Ağrı, Ağrı Yönetimi ve Plasebo Etkisi

Ağrı sistemi ve acıya verilen tepkiler insanlar ve hayvanlar tarafından yaşamın zorluklarıyla mücadele etmek için kullanılan fizyolojik başa çıkma yöntemlerinin bir parçasıdır (Broom, 2001). Başka bir deyişle ağrı bir tür alarm ya da korunma mekanizmasıdır.

Ağrı, gerçek veya potansiyel doku hasarı ile ilişkili veya böyle bir hasar ile tanımlanan, tatsız, sıkıntı verici, hoşa gitmeyen duyusal ve duygusal deneyimdir.

Ağrı eşiği bireyin ağrı duyduğu en düşük uyaran şiddetidir. Ağrı eşiği eğitim düzeyi, cinsiyet, etnik köken, dil ve coğrafya gibi özellikler ile ilişkilidir. Bu nedenle ağrı eşiği hem kişiden kişiye hem de ağrıdan ağrıya göre değişir.

Acı; ağrı, korku, endişe, stres gibi nedenlerle ortaya çıkan psikolojik bir tepkidir. Tıp dilinde ağrı ve acı eş anlamlı olarak kullanılır.

McCaffery’e göre “Ağrı hastanın söylediğişeydir.”. Ağrıyı ifade etme ya da dışa vurma bilişsel/zihinsel, davranışsal ve sosyokültürel boyutların karmaşık etkileşimi ile ilgilidir.

Sinir sistemi dışında kalan tüm doku ve organlarda bulunan ağrı reseptör/alıcılarına nosiseptörler denilmektedir (Aktümsek, 2006). Bu ağrı reseptörleri derinin yüzeysel alanlarında daha fazladır. Bu nedenle, örneğin, kasa yapılan iğne girişi deriye yapılan
girişten daha az ağrıya neden olabilir.

• Nosiseptif Ağrı: Nosiseptörler sinir sistemi dışındaki tüm doku ve organlarda bulunan özelleşmiş ağrı reseptörleridir. Nosiseptörler ağrıyı önce omuriliğe, ardından talamus üzerinden beynin üst katmanlarına (serebral korteks) aktarırlar.
• Nöropatik Ağrı: Nosiseptif bir ağrı değildir. Nörolojik bir yapının bozulması ya da işlevinin yerine getirilmemesi ile ilgilidir.
• Psikojenik (Psikosomatik) Ağrı: Bu ağrı türünde ağrının kökeni organik bir nedene bağlı değildir. Depresyon, anksiyete gibi duygudurum sorunları bedensel bir rahatsızlığa dönüştürülmüştür. Ağrının fizyolojik bir açıklaması yoktur, herhangi bir doku hasarı tanımlanmamaktadır ancak hissedilen ağrı ve tariflenen fiziksel belirtiler, genelde uzun süreli ve şiddetlidir.

• Akut Ağrı: Her zaman sinir sistemi dışında kalan yani nosiseptif niteliktedir (Aydın, 2002). Nedeni vücuttaki bir travma, enfeksiyon ya da doku kaybı ile ilişkilidir.
• Kronik Ağrı: Akut ağrının altı aydan uzun sürmesidir. Başlangıçta nosiseptif nitelikte olup, sonrasında bu özelliğini kaybeder. Nedeni nosiseptif bile olsa, ağrıya verilen yanıt çok fazla ve tedaviye verilen yanıt ise çok azdır

• Etiyolojik/Kökenine göre: Ağrının nedenine göre yapılan sınıflamadır. Örneğin kansere, sistemik hastalıklara veya uygulanan tedaviye bağlı olarak ortaya çıkar.
• Ağrı bölgesine göre: Ağrının anatomik olarak sınıflandırılmasıdır.

Ağrı ile ilgili alan yazında dört ana kuram bulunmaktadır. Bunlar Spesifite kuramı, Patern kuramı ve Kapı-kontrol kuramı ile en son gözden geçirilmiş hali Nöromatriks Kuramdır. Bu kuramlar dışında Endorfin Modeli, İnteraktif Ağrı Modeli gibi henüz kuramsallaşmamış modeller de yer almaktadır. 

Spesifite kuramına göre vücuttaki her uyaranın beyinde temsil edildiği bir reseptörü/alıcısı vardır. Deride yer alan sıcak, soğuk, dokunma ve ağrı duyularını algılayan özelleşmiş alıcılar beyinde temsil edilirler. İlgili yerlere uyaran verilince, beyinde ağrı duyusu oluşmaktadır. Ağrının tipi beyin tarafından tanımlanır.

Patern Kuramı ağrının psikolojik yönüne vurgu yapan bir kuramdır. Modern kuramların alt yapısını oluşturur. Bu kurama göre, vücuttan gelen uyarıların süresi ve şiddeti önemlidir. Uyarımlar omurilikte bekletilir, yeterli şiddette ve sürede birikince beyne iletilir. Beyin bu uyarımları ağrı şeklinde yorumlar.

Kapı-kontrol Kuramı Melzack ve Wall (1965) tarafından geliştirilmiştir (akt. Melzack ve Casey, 1968). Bu kuram ağrı mekanizmasında merkezi sinir sisteminin (omurilik-beyin) ne kadar önemli bir rol üstlendiğini ortaya koymuştur. Ağrılı uyaranlar belirli sinir lifleriyle taşınır. Bu sinir lifleri omurilikte nöral bir kapıda beklemeye, yani değerlendirilmeye alınır ancak, ağrıyla ilgisi olmayan sinir akımlarının (Ör. ağrıyan bölgeyi ovuşturmak, dikkati ağrıyan bölge dışında başka bir aktiviteye odaklamak) beyne ulaşmaya çalışan ağrı akımları (Ör. bel ağrısı, fibromiyalji) ile yarıştığı gözlenir.

Ağrının değerlendirilmesi tedavide izlenilecek yolun saptanması açısından önemli ilk adımdır. Ağrının süresi, yeri, niteliği, ciddiyeti, ağrıyı azaltan ve artıran etmenlerin bulunması gerekmektedir. Sağlık çalışanlarının ağrıyı tanımlamalarından öte, hastaların öznel tanımları daha önemlidir. Gözlem, ağrı öyküsü, fiziksel muayene, tüm belirti ve bulgular kapsamlı bir şekilde değerlendirilmelidir. Ağrı ölçekleri ağrının ciddiyetinin tüm sağlık personeli tarafından nesnel bir biçimde belirlenmesi açısından oldukça sık kullanılır. Ölçekler tek boyutlu ve çok boyutlu olarak değişmektedir.

İlaç dışı (nonfarmakolojik) yöntemler bireysel kontrol duygusunu ve işlevselliği artırır, stres ve anksiyeteyi azaltır ve ağrı davranışını düzenler (Demir, 2012). Deri uyarım teknikleri, bilişsel/davranışçı teknikler ile refleksoloji, müzik terapi, aromaterapi, akupunktur, meditasyon gibi uygulamalar yaygındır. Deri uyarım teknikleri Tens uygulamaları, sıcak ve soğuk uygulama, deriye mentol uygulama, egzersiz, masaj gibi uygulamaları içerir. Ağrı konusunda, psikanalitik kuram, davranışçı kuram, psikofizyolojik model, EMDR-Göz Hareketleri ile Duyarsızlaşma ve Yeniden Yapılandırma tekniği gibi farklı psikolojik yaklaşımlar da yer lmaktadır.

• Günümüzde en yaygın tedavi yöntemleri ilaç (farmakolojik) tedavisi ve ilaç dışı (nonfarmakolojik) olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. İlaç tedavileri, ağrının fizyolojik yönünü tedavi ederken; ilaç dışı yöntemler, ağrının duygusal, bilişsel/düşünsel, davranışsal ve sosyal yönüne odaklanır. İlaçla tedavide lokal anestezik, nonstereoid antienflamatuar, opioidler gibi narkotik ve narkotik olmayan analjezik ilaçlar kullanılmaktadır ancak gereksiz ve yoğun analjezik kullanımı önemli yan etkilere ve özellikle narkotiklerin kullanılması ise bağımlılığa ve doz artırımına neden olmaktadır.
• İlaç dışı (nonfarmakolojik) yöntemler bireysel kontrol duygusunu ve işlevselliği artırır, stres ve anksiyeteyi azaltır ve ağrı davranışını düzenler

Bilişsel-Davranışçı Terapi gevşeme teknikleri, dikkati başka yöne çekme, sosyal beceri kazandırma, hasta rolü ve hastalık ile ilgili düşüncelerin ve davranışların değiştirilmesi, daha etkili başa çıkma mekanizmalarının kazandırılması ve ağrı ile ilgili yanlış inançları değiştirme üzerine bilişsel yeniden yapılandırma gibi ağrı üzerinde denetim sahibi olma ve öz-yeterlik duygusunu artırmayı sağlayan yöntemleri içerir.

Ağrının psikolojik yönlerinden biri de beklentilerdir. Bazı hastalar hastalığın tedavi edilmesi için daha fazla umut ve iyimserlik içindedir. Bazıları ise çaresizlik, umutsuzluk, sitem ve adeta “iyileşmek istememe” duygudurumunda olabilir. Olumlu ve olumsuz niyet içeren bu tablolar iyileşmenin yönünü belirler. İyileşmeyi hızlandıran tabloya plasebo denilirken, olumsuz olanına ise nosebo adı verilmektedir. Latince, plasebo “Hoşnut edeceğim.”, nosebo ise “Zarar vereceğim.” anlamına gelmektedir.

Plasebonun neden ve nasıl etkilediğini konu edinen araştırmalar pek çok ilişkili psikolojik değişken saptamıştır. Bu değişkenler hastanın kaygı ve endişe düzeyi, ağrının çeşidi ve niteliği, hastanın “iyi bir hasta” olma isteği ve tedaviye gösterdiği uyumdur (Bk. Pacheco-López, Engler, Niemi ve Schedlowski, 2006). Çoğu araştırma hastanın özellikleri dışında, hasta-hekim ilişkisi, hekimin kişiler arası beceri düzeyi, hastayla geçirilen zaman, hekimin ikna gücü, hekimin coşkusu ve iyimserliği gibi hekim tutumlarına da odaklanmıştır (Colloca, Lopiano, Lanotte, Benedetti, 2004; Oken, 2008). Tüm bu değişkenler plasebonun etkisini güçlendirmektedir. Ağrı tedavisinde hasta iyileşmeye dönük gönüllendirildiğinde çok daha olumlu sonuçlar alınabilmektedir.