Ünite 8: Uygulamalar, Kaza Araştırma ve İncelemeleri

Temel Kavramlar

Literatürde araştırma belli bir problemin güvenilir bir biçimde çözülebilmesi için, sistemli bir şekilde verilerin toplanması, yorumlanarak değerlendirilmesi ve rapor edilmesi süreci olarak tanımlanmaktadır. Araştırmanın olmazsa olmazı olan, veri, olay ve rapor kavramlarını da kısaca tanımlamak gerekirse, veri, bir gerçeği ortaya çıkarabilmek ya da bir olayı aydınlatmak için gerekli olan ve bir karara varmamızı sağlayan ya da üzerinde inceleme yapılabilecek materyaldir (bilgi, belge, madde gibi). Olay, ortaya çıkan, oluşan durum, ilgi çeken veya çekebilecek nitelikte olan her türlü iş, hadise, vaka olarak tanımlanırken; rapor ise herhangi bir işte, bir konuda yapılan inceleme, araştırma sonucunu, düşünceleri veya tespit edilenleri bildiren yazı şeklinde tanımlanabilir (TDK, 2018).

Araştırmaların amacı ne olursa olsun mutlaka bir plan dâhilinde yapılmalıdır. Araştırmanın planlanmasından maksat, araştırma konusuna ilişkin yürütülecek faaliyetlerin başından sonuna kadar aşama aşama ortaya koymaktır.

Araştırma planlı ve sistemli çalışmayı gerektiren, amacın problemlere güvenilir çözümler bulma olduğu bir süreçtir. Ayrıca bilginin paylaşılabilmesi, sürekliliği ve denetlenebilirliği açısından araştırma sonucunun kesinlikle raporlaştırılması gerekir.

Genel olarak kaza araştırması, meydana gelen kazanın ne olduğuyla değil, nasıl, neden olduğuna dair karar vermek için birtakım olguların ortaya çıkarılması için yapılan her türlü sistemli çalışmayı içeren incelemedir. İnceleme ortaya çıkan kaza ve olayların tekrarlanmasını önleyebilmek için, adli incelemeyi kapsamayacak biçimde bilgi toplanması, bilgilerin analiz edilmesi, gerçek nedenlerinin belirlenmesi ve gerekli emniyet tavsiyelerinde bulunulması gibi faaliyetleri içeren süreçtir (Resmi Gazete, 2015). Kaza inceleme, tüm ulaştırma türlerine ilişkin araçların meydana getirdiği kazaların bir uzman heyet tarafından belirli bir sıra izlenerek iş ve işlemleri yürüterek raporlaştırılmasını kapsamaktadır. Kaza araştırma süreci ise, kaza veya olay mahallinin sınırlandırılması ile başlayan kanıtların toplanması, olay mahallinin görüntülenmesi, kazazede ve tanıkların görüşlerinin alınmasının ardından değerlendirme ve raporun hazırlanması ile tamamlanan bir süreçtir. Kaza araştırmasının nedenlerine de kısaca değinecek olursak;

• Kazaların nasıl olduğunu ve nedenlerini ortaya koymak,
• Eksiklikleri tespit ederek iyileştirmelerde bulunmak,
• Kazaların tekrar yaşanmaması için önleyici tedbirlerin belirlenmesini sağlamak şeklinde ifade edebiliriz.

Bir kaza araştırması bütün veriler toplanıp incelenerek rapora dönüştürülmesi hâlinde tamamlanmış sayılır.

Kazanın yapısına göre değişiklik gösterse de kaza raporlarında, asgari dört kısmın bulunması gerekir. Bunlar;

1. Temel bilgiler
2. Kazanın tanımı (Ne oldu?)
3. Kazanın analizi (Nasıl, niçin)
4. Öneriler (Önlem için)

Kaza Araştırma ve İncelemesi

Tüm dünyada kaza incelemeleriyle ilgili uluslararası kurum ve kuruluşlar bulunduğu gibi ülkemizde de ulaşım emniyetini sağlamak, havayolu, denizyolu ve demiryolu ulaşım modlarındaki ciddi kazaları incelemek için Ulaşım Emniyeti İnceleme Merkezi Başkanlığı adıyla bir yapı oluşturulmuştur.

Başkanlıkta kaza araştırma ve incelemesi yapmak amacıyla uzmanlar görevlendirilir ve bu uzmanlar tarafından yürütülen kaza araştırma ve incelemesi sonrasında rapor düzenlenerek kurula sunulur. Raporlar, kazalar sonucu edinilen deneyimlerden faydalanarak emniyetin arttırılmasına yönelik olarak hazırlanır. Başkanlığın oluşumu, görev, yetki ve sorumlulukları, çalışma usul ve esasları ile kurul üyelerinde aranan şartlar, gerçek veya tüzel kişilerin yükümlülüklerine ilişkin hususlar ise Ulaşım Emniyeti İnceleme Merkezi Başkanlığı Yönetmeliği ile belirlenmiştir (Resmi Gazete, 2019). Bu yönetmelik ile birlikte;

1. Sivil hava araçlarının sebep olduğu ve karşılaştığı kaza ve olayların; bildirilmesi, soruşturulması, incelenmesi, sonuçlarının belirlenmesi ve rapor edilmesi ile ilgili her türlü faaliyetler “Sivil Hava Araç Kazaları Soruşturma Yönetmeliği (SHY-13)”,
2. Deniz kazalarının araştırılması ve incelenmesi ile bunlara ilişkin bildirimlerin yapılmasına yönelik usul ve esaslar ile görev, yetki ve sorumluluklar “Deniz Kazalarını ve Olaylarını Araştırma ve İnceleme Yönetmeliği”,
3. Demiryolu kaza ve olaylarının araştırılması ve incelenmesi, bunlara ilişkin bildirimlerin yapılmasına yönelik usul ve esaslar ile görev, yetki ve sorumlulukları “Demiryolu Kazalarını ve Olaylarını Araştırma ve İnceleme Yönetmeliği” ile düzenlenmiştir.

Kaza veya olay araştırma ve inceleme raporunda aşağıdaki bölümler bulunur.

Özet: Kaza veya olaya ilişkin temel bilgilerin ifade edildiği bölümdür.

Kaza veya olaya ilişkin bilgiler: Kaza veya olay hakkındaki detaylar, araçlar, araç seferlerine ait bilgiler, kaza veya olay sonrası müdahaleleri ve arama kurtarma çalışmalarına ilişkin bilgilerin yer aldığı bölümdür.

Kaza veya olayın gelişimi: Kaza veya olay öncesinde, esnasında ve sonrasındaki sürecin kronolojik bir sıra içinde anlatıldığı ve kaza veya olay ile ilgili insan, malzeme, teçhizat ve çevre gibi unsurlara yer verilen bölümdür.

Değerlendirme: Kaza veya olaya ilişkin bulguların analiz edildiği ve bunlar hakkında yorumlar yapılan bölümdür.

Sonuçlar: Kaza ve olayın oluşmasında etkili olan unsurlar, oluşmasını önleyecek unsurlar, olumsuz etkilerinin azaltılmasını sağlayacak unsurlardaki noksanlık veya yetersizlikler hakkında varılan yargıları açıklayan bölümdür.

Tavsiyeler: Değerlendirme ve sonuçlardan yararlanılarak oluşturulan ve kaza ve olayların önlenmesi için geliştirilmesi gereken emniyet tedbirleri ile mevzuat, tasarım, denetleme, yönetim, iş emniyeti, eğitim, bakım, onarım ve acil durum müdahalesi gibi alanlara ilişkin tavsiyeleri içeren bölümdür.

Ciddi Kaza ve Çeşitleri

Ciddi kaza tanımı ulaşım türlerine göre farklılık göstermektedir. Bir demir yolu kazasında, kazanın ölümle sonuçlanması veya en az beş kişinin ağır yaralanması veya en az altı milyon TL maddi hasara neden olan kazalar ciddi kaza olarak değerlendirilirken deniz yolunda ise can kaybı, geminin tam ziyaı ve ciddi çevre kirliliği olaylarından birini içermesi hâlinde ciddi kaza olarak değerlendirilmektedir.

Kaza araştırma ve incelemenin konusu karayolu kazaları hariç olmak üzere demir, deniz ve hava yolu kazalarıdır. Kaza; maddi hasar, ölüm, yaralanma gibi zararlı sonuçları olan, istenmeyen, beklenmedik, ani ve kasıtsız bir olay veya olaylar zincirini ifade eder.

Demir Yolu Kazaları ve Olayları

Demir yolu kazaları demiryolu hatları üzerinde meydana gelen, maddi hasar, ölüm, yaralanma gibi zararlı sonuçları olan, istenmeyen, beklenmedik, ani ve kasıtsız bir olay veya olaylar zincirini ifade eder. Demir yolu kaza ve olaylarının araştırılması ve incelenmesi, bunlara ilişkin bildirimlerin yapılmasına yönelik esas ve usuller, Demir yolu Kazalarını ve Olaylarını Araştırma ve İnceleme Yönetmeliği ile düzenlenmiştir.

Demir yolu hatlarında meydana gelen kazalar inceleme açısından ciddi kaza ve olay şeklinde iki gruba ayrılmıştır. Demir yolu kazaları arasında, çarpışma, deray, hemzemin geçit kazası, hareket halindeki demiryolu aracının şahsa çarpması ve yangın sayılabilir.

Çarpışma: İstasyon veya ana yolda; trenin başka bir trene, manevra dizisine, duran vagona, diğer demir yolu araç ve vasıtalarına, gabari dâhilindeki bir engele; demiryolu araç ve vasıtalarının birbirine; manevra dizilerinin birbirine veya vagona çarpması,

Deray: Demir yolu araçlarının en az bir tekerinin raydan ayrılması,

Hemzemin Geçit Kazaları: Bir demir yolu aracı ile hemzemin geçidi kullanan bir veya daha fazla kara yolu aracının veya hemzemin geçidin diğer kullanıcılarının (örneğin yayalar-hayvanlar-diğer nesneler) çarpışması, Hareket Halindeki Demir Yolu Aracının Karıştığı İnsan Kazaları: Bir veya daha fazla insana bir demir yolu aracının, eklentilerinin ve araçlardaki nesnelerin çarpması, demir yolu araçlarından insanların düşmesi ya da demiryolu aracı üzerindeki insana bir nesnenin çarpması (intiharlar hariç),

Demir Yolu Araç Yangınları: Seyir, duruş, bekleme ve manevra esnasında demir yolu araçlarında ve içlerindeki yüklerde meydana gelen yangın ve patlamalar,

Diğer Kazalar: Yukarıda açıklananlar dışında kalan tüm kazalar olarak ifade edilmektedir.

Demir yolu olay türleri beş grupta toplanabilir. Bunlar (Resmi Gazete, 2013);

1. Ray kırılmaları (kaynak kırılmaları dâhil),
2. Dingil ve tekerlek kırılmaları,
3. Dur bildirisi veren işaretin/sinyalin geçilmesi,
4. Sinyalizasyon arızaları: Demiryolu araçlarına sinyal bildirilerinin verilememesi veya sinyal hataları,
5. Diğer olaylar

Deniz Kazaları

Deniz kazalarının araştırılması ve incelenmesi ile bunlara ilişkin bildirimlerin yapılmasına yönelik esas ve usuller, Deniz Kazalarını ve Olaylarını Araştırma ve İnceleme Yönetmeliği ile düzenlenmiştir (Resmi Gazete, 2014). Yönetmeliğin 4. maddesinde kaza ve olaylara ilişkin tanımlamalara yer verilmiştir.

Denizde bir geminin operasyon ve faaliyetleriyle bağlantılı olarak gerçekleşen ölüm ve yaralanma, kaybolma, geminin batması, karaya oturması, kıyı veya açık denizde başka bir gemiye çatması, çatışması, çevre kirliliğine neden olunması gibi kazalar yaşanmaktadır.

Sivil Hava Araç Kazaları

2920 sayılı Türk Sivil Havacılık Kanunu’na göre sivil hava-araçlarının neden olduğu ve karşılaştığı kaza ve olaylarının, bildirilmesi, soruşturulması, incelenmesi, sonuçlarının belirlenmesi ve rapor edilmesi ile ilgili hususlar, Sivil Hava-Araç Kazaları Soruşturma Yönetmeliği (Resmi Gazete, 1985) esaslarına göre yürütülmektedir.

Kaza Araştırma ve İnceleme Örnekleri

Demir Yolu Kaza Araştırması

Vakanın İncelenmesi

Kaza incelemeleri neticesinde aşağıda verilen başlıklar doğrultusunda rapor düzenlenir:

• Kazaya ilişkin bilgiler
• Kazanın gelişimi
• Değerlendirmeler
• Sonuç
• Tavsiyeler

Kazaya İlişkin Bilgiler: Kazanın, kurula ne zaman bildirildiği ve kazanın tarih ve saati, yeri, can kaybı ya da yaralanma olup olmadığı, hasar ve zararlar, kaza yeri altyapı bilgileri, hava ve görüş bilgileri, kazaya karışan araçlara ait bilgiler, kaza sonrası elde edilen bilgi, belge ve bulgular bu kısımda detaylandırılır.

Kazanın Gelişimi: Bu kısımda kaza öncesi süreç ve kaza anına ilişkin bilgilere yer verilir.

Değerlendirmeler: Bu kısımda “Hemzemin Geçidin İşletilmesini İlgilendiren Mevzuatlar” ile Hemzemin Geçidi Kullanan Karayolu Taşıt Sürücülerini İlgilendiren Mevzuatlar kapsamında olay değerlendirilmiştir.

Sonuçlar: Kara yolu Taşıt Sürücüleri: Kara yolu taşıt sürücülerinin demir yolu hemzemin geçitlerinin kullanılması hakkında yeterli bilgiye haiz olmadıkları, demir yolu araçlarının karayolu araçları gibi kısa mesafelerde durabileceği sanısı, demir yolu araçlarının üstün taşıt olduğuna dair bilincin oluşmadığı sonuçlarına ulaşılmıştır.

Tavsiyeler: Demir Yolu Düzenleme Genel Müdürlüğüne, TCDD Genel Müdürlüğüne, TCDD Taşımacılık A.Ş. Genel Müdürlüğüne, İçişleri Bakanlığına ve Milli Eğitim Bakanlığına tavsiyelerde bulunulmuştur.

Kaza Araştırma ve İnceleme Raporları ile ilgili daha ayrıntılı bilgi edinebilmek için Ulaşım Emniyeti İnceleme Merkezi Başkanlığının web sitesini ( www.kaik.gov.tr ) ziyaret edebilirsiniz.

Deniz Yolu Kaza Araştırması

Deniz Kazalarının İncelenmesine İlişkin Yönetmelikte deniz kazası; gemide olan bir olaydan kaynaklanan ve/ veya bir gemi ile ilişkili olarak;

• Ölüm veya ölüm tehlikesi bulunan,
• Tam/kısmi uzuv kaybı ile sonuçlanan yaralanmalar,
• İnsan kaybı,
• Geminin batması veya terk edilmesi yahut kayıp sayılması,
• Gemide ağır maddi hasar meydana gelmesi,
• Geminin çatışmaya uğraması,
• Geminin karaya oturması,
• Gemi veya gemilerden kaynaklı çevresel zarar oluşması gibi sonuçların bir veya birden fazlasını meydana getiren olay olarak tanımlanmaktadır (Resmi Gazete, 2014).

Çok ciddi kaza; geminin tamamen kaybı, ölüm veya şiddetli kirlilikle sonuçlanmış kazayı ifade eder. Ciddi kaza ise, çok ciddi kaza niteliğinde olmayan kazalardır.