Ünite 9: Enfeksiyon ve Enfeksiyon Kontrolü

Enfeksiyon ve Enfeksiyon Etkenleri

Yirminci yüzyılın başında enfeksiyon kontrolünde izolasyon en önemli konulardan birisi olarak karşımıza çıkmıştır. Standart önlemler, hastanelerde enfeksiyon kontrolünde başarılı olabilmenin temel stratejisidir. Hastanedeki tüm hastalara, tanısına ve enfeksiyonu olup olmadığına bakılmaksızın uygulanması gereken önlemlerdir. Bulaşma yoluna yönelik önlemler ise bilinen veya şüphelenilen, epidemiyojik açıdan önemli, bulaşıcılığı fazla etkenler için enfekte veya kolonize hastalara standart önlemlere ek olarak uygulanmalıdır. Bulaşma yoluna yönelik önlemler; hava yolu, damlacık ve temas önlemlerini içerir. Çok sayıda salgın incelemesinde enfeksiyonların personel sayısının yetersizliği veya kapasitenin üzerinde hasta kabulü ile ilişkili olduğu sonucuna varılmış ve bu ilişkiye her zaman el hijyeni kurallarına düşük uyum düzeyinin eşlik ettiği görülmüştür. Enfeksiyon hastalıklarının ve salgınların önlenmesinde el hijyeni oldukça büyük öneme sahiptir. Sağlık bakım alanındaki bütün çalışanların el hijyeni sağlama ve eldiven giyme ile ilgili ilkeleri iyi bilmesi gerekmektedir. Bakım uygulamaları sonrası ortaya çıkan atıkların uzaklaştırılması da özel ilkeler ile standardize edilmiştir. Sağlık bakım çalışanı atıkları uzaklaştırırken atık kurallarına uygun davranmalıdır.

Enfeksiyon: Enfeksiyon, bir mikroorganizmanın, insan ve hayvan vücuduna herhangi bir yolla girip yerleşerek çoğalmasıdır. Vücuda genel veya lokal olarak yerleşip çoğalan mikroorganizmanın kendisi ya da toksinleri ile vücut arasındaki çatışmadan kaynaklanan ve patolojik belirtilerle kendini gösteren hastalıklara enfeksiyon hastalıkları denir.

Enfeksiyon Zinciri: Enfeksiyon hastalıklarının oluşabilmesi için bazı etkenler gerekir. Bu etkenlerin hepsine enfeksiyon zinciri (enfeksiyon halkası) denir.

Enfeksiyon zinciri, aşağıdaki halkalardan meydana gelmektedir. Bu halkalardan biri eksik olursa enfeksiyon oluşmaz, zincir kırılmış olur. Bu zincir:

• Enfeksiyon etkeni (ajanı),
• Enfeksiyon kaynağı,
• Kaynaktan çıkış,
• Taşıyıcı ile geçiş,
• Giriş kapısı,
• Uygun konakçıdan oluşur.

Enfeksiyon Etkeni (Ajanı): Enfeksiyon oluşabilmesi için etkene ve mikroorganizmaya ihtiyaç vardır. Mikroorganizmalar bakteri, virüs, mantar ve parazit olabilir. Enfeksiyon etkeninin hastalık oluşturması aşağıda verilen koşullara bağlıdır:

• Mikroorganizmanın sayısı
• Mikroorganizmanın hastalık yapabilme gücü
• Bireyin (konağın) vücut direnci (MEB 2011a)

Enfeksiyon Kaynağı (Rezervuar): Mikroorganizmaların doğal olarak yaşayıp üredikleri ortamdır. İnsan, hayvan ve cansız nesneler (su ve toprak) enfeksiyon kaynağı olabilir. Kaynaktan Çıkış (Çıkış Kapısı): Solunum sistemi, boşaltım sistemi, sindirim sistemi ve deri bütünlüğünün bozulduğu yerlerdir. Mikroorganizma balgam, tükürük, dışkı, idrar, kan vb. ile vücut dışına çıkar.

Taşıyıcı İle Geçiş (Yayılma Yolları): Mikroorganizmalar çeşitli araçlarla bir yerden başka yere taşınır. Taşıyıcı ile yayılma; bulaşmış (kontamine) besinler, su ve cansız nesnelerle olabilir (tarak, makas, giysi, havlu vb.). Yayılmada vektör ve portör önemli rol oynar.

Vektör: Sinek, bit, kene, fare gibi taşıyıcılara vektör denmektedir.

Portör: Bir mikroorganizmayı vücudunda taşıdığı ve başkalarına bulaştırdığı hâlde kendisinde hastalık belirtileri görülmeyen kişi ve hayvanlara portör denmektedir. Bu tür kişilerin özellikle besin endüstrisinde çalıştırılması sakıncalıdır.

Giriş Kapısı: Mikroorganizmaların vücuda girdiği yerdir. Genellikle giriş ve çıkış yolları aynıdır; ağız, burun, deri, vajen, göz, kulak, damarlar gibi.

Uygun Konakçı (Konakçı): Mikroorganizmayı vücudunun üzerinde veya içinde barındıran, üremesi ve çoğalmasını sağlayan insan veya hayvandır.

Enfeksiyon Etkenlerinin Sınıflandırılması

Mikroorganizmalar, yapılarına göre üç grupta incelenir:

Ökaryotlar-protistalar: Hücre yapıları açısından bitki ve hayvan hücreleri ile benzerlik gösteren mikroorganizmadır. Ökaryot hücre, memeli hücre yapısındadır. Ökaryotlar, mantarlar ve protozoondur.

Prokaryot: Hücre yapısı daha ilkeldir. Çembersel yapıdadır. Prokaryotlar bakteridir.

Virüsler: Hücre yapısı göstermeyen ve tek başlarına metabolik aktiviteleri bulunmayan oluşumdur. Virüslerin yapısında, ortada bir nükleik asit (DNA veya RNA) ve onu çevreleyen bir protein kılıfı bulunur. Bitkilerde ve hayvanlarda hastalık yapma özelliği gösterebilen, kılıf içermeyen ve kısa bir RNA molekülünden oluşanlarına viroid denir.

Enfeksiyon ve Enfeksiyon Kontrolü Uygulamaları

Enfeksiyon kontrolü uygulamaları, hastaları ve sağlık çalışanlarını mikroorganizmalardan korumak, mikroorganizmaların geçişini azaltmak ya da engellemek için yapılır.

Dekontaminasyon: Dezenfeksiyon / sterilizasyon öncesinde fiziksel ve/veya kimyasal yöntemlerle bir yüzey veya malzemeden organik madde ve patojenleri uzaklaştırarak güvenli hâle getirme işlemidir.

Dezenfeksiyon: Cansız maddeler ve yüzeyler üzerindeki mikroorganizmaların (bakteri sporları hariç) yok edilmesi veya üremelerinin durdurulması işlemidir (Günaydın ve diğerleri, 2011).

Sterilizasyon: Sterilizasyon, mikroorganizmaların vejetatif ve spor şekillerinin, fiziksel veya kimyasal yöntemlerle tüm mikrobiyal yaşamının tamamen yok edilmesidir (Ay, 2011).

Bakteri sporları ve mikobakterileri etkileme seviyelerine göre düşük, orta, yüksek dezenfeksiyon olarak 3 kategoride değerlendirilir.

Yüksek Düzey Dezenfeksiyon: Sporisit özelliği olan kimyasallarla sterilizasyon için gerekenden (3 saat) daha kısa sürede (5-20 dk.) uygulanan, bazı bakteri sporları hariç tüm mikroorganizmaları inaktive eden dezenfeksiyon şeklidir.

Orta Düzey Dezenfeksiyon: Bakteri sporlarına etki göstermeyen fakat mikobakteri ve diğer mikroorganizmalara (genellikle 15 dk.) etkili olan dezenfeksiyon şeklidir.

Düşük Düzey Dezenfeksiyon: Bakteri sporu, mikobakteri ve zarfsız virüslere etkisiz olan ancak bir kısım vejetatif mikroorganizmalar ve zarflı büyük virüslere (genellikle 10 dk.) etkili olan dezenfeksiyon şeklidir.

Alet Dezenfektanları

Alet dezenfektanları kritik alet/malzemeler, yarı kritik alet/malzemeler, kritik olmayan alet/malzemeler olmak üzere 3 düzeyde alet ve malzeme için anlatılacaktır.

1. Kritik alet/malzemeler: Steril dokulara ve steril vücut boşluklarına veya vasküler sisteme giren alet ve malzemeler “kritik” alet/malzeme olarak sınıflandırılır. Bu tanıma uyan tüm alet/malzemelerin (cerrahi aletler, kardiyak kateterler, idrar sondaları, implantlar vb.) steril olması gerekir. Bu gruba giren alet/malzemeler için yüksek düzey dezenfeksiyon gereklidir.
2. Yarı kritik alet/malzemeler: Mukoza veya bütünlüğü bozulmuş cilt ile temas eden alet ve malzemeler “yarı kritik” olarak kabul edilir (solunum terapisi ve anestezi ekipmanları, endoskoplar vb.). Bu gruba giren alet/malzemeler için yüksek düzey dezenfeksiyon gereklidir
3. Kritik olmayan alet/malzemeler: Bütünlüğü bozulmuş ciltle kısa süre temas eden bazı malzeme/yüzeyler (örn, termometre, hidroterapi tankları) genellikle kritik olmayan yüzey olarak kabul edilir ve orta düzey dezenfektanlarla (fenolikler, iyodoforlar, alkol vb.) dezenfekte edilir.

Yüzey Dezenfektanları

Klorin ve klorin bileşenleri: Klor, bakterisid ve virusid etkilidir. Alkali ortamlarda, düşük konsantrasyonlarda ve organik ortamlarda klorun etkisi azalır. Hipoklorit sıvı ve katı olarak oldukça geniş kullanım alanına sahip dezenfektan formlarıdır. Hipoklorit, geniş spektrumlu bakterisidal aktiviteye sahiptir. Ucuz ve hızlı etkilidir. Yüksek konsantrasyonlarda metal yüzeylerde koroziv etkinliği vardır, organik maddeleri inaktive edebilmektedir, kumaşların renklerini attırabilmektedir, amonyak ve asit ile birleştiğinde toksik gazlar oluşturabilmekte ancak çevre kirliliğine yol açmamaktadır. Hipoklorit, içme suyu dezenfeksiyonu için kullanılır. Bunun dışında klor bileşenleri, hastanelerde çevresel elemanların dekontaminasyonunda ve vücut sıvıları ile kontamine yüzeylerin dezenfeksiyonunda tercih edilen ajanlardır. Klorin yer ve yüzeyler için kullanılabilir.

Süperoksitlenmiş (elektrolize) su: Tuzlu suya elektrik akımı (950 mV) uygulanarak elde edilen elektrolize su mikroorganizmalara karşı geniş bir etki spektrumu gösterdiğinden dezenfeksiyon işlemlerinde kullanılabilir. Bakteri, mantar, parazit ve virüsleri hızlı bir şekilde oldurur. Sporlara etkisi ise yavaştır. Ancak dayanıklı değildir ve uygulama yerinde üretilmesi gerekir. Sert yüzeylerin ve su sistemlerinin dezenfeksiyonunda kullanılabilmektedir. Özellikle gıdalarla temas eden yüzeylerin dezenfeksiyonunda güvenli bir yöntemdir. Organik maddelerin varlığında inaktive olur. Korozivdir ve endoskop kaplamalarına zarar verir. Gelişim aşamasındadır.

Sterilizasyon Yöntemleri

Kuru ısı sterilizasyonu (Pasteur Fırını): Mikroorganizmaların ölümü oksidasyon yolu ile hücre proteinlerinin yapısının bozulması süreci içinde ve yavaşça gerçekleşir. Kontrol parametrelerinin güvenilir olmaması, kuru ısı sterilizatörlerinde ısının homojen dağılımını sağlamanın kolay kontrol edilememesi, işlemin uzun sürmesi ve yüksek ısının aletlere zarar vermesi gibi nedenlerden ancak buhar sterilizasyonu mümkün olmayan ünitelerde kullanılabilir.

Kuru sıcaklık sterilizasyonu sıcaklık dereceleri ve süreleri; 150 °C’de 2,5 saat, 160 °C’de 2 saat, 170 °C’de 1 saattir.

Buhar sterilizasyonu: Nemli buhar, sterilizasyon yöntemleri içinde en etkili ve pratik olanıdır. Daha düşük sıcaklıklarda etkili olabildiği ve daha kısa sürede sterilizasyon gerçekleştirdiği için kuru sıcak hava ile sterilizasyondan daha verimli bir yöntemdir ancak aletlerde paslanma ve körelme meydana getirebilmektedir. Basınçlı ve basınçsız olmak üzere iki şekilde yapılır.

Flaş programla sterilizasyon: Yıkanmış, dekontamine edilmiş, kurulanmış ancak paketlenmemiş hâldeki aletlerin hemen kullanımı için buhar otoklavlarında özel bir program kullanarak (kısa sürede) steril edilmesi işlemidir.

Kaynatma ile sterilizasyon: Steril edilecek malzeme, metal kapaklı kaplarda tamamı suyun içinde olacak şekilde 100oC’de 30 dk. kaynatılarak sterilizasyon gerçekleştirilir.

Tindalizasyon ile sterilizasyon; sıvı maddelerin, belli bir ısı derecelerinde ısıtılıp birkaç gün tutularak yapılan sterilizasyon işlemidir.

Etilen Oksit (EO) Sterilizasyonu: EO renksiz, kokusuz, havadan biraz daha ağır, yanıcı ve patlayıcı, zehirli bir gazdır. Birçok tıbbi malzeme ile uyumlu olup sıcaklığa duyarlı malzemelerde tercih edilen bir yöntemdir. EO sterilizasyon için sürenin, nemin ve ısının belli seviyelerde olması gerekmektedir. EO gazı kolayca penetre olduğu için steril malzemeler üzerindeki gaz artıklarını uzaklaştırmak amacı ile sterilizasyon sonunda malzemeleri havalandırmaya ihtiyaç vardır.

Formaldehid ile Sterilizasyon: Saf formaldehid 19oC’de kaynayan, renksiz, yanıcı, zehirli ve suda yüksek oranda çözünebilen bir gazdır. Formaldehid sterilizasyonu için sıcaklığın 50-80, nem %60-80 olmalıdır.

Gamma Radyasyonu Işınlama ile Sterilizasyon: Mikroorganizmalar üzerine etkili iki radyasyon türü (iyonlaştırıcı ve iyonlaştırıcı olmayan) vardır; gama ışınları, yüksek enerjili elektronlar ve X ışınları “iyonlaştırıcı” elektron grubuna girerken, UV ışınları “iyonlaştırıcı olmayan” radyasyon türüdür.

Hidrojen Peroksit Gaz Plazma: Plazma maddenin dördüncü hâlidir. Plazmalar çok yüksek veya düşük ısılarda elektromanyetik alanlarda üretilir. Plazma reaktif iyon, elektron ve serbest radikallerin bulutlarından oluşur. Plazmada bulunan serbest radikaller hücre membranları, nükleik asitler ve enzimler ile etkileşime girerek hücre aktivitelerinde bozulma ve mikroorganizmaların ölmesine neden olur. H 2 O 2 gaz plazma sterilizasyon sisteminin mikrobiyolojik sterilite etkinliği etilen oksit ile aynı saptanmıştır.

Perasetik asit: Perasetik asit keskin kokulu, berrak bir sıvıdır. Endoskop sterilizasyonu için geliştirilmiştir.

İzolasyon Önlemleri ve Uygulama Standartları

Standart Önlemler

Hastanedeki tüm hastalara tanısına ve enfeksiyonu olup olmadığına bakılmaksızın uygulanması gereken önlemlerdir. Standart önlemler enfeksiyon kontrolünde başarılı olabilmenin temel stratejisidir. Standart önlemler kan yolu ve nemli vücut çıkartıları ile bulaşabilecek, etkeni tanımlanmış veya henüz tanımlanmamış enfeksiyonlardan korunma amacı ile geliştirilmiştir; kan, tüm vücut sıvıları (ter hariç), bütünlüğü bozulmuş deri ve mukoz membranlar için uygulanmalıdır.

El hijyeni; el yıkama, antiseptik el yıkama, alkollü el antiseptiği ile el ovalama veya cerrahi el antisepsisini ifade etmek için kullanılan genel bir terimdir.

Eldiven kullanımı: Eldiven kullanımı, personelden hastaya, hastadan personele veya bir hastadan diğer bir hastaya enfeksiyon bulaşma riskini azaltan önemli bir bariyer önlemi olmakla birlikte ellerin yıkanmasının yerini tutmaz.

Galoş giyme: Galoş kullanımı ile hastane enfeksiyonlarının azaldığını, önlendiğini gösteren bilimsel veri yoktur.

Hastaların yerleştirilmesi: Uygun hasta yerleştirilmesi izolasyon önlemlerinin önemli bir parçasıdır. Bazı durumlarda izolasyon gerektiren hastaların tek kişilik odalara yerleştirilmesi uygundur.

Hasta bakımında kullanılan alet ve cihazlar: Hasta bakımında kullanılan alet ve cihazlar enfeksiyonun yayılımı acısından önemlidir.

Bulaşma Yoluna Yönelik Önlemler

Her zaman standart önlemlere ek olarak uygulanmalıdır. Bulaşıcılığı fazla ya da epidemiyolojik olarak önemli tanımlanmış ya da şüphe edilen enfeksiyonu olan hastalara bulaşma yoluna yönelik olarak uygulanır.

1. Hava yolu önlemleri,
2. Damlacık önlemleri,
3. Temas önlemleri.