Ünite 7: Yaşlılıkta Beslenme ve Yutma Sorunları

Beslenme

Bireyin yaşam süreci sırasında gerek fiziksel gerekse zihinsel açıdan bağımsızlıktan bağımlı duruma geçtiği, çeşitli patolojilerin tek ya da birlikte bulunduğu bir yaşam dönemi olan yaşlılık, dünyada ve ülkemizde; doğum oranlarının düşmesi, tıbbi bakım, sanitasyon (hijyen koşullarının sağlanması), beslenme ve aşılama gibi koruyucu sağlık hizmetlerinin desteği, erken ölümlerin önlenmesi gibi nedenlerle yaşlı nüfusunda artış gözlemlenmektedir. Bazı ülkelerde, 60 yaş bazılarında ise 65 yaş sınırı yaşlılık sınırı olarak kabul edilmekte; bağımlılığa geçişi ise 75 yaş olarak kabul görmektedir.

Beslenme, vücut için gerekli besin maddelerinin alınması durumudur. Yetersiz beslenme, herhangi bir besin ögesinin veya ögelerinin vücudun gereksiniminden daha az alınması sonucu yeterli enerjinin alınmaması ve bu nedenle vücut dokularının yapılanamaması, yıpranması, bozulması durumudur.

Sağlıklı beslenmenin;

1. Homeostazı korumak (Homeostaz, vücudun iç ortamının normal şartlar çerçevesinde dengede tutulması işlemidir. Hücre ve dokuların birleşenleri sürekli kullanılır ve vücudun iç çevresinde uygun sınırlar içinde sürdürebilmesi için tekrar yerlerine konulmalıdır. Gereken yapı taşlarının sağlanması ve ısı-elektrolit asit baz dengesinin sürdürülmesi için de her gün belirli besin maddelerin alınması gereklidir.)
2. Büyüme ve üremeyi sağlamak (yeni dokular oluşturma)
3. Enerji gereksinimini sağlamak gibi üç temel işlevi vardır.

Yaşlılıkta Alınması Gereken Enerji ve Besin Miktarları: Enerji gereksinimi ; yaşlılıkta yetişkinlik dönemine göre azdır. Ama hastalıklar, sakatlanmalar ve kırıklar gibi bireye özel durumlar artabilir. Bu gibi özel durumlarda enerji ihtiyacı da artar. Yetişkinlerde cinsiyet farkı gözetmeksizin, kalori gereksinimi 51-65 yaş arası bireyler için 1800/2200, 65 yaş üstü için 1700/1900 olarak öngörülmektedir (Uncu,2003; Güleç ve Tekbaş,1997).

Birey yetersiz beslenirse “kronik beslenme yetersizliği” denilen durum oluşur; bu durum kronik hastalıkların görülme sıklığını ve bu hastalıklara bağlı ölümleri arttırır.

Protein gereksinimi; yaşla beraber gelişen sağlık problemleri bağışıklık sistemini etkiler. Aynı zamanda enfeksiyon, ameliyat, yaralanma veya kırıklar da protein ihtiyacı da artar. Günlük protein gereksinimi bireyin beden ağırlığının kilosu başına 1 gram protein olarak hesaplanır.

Karbonhidrat gereksinim i; günlük alınan enerjinin yaklaşık %60’ı yaşlı bireylerde karbonhidrat grubu gıdalardan karşılanmalı, bu gereksinim de tahıl grubu, sebze ve meyve grubu gıdalardan alınabilir.

Yağ gereksinimi; günlük enerjinin % 25 ini oluşturur. Balıkta bulunan omega 3 yağı hariç hayvansal gıdalarda bulunan yağlar insan vücudunda üretilebilir ama bitkisel yağlar insan vücudunda üretilmez. Sağlıklı bir bireyin günde 35-40 g yağ tüketilmesi gereklidir.

Vitamin ve mineraller; yaşlılık döneminde enerji gereksinmesi azalmasıyla vücudun direnci azalır, hareket etmede sınırlılıklar ve artan kronik hastalıkların oluşumuyla vitamin ve mineral gereksinimini arttırır.

Su; vücuttan her gün 2,5 l su atılır. Bu atılım idrar, dışkı ve ter yoluyla olur. Atılan suyun yeri-ne konması gerekmektedir. Yaşlılıkta su içme azalır. Buna dikkat edilmelidir.

Posa ; bitkisel besinlerin vücutta sindirilemeyen bölümleridir. Günlük 25-30 gram yeterlidir. Bağırsak hareketlerini ve kan şekerini düzenlemesi açısından posa yaşlılıkta önemlidir.

Kısaca yaşlılar için beslenme ilkeleri şu şekildedir;

• Yaşlıların günlük beslenmeleri 4 temel besin grubunu mutlaka içermelidir (et/et ürünleri, yağı azaltılmış süt/süt ürünleri, sebze-meyve ve tahıllar),
• Günde 3 ana öğün, 3 ara öğün olmalıdır,
• Posa miktarı yüksek tahıllar içermelidir,
• Sıvı alımı 1.5-3 litre (30mL/kg/gün) olmalıdır,
• Izgara tercih edilmelidir,
• Sodyum içeriği yüksek gıdalar minimal alınmalı ya da hiç tüketilmemelidir (turşu, salamura, vb.).
• Balık haftada 2 kez tüketilmelidir (omega 3 açısından),
• Asitli içecekler azaltılmalı, sigara ve alkol kullanılmamalıdır.

İnsan Metabolizması: Açlık ve tokluk hissi, insan beyninde bulunan hipotalamus (nükleus arcuatus bölgesinde) denen kompleks bir mekanizma kontrol eder. Hipotalamus, kan akışındaki besin maddelerinin yoğunluğuna karşı duyarlıdır. Besin alımını düzenleyen sinirsel merkez hipotalamus hormon ve nörotransmiterler aracılığıyla besin alımını artırıp azaltarak metabolik hızı ayarlayan davranışları düzenler. Oronazal, gastrointestinal sistem, karaciğer ve yağlı dokudan kaynaklanan sinyallerin de sonlanış bölgesi olan hipotalamus yeterli besin alındığında sistemin kapanmasını sağlar. Anabolik ve katabolik uyaranların dengeleyerek gerekli beslenme miktarını ayarlar. İştahın, enerji depoları azaldığında, kalori gereksinimi doğduğunda ve vücut ağırlığı azaldığında gıda alımını tetikleyen önemli bir rolü vardır.

Yetersiz Beslenme (Malnütrisyon)

Malnütrisyon, yetersiz beslenme veya hastalıklara bağlı beslenme bozukluğu nedeniyle vücutta görülen değişikliklerin tamamı olarak tanımlanır. Yetersiz gıda alımı ve özellikle artan ihtiyaçlar vücut depolarında azalmayla birlikte aminoasit, protein ve enerji eksikliğine yol açmaktadır. Bunların sonucu olarak kan ve dokularda metabolik değişiklikler ortaya çıkmakta, sonuçta artan katabolizma ve azalan anabolik aktivite dolayısıyla doku proteinleri azalmaktadır. Bunun sonucu olarak da vücut gelişimi ve kompozisyonu bozulmakta; bu şekilde gelişen malnütrisyon sonucunda da morbidite (hastalık oranı) ve mortalite (ölüm oranı) artmaktadır.

Malnütrisyonun şiddetli sonuçları arasında “marasmus” (yağ, kas ve diğer doku kayıpları ile ortaya çıkan aşırı zayıflık), iyot eksikliğine bağlı “kretinizm” ve geri dönüşsüz beyin hasarı ile A vitamini eksikliğine bağlı körlük, artan enfeksiyon ve ölüm riski yer alır. Malnütrisyon yara iyileşmesini geciktirir, cerrahi komplikasyon artışı gibi sağlık sorunlarına yol açabilir.

Yaşlılık döneminde malnütrisyon, doğal yaşlanmaya bağlı olarak klinik, yaşam davranışları ve sosyal faktörler ve psikolojik faktörler olmak üzere gelişen üç ana kategoride incelenmelidir.

Klinik açıdan yetersiz beslenme, diş sorunları, tat ve koku alma duyusunun azalması, çoklu sistem bozukluklarından dolayı özürlülük durumu ve hareket kısıtlılığı, diğer hastalıklar (kanser, inme, diyabet gibi) açısından değerlendirilmelidir.

Yetersiz beslenme sorunu genelde `protein-enerji_ malnütrisyonu` olarak tanımlanmakta olup yaşlılık döneminde dikkat edilmediği takdirde kronik hastalık riskini arttırır. Ülkemizde 65 yaş ve üstü bireylerde ortaya çıkan herhangi bir nedene bağlı malnütrisyon sıklığı yataklı bir kurumda yatan hastalar arasında %1-83, kendi evinde yaşayan bireylerde %2-32 dir. Bu oran protein- enerji malnütrisyonu durumunda kurumda yaşayan bireylerde %30- 65, evde yaşayan bireylerde ise %25-60 oranına yükselmektedir (Türk Geriatri Derneği).

Yaşlılıkta Yutma ve Yutkunma Sorunları

Yutma ve Evreleri : Yutma, dilin lokmayı ağzın arka yukarısına ve yutağa doğru itmesiyle başlar. Dil, yiyecek ve içecekleri ağzın arkasına doğru iterken yutaktaki kaslar harekete geçerek lokmayı karşılamaya hazırlanır. Yutma; Yutmaya Hazırlık, Oral evre (Yutmaya geçiş evresi), Faringeal evre ve Özofageal evre olmak üzere dört evrede gerçekleşir. Normal yutma çok hızlı bir işlemdir. İki saniyeden daha az bir süre içerisinde lokma ağızdan ve yutaktan geçerek yemek borusuna (özofagusa) ulaşır. Normal yutma sırasında lokmanın akciğere geçişi engellendiği için sağlık açısından bir tehlike yoktur. Günde 600 ile 2400 kez yutma işlemi gerçekleştiririz.

Yutmayı etkileyen faktörler ; yaşlılıkta yutma sistemini etkileyen ve gelişen, yutmayı engelleyen faktörlerden bazıları şöyledir;

• Dudakları kapayamama,
• Dili hareket ettirememe,
• Lokma oluşturamama ya da yönlendirememe,
• Yüz kaslarının zayıf olması dolayısıyla yiyeceğin tek bir yanakta birikmesi,
• Ağız duyu organlarının hissinin azalması (lokma belirlemede, lokma oluşturmada ve yutağa transferinde zorluk oluşur),
• Yutma refleksinin gecikmesi (yutma olaylarındaki sıralamayı etkileyerek aksamalara sebep olabilir),
• Yutmayı sağlayan kaslardaki koordinasyonsuzluk (lokmanın buruna ve/veya akciğere kaçmasına sebep olabilir ya da gırtlakta birikmesini önleyemez),
• Hastanın yutma için yeterli bilişsel düzeyde olmaması,
• Trakeostomi (nefes borusunun açılması işlemi) tüpünün takılı olması
• İleri derecede ağız kuruluğu (kullanılan ilaçlara bağlı olabilir).

Yutma bozukluğunun belirtileri; yemek yerken yorgunluk, nefes darlığı, lokmayı ağızda gereğinden fazla tutma ya da çiğneme ihtiyacı; zorlanarak çiğneme, lokmayı yutabilmek için birkaç defa yutkunma ihtiyacı hissetme, yemek yerken tıkanma ya da çabuk doyma, katı ya da sıvı yiyecekleri yerken, yedikten hemen sonra öksürme, yemekten sonra ve/veya yemek sırasında salya akıtma, ağız suyunun akması, yutma işleminden sonra ağızda artık kalması, yemek yedikten sonra ses ıslaklığı, açıklanamayan kilo kaybı, yemekten sonra 30 dakika-1 saat içerisinde ateşin yükselmesi, sık sık zatürre, üst solunum yolu enfeksiyonu geçirme, göğüs ağrısı (kronik akciğer enfeksiyonuna bağlı olmayan), öğünlerde yemek yeme süresinin uzun olmasıdır.

Yutma Bozukluklarının Sınıflandırılması

Yutma bozukluğu (disfaji), yutma işlemi sırasında yiyeceğin ağız boşluğundan mideye geçişinde gecikme, engellenme, yiyeceğin geniz bosluğuna ya da nefes borusuna kaçmasıdır.

Ağız Evresi (Oral Faz) Bozuklukları; Dudakları kapayamama, dili hareket ettirememe, çiğneme güçlüğü, lokma oluşturamama ve lokmayı yönlendirememe veya diş eksiklikleri, takma dişleri kullanamama, üst ve alt çene kırıkları, yanak, dil ve yutaktaki ağrılı nedenler (enfeksiyon ya da ödeme bağlı) ya da dil adalelerinde ve dili hareket ettiren motor sinirlerdeki bozukluklar ağız evresi bozukluklarına neden olabilir.

Yutak Evresi (Farengeal Faz) Bozuklukları; yutma sırasında lokmanın nazal boşluğa kaçışı, larenks kapağının kapanmaması, ses tellerinin kapanmaması ya da larenksin yükselmemesi ile ortaya çıkan yutak evresi bozuklukları yapısal bozukluklar ve sinir-kas koordinasyonu problemleri olmak üzere iki ana grupta toplanır. Öksürük ve boğulma hissi şikâyetleriyle karakterize olur. Penetrasyon (lokmanın yutakta ses telinin seviyesine kaçması) ve aspirasyon (lokmanın yutakta ses telinin altına inerek akciğere yönlenmesi) temel risk faktörleridir.

“Bir hasta aspire ediyorsa (yedikleri akciğere kaçıyorsa) onu tüple beslemek bir tedavi şekli değil ancak bir başa çıkma şeklidir” (Jeri Logemann)

Özofageal Evre Bozuklukları ise lokmanın yutaktan mideye geçememesi ile ortaya çıkan problemlerdir.

Yutmayı etkileyen fiziksel değişiklikler; presbifaji (presbyphagia), sağlıklı yetişkinlerin orofaringeal ve özofageal fazlardaki yutma işlemleri sırasında gözlenen yaşa bağlı değişiklikler anlamına gelir. Yaşlılardaki yutmayı etkileyen fiziksel değişikliklerde yutma bozukluklarını ortaya çıkabilecek en önemli neden bazen sadece geriatrik (yaşlılık) olmakla birlikte, yetersiz beslenme, susuz kalma ve aspirasyon zatürresi gibi nedenlerin önünün alınması yutmayı rahatlatacaktır.

Yutma terapisi ve bakım elemanı , bakım sırasında doktor ve hemşire ile yakın ilişkide olarak hastalığın durumunu, ilaç etkileşimini devamlı takip ederek hastalığın seyri sırasında gözlenmesi gereken semptomlar bilinmeli ve yakından takip edilmelidir.

Bakım elemanı yaşlı bireye her zaman ne istediğini sormalı ve fikirlerine önem verdiğini belirtmelidir. Yemek sırasında seçenekler sunmalı, ne zaman ve ne yemek istediği konusundaki isteklerine mümkün olduğunca önem vermelidir. Ayrıca hakkında verilecek kararlara mümkün olduğunca bireyi de ortak etmeli sanki orada yokmuş gibi birey hakkında konuşmamalı ve kararlar vermemelidir. Bireyin mümkün olduğunca bağımsız olabilmesi sağlanmalıdır.

Beslenmeyi Değerlendirme

Beslenmeyi Etkileyen Fiziksel Değişiklikler: 60 yaşından sonra yavaşlayan ağırlık kazanımı 80 yaşından sonra daha da azalarak, vücuttaki yağsız doku oranı azalıp, yağ miktarı artar. Bu durum kas miktarında ve kuvvetinde azalmaya neden olarak düşme ve kırık riski arttırır. Kemiklerde kalsiyum azalması, eklem esnekliğinde azalma ve hareketlerinde sınırlılık gözlenir. Gıdalar yendikten sonra sindirim sisteminde besin öğelerine parçalanarak vücutta kullanılır. Sağlıklı olarak yaşamı sürdürebilmek için vücudun 40 tan fazla türde besin öğesine gereksinimi olduğu varsayılır.

Gözle görünür oranda kas ve kuvvet kaybı (sarkopeni) oluşur. Vücudun su yüzdesi %60 dan % 50 ye düşer. Susama hissinde ve tükürük salgısındaki azalma, yutma güçlüğü ve ağız kuruluğuna neden olur. Kalsiyum, demir, B12 vitamini ve folik asit gibi bazı besin ögelerinin emilimi azalarak, kansızlık ve sinir sistemi hastalıkları riskini arttırır. Karaciğer ve safra fonksiyonlarında azalma yağda eriyen vitaminlerin vücuttaki etkinliğini olumsuz etkiler. Bağışıklık sistemini destekleyen hücrelerin yetersiz kalması/azalması enfeksiyonla vücudun savaşını olumsuz etkileri sonucunda enfeksiyon ve diğer hastalık riskleri artar.

Beslenmenin Değerlendirilmesi:

• Diyetle alınan gıdaların öğrenilmesi: Son 24 saatlik besin tüketimi, genel yeme alışkanlıkları, yeme yeri, yeme sıklığı, yemek hazırlanması ve yerken oluşan problemler (kendi kendine yeme, yemeği pişirebilme vb.) durumları detaylı olarak araştırılmalıdır.
• Vücut ağırlığı ve diğer antropometrik yöntemler: Kişinin kilosu devamlı kontrol edilmelidir. Özellikle son altı aylık zaman diliminde 4.5-5 kg istem dışı kilo kaybı ya da kazanımı varsa nedenleri araştırılmalı ve ideal vücut ağırlığının korunması sağlanmaya çalışılmalıdır.
• Fiziksel fonksiyonun değerlendirilmesi: Genelde “Katz Günlük Yaşam Aktivitesi Ölçeği (GYAÖ)” kullanılır. GYAÖ, beslenme, giyinme, banyo yapma, bir yerden bir yere gitme, idrar/dışkı tutma ve tuvalete gitme gibi bireylerin yardımsız, günlük olarak yapabileceği öz-bakım aktivitelerini içerir.
• Enstrümantal Günlük Yaşam Aktiviteleri İndeksi (EGYA )(Lawton ve Brody,1969). Anket stili ölçek olup günlük yaşam aktivitelerini belirlemekte kullanılır.
• Laboratuvar değerleri: Plazma protein seviyeleri idrar testleri ve immünolojik fonksiyonlar ile saptanır.
• Günümüzde, hastanın öyküsü ve basit fizik muayenesinin sonuçlarını yorumlamada temel olarak Sübjektif Genel Değerlendirme yaygın olarak kullanılmaktadır. Laboratuvar değerleri arasında günümüzde Glisemik Indeks (GI) de takip edilen değerler arasındadır. Alınan gıdaların yendikten sonra kan şekerini yükseltme hızlarına Gİ adı verilir. Un gibi işlenmiş buğday içeren ürünlerin GI’si yüksek olup kan şekerini hızla arttırır, bulgur, kepekli makarna gibi işlenmemiş buğdaydan üretilen besinler ve lifli besinlerin GI’si düşüktür.

Yaşlılıkta Sık Görülen Sağlık Sorunları ve Beslenme Önerileri: Yüksek Tansiyon da ideal kilo sağlanmalı ve korunmalıdır. Tuz tüketimi ve sodyumdan zengin besinler (turşu ve salamuralar, hazır pastalar) sınırlı ölçüde alınmalıdır.

Kemik yoğunluğunda azalma (Osteoporoz), besinlerle ve destekleyici ilavelerle kalsiyum ve D vitamini alımının artırılması genelde önerilir. Düzenli egzersiz çok önemlidir.

Yüksek kan kolesterolü, yüksek kan yağları, kalp-damar hastalıkları; margarin, tereyağı, kuyruk yağı gibi katı yağların ve sakatatların tüketilmemesi gerekir. Yeşil yapraklı sebzeler, kırmızı ve turuncu renkli meyveler, balık ve kurubaklagillerin tüketiminin artırılması dengeli beslenmeyi sağlamak için gerekmektedir.

Kanserler, diyetteki yağ miktarının azaltılması ve posa tüketiminin artırılması gerekmektedir. Bağışıklığı artırıcı vitamin ve minerallerden zengin (A,C,E vitamini, selenyum) ve ayrıca fito-kimyasallardan (bitkilerde doğal olarak bulunan biyolojik olarak aktif kimyasal bileşikler) zengin besinlerin tüketiminin artırılması önerilir.

Şeker hastalığı (Diyabet), kişinin uygun kiloya ulaşması ve bu kilonun korunması gerekmektedir. Düzenli egzersiz yapılması ve sigara/alkol tüketilmemesi çok önemlidir.

Kabızlık, posa ve sıvı tüketiminin artırılması ve düzenli egzersiz kabızlığı önler.

Zihinsel yetersizlik, hafıza kaybı, beyin hasarları yeterli enerji ve protein alımı gerekmektedir. Beyin fonksiyonlarını geliştiren vitamin ve mineraller önerilir.

Beslenme Öneriler: Düzgün ve sağlıklı beslenme sağlığın korunması tüm bireylerde birincil, ikincil ve üçüncül olmak üzere üç düzeyde gerçekleşebilir. Birincil korunma yaklaşımı hastalıklar olmadan yapılan koruyucu nitelikli girişimleri; ikincil koruma erken tanı ve tedavi hizmetlerini; üçüncül koruma da rehabilitasyon hizmetlerini içerir.