Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı ve Türkiye Sağlık Sisteminde Finansal Örgütlenme

Geçmişte hastalığın kişisel bir sorun olduğu ve yalnızca hasta olan kişiyi ilgilendirdiği düşünülürdü. Ancak hastalık tedavi ve
kontrolünün yalnızca kişisel ya da ulusal bir sorun olmadığı tüm insanlığın sorunu ve sorumluluğu olduğu anlayışı yerleşmeye başlamıştır. Bu anlayış
ile hastalıklarla mücadelede ulusal ve uluslararası bir dayanışmanın gerekliliği ortaya çıkmıştır.

Sürdürülebilir sağlık sistemleri insan, sermaye ve tüketim kaynaklarına güvenilir erişim üzerine
kuruludur. Bu girdilerin güvence altına alınması, binalara ve ekipmanlara yapılan yatırımın ödenmesi, sağlık hizmet personelinin ödemelerinin yapılması, ilaç ve diğer sarf malzemelerinin ödenmesi için finansal kaynaklara gereksinim duymaktadır.
Bu finansal kaynakların nasıl elde edileceği ve yönetileceği yani gelir toplama ve fon toplama süreci,
politika yapıcılar ve planlamacılar için sosyal politika, politika ve ekonomi ile ilgili belirli hedefleri
karşılayan finansman sistemlerini tasarlama zorunluluğunu ortaya çıkarmaktadır

Sağlık hizmetlerinin finansmanı, sağlık hizmetlerinin maliyetlerini karşılamaya yönelik olarak ihtiyaç duyulan kaynakların oluşturulmasıdır.

DSÖ’nün sağlık finansmanına yaklaşımı şu temel işlevlere odaklanmaktadır (WHO):
• Gelir toplama
• Fon havuzu
• Hizmet alımı

Sağlık finansmanının genel amacı; ulaşılabilirlik, hakkaniyet, risk paylaşımı ile sonuçta sağlık düzeyinin
yükseltilmesi kavramları ile ifade edilmektedir.

Hakkaniyet; adil olma anlamındadır ve ihtiyacı olanın, ihtiyacı olduğu zaman, ihtiyacı olduğu kadar sağlık hizmetine ulaşması demektir.

Sağlık finansmanının genel amacı; ulaşılabilirlik, hakkaniyet, risk paylaşımı ile sonuçta sağlık düzeyinin
yükseltilmesi kavramları ile ifade edilmektedir. Bu kavramlar şu şekilde açıklanabilir.

Risk paylaşımı; ödeyiciler arasında sağlık hizmetini az kullanandan çok kullanana kaynak aktarımı
mekanizmasını ifade etmektedir. 

Teorik olarak sağlık hizmetlerinin üç ana kaynaktan finansmanı söz konusudur. Bunlar kamu kaynakları aracılığıyla finansman, özel kaynaklar aracılığıyla finansman ve her ikisinin belirli derecelerde yer
aldığı karma finansman yöntemleridir.

Sağlık hizmetlerinin finansman şekli ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir. Aynı finansman yöntemi
benimsense dahi özellikle sağlık hizmetlerini sunanlara yapılan ödeme yöntemleri, sağlık hizmetlerinin
örgütlenme şekli ve hizmete erişim için geliştirilen kurallardaki farklılıklar dolayısıyla her ülkede farklı
sonuçlar ortaya çıkabilmektedir. Sağlık hizmetlerinin finansman biçiminde siyasal tercihlerin ve sosyal hedeflerin rolü vardır. 

Sağlık hizmetlerinin sosyal sigorta ile finansmanında hem çalışanın hem de işverenin, belirlenmiş kurallar çerçevesinde bireyin geliri esas alınarak bir prim ödemesi, bu primlerin bir havuzda toplanması ve daha sonra sağlık ihtiyacı olanların bu havuzda biriken kaynakları kullanarak sağlık hizmetlerini alması söz konusudur. 

Vergilere dayalı finansman sisteminin bazı temel özellikleri şöyle sıralanabilir;
• Devlet kontrolü vardır.
• Özel sektörün payı oldukça sınırlıdır.
• Bütçeler kullanılır.
• Tüm vatandaşlar için ücretlere sınırsız erişim
vardır.
• Sistem tarafından belirlenen kullanıcı katkıları vardır. 

Vergilerle finans sistemlerinin doğması 1920’li yıllara rastlamaktadır. Sovyetler Birliği, kamu finansman yöntemini 1938 yılına kadar büyük oranda tüm nüfusa yaygınlaştırmıştır. Bu uygulamayı başlatan ilk Batı Avrupa ülkesi ise İngiltere olmuştur. Bu ülkeleri Japonya, İskandinav ülkeleri ve Kanada izlemiştir.

Sosyal sağlık sigortası sistemlerinin bazı temel özellikleri şöyle sıralanabilir; 
• Üyelik zorunludur.
• Fonlar özerk/yarı özerk kurumlar tarafından toplanır.
• İlk uygulama, işçi ve işveren katkıları ile
başlamış, zamanla devlet de finansmana katılmıştır.
• Tespit edilen primler genellikle işçiyle işveren arasında paylaştırılmaktadır.
• Genel vergilerin, sosyal sağlık sigortaları ile finansmanda önemli bir rolü bulunmaktadır.
• Sigorta kuruluşları bazı ülkelerde kâr amacı taşımakta iken bazı ülkelerde taşımamaktadır.

Sosyal sigorta ile özel sigorta arasındaki en önemli fark ise risklerin havuzlanma şeklidir. Sosyal sigortada bireylerin ödemesi gereken primler, doğrudan gelir ile ilişkili olup bireyin sağlık statüsü ile hiçbir
ilişkisi bulunmazken, özel sektörde bireyin ödeyeceği prim önemli ölçüde sağlık riskleri ya da sağlık statüsü ile ilişkilendirilmektedir.

Cepten yapılan ödemeler, doğrudan ödemeler, kullanıcı katkısı ve gayriresmî ödemeler dâhil, doğrudan tüketici tarafından ödenen tüm harcamaları içerir. Doğrudan ödemeler, sosyal güvence kapsamı dışında kalan hizmetler için veya uzun bekleme süreleri nedeni ile hizmete ulaşımın aksadığı durumlarda yapılan
ödemelerdir. Genellikle dişçiler ve laboratuvarlar gibi özel sektör hizmet sunucularına yapılmaktadır.

Sağlık hizmeti sunucularına yapılacak ödeme yöntemleri şu şekilde sıralanabilir:

* Sabit bütçe
• Hasta başına ödeme
• Hizmet başına ödeme
• Vaka başına ödeme
• Teşhise dayalı ödeme (Tanıya Dayalı Gruplar)
Geri ödeme yöntemlerinde “değer bazlı ödeme” kavramı giderek daha fazla önemli olmaktadır.

Türkiye’de sağlık hizmetlerinin temel finansman kaynağı 2003 yılına kadar kamu finansmanı idi. 2002
yılında yapılan her T100’lik sağlık harcamasının T71’si kamu tarafından karşılanmıştır, özellikle koruyucu
hizmetlerin tamamına yakınının devlet tarafından karşılandığı görülmektedir.

2003 yılında ‘Sağlıkta Dönüşüm Programı’ uygulamaya konulmuştur.

2004 yılında geri ödeme sisteminin daha sağlıklı çalışması amacıyla Sağlık Bakanlığı, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı, Maliye Bakanlığı, Devlet Planlama Teşkilatı ve Hazine Müsteşarlığı temsilcilerden oluşan ‘Geri Ödeme Komisyonu’ kurulmuştur. Bu komisyon 2007 yılında Sosyal Güvenlik Kurumuna devredilmiştir. Tüm sağlık sigorta fonları için tek bir geri ödeme komisyonunun kurulması, önceden var olan parçalı sistemin yerine tüm fonları etkileyecek ödeme stratejilerinin ele alınmasına yönelik bir mekanizma oluşmasına olanak sağlamıştır.

2003 yılında uygulamaya konulan Sağlıkta Dönüşüm Programından itibaren sağlığın finansmanı
ile ilgili yapılan iyileştirmelerden en önemlilerini şöyle sıralayabiliriz;
• Vatandaşların sağlık sigortalarıyla özel hastanelerden hizmet alması sağlanmıştır.
• Acil ve yoğun bakım tedavileri tüm hastanelerde ücretsiz hâle getirilmiştir.
• Yoksul vatandaşların, kamu sağlık hizmetlerinden bütünüyle faydalanabilmesi sağlanmıştır.
• İlaçta “Referans Fiyat Sistemi” uygulamasına geçilmiştir.
• Sağlık Bakanlığı hastaneleri genel işletmecilik ilkeleri doğrultusunda yönetilmeye başlanmıştır.
• Ekonomi koordinasyon kurulu ile sağlık finansmanı ile ilgili birimler arasında uyum
ve koordinasyon tesis edilmiştir.
• Sağlık hizmetlerinin finansmanında “Global Bütçe Modeli” geliştirilmiştir.
• 18 yaşın altındaki tüm nüfusun ve eğitim
görenlerin GSS kapsamına alınması sağlanmıştır.
• SSK’lı ve BAĞ-KUR’luların sağlık hizmeti
alabilmesi için prim ödeme süresi 30 güne
indirilmiştir.

Türkiye’de sağlık hizmeti hem kamu kurumları hem de özel sektör tarafından sunulmaktadır. Bilindiği
üzere sağlık hizmetleri; koruyucu, tedavi edici ve rehabilite (esenlendirici) edici hizmetler olmak üzere üç
ana başlıkta sınıflandırılmaktadır.

5510 sayılı Sosyal Sigortalar Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun “Hizmet basamakları ve sevk zinciri” başlıklı 70 inci maddesinde yer alan “Bu Kanunun uygulanması bakımından sağlık hizmeti sunucuları birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak Sağlık Bakanlığı tarafından basamaklandırılır.” hükmü uyarınca Sağlık Bakanlığınca sağlık hizmetlerinin sınıflandırılması da dikkate alınarak uygulamaya esas olmak üzere sağlık hizmeti sunucularının basamaklandırılması şu şekilde yapılmıştır:
1. Birinci Basamak Sağlık Kuruluşları, ilgili mevzuatında tanımlanan, hastaların ayaktan veya yataklı
teşhis ve tedavilerinin yapıldığı sağlık kuruluşlarıdır.
2. İkinci Basamak Sağlık Kurumları, ilgili mevzuatında tanımlanan ayaktan veya yataklı teşhis, tedavi ve rehabilitasyon hizmeti verilen sağlık kurumlarıdır.
3. İkinci Basamak Sağlık Kurumları, ilgili mevzuatında tanımlanan ileri tetkik ve özel tedavi gerektiren hastalıklar için yüksek teknoloji içeren ve/veya eğitim ve araştırma hizmetlerinin verilebileceği
altyapıya sahip sağlık kurumlarıdır.

Sağlık Bakanlığının görev ve yetkileri söz konusu 1 sayılı CK’nin 352’nci maddesinde şu şekilde belirlenmiştir:
(1) Herkesin bedenî, zihnî ve sosyal bakımdan tam bir iyilik hâli içinde hayatını sürdürmesini sağlamak
amacıyla, Sağlık Bakanlığının görev ve yetkileri şunlardır:
a) Halk sağlığının korunması ve geliştirilmesi, hastalık risklerinin azaltılması ve önlenmesi için
çalışmalar yapmak,
b) Teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerinin yürütmek,
c) Uluslararası önemi haiz halk sağlığı risklerinin ülkeye girmesini önlemek,
ç) Sağlık eğitimi ve araştırma faaliyetlerini geliştirmek,
d) Sağlık hizmetlerinde kullanılan ilaçlar, özel ürünler, ulusal ve uluslararası kontrole tabi maddeler,
ilaç üretiminde kullanılan etken ve yardımcı maddeler, kozmetikler ve tıbbi cihazların güvenli
ve kaliteli bir şekilde piyasaya sunulması, halka ulaştırılması ve fiyatlarının belirlenmesi için
çalışmalar yapmak,
e) İnsan gücünde ve maddi kaynaklarda tasarruf sağlamak ve verimi artırmak, sağlık insan gücünün
ülke sathında dengeli dağılımını sağlamak ve bütün paydaşlar arasında iş birliğini gerçekleştirmek suretiyle yurt sathında eşit, kaliteli ve verimli hizmet sunumunu sağlamak,
f) Kamu ve özel hukuk tüzel kişileri ile gerçek kişiler tarafından açılacak sağlık kuruluşlarının ülke
sathında planlanması ve yaygınlaştırılması için çalışmalar yapmak,
g) Kanunlarla ve Cumhurbaşkanlığı kararnameleri ile verilen diğer görevleri yapmak. 

Sağlık Bakanlığı; merkez, taşra ve yurtdışı teşkilatından oluşur. Sağlık Bakanlığının hizmet birimleri şunlardır:
a) Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü
b) Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü
c) Sağlığın Geliştirilmesi Genel Müdürlüğü
ç) Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü
d) Sağlık Yatırımları Genel Müdürlüğü
e) Avrupa Birliği ve Dış İlişkiler Genel Müdürlüğü
f) Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü
g) Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğü
ğ) Hukuk Hizmetleri Genel Müdürlüğü
h) Yönetim Hizmetleri Genel Müdürlüğü
ı) Teftiş Kurulu Başkanlığı
i) Strateji Geliştirme Başkanlığı
j) Basın ve Halkla İlişkiler Müşavirliği
k) Özel Kalem Müdürlüğü

15.05.2017 tarihli ve 30067 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan “Sağlık Bakanlığı ile Bağlı
Kuruluşlarının Döner Sermaye İşletmeleri Hakkında Yönetmelik”in 7. maddesinde döner sermayeli işletmelerin sermayesi ile ilgili şu bilgilere yer verilmiştir:
(1) Bakanlık merkez ve taşra teşkilatı için bir milyar Türk Lirası; Türkiye Halk Sağlığı Kurumu merkez ve taşra teşkilatı için bir milyar Türk Lirası ve Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu merkez ve taşra teşkilatı içinde sekiz milyar Türk Lirası sermaye tahsis edilmiştir. Bu miktar her bütçe yılı içinde Bakanlar Kurulunca ihtiyaca göre artırılabilir.
(2) Döner sermaye tahsis edilecek işletmelerle, bu işletmelerin her birine verilecek sermayenin miktarı Bakanlık ile bağlı kuruluşlarınca ihtiyaca göre artırılır veya eksiltilir.

Strateji Geliştirme Başkanlığının görev ve sorumlulukları şöyle sıralanabilir;
• İdarenin stratejik plan ve performans programının hazırlanmasını koordine eder ve sonuçlarının konsolide edilmesi çalışmalarını yürütür.
• İzleyen iki yılın bütçe tahminlerini de içeren idare bütçesini, stratejik plan ve yıllık performans programına uygun olarak hazırlar ve idare faaliyetlerinin bunlara uygunluğunu izler ve değerlendirir.
• Mevzuatı uyarınca belirlenecek bütçe ilke ve esasları çerçevesinde, ayrıntılı harcama programını hazırlar ve hizmet gereksinimleri dikkate alarak ödeneğin ilgili birimlere gönderilmesini sağlar.
• Bütçe kayıtlarını tutar, bütçe uygulama sonuçlarına ilişkin verileri toplar, değerlendirir ve bütçe kesin hesabı ile malî istatistikleri hazırlar.
• İlgili mevzuatı çerçevesinde idare gelirlerini tahakkuk ettirir, gelir ve alacaklarının takip ve tahsil işlemlerini yürütür.
• Genel bütçe kapsamı dışında kalan idarelerde muhasebe hizmetlerini yürütür.
• Harcama birimleri tarafından hazırlanan birim faaliyet raporlarını da esas alarak idarenin faaliyet raporunu hazırlar.
• İdarenin mülkiyetinde veya kullanımında bulunan taşınır ve taşınmazlara ilişkin icmal cetvellerini düzenler.
• İdarenin yatırım programının hazırlanmasını koordine eder, uygulama sonuçlarını izler ve yıllık yatırım değerlendirme raporunu hazırlar.
• İdarenin, diğer idareler nezdinde takibi gereken malî iş ve işlemlerini yürütür ve sonuçlandırır.
• Malî kanunlarla ilgili diğer mevzuatın uygulanması konusunda üst yöneticiye ve harcama yetkililerine gerekli bilgileri sağlar ve danışmanlık yapar.

* Ön malî kontrol faaliyetini yürütür.
• İç kontrol sisteminin kurulması, standartlarının uygulanması ve geliştirilmesi konularında çalışmalar yapar.
• Malî konularda üst yönetici tarafından verilen diğer görevleri yapar.
• Bakan tarafından verilen diğer görevleri yapar.

1 nolu “Cumhurbaşkanlığı Teşkilatı Hakkında Cumhurbaşkanlığı Kararnamesi”nin 362. maddesine
göre Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğünün görev ve yetkileri şunlardır:
a) Bakanlığa bağlı hastaneleri, ağız ve diş sağlığı merkezlerini ve benzeri sağlık kuruluşlarını kurmak ve
işletmek, gerektiğinde bunları birleştirmek, ayırmak, nakletmek veya kapatmak,
b) Sağlık kuruluşlarında her türlü koruyucu, teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerinin yürütülmesini sağlamak, faaliyetleri izlemek ve değerlendirmek, iyi uygulama örneklerini yaygınlaştırmak,
c) Performans değerlendirmesi yapmak ve değerlendirme sistematiği için her türlü alt yapıyı kurmak,
ç) Sağlık kuruluşlarında hasta haklarına, hasta ve çalışanların sağlığına ve güvenliğine yönelik iyileştirme çalışmaları yapmak,
d) Bakan tarafından verilen diğer görevleri yapmak.

Üniversitelerin sağlık hizmetindeki yeri şu şekilde özetlenebilir:
• Yatak sayılarının yüzde 18’ini,
• Yoğun bakım yataklarının yüzde 17’sini,
• Muayene sayılarının yüzde 8’ini,
• Türkiye’deki sağlık personelinin yüzde
16’sını karşılamaktadır.

Döner sermaye işletmelerinin kuruluş ve işleyişine dair usul ve esasları ‘2547 Sayılı Yükseköğretim
Kanunu’nun 58. maddesine Göre Döner Sermaye İşletmelerinin Kurulmasında Uyulacak Esaslara
İlişkin Yönetmelik’ ile düzenlenmiştir. 

Özel Hastanelerin Sağlık Hizmetindeki Yeri
• Yatak sayılarının yüzde 21’ini
• Yoğun bakım yataklarının yüzde 42’sini
• Muayene sayılarının yüzde 20’sini
• Türkiye’deki sağlık personelinin yüzde
23’ünü özel hastaneler karşılamaktadır.