Ünite 7: Psikoterapi

Zihinsel Bozuklukların Tedavisinin Tarihçesi

Tarihte akıl hastalıklarını doğaüstü güçlerle ilişkilendirmeyen ilk yaklaşımın, bu tür hastalıkların vücuttaki sıvıların dengesizliğinden kaynaklandığını ileri süren Yunanlı hekim Hipokrat’a ait olduğu söylenebilir. Bu çağda bir hastaneden söz edilmese bile tapınaklarda perhiz, egzersiz ve yatıştırıcı banyo gibi bakım yöntemleri kullanılmıştır.

Ortaçağda ise akıl hastalıkları yeniden doğaüstü güçlerle ilişkilendirilmiş ve hastalar cezalandırılmıştır. Ortaçağın sonunda, tedavi etmek amacıyla değil ama akıl hastalarını toplumun sağlıklı kesimlerinden ayırmak, tecrit etmek üzere ilk akıl hastaneleri kuruldu. 1792’de ise Philippe Pinel Paris’te bir akıl hastanesinin başına geçince, gerçekleştirdiği bir deneyle iyi koşullarda yaşayan ve bakım gören kişilerin iyileşebileceklerini göstermiştir.

Yirminci yüzyılda parezi olarak bilinen akıl hastalığının frengi mikrobundan kaynaklandığı anlaşılınca, akıl hastalıklarının biyolojik nedenlerle ortaya çıkabileceği görüşü güçlenmeye başlamıştır.

1900’lerin başında bu gelişmeler olurken, Sigmund Freud akıl hastalıklarının kökeninde psikolojik faktörler olduğuna inanıyor ve Viyana’da kendi kliniğinde bu faktörleri ortaya çıkarmaya çalışıyordu. Diğer yandan Rusya’da Pavlov, köpeklerle yaptığı deneylerde, hayvanların kapasiteleri üzerinde seçim yapmaya zorlandıklarında duygusal problemler yaşadıklarını bulmuştu.

Bunlara rağmen yirminci yüzyılın başlarında hala bir yargıya ulaşılamamış, akıl hastalarına karşı korku içinde bir tutum sergileniyordu. ABD’de ruh sağlığı ve hareketi olarak bilinen ve toplumun bu algısını değiştiren ilk atılım, Clifford Beers adlı akıl hastanesinde tedavi görmüş birinin çabalarıyla gerçekleşti.

ABD’de hastanelerde yürütülen akıl hastalıkları tedavilerinin ekonomik olarak karşılanamaması ve hastaların toplumdan izole bir şekilde tedavi edilmesi fikrine karşı çıkılmasıyla birlikte, 1963’ten itibaren toplum içine geri gönderme politikası başlatıldı. Bu uygulamayla birlikte ağır psikotik bozuklukları olan kişiler, toplum içinde veya ev benzeri geçici bakım merkezlerinde tedavi edilmeye devam etti. Fakat bu uygulamanın hastaların topluma uyum sorunları nedeniyle başarılı olduğunu söylemek mümkün değildir.

Psikoterapiler

Zihinsel bozuklukların tedavisi, ortaya çıkış nedenlerine ilişkin görüşlere göre ikiye ayrılır: Psikoterapiler ve biyolojik temelli terapiler.

Psikoterapi, danışanların bir psikoterapistle, sorun yaratan duyguları, tutum ya da düşünceleri değiştirmek, ortadan kaldırmak ya da azaltmak için kurduğu bir ilişkidir. Başlıca dört çeşit psikoterapi kuramı vardır:

Psikanaliz : Sigmund Freud tarafından geliştirilmiş psikodinamik terapilerin kaynağını oluşturan psikoterapidir. Bu yaklaşım, zihinsel bozuklukların çoğunlukla çocuk döneminden getirilen bilinçdışı çatışmalardan kaynaklandığını ileri sürer ve bu tür çatışmalara neden olan duyguları bilince getirmek için serbest çağrışım, rüya analizi ve aktarım yöntemlerini kullanır.

1. Serbest Çağrışım: Ne kadar utanç verici, aptalca ya da saldırganca olursa olsun, danışanın aklına gelen fantezileri, arzu ya da hisleri söylediği psikanalitik tekniktir.
2. Rüya Analizi: Bilinçdışındaki düşünce ve arzularını ortaya çıkarmak için danışanın rüyalarını ve rüyalarının sembolik anlamlarını inceleme tekniğidir.
3. Aktarım: Psikanaliz sürecinde danışanın kendisi için önemli biri hakkındaki hislerini ve düşüncelerini terapiste yönelttiği zaman ortaya çıkan bir ilişkidir.

Psikanalizde terapistin uyguladığı başka bir yöntem de yorumdur. Yorum, danışanların düşünce, duygu ve eylemlerinin, terapist tarafından, bilinçdışı anlamının gösterilmesidir. Terapist, danışanların direnç noktalarına dikkatini çekerek, onun çağrışımlarının nerede ve neden kesildiğini, bir şeyi neden unuttuğunu ya da geçiştirdiğini yorumlayarak, kişinin kendisini daha iyi anlamasına yardımcı olur.

Psikanalizde danışanda üç tür yaşantı gözlendiğinde iyileşme olduğu söylenebilir. Bunlar abreaksiyon, içgörü ve işlemedir. Abreaksiyon (Katarsis) , kişinin daha önce deneyimlediği güçlü duygusal tepkileri terapinin güvenli ortamında tekrar yaşamasıdır. İçgörü , kişinin bilinçdışı çatışmalarının kökenini anlamasıdır. İşleme ise danışanın farklı bilinçdışı çatışmaları ile inkar etmeden yüzleşmesi ve onlara olgun tepkiler vermesidir.

Psikanaliz, sürecin çok uzun sürmesi dolayısıyla ekonomik olmaması, akut problemler yaşayanların acil yardım ihtiyacına cevap verememesi ve daha çok eğitimli kişilere yönelik olması nedeniyle çok yaygın kullanılan bir yöntem değildir. Ancak, yeni psikanalistler, psikanalizi aynı temel üzerinde daha çok şimdiye odaklanan bir şekilde daha kısa süreçlerle uygulamaya devam etmektedirler.

İnsancıl Terapiler: İnsancıl terapiler, zihinsel bozuklukların normal gelişim ve büyümeyi engelleyen çevresel faktörler dolayısıyla ortaya çıktığı görüşüne dayanır. Danışanların kişisel gelişimlerinin önünü açmalarına yardımcı olarak onların özerkliğini artırmayı amaçlar. İnsancıl terapilerin diğer terapilerden farkı, terapistin terapi sırasında aktif olmaması ya da yorumda bulunmamasıdır. Terapist burada sadece danışanın kendisi hakkında içgörü geliştirmesi ve problemini çözmesi için kolaylaştırıcı rolü oynar. Danışanın merkez alındığı, hiçbir durumda yargılanmadığı ve koşulsuz saygı gördüğü bu terapiler, kişinin toplumda da bu şekilde koşulsuz bir saygı göremeyeceği için gerçeklikten uzak bulunarak eleştirilir.

İnsancıl terapilerden en etkilisi Carl Rogers tarafından 1940’lı yıllarda geliştirilen danışan merkezli terapidir. Bu ekolde Terapi basit gibi görünür, ama uygulamada pek çok incelikleri barındırır. Terapinin en başından itibaren terapistin danışanı değil, danışanların kendisini değiştireceği kabul edilir. Bu ortamı yaratmak için terapistin danışana koşulsuz saygı göstermesi, danışanla empati kurması ve içten olması gerekir. Bu yaklaşımın eleştirildiği noktalar ise her danışana aynı şekilde yaklaşılması ve koşulsuz kabulün danışanı yaşamın gerçekliğine hazırlamadığı ve temelinde güçlü bir kuram olmaması nedeniyle eleştirilir.

Davranışçı Terapiler: Danışanın davranışlarını değiştirmeyi özel olarak hedeflemeyen ve diğer terapilerin aksine, davranışçı terapiler, kişinin problemlerinin altında yatan kişilik süreçleriyle değil, problem haline gelmiş davranışların kendisine odaklanır ve onları değiştirmeyi amaçlar. Davranışçı terapiler istenmeyen davranışların öğrenme ilkeleri kullanılarak ortadan kaldırılmaya çalışıldığı terapi türleridir. Bu yaklaşıma göre uyum bozan davranışlar öğrenilmiştir ve onlar ortadan kaldırılıp yerine uyum sağlayıcı davranışlar koyulmalıdır. Çünkü uyum bozan davranışlar ortadan kaldırıldığında problem de ortadan kalkmış olur. Bu terapilerde kullanılan yöntemler; sistematik duyarsızlaştırma, itici uyarıcılarla koşullama, girişkenlik eğitimi ve edimsel koşullamadır .

1. Sistematik Duyarsızlaştırma: Bu teknikte korku ve kaygıya neden olan uyarana karşı yeni bir tutum oluşturmak için danışana önce bilinçli olarak nasıl gevşeyeceği öğretilir. Daha sonra danışandan uyaranın korku/kaygı düzeyini derecelendirmesi istenir. Danışandan en düşük seviyeden başlayarak her adımda zihninde canlandırdığı uyarana karşı gevşemesi istenir ve Danışan, en üst aşamada da gevşemeyi başarırsa terapi hedefine ulaşmış olur.
2. İtici Uyarıcılarla Koşullama: Sistematik olarak cezayla eşleştirerek istenmeyen davranışı ortadan kaldırmayı hedefleyen bir davranışçı terapidir. Zira ceza ortadan kaldırıldığında istenmeyen davranışın tekrarlanma olasılığı yüzünden uzun süreli davranış değişiklikleri hedeflendiğinde tercih edilmez.
3. Girişkenlik Eğitimi: İnsanlara temel sosyal becerileri, kaygı duydukları sosyal etkileşimlerle başa çıkmayı ve kendi haklarını nasıl savunacaklarını öğreten davranışçı grup terapisi biçimidir.
4. Edimsel Koşullamaya Dayalı Terapiler: Bireyin istenmeyen davranışı bırakıp istenen davranışı öğrenmesini esas alan terapilerdir. Bu tür terapilerde kullanılan tekniklerden birisi simgesel ödül biriktirme dir. Bu teknikte danışan, kendisinden beklenen davranışlar için simgesel ödüller kazanır ve bunları istediği bir şeyle değiştirebilir. İstenen davranışların pekiştirilmesi için bu davranışların kendiliğinden ortaya çıkması gerekir. Bu davranışlar görülmediğinde şekillendirme yöntemi kullanılabilir. Bu teknikle danışan, hedef davranışa aşamalı olarak yakınlaştırılır.

Bilişsel Terapiler: Bir çok zihinsel bozukluğun yanlış ya da çarpıtılmış düşünce süreçlerinden kaynaklandığını iddia eden ve danışanın davranışlarını değiştirmenin yaşantısı ile ilgili düşüncelerin değiştirilmesiyle gerçekleşeceğini önem veren bir terapi türüdür. Bu amaca ulaşmak için iki tür teknik kullanılabilir. Ellis tarafından geliştirilen mantıksal-duygusal terapide, danışanların mantıksız fikirleri bırakması için mantık, otorite ve ikna kullanılır. İkinci bir teknik olan ve Beck tarafından geliştirilen bilişsel-davranışsal psikoterapilerde de mantıksız ya da çarpıtılmış fikirlere karşı çıkmak için danışanların kanıtlar keşfetmesi esas alınır. Mantıksal duygusal terapilerin aksine, bu yöntemde danışana mantıksız düşüncelerin temelsiz olduğu kanıtlanmaya çalışılmaz.

Grup Terapileri: Bu tür terapiler, bireysel terapilerden farklılık gösterir ve danışanlar düzenli olarak bir araya gelerek etkileşimde bulunarak kendileri hakkında içgörü geliştirirler. Psikodinamik grup terapileri içinde en yaygın olanı psikodrama dır. Bu teknikte bireyler, problemlerini grup önünde eyleme dökerler. Temel sosyal becerileri öğretme konusunda oldukça faydalı bir tekniktir. Kendi terapötik tekniklerini uygulayan ve insancıl yönelimli psikologların uyguladığı teknik ise etkileşim gruplarıdır . T-Grubu olarak da bilinen bu yöntemde bireyler diğer grup üyelerinden nasıl hissettiklerini tam olarak aktarmalarını isterler. Kişinin kendi davranışını anlamasında ve kişisel gelişimini tamamlamasında oldukça faydalıdır. Özel bir tür olan aile terapilerinde de aile bireylerinden birinin sorunları için tüm ailenin kısmen sorumlu olduğu ve aile bireylerinin tümünün davranışındaki değişikliklerin sorunlu olan birey kadar diğerleri için de yarar sağlayacağı görüşüne dayanır.

Psikoterapilerin Değerlendirilmesi

Ele alınan psikoterapi türleri, zihinsel bozukluğun ya da psikolojik problemin doğasına ilişkin anlayışlarına ve terapide ulaşılmak istenen hedeflere göre farklılık gösterirler. Psikanalitik terapiler, insanın gelişiminde ruhsal problemlerin ortaya çıkışında biyolojik faktörlere yer verirken, insancıl ve davranışçı terapilerde biyolojik faktörler önemli bir role sahip değildir. Yani psikanalitik bakış için belirleyici olan biyolojiyken, davranışçı bakış için çevredir. İnsancıl psikologlar ise insanın herhangi bir faktör tarafından belirlendiğine inanmaz, insanların daima seçme özgürlüğüne sahip olduğunu düşünürler.

Hangi terapi türünün daha etkili olduğunu saptamak mümkün değildir. Bir terapinin etkili olup olmadığı görecelidir, fakat genellikle ne kadar etkili olduğu danışanın terapideki değişimleri günlük hayatına taşıyabilmesiyle ölçülebilir. Bu durumda hangi terapinin daha etkili olduğunu düşünmekten ziyade, hangi probleme hangisinin daha uygun olduğunu saptamak daha doğru olur.

Tüm farklılıklara rağmen bahsi geçen psikoterapi türleri bazı ortak paydalarda buluşabilir. Bunlar; tümünün danışana sağladığı özel ortam, problemin kaynağı, gelişimi ve çözümüne ilişkin açıklamalar ve danışanın sorunlara karşı sessiz tutumdan uzaklaşıp kontrolü ele alması şeklinde üç maddede özetlenebilir. Son olarak da her terapide danışanla terapist arasında terapötik ittifak adı verilen duygusal bir bağa ve ortaklığa dayalı bir ilişki kurulur.

Biyolojik Temelli Terapiler

Zihinsel bozuklukların beyindeki yapısal anormallikler ya da nörokimyasal dengesizliklerden kaynaklandığı görüşüne dayanan bu tür terapilerde, beyin fonksiyonlarını ilaçlarla ve nadir olarak elektrik şoku ve psikocerrahi ile değiştirmeye çalışılır.

Elektrokonvülsif Tedavi ve Psikocerrahi: Beyne kısa elektrik akımının verildiği bir tedavi biçimidir. EKT, diğer tedavi yöntemlerinin başarısız olduğu durumlarda ya da ilaç tedavisinin hızlı etki göstermediği ağır depresyon durumlarında son çare olarak kullanılan ve çok yaygın olmayan bir yöntemdir. Yine aynı dönemde geliştirilen psikocerrahi yönteminde de beynin anormal parçaları alınarak işlevsiz hale getirilir ve bu yöntem de ağır duygusal ve diğer problemlerin tedavisinde başvurulan en son yöntem olarak bilinir.

İlaç Tedavileri: Bu tedaviler biyolojik temelli tedaviler içinde en başarılı olanlardır. Zihinsel bozuklukları tedavi etmede kullanılan psikotrop ilaçlar , EKT ve psikocerrahinin etkili ve güvenilir bir alternatifi oldular. Bu grup ilaçlar; antipsikotikler, antidepresanlar ve anti anksiyete ilaçları olmak üzere üç grupta toplanırlar.

1. Antipsikotik İlaçlar: Psikotik semptomları, özellikle de şizofreninin pozitif semptomlarını azaltan ilaçlardır. Bugün tipik antipsikotik ilaçlar varsanı, hezeyan gibi şizofreniye ait semptomları etkili bir biçimde hafifletmektedir.
2. Antidepresan ve Antimanik İlaçlar : Depresyonun semptomlarını gerileten ilaçlardır.
3. Anksiyete İlaçları: Kaygı bozukluklarını tedavi etmede kullanılan ilaçlardır.