Ünite 4: Üreme Sağlığı

Giriş

İnsanlarda üremenin olabilmesi için döllenme ilk aşamadır. Döllenme, dişideki yumurtanın erkekten gelen sperm ile birleşmesi sonrası ortaya çıkar. Erkek üreme hücresi olan sperm, yumurtalarda üretilmektedir. Erkeklerde sperm üretimi, buluğ çağı denilen dönemde başlar ve yaşam boyu sürer. Kadında ise ayda bir kez yumurtalama (ovülasyon) ile bir adet yumurta hücresi (ovum) oluşmaktadır. Döllenme olayı, kadın tüplerinden birisinin içinde gerçekleşir. Cinsel ilişki sırasında erkekten gelen spermler, hızla serviks denen rahmin boyun kısmından içeri girerler. Spermler, buradan rahmin içerisinde hareket ederek ilerler ve tüplerin içerisine girer. Kadının ovülasyon döneminde ortaya çıkan yumurta, tüpler içindeki yapılar vasıtasıyla tüpün içine doğru çekilir ve rahime doğru itilir. Bu sırada yumurtanın karşılaştığı sperm hücresi ile döllenme gerçekleşmektedir. Spermin yumurtaya girişi sırasında spermin baş kısmındaki eritici enzimler, yumurta üzerindeki zarı delme yoluyla içeriye nüfuz eder. Bir sperm, yumurta içine girdikten sonra yumurta, zarının özelliğini değiştirerek başka spermlerin yumurta içine girmesine müsaade etmez. Döllenme sonrası sperm ve yumurtanın birleşmesi sonrası oluşan yapı, zigot olarak tanımlanır. Canlıların üremesinde zigottan sonra oluşan aşamada canlı embriyo adını almakta; üçüncü aydan sonra ise fetüs oluşumu sürecine geçilmektedir. Dördüncü aydan itibaren hareketlenmeye başlayan fetüsün doğum pozisyonunu alışı ve doğumun gerçekleşmesi dokuz ayı kapsayan bir süreci gerektirmektedir.

Üreme

Bir canlının neslini devam ettirmesi için çoğalması, üreme olarak adlandırılır. Üreme için aşağıdaki hususların olması gerekliliktir:

• Erkekte normal sayıda ve özellikte sperm üretimi,
• Sperm kanallarının açık ve yeterli fonksiyonu,
• Kadında yumurta hücresi üretimi,
• Kadında yumurtayı ileten tüplerin açık olması,
• Yumurtalama günlerinde cinsel ilişki,
• Sperm ve yumurtanın buluşması ve döllenme,
• Döllenmiş yumurtanın yerleşmesine uygun rahim fonksiyonu,
• Döllenmiş yumurtanın, rahme yerleşip embriyo ve fetüs (cenin) halini alışı,
• Gelişimini tamamlamış bebeğin doğumu.

Epididim, yumurta içinde bulunan ve spermin yumurta içine girişini sağlayan kıvrımlı kanalın adıdır. Yumurtayı dölleyecek olan sperm, bu yol boyunca olgun hale gelir ve bağımsız hareket edebilir.

Yumurtalama: Yumurta hücresinin zarının çatlaması ile serbest kalan yumurta hücresinin döllenmeye hazır hale gelmesidir. Yumurtalama, kadın periyodunun yaklaşık ortasındaki bir günde oluşur. Bu nedenle hamilelik için yumurtalama günü veya bu günlere yakın günlerde cinsel ilişki gerekir. Hem hamilelik oluşturmak için hem de hamilelikten korunmak için, yumurtalama gününü tespit etmek önemlidir. Yumurtalama günü, çeşitli yöntemlerle tespit edilebilmektedir. Bunlar:

Hesap yöntemi: Sağlıklı adet gören kadınlarda kanama günleri ve periyotları belli ve düzenlidir. Bir periyot, kanamanın birinci günü ile gelecek kanamanın birinci günü arasındaki günlerdir. Bu sürenin yaklaşık ortasındaki gün veya günler yumurtalama günleridir. Hesap yönteminin anlamlı olması için periyotların düzenli olması gerekir.

Derece yöntemi: Vücut sıcaklığında yumurtalama ile beraber küçük bir artış olur. Düzenli olarak her sabah yataktan kalkmadan önce vücut sıcaklığını ölçen kadın, sıcaklık artısını tespit ederek yumurtalama olduğunu tahmin edebilir.

Tahliller: Yumurtalama, beyinden salgılanan LH adlı hormonun yükselmesi ile oluştuğuna göre kanda veya idrarda bu hormon artışının tespiti, yumurtalama olduğunu gösterir. Yumurtalama gününü tayinde en hassas yöntem, kan ve idrarda LH hormonunun artışını gösteren testlerdir. Yine vajina salgısı, tükürük ve rahim ağzındaki salgının karakterleri test edilerek yumurtalama günü tahmin edilebilmektedir.

Döllenme

Döllenme, erkek üreme hücresisperm ile dişi üreme hücresi yumurtanın buluşup spermin, yumurta içine girmesi halidir. Bu olay, kadın tüplerinden birisinin içinde gerçekleşir. Cinsel ilişkide boşalmadan sonra meni içerisindeki spermler, hızla serviks denen rahmin boyun kısmından içeri girerler. Spermler, buradan rahmin içerisinde ilerleyerek, tüplerin içine girerler ve burada da ilerlemeye devam ederler. Yumurta hücresi ise kadın yumurtalığından serbest bırakıldıktan sonra karın boşluğunun alt kısmına düşer. Düştüğü yer, tüplerin eldiven parmağı gibi uzantıları olan serbest ucuna yakındır. Yumurta hücresi tüpün uzantıları tarafından tüpün içine alınır. Yumurta hücresi, tüpün içinde rahim tarafına doğru yavaşça iletilir. Bu sırada tüp içine kadar ulaşmış sperm hücresi varsa döllenme için buluşma gerçekleşmiş olur. Boşalmadan sonra spermlerin rahmin boyun kısmına girişi, bu bölgedeki yapışkan salgının (servikal mukus) özelliklerine göre düzenlenir. Kadının yumurtalama zamanında buradakisalgı, spermlerin geçişini kolaylaştırarak ve beslenmesine yardım ederek döllenmeye yardımcı olur. Rahmin boyun kısmına giren spermlerin bir kısmı tüplere doğru ilerlerken, bir kısmı da burada kalır. Burada kalıp hayatiyetini sürdürebilen spermler, yavaş hareketlerle ilerler. Bu şekilde cinsel ilişkiden 2-3 gün sonraya kadar kadın üreme kanallarında sperm bulunması, döllenme ihtimalinin artmasına neden olur. Spermlerin hepsi birden tüplere iletildiğinde döllenme ihtimali daha az olacaktır.

Gebelik

Döllenmeden sonra, döllenmiş yumurta (zigot) yaklaşık 30 saat dıştan tespit edilebilecek türden bir belirti vermez. Bu sırada erkek ve dişiden gelen kromozomlar birleşmiş, yeni canlının kromozomları oluşmuştur. Rahim tüplerinin içinde gerçekleşen döllenmeden sonra zigot, tüpün içinde rahime doğru ilerler. Rahme ulaşması 3-5 gün sürer. Bu aşamalarda zigot, bölünerek çoğalır. Yuvalanma aşamasındaki zigot, bir boşluğu çevrelemiş, tek tabaka halinde dizilmiş hücrelerden oluşur. Bu hücre topluluğunun bir tarafındaki hücreler, sayıca ve tabaka olarak daha fazla gelişir. Bu bölge rahime yapışma bölgesidir. Bu aşamadaki yeni canlıya “embriyo” adı verilmektedir.

Gebelik, belirtileriyle, tahlillerle veya görüntüleme yöntemleriyle anlaşılabilir. Gebeliğin belirtileri:

• Adette gecikme: Gebeliğin ilk belirtisi, beklenen adetin gecikmesidir. Düzenli adetleri olan bir kadında 1 hafta kadar gecikme, gebelik ihtimalini düşündürmelidir.
• Göğüslerde dolgunluk ve hassasiyet: Döllenmeden 1-2 hafta sonra ortaya çıkar.
• Bulantı ve bazen kusma: Döllenmenin 2-8 haftaları arasında sıktır. Bazen çok aşırı olur. Yemek kokuları bile bulantı ve kusmaya yol açabilir. Bu yüzden zayıflama, beslenme bozuklukları ortaya çıkabilir.
• Rahimde büyüme: 12’nci haftada karnın alt kısmından büyüme hissedilir. 20’inci haftada göbek seviyesine kadar çıkar. 36’ıncı haftada göğüs seviyesine ulaşır.
• Bebeğin hareketleri: Gebeliğin 16-20’inci haftalarında hissedilmeye başlanır.
• Meme başı ve çevresindeki deri renginde koyulaşma: Gebeliğin erken dönemlerinde ortaya çıkar ve gebelik boyunca devam eder.

Gebeliğin teşhis edilmesinde bazı tahliller yol göstericidir. Bunlar:

İdrar tahlili: Gebelik idrarda, embriyonun salgıladığı hCG adlı hormonun tespiti ile belirlenebilir. İdrar tahlili ile gebeliğin anlaşılması için, beklenen adetten iki hafta geçmiş olmalıdır. Son yıllarda geliştirilen evde kullanım için hazırlanmış bazı idrar testlerinde, döllenmenin 10’uncu gününden sonra tanı konulabilmektedir. Gebelik durumunda, embriyonun salgıladığı hCG hormonu, 2-3 günde bir iki katına çıkar. Bu nedenle, negatif testlerde gebelik şüphesi devam ediyorsa test daha sonra tekrar edilmelidir.

Kan tahlili: Kanda hCG’nin değerleri tespit edilerek gebelik tanısı konulabilmektedir. En erken ve en kesin tanı yöntemlerinden biridir. Döllenmeden sonraki 10 günde tanı konulabilir.

Gebelik, bazı durumlarda beklenenden önce istenmeyen biçimde sona erebilir. Hamileliğin 20. haftadan evvel sonlanması durumuna, “düşük yapma” (abortus) adı verilir.

Düşük riski, ilk aylarda daha fazladır. Hatta bazı düşükler adet kanaması gibi algılanarak fark edilmeyebilir. Düşüğün sebepleri:

• Kromozom bozuklukları
• Annede diabet
• Tansiyon yüksekliği
• Hormon bozuklukları
• Enfeksiyon hastalıkları
• Annenin rahimindeki bozukluklar
• Kimyasal maddeler
• Travmalar

Kromozomlar ve Üremedeki İşlevleri

Kromozomlar, DNA molekülünden oluşurlar. Hücre bölünürken önce DNA molekülleri kendilerini kopyalamakta, yani kendileri gibi ikinci bir molekül oluşturmakta, daha sonra da hücre ikiye ayrılırken çift DNA moleküllerinin her biri ayrı hücreye gitmektedir. Sonuçta meydana gelen iki hücre, şekil, fonksiyon ve kromozom yapısı bakımından kend ilerini oluşturan hücreyle aynı olmaktadır. Bir insanın bütün vücut özelliklerini belirleyen genetik bilgisi kromozomlar üzerinde yazılıdır. İnsanın her hücresi eşit sayıda; 46 kromozom içerir. 46 kromozomun 2 tanesi cinsiyet belirleyici kromozomdur. Her insan 46 kromozomun 23’ünü annesinden, 23’ünü ise babasından alır. Bu kromozomlar büyüklüklerine göre düzenlendiğinde 23 çift oldukları görülür. Bunların 22 çifti kadınlarda ve erkeklerde aynıdır. 23’üncü çift ise farklılık gösterir; erkekte 23’ncü çift kromozom, X ve Y şeklinde iki kromozomdan, kadında ise iki X kromozomundan olusur. Bunlara cinsiyet kromozomu adı verilir. Tüm vücut hücreleri 23 çift kromozom içerirken, sadece üreme hücreleri olan sperm ve yumurta hücresi 23 tek kromozom içerir.

Toplum Sağlığı Açısından Doğum ve Doğum Kontrolü

Doğum, 38-42 haftalar arasında yani gebeliğin süresinin tamamlanmasından sonra rahimde kasılmaların başlaması, rahim ağzının açılması sonucu bebeğin vajen yoluyla dışarı çıkmasıdır.

Doğum kontrolü yöntemlerinin etkili ve sağlıklı olması en başta toplumsal sağlık açısından önemlidir. Etkili doğum kontrolü yöntemi uygulandığında:

• Ebeveynler, çocukların yetiştirilmesine ve eğitimine daha çok vakit ayırabileceklerdir.
• İstenmeyen gebelikler ve bunun sonucu en tartışmalı üreme sonlandırma yöntemi olan kürtaj yapma ihtimali azalacaktır.
• Art arda oluşan gebeliklerin kadın sağlığına olumsuz etkileri olmayacaktır.

Doğum kontrol yöntemleri aşağıda kısaca açıklanmaktadır:

Kısırlaştırma Yöntemleri: Kısırlaştırma, erkekte meni kanallarının, kadında tüplerin bağlanması şeklinde yapılır. İşlemden sonra aile tekrar çocuk sahibi olmak isterse ya mikrocerrahi yöntemlerle kanalların tekrar açılmasına yönelik ameliyat olmak ya da tüp bebek yaptırmak zorundadır. Her ikisinde de başarı oranı yüksek değildir. Karar verirken işlemin kalıcı olabileceğini bilmek ve kabul etmek gerekir. Kadınların kısırlaştırma ameliyatı, yumurta hücresini yumurtalama olduktan sonra içine alarak rahime taşıyan her iki tüpün bağlanmasıdır.

Hormonal Yöntemler: Üreme fonksiyonunda da beynin hipofiz bölgesinden, yumurtalıktan ve embriyodan salgılanan hormonlar, kan yoluyla etki edeceği organlara giderek görevlerini yapmaktadırlar. Hipofizden salgılanan hormonlar (FSH, LH), kadında yumurtalığa etki ederek östrojen ve progesteron adlı kadınlık hormonlarını, erkekte yumurtaya etki ederek testosteron adlı erkeklik hormonlarını salgılatırlar. Bu hormonlar, üremenin hemen her aşamasında etkilidirler. Üremede rolü olan hormonların salgılanmaması veya yetersiz salgılanışı kısırlığa neden olur. Bazı ilaçlarla üreme hormonlarının dengesi bozularak veya etkisi ortadan kaldırılarak doğum kontrolü sağlanabilmektedir. Bu yolla doğum kontrolü sağlamaya, hormonal yöntemler denilmektedir. Bu amaçla kullanılan ilaçların kendileri de sentetik hormonlardır. Kadınlarda hormonal yöntemlerin en sık kullanılanı, östrojen ve/veya progesteron içeren doğum kontrol haplarıdır. Hormonal gebelik önleyicilerin bir diğeri, enjeksiyon yöntemleridir. Doğum kontrol haplarındaki maddeler, enjeksiyon şeklinde de kullanılmaktadır. Enjeksiyon şeklinde kullanılan hormonal etkili doğum kontrol ilaçları da kombine haplar ve saf ilaçlar olmak üzere iki tiptir.

Bariyer metotları: Spermin yumurtaya erişmesini engelleyen metotlardır. Bariyer metotları olarak, erkekler için prezervatif, kadınlar için de diyafram kullanılmaktadır. Sperm etkisizleştiren krem ve köpükler de bu grupta sayılmaktadır. Prezervatif (kondom) doğum kontrolü yanında cinsel yolla bulaşan hastalıklardan korunmada da etkilidir. Ayrıca döllenmeden önceki aşamalara etki ederek gebeliği önlemesi, moral değerlere uygunluk oluşturur. Bariyer yöntemlerden kadına uygulanan ise diyafram yöntemidir. Diyafram, cinsel ilişkide rahim ağzına yerleştirilerek kullanılan elastik bariyerlerdir. Spermin rahim içine geçişini önleyerek etkili olmaktadırlar.

Rahim İçi Araçlar (RIA): Rahim içine yerleştirilen, “T” veya “7” seklinde, plastik veya metalden (bakır) yapılmış doğum kontrol araçlarıdır. Rahim içi araçların özelliklerine göre etkili olma süreleri değişiktir. Progesteron hormonu salgılayan tiplerin yılda bir kez, bakırlı olanların ise 3-4 yılda bir, bazı tiplerin 10 yılda bir kez değiştirilmeleri gerekir.

Doğal Yöntemler (Ritm): Kadın periyodunda, hamilelik ihtimali olan günlerde (yumurtalama günlerinde) cinsel ilişkiden kaçınılması veya cinsel ilişkide erkeğin vajina içine boşalmaması (azil) şeklinde uygulanan doğum kontrolüne doğal metotlar denilmektedir. Doğal yöntemlerin başarısı, kadın periyodunun özelliklerine ve kişilerin kendilerini kontrol etme kabiliyetlerine bağlıdır. Bu nedenle bu metotların başarısı değişkendir. Ancak, prezervatifle beraber doğal metotlar, yan etki bakımından en güvenilir doğum kontrol yöntemleridir. Dogal yöntemlerden en çok bilineni ve sık uygulananı, takvim yöntemidir. Yöntemde kadında hamilelik ihtimali olan günler yumurtalamanın olduğu günlerdir. Yumurtalamadan sonra yumurta ancak 1-2 gün canlılığını sürdürebilir. Döllenme oluşması için, yumurta hücresi ile sperm bu süre içinde birbirleriyle buluşmalıdır. Bu süre içinde cinsel ilişkide bulunulmaması halinde hamilelik oluşmaz. Ancak sperm, rahim ağzında (serviks) birkaç gün canlılığını koruyabildiğinden yumurtalamadan önceki ve sonraki 2-3 gün hamilelik ihtimali olan günlerdir.

Acil Doğum Kontrolü: Acil doğum kontrolü, normalde korunma yöntemlerinden birini uygulamayan bir kadının korunmasız bir beraberlikten sonra 72 saat içinde uyguladığı bazı yöntemlerdir.

Üreme Sağlığı

Üreme sağlığı, doğumdan ölüme kadar hem erkek hem de kadın için hayat boyu korunması gereken haktır. Üreme hakları, tüm çift ve bireylerin sahip olacakları çocukların sayı, doğum aralığı ve zamanlamasına özgürce ve sorumlulukla karar verme; bu amaçla gerekli bilgi ve araçları elde etme ve en yüksek standartta cinsel sağlık ve üreme sağlığına ulaşma hakkı gibi temel haklarının tanınmasına dayanmaktadır.

Bu tanım çerçevesinde üreme sağlığı:

• Bedensel Yönden Üreme Sağlığı: Üremeyi ilgilendiren organların ve beden fonksiyonlarının iyiliği, üreme sağlığı için şarttır.
• Ruhsal Yönden Üreme Sağlığı: Üreme sağlığının ruhsal etkileri ile ilişkilidir. Gebelik ve doğum ile ilgili bedensel sorunların ruhsal etkileri, toplumsal cinsiyet eşitsizliğinin ruhsal etkileri bu sağlık boyutunun bazı örnekleridir.
• Sosyal Yönden Üreme Sağlığı: Üremenin toplumsal düzeydeki etkileri, sosyal yönden üreme sağlığını ifade etmektedir. Erken evlilikler, cinsiyet ayrımcılığı, aile desteğinden yoksunluk toplumsal üreme sağlığı üzerinde etkili olabilmektedir.

Üreme sağlığı hizmetlerinin kapsamı aşağıdaki biçimde özetlenebilir:

• Sorumlu üreme ve cinsel davranış, sorumlu ebeveynlik için bilgilendirme-eğitim-iletişim
• Yaygın aile planlaması hizmetleri, aile planlamasında bilgilendirme-eğitim-iletişim ve danışmanlık
• Etkin ana sağlığı hizmetleri ve güvenli annelik; doğum öncesi bakım, sağlıklı doğum, doğum sonrası bakım, emzirme
• Cinsel organ enfeksiyonlarının etkin kontrolü
• Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların önlenmesi ve AIDS ile mücadele
• İnfertilitenin önlenmesi ve tedavisi
• Güvenli olmayan düşüklere son verilmesi ve düşüğe bağlı sonuçlarda gerekenin yapılması
• Üreme organları kanserlerinin önlenmesi ve tedavisi
• Beslenme
• Bebek ve çocuk sağlığı
• Buluğ çağında çocukların sağlığı ve cinselliği
• Sağlıklı yaşam biçimi
• Çevresel faktörlerin düzenlenmesi
• Sosyal, kültürel ve davranışsal faktörlerin düzenlenmesi

Üreme Sağlığını Bozan Durumlar ve Üreme Bozuklukları

Üreme fonksiyonunda sürekli ya da geçici olarak etkide bulunan bu hususlar aşağıda kısaca özetlenmiştir:

Sigara: Sigara içen kadınlarda gebe kalma ihtimali düşmektedir. Sigarada bulunan maddeler, testis dokusunda olduğu gibi kadın yumurtalıklarına da toksik etki yapmaktadır.

Alkol: Aşırı alkol kullananlarda karaciğer yetmezliği, hormonal bozukluklar, sperm sayısının azalmasına, kalitesinin bozulmasına sebep olur.

Beslenme ve Obezite: Üreme sağlığı için yeterli ve dengeli beslenmeye ihtiyaç vardır. Halk arasında çocuğu olmayanlara beslenme kürü yapılması alışkanlıktır. Bal, pekmez, pestil gibi enerji ve beslenme değeri yüksek gıdalar kullanılabilir. Taze meyve ve sebzelerin birçok yönden faydası mevcuttur. Bu meyve ve sebzeler, obezitede testosteronun östrojene dönüşümü arttırır ve sonuçta kanda testosteron düzeyi azalır. Sperm sayısı azalır, sperm kalitesi düşer. Kadınlarda obezite yumurtalama bozukluğunun önemli nedenidir.

Stres: İnfertilite ile stres arasındaki ilişki karmaşıktır. Psikolojik stres, sperm kalitesini bozabilir. Bunun yanında çocuk sahibi olamamak stres nedenidir. Infertil erkeklerde çocuk sahibi olamamanın ve tıbbi araştırmaların stresi nedeniyle cinsel fonksiyon bozukluğu görülme ihtimali artmaktadır. Ayrıca infertil çiftlerde eşlerin ilişkisi ve iletişiminde sorun olabilmektedir.

Ağır Metaller Tarım İlaçları: Kadmiyum, demir, kurşun, cıva gibi ağır metaller küçük miktarlarda bedende bulunurlar ve önemli görevleri vardır. Bunların bedende birikmesi toksik etkiye neden olur. Ağır metaller, ziraatta kullanılan ilaçlarda pillerde, boya sanayinde ve ürünlerinde kullanılmaktadır. Bu metaller vücutta depolanırlar. Bu maddeler sperm üretimini etkileyerek hamilelik ihtimalini azaltabilmektedirler. Tarım ilaçları ve besinlerdeki ilaç kalıntılarının testis üzerinde olumsuz etkileri bilinmektedir.

Elektronik cihazlar: Elektronik cihazlar elektromanyetik radyasyon yayarlar. X, Gama ve Ultraviyole ışınlarının DNA üzerine zararlı etkileri bilinmektedir. Cep telefonu, bilgisayarlar, mikrodalga gibi onlarca elektronik cihazın yaydığı elektromanyetik dalgaların DNA’ya etkisi olmamakla birlikte hücrelerde ısınmaya yol açarak hücre yapısını etkilediği kabul edilmektedir. Elektromanyetik radyasyonun uzun dönem etkileri, özellikle çocuklarda ne gibi zararlara yol açacağı, bilinmemektedir.

Kemoterapi ve Radyoterapi: Kemoterapi ilaçları, hızla bölünen hücreleri öncelikle etkiler. Kanser hücreleri, hızla bölünen hücrelerdir. Testis ve yumurtalıktaki hücreler de hızlı bölünen hücrelerdir. Bu nedenle kemoterapi ilaçları hem testis hem de yumurtalık fonksiyonlarını bozar. Zararın derecesi ilacın çeşidi ve hastanın durumuna göre değişkendir.

Üreme Bozukluklarında Tedavi Yöntemleri

Üremeye yardımcı tedavi metotlarında şu yöntemler kullanılmaktadır:

Aşılama Metodu: Spermlerin özel bir enjektörle rahim içerisine bırakılmasıdır. Bu şekilde spermlerin yumurtaya daha kolay ve daha fazla sayıda ulaşabilmesi amaçlanmaktadır.

Tüp Bebek: Kadından alınan yumurta ile erkekten alınan sperm hücresinin laboratuvar ortamında bir araya getirilip döllenmenin sağlanması, daha sonra döllenmiş yumurtanın rahim içine bırakılması, işlemlerine tüp bebek denilmektedir.