ANALİZLERDE HATA KAYNAKLARI

Laboratuvarlarda test sonuçlarını etkileyen faktörler; Analiz Öncesinde (Preanalitik Evre) ,  Analiz Sırasında (Aalitik Evre ) ,  Analiz Sonrasında (Postanalitik Evre) olmak üzere üç evrede incelenmektedir. 

Preanalitik evre, ön hazıırlıklar, örneklerin toplanması ve yöntem seçimini kapsar.

Genellikle klinisyenlerden gelen istekler doğrultusunda bir veya birçok maddenin tayini yapılır. Analizde kullanılacak yöntemler ve cihazlar laboratuvar koşularına göre belirlenir. Analiz öncesi yapılacak işlemler sıraya konur. Preanalitik evrede, örneklerin alındığı hastalarla ilgili bazı değişkenler test sonuçlarını etkilemekte ve hataya neden olabilmektedir.

Yaş, cinsiyet, ırk gibi değişkenler kontrol edilemeyen faktörlerdir.

Laboratuvar sonuçlarını etkileyen, egzersiz, gebelik, diyet-rasyon, ilaç kullanılması, örnek alınma zamanı  kontrol edilebilen faktörlerdir. 

Çocuklukta çoğu enzimin serum aktivitesi düşüktür. Ancak serum ALP aktivitesi, kemik büyümesi sırasında maksimum osteoblastik aktivite olduğunda en yüksektir. Serum kreatinin konsantrasyonu bebeklikten puberteye kadar, iskelet kaslarının gelişmesine paralel olarak düzenli bir şekilde artar. 

Hastanın cinsiyet ve kas kitlesindeki artışa bağlıdır. Bu nedenle; laboratuvar sonuçlarının değerlendirilmesinde, analitin yaş gruplarına göre referans değerleri verilir ve sonuçlar bu değerler ile karşılaştırılır.

Yenidoğan bebeklerde ve hayvanlarda kanın kompozisyonu yetişkinlerden farklıdır. Örneğin; arteriyel kan oksijen satürasyonu, başlangıçta çok düşüktür. Özellikle, laktik asit olmak üzere organik asitlerin birikmesi sonucu metabolik asidoz gelişebilir. Asit-baz dengesi 24 saat içinde normale döner. Bazı enzimlerinin aktiviteleri yüksektir.

Glikoz konsantrasyonu, glikojen yedeğinin az oluşu nedeniyle düşüktür. Plazma üre konsantrasyonu, doğumdan sonra azalır. İmmünoglobülin düzeyleri, doğumdan sonraki ilk yılda anlamlı değişiklikler gösterir. Sığırlarda serum total protein düzeyi yaşa bağlı olarak yükselirken, albumin düzeyi azalmaktadır. Ergin erkek köpeklerde de gençlere göre plazma total kolesterol düzeyleri düşük, total protein ve globulin düzeyleri ise yüksek bulunmuştur.

ALP aktivitesi yaş ve cinsiyet, beslenme, açlık, çevresel değişiklikler gibi faktörlerin etkisi altında kalmaktadır.

Yaşlılarda bazı serum proteinleri ve enzimler gençlere göre düşük olabilir. Kadınlarda menopozdan sonra, birçok bileşiğin plazma konsantrasyonunda anlamlı artışlar olur. Kadınlarda östrojen düzeyleri menopozdan önce azalmaya başlar. Menopozdan sonra gonadotropinler artarken, östrojen daha büyük hızda azalmaya devam eder.

Ergenliğe kadar dişiler ve erkekler arasında belirgin bir fark yoktur. Ancak ergenlik sonrası, erkeklerde özellikle kas kitlesindeki artışa bağlı, kas kökenli enzimlerde artış olur. Serum kreatinin, üre, ürik asit erkeklerde daha yüksektir. Hemoglobin, ferritin, demir düzeyleri kadınlarda menstrüel kan kaybı nedeniyle daha düşüktür. Ayrıca cinsiyet hormonları da doğal olarak cinsler arasında belirgin farklılıklar gösterir.

Göğüs kafesinin kısraklarda daha dar olması; kas ve kemik yapısının aygırlarda daha gelişmiş olması; aygırların cidago yüksekliği ve incik çevresinin daha fazla olması ve böylece adım boyunun ve koşuya dayanma gücünün daha fazla olması gibi nedenlerle cinsiyetler arasında yarış performansı bakımından farklılıklar oluşabilmektedir.Arap ve İngiliz atları için düzenlenen tüm koşularda erkek atlar dişilere göre 1,5 kg daha fazla ağrlık taşırlar.

Irka bağlı farklılıklar, insanlarda azdır ve bunları sosyo-ekonomik değişiklikler sonucu oluşanlardan ayırt etmek zordur. Bununla birlikte beyaz ve siyah ırka ait farklılıklardan bahsedilmektedir. Veteriner hekimlikte, ırka bağlı olarak test sonuçlarında görülebilecek farklılıklar daha fazladır. Bu durum, genel olmaktan ziyade bazı parametrelerde ve özellikle köpeklerde gözlenmektedir. Irklara ait biyokimyasal değerlerin belirlenmesi çalışmaları sınırlı olduğundan, genellikle türe özgü referans değerleri kullanılmaktadır.

Egzersiz, laboratuvar test sonuçları üzerinde kontrol edilebilir bir değişken olup, etkisi egzersizin süresi ve yoğunluğu ile ilgilidir. Uzun süreli ağır egzersiz, kan basıncının artmasına, kapiller damarlardaki sıvının dokulara geçerek plazma hacminin azalmasına neden olmaktadır. Rutin biyokimya testlerinde potasyum, fosfor, kreatinin ve serum proteinleri kısa egzersiz periyotlarında önemli miktarlarda değişmektedir.

Düzenli egzersizler kanda, ürik asit konsantrasyonunda ve kas enzimlerinin aktivitesinde artışa neden olurken, yoğun egzersiz potasyum, ürik asit, bilirubin ve kas enzimleri hızlı yükselir. Ancak glikoz ve fosfat konsantrasyonu önemli miktarda düşer. Antrenman sırasında bazı hormonların konsatrasyonu düşerken, prolaktin konsantrasyonu yükselmektedir.

Kanda kolesterol ve LDL-kolesterolün yüksek olması veya HDL-kolesterolün düşük olması hasta için bir risktir. Düzenli egzersiz HDL-kolesterolü yükseltir ve LDL-kolesterolü azaltır. Veteriner hekimlikte, özellikle atlara ait sonuçların yorumunda hayvanın yarış atı olup olmamasının önemi büyüktür. Bugüne kadar, atlarda egzersize bağlı hematolojik ve biyokimyasal parametrelerdeki değişikliklere yönelik pek çok araştırma yapılmıştır.

Serum kreatin kinaz (CK), laktat dehidrogenaz (LDH), aspartat  transaminaz (AST) enzim aktiviteleri artmaktadır. Egzersize bağlı olarak dehidrasyon oluşmakta, bunun sonucunda da üre nitrojeni (BUN), total protein ve albumin konsantrasyonlarında artış şekillenmektedir. Ancak dehidrasyonun yanı sıra, kas yıkımı olduğu durumlarda BUN konsantrasyonundaki artış daha fazla olabilir.

Yoğun egzersiz hayvanlarda aşırı terlemeye (aşırı sodyum kaybına) neden olmasına rağmen, serum sodyum konsantrasyonunun azalmayıp, aksine artmış olması, sıvı kaybına bağlı glomeruler filtrasyon hızının azalmasından kaynaklanmaktadır. Ayrıca atlarda strese bağlı olarak serum glikoz konsantrasyonu, egzersiz öncesine göre yükselmektedir.

Gebelikte, hormon dengesi belirgin bir şekilde değişmekte ve cinsiyet hormonlarında artış olmaktadır. Bu nedenle metabolizma hızı yükselir. Eritropoezdeki artışa rağmen, hemoglobin konsantrasyonu, eritrosit sayısı ve hematokrit düzeyinde azalma görülür. Anne karaciğerinde tiroksin bağlayıcı globulin, steroit bağlayıcı globulin, seruloplazmin, transferrin, transkortin gibi transport proteinlerinin sentezi artar. Parathormon, kortizol, total tiroksin (tT4), total triiyodotironin (tT3), düzeyleri artmıştır. Ancak serbest T4, T3 konsantrasyonlarında herhangi bir değişiklik yoktur. Hayvanların metabolizmaları da, fizyolojik bir süreç olan gebelik ve laktasyon periyoduna uyum göstermektedir. Gebelik döneminde kardiyovasküler, respiratorik, gastrointestinal, merkezi sinir, genital, üriner ve immunolojik sistemlerde ciddi değişiklikler olmaktadır. Sonuç olarak; gebelikte serum biyokimyası, artan enerji ihtiyacı, fötal gelişim, hormonal değişim gibi birçok nedene bağlı olarak etkilenmektedir. Benzer şekilde laktasyon sürecinde de hormonal yapıya bağlı olarak metabolizma değişmekte ve test sonuçları bu süreçten etkilenmektedir.

Beslenme sonrası glikoz, demir, trigliserit, sodyum, ürik asit, bazı enzim konsantrasyonlarında artışlar meydana gelir. 

Serum üre azotu, inorganik fosfor, ürik asit konsantrasyonları 12 saat boyunca yüksek kalabilir ve idrar ile atılımlarında artış olur. Serum total kolestrol ve inorganik fosfor konsantrasyonları da yükselir. Ayrıca glukagon ve insülin salınımı artar.

Yağdan zengin diyet sonrası, serum ürat miktarı azalır. Doymamış yağ asitlerinden zengin beslenme kolesterol seviyesini azaltır.

Hayvanların rasyonlarındaki değişiklikler, mevsimlere bağlı olarak da ortaya çıkmaktadır. Tüm bu faktörler sonuçta laboratuvar sonuçlarını etkiler.

Ankara Keçilerinde retinol ve β-karotin değerlerinin ilkbahar ve yaz aylarında belirgin bir şekilde yüksek, kış aylarında ise düşük değere sahip olmaları hayvanların ilkbahar ve sonbahar aylarında meraya çıkarılmasından kaynaklanabileceği, bu nedenle mevsimin önemli bir faktör olduğu görülmektedir. Ayrıca, kış aylarında alınan vitamin A miktarı ile yaz aylarında alınan β-karotin miktarının yüksek olması, bu mevsimlerde çinko düzeyinde de bir artışın söz konusu olabileceğini ortaya koymaktadır.

Kafein plazma glikoz konsantrasyonunu hafifçe artırır. Serbest yağ asitleri, gliserol ve LDL-kolesterol artışına neden olur.

Nikotin, adrenalin salınımını artırdığından, glikoz konsantrasyonunda artış görülür. Plazma laktat/piruvat oranı artar. Sigara içenlerde içmeyenlere göre kolesterol, trigliserid, LDL-kolesterol yüksek, HDL-kolesterol ise düşüktür. Sigara immun yanıtı etkileyerek plazma immunglobulin (IgA, IgG , IgM) düzeylerinde artışa neden olmaktadır.

Alkol, orta derecede alındığında kan glikoz konsantrasyonunu % 20-50 oranında artırabilir ve diabetik hastalarda bu artış daha da belirgin olabilir. Beslenme bozukluğu olanlarda glukoneogenezi inhibe ederek hipoglisemi ve ketonemiye neden olur. Laktat ve ürik asit konsantrasyonlarını artırır.

İlaçların Etkisi ilaçlar biyolojik aktiviteye sahip kimyasallardır. İlaçların kimyasal etkileri dışında farmakolojik ve toksikolojik etkilerine bağlı olarak laboratuvar testleri etkilenebilmektedir. İlaçlar, doku veya organlarda hasara yol açabilir. Örneğin; tüberküloz tedavisinde kullanılan izoniazid hepatite neden olur.

İlaç kas içi (intramüsküler) olarak verildiğinde, seruma geçerek kas irritasyonuna neden olur ve enzimlerin miktarını artırır. Kreatin kinaz, aldolaz ve laktat dehidrojenazın iskelet kası izoenzimi, serumda artar. Artmış enzim aktivitesi, tek enjeksiyondan sonra birkaç gün sürebilir. İlaçlar, organ fonksiyonlarında değişikliğe yol açabilir veya yarışmalı etki gösterir.

Yüksek dozda vitamin C alınması, glikoz oksidaz yöntemleriyle serum glikozu tayinlerinde düşük değerler bulunmasına neden olmaktadır.

Doğum kontrol hapları (oral kontraseptifler), bütün koagulasyon faktörlerini, kolesterolü, demiri, sodyumu, tiroksini, tiroksin bağlayan globülini ılımlı derecede; demir bağlama kapasitesini belirgin derecede artırırlar.

Ayakta iken, hidrostatik basıncın artmasıyla, intravasküler kompartmana su ve elektrolitler sızar. Sonuçta, protein ve proteine bağlı taşınan analitlerin konsantrasyonu artar. Bu nedenle; kan alınmadan önce, hastaların biraz dinlendirilmesi yerinde olur.  Yatay pozisyonda, su ve elektrolitler vasküler aralığa geri döner ve sonuçta protein konsantrasyonu tekrar azalır.

Stres, zihinsel veya fiziksel nedenle bazı laboratuvar test sonuçlarını olumsuz olarak etkiler. Ilımlı streste, örneğin; sınav, iğne yapmak ya da hastaneye gitmek yeteri kadar değişikliğe neden olur. Hayvanın, tanımadığı kişiler tarafından tutulması, zorlanması, zapt-ı rapt altına alınması da stres için yeterlidir

Stres yapan uyarılar merkezi sinir sistemine ulaştıktan sonra kortikal ve subkortikal bölgeler uyarılır. Hipotalamus, kortikotropin, büyüme, ve tirotropin-salgılatıcı hormonları salar. Daha sonra adenohipofiz, ACTH, büyüme ve tirotropin hormonlarını salar. ACTH’ya tepki olarak adrenal korteks, glukokortikoidleri ve aynı zamanda adrenal medulla, epinefrin ve norepinefrini salar. Adrenal kortikoidler ve medullar katekolaminler stres tepkilerini başlatırlar. Bu tepkiler hipotalamus ve endokrin bezler arasında geri bildirim mekanizması ile düzenlenirler. Stresörlerin uyarmasına bağlı olarak devreye giren sinir sistemi, organizmayı savunma ve korunma durumuna getirmek için biyokimyasal yollardan bazılarını yavaşlatırken bazılarını hızlandırabilmektedir.

Sürekli strese maruz kalma, organizmayı sadece acil durumlarda kullanılması gereken adrenerjik sistemi, sürekli çalışır duruma getirmektedir. Bu durum, stres sonrası meydana gelen olayların da kalıcı olmasını sağlamaktadır. Kısaca organizmanın sürekli savunma durumunda kalması gibi bir durum ortaya çıkmaktadır. Kan basıncının yükselmesi, kan glikoz düzeyinin yüksek tutulması, artan endokrin aktivite gibi olaylar, strese tepki olarak kalması gerekirken yüksek kan şekeri, hipertansiyon adaptif ve alışkanlık oluşturmuş reaksiyonlar haline gelebilmektedir.

Stresin süreklilik kazanması, bağışıklık sistemini de etkilemektedir. Strese tepkide oluşan bazı hormonlar akyuvar yapımını dolayısıyla bağışıklıkta rol oynayan hücre yapımını da baskılayacağından bağışıklığı olumsuz yönde etkiler. Ayrıca sürekli savunma ve korunma reaksiyonları organizmanın rezerv enerji kaynaklarının tükenmesine neden olacağından organizmanın yorgun ve bitkin düşmesine neden olacaktır. 

Stres astım, diyabet, değişik gastrointestinal bozukluklar, kalp hastalıkları ve viral enfeksiyonları etkilemektedir. İmmun sistem baskılanınca latent viruslar baskın duruma gelmektedir. Stres genel anlamda immun sistem üzerinde önemli etkiye sahiptir. Katekolamin düzeyi yükselirken immun sistem baskılanmaktadır. Bu baskılanma viral enfeksiyon ihtimalini de artırmaktadır.

Serum, plazma, idrar, gaita, doku ve doku sıvıları örnek olarak kullanılabilir. Bu örnekler için ekstraksiyon, homojenizasyon, dilüsyon gibi işlemler yapılabilir. Bazı testlerde, hastaya test öncesi özel bir diyet uygulanabilir veya bazı yiyecekler kısıtlanabilir. Örneğin alınma zamanı standardize edilmelidir.

Çünkü, vücut sıvılarında bulunan birçok analitin konsantrasyonu gün içinde ritmik değişikliğe uğrar. Bu değişikliğe gecegündüz değişimi (gün içi değişim = diurnal varyasyon) denir. Bu ritmik değişikliğin sebebi; postür, açlık-tokluk, uyku-uyanıklık, fiziksel aktivite, strestir. Bazı analitler için bu değişim % 50 gibi yüksek oranlarda olabilir. Örneğin; serum demir, kortizol düzeyleri sabah yüksek, öğleden sonra düşüktür.

Çalışmanın her basamağında hastaya ait bilgilerin toplanması istenir. Bunun içinde hastaya ait isim, soyad ve kimlik numarasına, hasta hayvan ise hayvan ile ilgili özellikler yanında hayvan sahibine ait bilgiler kaydedilir. Örnek etiketleri temiz ve okunaklı olmalıdır. Bu etiketlerde hastanın ismi, kimlik numarası, örneğin alındığı tarih ve saat bulunmalıdır. Hayvanlardan örnek alınırken, hasta sahibinin bilgilendirilmesi ve aydınlatılmış onam formuna ihtiyaç duyulabilir.

Aydınlatılmış onam süreci; hastanın kendisine, yakınına veya hayvanına uygulanacak herhangi bir tıbbi işleme onay verebilmesi veya reddedebilmesi için yeterince bilgilendirilmesi, aldığı bilgi üzerine düşünmesi, özgürce karar vermesi sürecidir.

Hayvan sahibine, örneğin hangi amaçla alındığı sözlü ve yazılı olarak anlatılır ve “Aydınlatılmış Onam Belgesi” imzalatılır. Bu koşulların yerine getirilmesinden hekimler sorumludur. Aydınlatılmış onam Türkiye’de yasal düzenlemeler kapsamında uygulamaya konulmuştur.

Örnekler kan alan kişi, kurye veya pnömatik tüp sistemleri ile laboratuvara iletilir. Pnömatik tüp sistemleri (PTS), elle taşımaya göre daha hızlı, daha güvenli ve daha verimli bir yöntem olmakla birlikte, bu taşıma şeklinin kan analizlerinin sonuçlarını etkileyebileceği ve özellikle de hemolize neden olabileceği öne sürülmüştür. Ancak, yapılan çeşitli çalışmalarda örneklerin laboratuvara iletilmesinde pnömatik tüp sistemi ile gönderilmesinin biyokimya parametreleri üzerinde önemli değişikliğe neden olmadığı görülmüştür. Örnekler taşınırken, o örneğin gerektirdiği özel şartlar için dizayn edilmiş taşıma kaplarıyla (soğuk zincir, oda ısısı) yine önceden belirlenmiş zaman diliminde laboratuvara ulaştırılmalıdır.

Kurye ile taşımada meydana gelebilecek kabul edilebilir gecikmeler, pek çok analit için tolere edilebilir. Metabolik değişiklikler oda sıcaklığına bağlı olarak yavaş meydana gelir. Genelde bir saatlik gecikmeler pek çok analitte değişikliğe neden olmaz. Ancak sürenin uzaması analitlerin kan düzeylerini etkiler. Glikozun konsantrasyonu saate % 10-15 arasında düşer. Metabolizma ürünlerinde, enzimatik reaksiyonlar yavaş olduğu sürece konsantrasyonda değişiklik olmaz. Örneğin bekletilmesi ile oda sıcaklığında proteinler parçalanır ve peptitlerin genel konsantrasyonları azalır.

Bu evrede, örnekle-tüplerle ilgili özellikler (interferanlar-katkı maddeleri), laboratuvar çalışanları, kullanılan kit ve kimyasal maddeler, malzemeler ve laboratuvar cihazlarına bağlı hatalar sözkonusudur.

Interferans Bir analitin, ölçüm yapılan örnekteki konsantrasyon veya aktivitesini değiştiren maddeler interferan, bu maddelerin etkileri interferans olarak tanımlanır. İnterferans sonuçlarına göre, pozitif veya negatif, özelliğine göre spektral veya kimyasal, yerine göre in vivo veya in vitro olabilir.

Endojen nedenlerin başlıcaları; hemoliz, lipemi, bilirubin ve paraproteinemidir. 

Ekzojen nedenler arasında; ilaçlar, katkı maddeleri, kalibrasyon ve kontrol materyali sayılabilir. Interferans, yanlış sonucun verilmesi, sonucun verilememesi, örneğin reddi ve örnek alımının tekrarı, testin tekrarı, daha fazla emek ve masraf gibi sonuçlara neden olduğundan oldukça önemlidir.

Eritrositlerin parçalanarak, hemoglobin (Hb) içeriğinin hücre dışına  yayılması durumu olarak tanımlanan hemoliz; in vivo (çeşitli hematolojik veya metabolik hastalıklar, uygunsuz kan transfüzyonları, bakteri toksinleri, yılan-örümcek gibi hayvan zehirleri,  eritrofagositoz olayları vb.) veya in vitro (eritrositlerin mekanik nedenlerle parçalanması,  kan alınışında türbulans, örnek taşınmasındaki hatalar, dondurma, deterjanlar gibi) nedenlerle oluşabilir. Hemoglobin konsantrasyonu 20 mg/dL’yi aştığı zaman serumda belirgin hemoliz görülür.

Kanda şilomikron düzeyinin aşırı yüksekliğine bağlı, makroskopik bulanıklık olması durumudur. Filomikron etkisini azaltmak için, kan örneklerinin bir gece açlık sonrası alınması kısmen etkinlik sağlayabilirken, yağ metabolizma bozukluğu olan bireylerde veya acil laboratuvar analizi yapılması gerekli olan hastaların kan örneklerindeki lipemi, laboratuvar sonuçlarını etkileyerek hatalara neden olabilir.

Hemolizde, eritrosit içeriğinin serum veya plazmaya geçmesiyle ölçülen analitin eritrosit ve plazmadaki dağılım farklılığı sonucu, analitin konsantrasyonu değişir. Hemoglobinin neden olduğu absorbans artışına bağlı olarak, spektral interferans gelişir.

Artan hemoliz ile birlikte birçok parametre değişmektedir. Hemolizin neden olduğu interferans nedeniyle; kreatinin, ürik asid, amilaz, ALP değerlerinin gerçek değerinden daha düşük, glikoz, total bilirubin, albumin, kalsiyum, fosfor, AST, ALT ve LDH değerlerinin daha yüksek bulunduğu bildirilmektedir.

Lipid partiküllerinin ışık saçılımına yol açması, ölçülen ışık miktarını etkileyerek analizlerin çoğunda, özellikle fotometrik yöntemlerde hatalı sonuçlara neden olmaktadır. Işık kaynağından detektöre ulaşan ışık miktarını azaltarak, yanlış yüksek absorbans okumalarına yol açar. Hata, analit konsantrasyonunun absorbans artışı ile ölçüldüğü yöntemler için pozitif, absorbans azalmasıyla ölçüldüğü yöntemler için negatif yöndedir.

Lipemide; sodyum, potasyum, klor düzeyleri azalmakta, glikoz, total protein, total bilirubin düzeyleri artmaktadır. Spektrumda 340 nm dalga boyu, lipeminin en fazla interferansa neden olduğu dalga boyudur. Bu nedenle, spektrumun UV bölgesinde olan bu dalga boyunda ölçümü yapılan enzimler (ALT, AST, CK, CK-MB, LDH gibi), lipemiden değişik oranlarda etkilenmektedir. Spektrumun görünür bölgesinde ölçümü yapılan Gama glutamil transferaz (GGT) ve ALP enzimleri, lipemiden etkilenmemektedir.

Antikoagülanlar Antikoagülanlar da bir seri parametrenin ölçümünü değiştirebilir. Etilendiamin tetra asetik asit (EDTA), uzun süre saklanmış örneklerde nötrofillerin yapılarını bozar. Heparin, lökositlerin zayıf boyanmasına neden olur. Plazma amonyak tayini için, amonyum-heparin, sodyum ve potasyum ölçümleri için sodyum-heparin ve potasyum-heparin, safra asitleri tayini için heparinize plazma kullanımı uygun değildir. Yoğun bakım ünitelerinde metabolizmanın değerlendirilmesinde tekrarlayan kan gazı ve laktat düzeyleri ölçümleri sıkça kullanılmaktadır. Bu testler için kan alınırken kan gazı analizi için heparin ve laktat analizi için ise sodyum florür (NaF) ve EDTA kombinasyonu içeren farklı tüplere kan örnekleri alınmaktadır.

İnterferansa Karşı Laboratuvar Çalışanları Laboratuvar çalışanlarının eğitimi son derece önemlidir. Değişik laboratuvarlarda görev yapan çalışanların, kullanacakları cihaz ve testler konusunda eğitimli olmaları gereklidir. Hizmet içi kurslarla eğitimler sürdürülmeli, çalışanların seminer ve toplantılara (sertifikasyon programlarına) katılımı teşvik edilmelidir. Laboratuvarda standartlara uygun bir çalışma düzeni oluşturulmalı, çalışma, temizlik ve güvenlik düzeninin tüm süreçlerini kapsayan bir prosedür uygulanmalıdır. Temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon talimatları uygulanmalıdır. Çeşitli aşamalardaki aksaklıklar (otomasyondaki aksaklıklar, cihaz arızaları gibi sonuçların gecikmesine neden olabilecek durumlar, doktor ve hastaları bilgilendirme şekilleri) ve bu aksaklıkların çözüm yolları bu prosedürde yer almalıdır.

Laboratuvar Araç ve Gereçleri Laboratuvar cihazlarına bağlı başlıca hatalar, cihazların doğru olarak kullanılmaması, kalibrasyonlarının yapılmamış olması, standartlara uymayan cihazlarla çalışma, iç ve dış kalite kontrollerinin olmaması gibi nedenlere bağlıdır.

Hasta başı test cihazından alınan sonuçla ilgili şüphe duyulursa, klinikle uyuşmuyorsa veya hastaya önemli bir girişim yapılmasını gerektiriyorsa (örneğin glikometrenin glikoz sonucu hastaya insülin tedavisi yapılmasını gerektiriyorsa) testin laboratuvarında doğrulanması, hatalı girişimleri önleyecektir.

Akreditasyon Akreditasyon; yapılan test ve analizlerin güven sağlayabilmesi için laboratuvarın teknik yeterliliğinin uluslararası tanınmış ve yetkili bir kuruluş tarafından gerekli kriterlere göre değerlendirilmesi, onaylanması ve sonrasında denetlenmesi faaliyetidir.

Türkiye’de yetkili kuruluş Türk Akreditasyon Kurumu’dur (TÜRKAK) ve akreditasyona esas standart, EN ISO/IEC 17025’ten yararlanılarak hazırlanan TS EN ISO/IEC 17025’tir.

Laboratuvar sonuçlarının kalite ve güvenilirliği için önemli üç aşama yerine getirilmelidir: Metod validasyonu yapılmalı, izlenebilirlik tamamlanmalı ve ölçüm belirsizliği hesaplanmalıdır. Ardından kalite kontrol çalışmaları ile takip yapılmalıdır.

Sistematik Hatalar Sistematik hatalar analiz sonucunu sabit ve belirli düzeyde değiştiren, nedeni bilinen ve ölçülebilen kesin değerlere sahip hatalardır. Sistematik hatalar analiz sonucunun doğruluğunu etkilerler. Bütün değerler belirli oranda, belirli yönde saptığı için, ortalama değer doğru değerden farklı çıkar. Bu tip hatalar cihazdan, kişiden ve yöntemden (metod) kaynaklanabilir. Cihazın yetersizliği, kalibrasyon yanlışlığı, azalan voltaj veya kirlenme sonucunda oluşan direnç artışından kaynaklanan hatalar, cihazdan gelen sistematik hatalardır. Cihazları kalibre ederek ve bireysel dikkat göstererek cihazdan ve kişiden kaynaklanan hatalar en aza indirilebilir.

Bir metodun veya ölçüm prosedürünün belirlenen amaçlara uygunluğunun deneysel çalışmalarla elde edilen objektif delillerle doğrulanmasına “validasyon” denir (ISO/IEC 17025). Laboratuvarda bir metod ilk defa uygulanacağı zaman veya yeni bir analiz metodu geliştirildiği zaman valide edilmelidir.

Validasyon çalışması üç şekilde olmaktadır. 

• Tam validasyon: Prosedürün ilgili bütün performans parametreleri incelenir.

• Kısmi Validasyon: Performans parametrelerinin bazıları incelenir.

• Konfirmasyon: Standardize metodlar (önceden valide edilmiş) için kullanılır. Tekrar validasyona gerek yoktur. Önemli performans özellikleri, presizyon (tekrarlanabilirlik), akürezi (doğruluk), deteksiyon limiti (minimum ölçüm sınırı) ve linearite (doğrusallık)’dır.

Rastgele hatalar, her fiziksel ve kimyasal ölçümde bulunan, düzeltilemeyen ve kontrol edilemeyen birçok değişkene bağlı hatalardır. Odanın sıcaklığı, basıncı ve nemindeki hafif oynamalar, titreşimler, cihaz okumasının her defasında farklı açılardan yapılması gibi faktörler rastgele hata kaynaklarıdır. Bu hatalar, sonuçların ortalama değer etrafında dağılmasına neden olurlar. Rastgele hata ne kadar çok ise standart sapma o kadar büyük, dolayısıyla kesinlik o kadar düşüktür. Örnekleme alınan birim sayısı çok ise (n>30) hataların “büyük sayılar kanunu”na göre birbirlerini götüreceği ve sonuçlar üzerine pek yansımayacağı kabul edilir.

Laboratuvar sonuçlarının değerlendirilmesini ve hastaya tanı konulması, tedavisinin yönlendirilmesini kapsar. Laboratuvar sonuçlarının yorumununda test raporlarında yapılacak değerlendirmeler, klinisyenin yanlış yorum yapmasını engelleyeceği gibi klinisyenin test seçiminde yardımcı olacaktır. Bu durumda, laboratuvar sadece test sonuçları üreten değil, danışılan, yorumuna ihtiyaç duyulan bir merkez haline gelir

Hastaya ait test sonuçları, o teste ilişkin sınır değerlerin dışında kalıyorsa, bu sonucun anormal olduğu anlamı taşımaz. Bu nedenle, daha önce de bildirildiği üzere “referans aralığı” veya “referans değerlerinin” daha uygun terimler olduğu düşünülmektedir. Referans bireylerden elde edilen değer “referans değer”, referans bireylerden oluşan gruplar “referans gruplar”, bu gruplardan elde edilen referans değerlerin sınırları arasında kalan aralık ise “referans aralığı” olarak tanımlanır. 

Panik Değer (Kritik Değer) Panik değer, gerekli müdahaleler süratle yapılmadıkça yaşamı tehdit eden ve düzeltici girişimlerin hemen yapılmasının zorunlu olduğu, referans aralık dışında sapma gösteren test sonuçlarını ve fizyopatolojik durumları ifade eder.

Testin sonucu kontrol edilir ve gerekirse test tekrar çalışılır. Panik değer çıkan hastanın test sonucu öncelikle hastanın hekimine, eğer ulaşılamıyorsa ilgili klinikteki diğer hekimlere veya görevlilere telefonla bildirilir. Telefonda karşılıklı teyit alınır. Ayrıca “Panik Değer Bildirim Formu” doldurulur. Sonucu bildiren ve bildirimi alan görevliler tarafından imzalanır. Panik değer formları laboratuvar sorumlusu tarafından bir dosyada saklanmalıdır.

Ölçme ile ilgili birimlerindeki farklılıkların ortadan kaldırılması amacıyla 1960 yılında 11. Uluslararası Ağırlıklar ve Ölçü Konferansında (Conférence Générale de Poids et Mesures - CGPM), “Uluslararası Birimler Sistemi” (System International: Système International d’Unités), SI kısaltması ile kabul edilmiş ve birçok uluslararası bilimsel organizasyon tarafından benimsenmiştir. SI Birimleri, 14. Konferansından itibaren uluslararası geçerlilik kazanmışve birçok ülkede kanuni bir standart olarak uygulanmaktadır.

SI birim sisteminin temel birimleri uzunluk için metre (m), kütle için kilogram (kg), zaman için saniye (s), elektrik akım şiddeti için Amper (A), sıcaklık için Kelvin (°K), ışık fiiddeti için Candela (cd), madde miktarı için de mol (mol)’dür.

Nümerik bulgular SI birimleri ile ifade edilmelidir. Rakamlarda, ondalık b asamaklardan önce virgül kullanılmalıdır. Değişik parametrelere ait geleneksel birimlerin SI birimlerine çevrilmesinde kullanılan faktörler ve kullanılması gereken SI birimlerinin  9.2 tablosunda özetlendiği görülmektedir.  (S: 195, Tablo 9.2).