Yaşlıda İnkontinans ve Bakım

Yaşlılarda sık görülen geriatrik sendromlardan biri olan üriner inkontinans; son 12 ay içinde istem dışı idrar kaçırmanın olması ya da ayda birden fazla idrar kaçırmanın olması olarak değerlendirilmektedir. Uluslararası İnkontinans Derneği 2002 yılında ‘her türlü istemsiz idrar kaçırma halini inkontinans’ olarak tanımlamıştır.

Yaşla birlikte oluşan fizyolojik değişiklikler, kişinin sahip olduğu sağlık sorunları ve kullandığı ilaçlar gibi faktörler Üİ’nin görülme sıklığının artmasına neden olmaktadır.

• Böbreklerin kütlesi ve fonksiyonel glomerül sayısı azalır.
• Renal korteksteki kan damarlarındaki atrofiye bağlı olarak böbreklere olan kan akımı azalır.
• Glomeruler bazal membranında kalınlaşmaya bağlı olarak nefronlara olan kan akımı, böbreklerin idrarı konsantre etme ve ph dengesini sürdürme yeteneği azalır. Glomerüler filtrasyon hızı düşer ve 80 yaşında %50 oranında azalmış olur.
• Detrusor kasının daha az kontraktil olması ve kısmen düzensiz kasılması nedeniyle yaşlı bireylerde mesanenin tamamen boşalmaması, istemsiz mesane kasılmaları gibi sorunlar gelişir. Mesane kapasitesi azalır ve mesanede postmiksiyonel rezidü artar.
• İdrar yapmayı kontrol eden pelvik kaslar zayıflar.
• Mesanedeki afferent reseptörlerin yaşla birlikte duyarlılığı azalır. Yaşlılar, mesanenin %90’ı dolmadan idrar yapma isteğinin farkında olmazlar.

• Kadınlarda kollajen doku ve östrojen seviyesindeki azalmaya bağlı olarak vajinal ve üretral dokuda atrofi gelişir, üretral sfinkter zayıflar. Üretral basınç düşer, üretra kısalır.

Yaşlıların bir ya da daha fazla kronik hastalığı olması kişinin yaşam biçimini, yaşlı bireyi ve bakım veren kişiyi olumsuz etkileyerek psikolojik sorunlara neden olmaktadır. Bu sorunlar çoğunlukla yaşlılık döneminde görülebilen bazı sosyal ve fizyolojik değişikliklere bağlı oluşur.

Yaşlı bireyde görülen duygusal sorunlar; hâkimiyet kaybı nedeniyle kişinin kendini çaresiz ve güçsüz hissetmesi; kısıtlılıklar ve evde bakım sorunları nedeniyle bağımlılık, işe yaramaz ve yük olarak algılanma; geleceğe yönelik endişeler, belirsizlikler ve kayıp ya da yas sürecinde yaşanan sorunlardır.

Mesanenin yetersiz boşalması,

Tuvalete zamanında ulaşılamaması,

Acil idrar yapma hissi,

Sık idrara çıkma,

Gece idrar kaçırma,

İstemsiz idrar yapma,

Kötü hijyen ya da enfeksiyon belirtilerinin olması.

Üriner inkontinans kadınlarda 80 yaşına kadar erkeklerden 1,3-2 kat daha sık görülürken, 80 yaşından sonra her iki cinsiyette benzer oranlarda görülmektedir. Toplumda yaşayan 60 yaş ve üzeri yaşlılarda görülme oranı %15-35 iken, bu oran huzurevinde kalan yaşlılarda %60-70’lere ulaşmaktadır. Toplumumuzda 65 yaş üzerinde erkeklerde %21.5, kadınlarda %57 olarak saptanmıştır. 80 yaş ve üzerinde kadınlarda ve erkeklerde görülme sıklığı birbirine eşittir.

Risk faktörleri kadınlarda gebelik sayısı, histerektomi (uterusun cerrahi operasyon ile alınması), menopoz, erkeklerde bening prostat hiperplazisi (prostat bezinin büyümesi), geçirilmiş prostat ameliyatları, her iki cinsiyette yaş, obezite, mobilite bozuklukları, kognitif (bilişsel) fonksiyonların bozulması, sistemik hastalıklar, nörolojik hastalıklar, ilaçlar, kabızlık, depresyon, kronik öksürük, sigara, alkol ve kafein tüketimi olarak özetlenebilir.

• Delirium (akut konfüzyonel bozulma-deliryum)
• Infection (idrar yolu enfeksiyonu)
• Atrophic vaginitis (atrofik vajinit-üretrit)
• Pharmaceutical (ilaçlar)
• Psychological (psikolojik nedenler)
• Excess fluids (fazla sıvı atılımı)
• Restricted mobility (hareket kısıtlılığı)
• Stool impaction (gaita tıkacı)

Fonksiyonel İnkontinans,

Stres İnkontinans,

Sıkışma Tipi İnkontinans,

Taşma İnkontinansı,

Miks İnkontinans.

Mesane fonksiyonel ve yapısal olarak normal olmakla birlikte; demans, depresyon ve deliryum gibi kognitif ve psikolojik problemleri olan kişilerin kontinans yeteneğini organize edememesinden ya da ortopedik problemler nedeni ile hareket yeteneği kısıtlanmış kişilerin zamanında tuvalete gitme becerilerinin azalmasından kaynaklanmaktadır.

Pelvik taban kaslarının gevşemesi sonucu abdominal basıncın üretral sfinkter kapanma basıncını aştığı; öksürme, gülme ve hapşırma gibi aktivitelerden sonra küçük hacimli idrar kaçışı olmasıdır.

Genitoüriner atrofi veya prolapsus, travma, operasyon, obezite ve çok doğum yapmış olmak stres inkontinans gelişimi için birer risk faktörüdür.

Detrusör aşırı aktivitesine bağlı olarak kontrol edilemeyen ani sıkışma tipi hissi ile idrar kaçırılmasıdır. Mesaneyi irrite eden taş, enfeksiyon, tümör ve yabancı madde varlığı ile birlikte, fibrozis ya da yaşlanma ile detrusör kasının kompliyansının bozulması sonucunda gelişebilir.

Bozulmuş mesane duvar kontraksiyonu ya da sfinkterin gevşeme kusurundan dolayı artan mesane volumunun ve intravezikal basıncın; mekanik baskı yaratarak sürekli bir idrar kaçışına neden olmasıdır.

Prostat hipertrofisi, üretral striktur, genitoüriner organ prolapsusu, antimuskarinik ilaçlar, nöropati ve spinal kord yaralanması bu tip inkontinansa neden olabilmektedir

Stres tipi ve sıkışma tipi inkontinansın bir arada olduğu inkontinans tipidir. Kadınların yarısından fazlasında miks tip inkontinans görülürken, erkeklerde sıkışma tipi inkontinans daha sık görülmektedir.

Üriner inkontinans için temel değerlendirme; ayrıntılı bir öykü alınması, fizik muayene, idrar tetkiki, en az 3 günlük mesane günlüğü tutulması ve postmiksiyonel rezidu (PMR) tayini ile yapılmaktadır. İdrar kaçırmayı yaşlanmanın doğal bir sonucu olarak düşünen yaşlılarımızın çoğu, sorulmadığında şikayetlerini söylememekte ve birincil olarak bu şikayet ile gelmemektedirler. Bu nedenle basit sorular sorularak üriner inkontinans olup olmadığı sorgulanmalıdır. Üç soru testinin inkontinans tiplerini ayırmada ortalama %75 sensitivite ve spesifisiteye sahip olduğu gösterilmiştir.

Yaşlıya “son 3 ay içerisinde az miktarlarda bile olsa hiç idrar kaçırdınız mı?” sorusu yöneltilir. Eğer bu soruya olumlu yanıt varsa; öksürme, hapşırma, ağırlık kaldırma, eğilip kalkma veya egzersiz ile ilişkisi sorulur. Üçüncü soru olarak sıkışma hissi ile birlikte tuvalete yetişip yetişemediği sorgulanır. Eğer inkontinans ağırlıklı olarak fiziksel aktivite, öksürük gibi presipite eden faktörler ile ilişkili ise stres inkontinans düşünülür. Sıkışma hissi ile birlikte tuvalete yetişememe varsa sıkışma tipi üriner inkontinans, her ikisi de birlikte görülüyorsa miks tip üriner inkontinans düşünülmelidir. Fiziksel aktivite ile ilişkisi yok ve hiçbir zaman sıkışma hissi tarif edilmiyorsa, öncelikli olarak diğer üriner inkontinans türleri akla getirilmelidir (taşma veya nörojenik kaynaklı üriner inkontinans).

Yaşlı hastalarda Mini-Mental durum testi kullanılarak mutlaka kognitif fonksiyonlar ile fonksiyonel durum (günlük temel yaşam aktiviteleri, yürüme, denge durumu) ve genel nörolojik değerlendirmeler yapılır.

Obez kadınlarda kilo kontrolü sağlanması stres inkontinans tedavisinde önerilir. Dehidratasyon ve hipotansiyonu önlemek adına günde 2 lt’ye kadar sıvı alımı sağlanması ve aşırı sıvı alımından kaçınılması, sigaranın bırakılması, alkol ve kafeinli içecek tüketiminin sınırlandırılması önerilir. İnkontinanslı hastalarda konstipasyon problemi ile sık karşılaşıldığından lifli gıda ve yeterli sıvı alınması önerilmelidir.

Mesane eğitimi ve pelvik taban kasları egzersizleri; sıkışma, stres ve miks tip inkontinansda sıklıkla kombine edilerek uygulanabilmektedir. Hastaya uyku dışındaki zamanlarda düzenli aralıklarla 2-4 saatte bir sıkışmadan tuvalete gitmesi gibi zamanlı işeme programı önerilebilir. Yeterli kognisyonu olmayan hastalar için yakınının takibiyle belli zaman dilimlerinde idrar yapmaya teşvik edilerek uygulanabilir. Hastaya ayrıca sıkışma hissi olduğunda bunu azaltmaya veya baskılamaya konsantre olması, oturması veya kalkması istenir. Böylece hastanın düzenli bir miksiyon programı oluşturması sağlanır. Bu şekilde iki gün idrar kaçırmaz ise idrara istemli gitme zamanı 4 saat kuru kalıncaya kadar günlük 30- 60 dk kadar uzatılabilir. Stres inkontinansında pelvik taban kas egzersizleri, davranışsal tedavi yöntemlerinin en önemli komponentlerinden birisidir. Pelvik taban kas tonüsünün; anal sfinkter ve üretral kas kontraksiyonunu artırarak etkilediğine inanılmaktadır. Bu egzersizler genellikle eşit gevşeme aralıklarıyla 5-10 sn kontraksiyon şeklinde yapılmaktadır. Egzersizler her gün düzenli olarak tekrarlanmalıdır. Kaslarda hipertrofi, yavaş  ilerlemelerle uzun bir egzersiz surecini almaktadır.

Diyet,

Mesane Eğitimi,

Alışkanlık Eğitimi (Zamanlı Miksiyon, Tuvalete Gitme Programı Oluşturma),

İdrar Yapmayı Teşvik Etme.

Mesane eğitimi, sıkışma tipi Üİ’si olan kişilerde daha etkili olup, yan etkisi olmayan, basit, ucuz ve girişimsel olmayan bir yöntemdir. Mesane eğitimi, tedavinin ilk aşaması olarak uygulanabildiği gibi diğer davranışsal tedavi yöntemleriyle ya da ilaç tedavisiyle birlikte uygulanabilir. Uygulayacak kişilerin kendilerini banyoya götürebilecek kadar fiziksel ve mental olarak yeterli olması gerekmektedir.

Alışkanlık eğitimi, hastanın idrar yapma alışkanlığına uygun olarak planlanan tuvalete gitme programıdır. Zamanlı miksiyon ve tuvalete gitme programı oluşturmadır.  Amaç; hastanın inkontinansı olmadan idrarını yaparak kuru kalmasıdır. Sıkışma tipi ve fonksiyonel inkontinans tedavisinde kullanılan bu yöntem; kognitif fonksiyonu sağlam olan, mesane günlüğü tutabilen ve fiziksel olarak kendisi tuvalete gidebilen kişiler ile Alzheimer hastalığı gibi kognitif fonksiyonlarında bozulma olan kişilerde bakım veren kişi tarafından kullanılabilir.

Üriner inkontinansı olan hastalarda mesane günlüklerine bakılarak diyetlerinde düzenlemeler yapılabilir. Aşırı sıvı alımı; Üİ’yi ve aşırı aktif mesane semptomlarını arttırabilir. Sıvı kısıtlaması ise dehidratasyon, konstipasyon ve idrar konsantrasyonunun artmasına neden olabilir. İdrar konsantrasyonundaki artış, mesane mukozasında irritasyona neden olarak acil idrar yapma hissini, sık idrar yapmayı ve İYE’leri arttırabilir. Bazı yiyecek ve içecekler; diürezi ya da mesanenin uyarılabilirliğini arttırarak aşırı aktif mesane ve sıkışma tipi Üİ semptomlarını şiddetlendirir. Baharatlı, asidik ve karbonatlı besinler, mesaneyi irrite ederek, kafeinli yiyecek ve içecekler diürezi, detrusor basıncını ve detrusor kasının uyarılabilirliğini arttırarak Üİ semptomlarına neden olabilirler. Alkol, domates, bal ve şekerli yiyecekler, suni tatlandırıcılar, mısır şurubu, asitli içecek ve meyveler, süt ve süt ürünleri inkontinans oluşumunda etkili olan diğer gıdalardır.

Bu yöntem; mesanenin doluluk derecesine göre idrar yapma gereksinimini fark etmeyi öğrenebilecek, tuvalete gitmesi için teşvik edildiğinde buna uyacak ya da yardım isteyecek hastalarda kullanılabilir. Bağımlı ya da bilişsel yeteneği azalmış hastalar ve diğer kompleks davranışsal tedavileri uygulamak için yeterli bilişsel yeteneği olmayan hastalar için uygun bir yöntemdir. Yöntemin başarısı, hastanın uygulamada aktif rol alması, hasta ve bakım veren kişinin iletişimine de bağlıdır. İdrar yapmaya teşvik etme, hastaların mesanenin dolum hissini algılamaya başladıkları ve tuvalete gitme ihtiyacı duydukları dönemde uygulanır.

Mesane, mesane boynu, üretra, vajina ve rektumu destekleyen pubokoksigeal kaslarını güçlendirmek için kasın tekrarlı kasılmasını içeren bir egzersizdir. Kegel egzersizi, sıkışma, miks ve stres tipi Üİ’si olanlar, yaşlılar ve beden kitle indeksi yüksek olanlarda etkilidir. Kegel egzersizi ile inkontinansın tedavi oranının %80’in üzerinde olduğu belirtilmiştir. Kegel egzersizi ile üretral sfinkter fonksiyonunu iyileştirerek üretranın kapanmasını ve pelvik organların desteğini arttırmak, istemli periüretral ve perivajinal kasları güçlendirmek, levator ani kasını ayırt edebilmek ve gücünü arttırmak; karın içi basıncı arttırmadan kontraksiyonları harekete geçirmek ve inkontinans sıklığını azaltmak amaçlanmaktadır.

• Pelvik taban kas gücünü arttırması
• Kas gücünü, tonüsünü ve elastikiyetini koruması
• Üretral kapanma basıncını ve direncini arttırması
• Üretral sfinktere ve detrusor kasına olan desteği arttırması
• Uterus ve pelvik organ prolapsusu, pelvik taban güçsüzlüğü ve Üİ gibi pelvik sorunları önlemesi
• Anal sfinkterin kas gücünü arttırarak barsak kontrolünü sağlaması
• Hemoroidal ağrıyı gidermesi, seksüel hassasiyetin artması ve cinsel problemlerin azalması
• Doğum sonrası vajinanın toparlanmasını sağlaması
• Doğumda epizyotomi ihtiyacını azaltması.

Kegel egzersizi sırasında pelvik taban kaslarını tanımlamada ve ayırt etmede zorluk çekmeleri nedeniyle egzersizin doğru uygulama tekniğinin hastaya öğretilmesi önemlidir. Kegel egzersizinin değişik pozisyonlarda (otururken, ayakta ve yatarken) günde 2-3 kere, minimum 30-45 kez yapılması önerilir. Egzersizin değişik pozisyonlarda yapılması mesane boynu ve üretranın abdominal kavitede stabilizasyonunu sağlar. Kegel egzersizlerinin fizyolojik etkileri iki hafta sonra ortaya çıkmaya başlar, 6 ile 8 haftada şikâyetlerde azalma olur. Optimal etkinlik için egzersiz 8-12 hafta uygulanmalıdır. Eğitimli ve sertifikalı hemşireler tarafından kegel egzersizi ile mesane eğitiminin birlikte verilmesinin, bu uygulamaların her birinin tek başına verildiği koşullara göre inkontinans sıklığını önemli derecede azalttığı belirlenmiştir.

Genelde kullanılan ilaçlar, antikolinerjikler, düz kas gevşeticileri, kalsiyum kanal blokörleridir. Sıkışma tipi Üİ’da; antimuskarinik ajanlar oldukça etkin ve güvenilir olarak kullanılmaktadır. Çeşitli doz ve formüllerde farklı antimuskarinik ajanlar mevcuttur: darifenasin, propiverin, fesoterodin, oksibutinin solifenasin, tolterodin ve trospiyum.

Ağız kuruluğu, konstipasyon, görme bulanıklığı, taşikardi, sersemlik ve kogninif fonksiyonlarda azalmaya yol açabilirler.