ÖZEL HASTA GRUPLARINDA AKILCI İLAÇ KULLANIMI

Akılcı ilaç kullanımı, hastaların ilaçları klinik ihtiyaçlarına uygun şekilde, bireysel gereksinimlerini karşılayacak dozlarda, yeterli sürede, hastaya ve topluma en düşük maliyetle almaları olarak tanımlanmaktadır.

Pediatride, çocuğun yaşına göre aşağıdaki dönemler ayırt edilir:

Yenidoğan: Doğumdan sonra ilk 4 haftayı kapsayan dönemdekiler

Bebek: 5. haftadan 52. haftanın sonuna kadar olan dönemdekiler

Çocuk: 1. yaştan 16. yaşın sonunu kadar olan dönemdekiler (12-16 yaşlardakiler adolesan diye adlandırılır)

Gastrointestinal sistemin fonksiyonlarına özgü bazı farklılıklar nedeniyle oral yolla kullanılan ilaçların absorpsiyonu değişebilmektedir. Aşağıda sıralanan farklılıklar yenidoğan ve bebeklik döneminde daha belirginken, yaşın ilerlemesi ile azalmaktadır:

• Midenin boşalma süresi daha uzundur.
• Barsak peristaltizmi yaşamın ilk haftalarında yavaş ve düzensizdir.
• Mide asid salgısı yetersizdir.
• Yenidoğanda mide suyu nötraldir. 3. yaşta ise mide suyunun asiditesi erişkinlerdeki değere ulaşır.

Aşağıda absorpsiyonu değişen ilaçlara örnekler verilmiştir:

• Yenidoğanda oral yolla kullanılan asetaminofen’in, fenitoin’in ve nalidiksik asid’in absorpsiyonu gecikir.
• İlk iki haftalık dönemde fenobarbital’in absorpsiyonu gecikir ve azalır.
• 3. yaşa kadar olan dönemde aside dayanıksız oral penisilinlerin sistemik biyoyararlanımı artar.
• Büyük bebeklerde ve çocuklarda bazı antiepileptik ilaçların (fenobarbital, valproik asid gibi), diazepam’ın ve imipramin’in absorpsiyonu artar.

Bebeklere, intramüsküler yolla uygulanan ilaçların absorpsiyonu azalabilir ve düzensiz olabilir. Yenidoğanlarda ve bebeklerde cilt ince olduğu için cilt üzerine sürülen ilaçların absorpsiyonu artar ve topikal uygulanan ilaçlara bağlı sistemik toksisite riski gündeme gelebilir.

Yenidoğan ve bebeklerde ilaçların dağılımlarının erişkinlerden farklı olmasının başlıca nedenleri aşağıda sıralanmıştır:

• Total vücut sıvısı, ekstraselüler sıvı ve kan hacmi vücut cüssesine oranla erişkinlerden daha fazladır.
• Bazı ilaçları bağlayan dokuların (cilt altı yağ dokusu, iskelet kası gibi) göreceli kitlesi azdır.
• İlaçların plazma proteinlerine bağlanma oranı azdır. Örneğin salisilat, penisilinler, fenitoin, fenobarbital, imipramin gibi ilaçların plazma proteinlerine bağlanma oranı azdır.

Yenidoğan ve bebeklerde kalp debisi ve kan akım hızı, dolayısıyla ilaçların dağılım hızı erişkinlerden daha yüksektir. Yenidoğanda kan beyin engeli tam olgunlaşmadığı için santral sinir sistemine (SSS) geçen ilaçlara karşı duyarlılık artmaktadır. Ayrıca, dağılım ile ilgili özel bir durum olan sekestrasyon da oldukça önemlidir. Pediatrik dönemde vücudun değişik yerlerinde sekestre olan ve çeşitli sorunlara yol açabilen ilaçlar açısından da dikkatli olunmalıdır.

Prematüre ve yenidoğanda ilaçları metabolize eden enzimler, yeterli miktarda olgunlaşmamıştır. İlaçların metabolize edilme kapasitesindeki düşüklük, bebeklik döneminde de azalmış olarak devam etmektedir. İlaçların biyotransformasyonunun yeterli hızda gerçekleşmemesi, ilaçlara bağlı sistemik toksisite riskini gündeme getirmektedir. Bu durum, özellikle terapötik indeksi dar olan ilaçlar için oldukça önemlidir.

Prematüre ve yenidoğanda ilaç metabolizması azalan ilaçlara bazı örnekler:

• Yenidoğanda diazepam, digoksin, asetaminofen, aspirin, indometasin, nortriptilin gibi bazı ilaçların eliminasyon yarılanma ömürleri, çocuklardakine ve erişkinlerdekine göre daha uzundur.
• Prematüre ve yenidoğanlara kloramfenikol, vücut ağırlığına göre erişkin dozu oranlanarak uygulanırsa Gri bebek sendromuna neden olur.
• Teofilin’in yarılanma ömrü, yenidoğanda ve bebeklerde uzayabilir ve tedavi sırasında toksisiteye neden olabilir.

Yenidoğan ve bebeklerde, glomerüler filtrasyon hızı ve tübüler salgılama hızı erişkinlerinkine göre daha düşüktür. Söz konusu düşüklük, yaşın ilerlemesi ile azalmaktadır.
Aşağıda itrahı değişen ilaçlara bazı örnekler verilmiştir:

• Yenidoğanda ve bebeklerde böbrekten değişmeden itrah edilen ilaçların (penisilinler ve aminoglikozidler gibi) eliminasyon yarılanma ömürleri uzar.
• Yenidoğanda ve bebeklerde aspirin, indometazin ve asetaminofen gibi ilaçların itrah hızı azalır.
• Yenidoğanda ve bebeklerde digoksin klerensi düşüktür.

Farmakodinamik açıdan çocuklar üzerinde yeterince çalışma bulunmamaktadır. Bilgiler genellikle toksisite ile ilişkilidir. Deneysel çalışmalardan elde edilen veriler, bazı reseptörlerin fonksiyonlarının tam olarak gelişmediğini ortaya koymuştur.
Hekimler pediatrik hastalara ilaç reçete ederken hastaların gelişim sürecini göz ardı etmemelidir. Örneğin, SSS’yi etkileyen ilaçların, çocuklara reçete edilmesi noktasında hekimlerin dikkatli olması gerekmektedir. Çünkü SSS’nin olgunlaşması çoğunlukla çocukluk yıllarında gerçekleşmektedir ve bu ilaçların etkilerine ya da karşıt etkilerine bağlı olarak, çocukların gelişimleri etkilenebilmektedir. Benzer şekilde endokrin sistemi etkileyen ilaçların, seksüel olgunluğa ulaşan adölesanlar tarafından kullanılması, istenmeyen bazı durumların gerçekleşmesine neden olabilir.

Pediatrik hastalarda ilaçların kullanımı erişkinlerinkinden farklıdır. Bu farklılıklar şu şekilde sıralanabilir:

• Pediatrik hastalarda gözlenen farmakokinetik ve farmakodinamik farklılıklar,
• Pediatrik hastalarda, bazı hastalıkların görülme sıklığının, hastalıkların belirtilerinin, şiddetinin, hastaların tedaviye olan gereksinimlerinin ve tedaviye verdikleri yanıtların erişkinlerden farklı olabilmesi,
• Klinik verilerin az olması,
• Bu hastalarda her farmasötik şeklin kullanılamaması,
• Karşıt olaylara ilişkin bilgilerin sınırlı olması,
• Doz hesaplama hatalarının ciddi toksisite sorunlarına yol açabilmesi,
• Uyunç sorunu yaşanması,
• Endikasyon dışı ilaç kullanımının yaygın olması,
• Kronik ilaç tedavilerinde yaşa bağlı geçiş dönemlerinde doz ayarlama sorunları,
• Tedaviyi bütün faktörleri dikkate alarak yönetebilecek hekim sayısının azlığı,
• Sağlık personeline bu konuda verilen eğitimlerin yetersizliği.

AİK ve AİK ilkeleri hakkında yeterli bilgiye sahip olan ve bu kapsamda hareket eden hekimin, hastalıkların tedavisi sürecinde sergileyeceği yaklaşımlar kısaca şu şekilde özetlenebilir:

• Hekim tarafından hastalığın tanısı koyulur.
• Hekim tedavinin amaçlarını belirler.
• Hastaya uygun, etkinliği kanıtlanmış, güvenli tedaviyi belirler.
• İlaç dışı tedavi uygulanacaksa tedavi hakkında bilgi verir.
• İlaç tedavisi uygulanması gerekiyorsa uygun ilaçları seçer.
• İlaçları uygun şekilde reçete eder.
• Tedavi başarısını değerlendirmek için tedavinin sonuçlarını izler ve değerlendirir.
• Hastaların ebeveynlerini ve hastalarının bakımından sorumlu olan kişileri sürecin her aşamasında doğru, ayrıntılı ve anlaşılır şekilde bilgilendirir.

Pediatrik hastaların tedavisi sırasında dikkat edilmesi gereken noktalar şu şekilde sıralanabilir:

• Pediatrik hastalarda doktor kontrolü dışında ilaç kullanılmamalıdır.
• Pediatrik hastaya reçete edilen ilaçların dozu doktora danışılmadan değiştirilmemelidir.
• Tedavisırasında pediatrik hastanın korkusu giderilmeli, ilaç uygulama işlemi pediatrik hastaya basit bir dille anlatılmalı ve ardından ilaç uygulaması yapılmalıdır.
• Bebeklere oral yolla uygulanacak sıvı ilaçlar genellikle enjektöre çekilerek, bebeğin ağzına yavaş yavaş uygulanır.
• Pediatrik hastaya hekimin bilgisi dışında başka tedaviler uygulanmamalıdır.
• Tadı acı olan ilaçlar hekime danışmadan mama ya diğer yiyeceklerle karıştırılmamalıdır.
• Pediatrik hastaya ilaç verilirken kararlı olunmalıdır.
• İlaç uygulamasına bağlı olarak oluşabilecek ağrı ya da ilaçların tadı konusunda dürüst olunmalıdır.
• Pediatrik hastalar ebeveynlerinin kontrolü dışında ilaç kullanmamalıdır.
• Okula giden çocuklar okulda sorumlu öğretmenlerinin gözetimi altında ilaç almalıdırlar.
• İlaç hazırlama işlemi, pediatrik hastanın yanında gerçekleştirilmemeli ve ilaç uygulamasının ardından ilaç ve diğer atıklar, hastanın yanından uzaklaştırılmalıdır.
• İlaçlar, pediatrik hastanın ulaşamayacağı yerlerde saklanmalıdır.
• Başka kişilerin ilaçları, pediatrik hastalarda kullanılmamalıdır.
• Pediatrik hasta, ilaç uygulamasına bağlı olarak oluşabilecek yan/karşıt etkiler açısından uygulama sonrası takip edilmelidir.

Antibiyotik tedavisi uygulanmasının yararlı olacağı durumlarda, pediatrik hastanın bireysel durumu da göz önünde bulundurularak aşağıdaki basamaklar takip edilmelidir:

• Olası patojenlere etkili uygun antibiyotiğin seçimi,
• Uygun ilaç uygulama yolunun seçimi,
• Uygun dozun seçimi,
• Gereken en kısa sürede tedavinin uygulanması.

Pediatrik hastalarda vücut ısısının yükseldiği durumlarda ilk olarak bol su verilmesi, ince giysiler giydirilmesi, aktivitenin azaltılması, oda ısısının 21-22°C arasında olacak şekilde ayarlanması, ılık su ile banyo yaptırılması gibi yaklaşımlarda bulunulmalıdır. Çocuğun içinde bulunduğu duruma göre antipiretik ilaçlar da uygulanmalıdır. Analjezik/antipiretik ilaçların dozunun hekim tarafından pediatrik hastaya uygun şekilde ayarlanması gerekmektedir.

Ülkemizde pediatrik hastalarda gözlenen astım nöbetlerinin önlenmesi için inhaler ve sistemik steroidler, lökotrien modifiye edici ilaçlar, β2-agonistler, teofilin ve mast hücresi stabilizatörleri gibi ilaçlar kullanılmaktadır.

Geriatrik dönemde ilaçtan alınan yanıtı ve tedavinin etkinliğini değiştiren faktörler aşağıdaki gibidir:

• İlaçların farmakokinetik/farmakodinamik özelliklerinin değişmesi,
• Uyuncun azalması,
• Beslenme bozuklukları,
• Polifarmasi,
• İlaç etkileşimleri,
• Eliminasyon organları ile ilgili hastalık görülme sıklığının artması,
• Ekonomik sorunlar.

Geriatrik dönemdeki bireylerde gastrointestinal sistemde meydana gelen birtakım değişiklikler, ilaç absorbsiyonunu etkilemektedir. Bu değişiklikler aşağıda sıralanmıştır:

• Midenin boşalma süresi uzar.
• Mide asid salgısı azalır.
• Mide-barsak kanalının peristaltik hareketleri azalır.
• İnce barsakta villusler, atrofiye uğradığı için absorpsiyon yüzeyi azalır.
• Mide-barsak kanalından geçen kan akımı hızı azalır.

Geriatrik dönemdeki bireylerde kas kitlesinin azalması, vücudun total su miktarının azalması, yağ oranının artması, plazma albümin düzeyinin azalması ve doku kan akımının azalması gibi bazı değişikler meydana gelmektedir. Total su miktarının azalması hidrofilik ilaçların dağılım hacimlerinin azalmasına ve plazma düzeylerinin yükselmesine neden olur. Yağ oranının artması sonucunda lipitte çözünürlüğü düşük ilaçların (digoksin ve asetaminofen gibi) dağılım hacimleri azalırken, lipitte çözünürlüğü yüksek olan ilaçların (diazepam ve lidokain gibi) dağılım hacimleri genellikle artar ve yarılanma ömrü uzar. Geriatrik dönemdeki bireylerde azalan kas kitlesi, kas dokusuna dağılan ilaçların (digoksin gibi) dağılım hacmini azaltır ve plazma düzeyinde artışa neden olabilir. Dokularda kan akımı hızının azalması sonucunda dağılım yavaşlar. Plazma albümin düzeyinin düşmesi ile albümine yüksek oranda bağlanan ilaçların (varfarin gibi) serbest fraksiyonlarının oranı ve ilacın etkisi artar.

Gebelik döneminde farmakokinetik parametrelerde değişikler meydana gelmektedir. Bu değişikler aşağıda sıralanmıştır:

• Mide suyunun bileşimi değişir, mide-barsak kanalının motilitesi azalır ve ilaçların absorbsiyonu gecikebilir/azalabilir.
• Dolaşan kan ve interstisyel sıvı hacmi arttığı için ve fetüs içine dağılım nedeniyle ilaçların gerçek ve sanal dağılım hacimleri artar.
• Plazma protein konsantrasyonları azalır ve ilaçların proteine bağlanma oranı düşer.
• Karaciğerde biyotransformasyon yapan enzimlerin etkinliğini artar ve karaciğerde önemli ölçüde metabolize edilen ilaçların hepatik klirensi artar.
• Böbrek kan akımı ve glomerüler filtrasyon hızı arttığı için bazı ilaçların renal klirensi artar.

Gebelik döneminde alınan ilaç ve diğer ksenobiyotiklerin fetüste gelişme bozukluğuna ve morfolojik bozukluklara veya ölüme kadar gidebilen kalıcı bozukluklara neden olmasına teratojenite, bu duruma neden olan maddelere ise teratojenik maddeler denilir.
Teratojenik etki açısından maddeler 3 sınıfta incelenebilir:

• Öldürücü etkinliği (embryoletalitesi) düşük, fakat malformasyon ve fetüste rötardasyon yapıcı etkinliği güçlü maddeler,
• Letalitesi güçlü, fetüs ölümüne neden olan maddeler,
• Malformasyon yapıcı etkisi olmayan, fakat mental rötardasyon yapıcı veya letal etkili maddeler.