Talep formunun doldurulması, başvurusu yapılan birey için gerekli incelemelerin yapılacağı anlamına gelmektedir. Bu formda bakım hizmeti talep edilen bireye ve bakımından sorumlu olan kişilere ilişkin sorular yer almaktadır. Bakım hizmeti talep edilen bireye ilişkin olarak istenilen bilgiler şu şekildedir:
• Yetersizlik durumunun ne olduğu (görme güçlüğü, zihinsel yetersizlik, işitme güçlüğü, fiziksel güçlük gibi).
• Süreğen bir hastalığının olup olmadığı
• Yetersizlik ve hastalık durumlarına ilişkin sağlık raporuna sahip olup olmadığı
• Sağlık raporunu aldığı tarih ve geçerlilik süresi

Doğru cevap D seçeneğidir.