Ünite 1: Evde Bakıma Giriş/Temel Kavram ve İlkeler

Evde Bakımın Tarihçesi

Dünyada Evde Bakımın Tarihçesi

Avrupa ve Bazı Ülkelerde Evde Bakımın Tarihçesi şöyledir:

• Evde bakım hizmetleri 4. yüzyılda Roma döneminde Fabiola isimli kadının mal varlığını ve kişisel çabalarını ölmekte olan hastalar için kullanmasıyla başlamıştır.
• Fransa’da 1842 yılında ilk evde bakım hizmetlerinin başladığı bilinmektedir.
• 1859 yılında İngiltere’de William Ratbone adlı bir İngiliz antropolog tarafından evinde eşine verilen hemşirelik hizmetinden etkilenerek bir hemşire servisi kurmuştur. Mary Robinson Liverpool’da evde hemşirelik hizmeti veren ilk hemşiredir.
• İngiltere Nightingale’in önerileri üzerine, 1862 yılında Liverpool’da evlerde hasta bakımı gerçekleştirecek, ziyaretçi hemşire yetiştiren ve 1,5 yıllık eğitim veren ilk okul açılmıştır.
• Danimarka’daki ileri derecede gelişmiş evde bakım sistemi 19. yüzyıl sonlarına dayanmaktadır.
• 1973 yılında Kanada’da (Royal Victoria),
• 1990 yılında Yeni Zelanda, Avustralya, Japonya, Çin’deki sağlık sisteminde evde bakım hizmetleri, yaşlılara hizmet sunumunda bir yöntem olarak kullanılmaya başlanmıştır.

Amerika’da Evde Bakımın Tarihçesi şöyledir:

• ABD’de evde bakım hizmetleri kurumsal anlamda 1700’lerin sonunda dinî gereklilik nedeniyle fakir hastaların evlerine düzenlenen ziyaretler şeklinde başlamıştır.
• 1796 yılında kurulan Boston Dispanseri “hastalar evlerinden ayrılmadan kendi yuvalarında şifaya kavuşabilirler” düşüncesiyle Amerika’da evde bakım hizmeti sunan ilk kuruluş olmuştur.
• 1885 yılında New York, 1886’da Philadelphia’da evde hemşirelik bakımı sunmak üzere gönüllü kuruluşlar kurulmuş, ilerleyen yıllarda bunlar Ziyaretçi Hemşireler Birliğini oluşturmuştur.
• 1898’de Los Angeles Sağlık Departmanı fakir hastaları evlerinde ziyaret etmek üzere diplomalı hemşireleri ücretli olarak çalıştırmaya başlamıştır.
• 1909’da Metropolitan Yaşam Sigortası evde bakım hizmetlerini poliçeleri kapsamına alarak, hastaların evlerine ziyaretçi hemşireler göndermeye başlamıştır.
• 1912’de Kızılhaç, özellikle kırsal kesimlerdeki hastalar için ziyaretçi hemşirelik hizmetini yaygınlaştırmıştır.
• 1947 yılında Montefiore Hastanesi Evde Bakım Programı, tıbbi hemşirelik hizmetleri ve sosyal hizmetlerin birlikte sunulması amacıyla başlatılan ilk hastane destekli evde bakım programı olmuştur.
• 1955-64 yılları evde bakım hizmetlerinin ivme kazandığı dönemidir. Kronik hastalıklar ve yaşlı nüfusun hızla artması, hastane hizmeti maliyetlerinin yükselmesi, evde bakım hizmetinin daha düşük maliyetli, daha uygun bakım ortamı olarak eski statüsünü tekrar kazanmasını sağlamıştır. Evde bakım sistemi; hastaneye dayalı evde bakım, topluma dayalı evde bakım ve ev hizmetleri şeklinde üç farklı biçimde gelişmiştir.
• 1982’de Ulusal Evde Bakım Birliği kurulmuştur. Birliğin günümüzde de geçerliliğini koruyan misyonu; evde bakım ve hospis hastaları için bakım kalitesini geliştirmek, bakım vericilerin haklarını korumak ve evde bakımı sağlık bakımının merkezine yerleştirmektir.
• 1990-97 yılları; Evde sağlık bakımı hizmeti kapsamının genişlemesi (laboratuvar testleri, diş tedavisi, x-ray olanakları da evde bakım kapsamına girmiştir), ilerleyen teknoloji ve sayıları hızla artan evde bakım kuruluşları nedeniyle, çok sayıda insan evde bakım hizmeti alabilmektedir.

Türkiye’de Evde Bakımın Tarihçesi ve İlgili Yasal Düzenlemeler

Türkiye Cumhuriyeti’nde ise; evde bakım/sağlık hizmetlerinin organizasyonu, dayanağını Anayasadan alır. Anayasamızın 41. maddesi ailenin korunmasına, 56. maddesi herkesin sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahip olduğuna, 60. maddesi herkesin sosyal güvenlik hakkı olduğuna, 61. maddesi sakat ve yaşlıların devletçe korunmasına hükmetmektedir. Buna göre hazırlıkları ve uygulaması;

• Sağlık Bakanlığı,
• Aile,Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı ve
• İç İşleri Bakanlığı olmak üzere üç bakanlığının çalışmasıyla evde bakım hizmetleri yasal zeminde yürütülmektedir.

Hazırlıkları ve Uygulaması Sağlık Bakanlığınca Gerçekleştirilen Yasal Düzenlemeler şöyle sıralanabilir:

• ​​​​​ 1930 yılı 1593 sayılı Umumi Hıfzısıhha Kanunu,
• 10.03.2005 tarihli ve 25751 sayılı Evde Bakım Hizmetleri Sunumu Hakkında Yönetmelik,
• 01.02.2010 tarihli ve 3895 sayılı Sağlık Bakanlığınca Sunulan Evde Sağlık Hizmetlerinin Uygulama, Usul ve Esasları Hakkında Yönerge,
• 24.02.2011 tarihli ve 8751 sayılı Sağlık Bakanlığınca Sunulan Evde Sağlık Hizmetlerinin Uygulama, Usul ve Esasları Hakkında Yönergede Değişiklik Yapılmasına Dair Yönerge,
• 25.05.2010 tarihli ve 27591 sayılı Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği’nde de ülkemizde evde takibi zorunlu özürlü, yaşlı, yatalak vb. hastalar ile evde sağlık hizmeti alması gereken kişilere birinci basamak koruyucu, tanı, tedavi, rehabilitasyon ve danışmanlık hizmetleri TSM (Toplum Sağlığı Merkezi), ASM (Aile Sağlığı Merkezi) ve aile hekimleri vasıtası ile verilir denilmektedir.
• 08.03.2010 tarihli, 27515 sayılı Hemşirelik Yönetmeliği,
• 01.03.2011 Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) Değişiklik,
• 24.03.2013 Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik,
• 27.02.2015 tarihli ve 29280 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşları Tarafından Evde Sağlık Hizmetlerinin Sunulmasına Dair Yönetmelik. Bu yönetmelik ile evde sağlık hizmet birimleri üç tipe ayrılmıştır:
  • T tipi evde sağlık hizmet birimleri,
  • H tipi evde sağlık hizmet birimleri,
  • D tipi evde sağlık hizmet birimleri.

Hazırlıkları ve Uygulaması Aile,Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanlığınca Gerçekleştirilen Yasal Düzenlemeler şöyledir:

• 1977 tarihli ve 2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz, Kimsesiz Türk Vatandaşına Aylık Bağlanması Hakkındaki Kanun,
• 30.07.2006 tarihli ve 26244 sayılı Bakıma Muhtaç Özürlülerin Tespiti ve Bakım Hizmeti Esaslarının Belirlenmesine İlişkin Yönetmelik,
• 23.10.2007 tarihli ve 26679 sayı “Bakıma Muhtaç Özürlülerin Tespiti ve Bakım Hizmeti Esaslarının Belirlenmesine İlişkin Yönetmelik”,
• 03.09.2010 tarihli ve 27691 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Genel Müdürlüğü Özürlülerin Bakımı, Rehabilitasyonu ve Aile Danışmanlığı Hizmetlerine Dair Yönetmelik,

Hazırlıkları ve Uygulaması İç İşleri Bakanlığınca Gerçekleştirilen Yasal Düzenlemeler şöyledir:

• 09.07.2004 tarih ve 5215 sayılı Büyükşehir Belediyeler Kanunu.

Evde Bakımın Tanımı

Gerek yasal düzenlemelerde gerekse günlük kullanımda “ev ziyareti” ile “evde bakım” birbirine karışmaktadır.

Ev ziyareti; kişi, aile ve toplumu yaşadığı gerçek ortamda tanımak, sorunlarını saptamak, öncelikleri gerçekçi bir biçimde kişi ya da ailenin de katılımı ile belirlemek, yine onların katılımı ile çözüm yolları aramak ve uygulamak olarak tanımlanmaktadır. Ev ziyareti Halk Sağlığı hemşiresinin sağlık hizmetinin amaçlarını gerçekleştirmesinde önemli yer tutar. İnsan çevresi ile bütündür felsefesinden hareketle ev ziyareti yapılmadan kişi, aile veya toplumu çevresi ile birlikte ele almak da mümkün olmaz.

Evde bakım hizmetleri sunumu hakkında yönetmeliğe göre Evde bakım “Hekimlerin önerileri doğrultusunda hasta ya da bakıma muhtaç kişilere, aileleri ile yaşadıkları ortamda, sağlık ekibi tarafından rehabilitasyon, fizyoterapi, psikolojik tedavi de dahil tıbbi ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde sağlık ve bakım ile takip hizmetlerinin sunulması” şeklinde tanımlanmaktadır.

Evde Bakımın Sınıflandırılması/Evde Bakım Hizmet Çeşitleri

Evde bakım hizmetlerinin sunumu ve finansmanı; ülkelerin refah düzeylerine, alınan vergilere ve ailelerin bakıma katılma düzeylerine bağlı olarak ülkeler arasında farklılıklar gösterebilmektedir. Dolayısıyla evde bakım hizmet sistemlerinin üç önemli bileşeni bulunmaktadır:

• Bakımın sunumu (aile, kamu sektörü, özel şirketler veya çeşitli kombinasyonları),
• Finansmanı (vergiler, cepten ödeme, özel sigorta, sosyal sigorta veya kombinasyonları) ve
• Gereksinim değerlendirmesi (bakım sunumu ve finansmanın birlikte değerlendirilmesi).

Evde Sağlık Hizmetleri Bakım Sisteminin Kapsamı

Evde Koruyucu Bakım

Evde bakım verilen bireyin var olan sağlık sorununun uygun ve yeterli tedavisinin sağlanması, komplikasyonların önlenmesi koruyucu bakım kapsamındadır. Evde koruyucu bakım hizmetleri, kişinin durumunun stabilize olmasından sonra fonksiyonlarının en üst düzeyde tutulmasını, sakatlıkların önlenmesini, sağlığın ve iyilik halinin sürdürülmesini sağlar. Sağlıklı çevre bilinci oluşturulması amacıyla danışmanlık verilmesi ve hasta eğitimi hizmetleri, aile içi dinamiklerin yakından izlenmesi ve desteklenmesi de koruyucu evde bakım hizmeti kapsamındadır.

Evde Tanı Koruyucu Bakım

Ekonomik baskılar ve teknolojinin sağladığı olanaklar tanı koydurucu hizmetleri hastanelerden muayenehane ve evlere taşımıştır.

Evde Tedavi Edici Bakım

Günümüzde hastalar hastanelerin yoğun bakım ünitelerinden doğrudan eve gidebilmektedir. Bu nedenle tıbbi teknolojinin en çok gelişen alanlarından biri de evde tedavi edici hizmetler kapsamında kullanılan malzeme ve ekipman üretimidir. Bu hizmetlerde temel amaç hasta ve ailesinin kendi kendilerine yeter hâle getirilerek günlük yaşamlarına devam etmelerinin sağlanmasıdır.

Evde Rehabilite Edici Bakım

Bu bakım hizmetinde hastaneye yatışı takiben bir ev programı yardımıyla, diğer aile bireyleri ve hastanın da katılımı sağlanarak tedavi edici protokoller yürütülür. Bu şekilde bireyin bağımsızlığının sağlanması, en kısa sürede sosyoekonomik yaşama dönmesi ve topluma katılımının yeniden sağlanması amaçlanmaktadır.

Evde Uzun Süreli Bakım

Kronik hastaların ve sakat bireylerin ihtiyacı olan tıbbi ve destekleyici bakım hizmetlerinin, sahip olunan fonksiyonların maksimum düzeyde tutulması amacıyla verilmesidir. Yaşlı nüfusun toplam nüfus içindeki payının giderek artması nedeniyle özellikle 85 yaş üzeri yaşlıların evde bakım hizmet talebinin en büyük payı oluşturduğu gözlenmektedir. Uzun süreli bakım gereksinimi olan bireylerin ihtiyacı olan hizmetlerin daha destekleyici hizmetler olduğu ve bunların %85’inin aile üyeleri ve arkadaşlarca sağlanabildiği, sadece %15’inin dışarıdan talep edilmesi gerektiği görülmüştür. Ancak bakım veren kişilerin ekonomik, fiziksel ya da duygusal yükleri ağır olabilir. Bu nedenle sağlık çalışanları dışında evde bakım veren kişileri destekleyici hizmetlerin arttırılması, bakım veren kişilerin dinlenme gereksinimlerinin karşılanması ve danışmanlık hizmetlerinin verilmesi gerekmektedir.

Evde Hospis Bakımı

Terminal dönemdeki ölümcül hastaların %50-70’i yaşamlarının kalan kısmını mümkün olduğu kadar evlerinde geçirmek istemektedir. Ancak sunulan hizmetlerdeki yetersizlikler nedeni ile bu hastaların çok az bir kısmı (%23) evinde ölmektedir. Hospis kavramı terminal dönem hastalar ile ailelerine yoğun bakım olanakları sağlayan bir yaklaşımdır. Ayrıca hospis bakımı hastalarda tedavi edici bakımı değil, palyatif bakımı esas almaktadır. Palyatif bakım kişinin hastalığına bağlı ortaya çıkan ve hastaya sıkıntı veren sağlık sorunlarının giderilmesi ya da azaltılmasını amaçlar. Bu şekilde hastanın günlük yaşam kalitesi yükseltilmeye çalışılır. Evde hospis bakımı; malignensisi bulunan, kardiyomiyopati, multiple skleroz, AIDS, kanser, amfizem ve böbrek yetmezliği gibi tanılar almış hastaların terminal dönemlerinde faydalı olabilen bir bakım şeklidir.

Evde Bakım Hizmetleri Özelliğine Göre üç açıdan şöyle sınıflandırılabilir:

• Birincisi; evde bakım, yalnızca tıbbi hizmetlerin verilmesi değil, aynı zamanda bireyin gereksinim duyabileceği sosyal hizmetleri de içine almaktadır.
• İkincisi; evde bakım, kısa süreli veya uzun süreli olarak sunulmaktadır ve hizmet kapsamları birbirinden farklı olabilmektedir.
  • Kısa süreli sunulan evde bakım hizmetleri, tıbbi hizmet ağırlıklıdır ve çoğunlukla hastalıktan sonra iyileşme dönemi içinde verilmektedir. Bu süre, genel olarak 30 gün ile sınırlandırılmıştır.
  • Uzun süreli evde bakım hizmetleri ise hem tıbbi hem de sosyal bakım hizmetlerini kapsamakla birlikte, sosyal bakım ağırlıklıdır ve altı aydan daha fazla bakım gereksinim duyulması durumunda verilen hizmetleri kapsamaktadır.
• Üçüncüsü ise farklı meslek alanlarındaki uzman ya da yarı uzman kişilerin verdikleri evde bakım (formal care) ile aile bireylerinin verdikleri evde bakımdır (informal care).

Evde Kısa Süreli Sağlık Bakımı/Evde Tanı ve Tedavi Edici Bakım/Evde hastane Hizmeti (Hospital-at-Home): Evde bakım, ev hastanesi, tıbbi evde bakım veya duvarsız hastane olarak bilinir ve hastaya evinde sağlanan tıbbi hizmet anlamına gelmektedir. Çeşitli hastalıklara bağlı olarak evde sağlık hizmeti sunumuna ihtiyacı olan bireylere evinde ve aile ortamında sosyal ve psikolojik danışmanlık hizmetlerini de kapsayacak şekilde verilen muayene, tetkik, tahlil, tedavi, tıbbı bakım, takip ve rehabilitasyon hizmetlerini ifade etmektedir. Maliyet çalışmaları en fazla yapılan evde bakım şeklidir.

Evde Uzun Süreli Bakım (Home Based Long Term Care): Dünya Sağlık Örgütü “Evde uzun süreli bakımı; var olan sağlık ve sosyal sistemlerin bir parçasıdır ve bakıma gereksinim duyan kişiye aile, arkadaş, komşu gibi geleneksel bakıcılar ile asıl mesleği evde bakım vermek olan kişiler ve gönüllüler tarafından sağlanan bakım etkinlikleri” olarak tanımlamaktadır. Yaşlılar, kronik hastalıkları olan bireyler, engelli bireyler, özürlüler/engellilerin tıbbi veya sosyal hizmet ağırlıklı evde bakımıdır. Özel eğitim veya sertifika almış kişilerce uzun süreli bakımdan sorumludur.

Yaşlı bakımı;

• Kuruma dayalı bakım ve
• Topluma dayalı bakım olarak iki grupta ele alınabilir.

Evde Bakım Gereksiniminin Boyutları

Toplumda bakım ihtiyacı ve evde bakım hizmeti alanların boyutu ile ilgili değerlendirmelerin engellilik/özürlülük ile ilgili değerler üzerinden olabileceği belirtilmektedir.

• Engelliliğin/Özürlülüğün/Yeti yitiminin belirlenmesinde bugün için kullanılan en objektif değerlendirme olan Günlük Yaşam Aktiviteleri ve Yardımcı Günlük Yaşam Aktivitelerinde Bağımlılık Durumunun incelenmesine dayanır. Gelişmiş ülkelerde 65 yaş ve üzeri bireylerin %2025’inin herhangi bir düzeyde özürlü/yeti yitiminin olduğu bildirilmektedir.
• Aile bireyleri tarafından sağlanan bakımın boyutunun belirlenmesine yönelik olarak yapılan çalışmalar sonucunda Ebeveyn Destek Oranı, 80 yaş ve üzeri nüfusun 50-64 yaş arası nüfusa oranı olarak tanımlanmaktadır.

Evde Bakımın Olumlu ve Olumsuz Yönleri

Evde Bakımın Olumlu Yönleri şöyle sıralanabilir:

• Sağlık hizmetini ayağınıza getirir. Evde bakım bazı bireylere ulaşmanın tek yoludur.
• Kişiye özel bir bakım sağlar.
• Bakım alan aileyi bir arada tutar.
• Bakım maliyetlerini düşürür.

Evde Bakımın Olumsuz Yönleri şöyle sıralanabilir:

• Yaşlı açısından;
  • Destek sistemlerinin kişinin evinin içine girmesi ile bakım alan kişi, özel hayatına müdahale ediliyormuş hissine kapılabilir.
  • Özellikle ağır klinik durumda olan hastalar, evlerinde çok sayıda tıbbi teknolojik cihazın varlığından rahatsız olabilir.
  • Evde sağlık bakımı verilmesi bireyin kendini gerçekten hasta hissetmesine neden olabilir.
• Aile açısından;
  • Profesyonel sağlık personeli olarak yetişmemiş aile üyeleri için giydirme, yemek yapma, banyo yaptırma, kaldırma, ev temizliği, çamaşır, ilaç verme gibi günlük hasta ve ev bakım faaliyetleri zor gelebilir ve bu da aile fertleri üzerinde artan bir baskıya neden olabilir.
  • Bakım verme sürecinde aile üzerinde artan oranda duygusal, fiziksel ve ekonomik baskı oluşabilir.
• Evde Bakım ekibi açısından;
  • Acil durumlarda hemen müdahale edecek profesyonelin bulunmayışı kurum bakımına göre bir dezavantaj olabilir.
  • Özellikle yüksek teknolojiye sahip cihazların kullanımı için personelin iyi eğitilmiş olması gerekmektedir. İyi eğitilmemiş personel var olan tıbbi sorunlara yenilerini ekleyebilir.
  • Evde bakım verecek personelin güvenliği sağlanamayabilir.
  • Ev ortamında açığa çıkan tıbbi atıkların yok edilmesinde sorunlar yaşanabilir, ek önlemler alınması gerekebilir.
  • Evde bakım hizmeti verilirken birbiri ile iç içe geçmiş farklı uygulamalar söz konusudur.
  • Evde bakım hizmeti verecek bireyin alışmış olduğu bir ortam dışında bakım verecek olması verimliliği azaltabilir. Sağlık personeli, hasta ve ailesi arasında etkili bir etkileşim kurulamayabilir.
• Evde bakım hizmetlerinin örgütlenmesi bakımından;
  • Evde bakım hizmetlerinin birçok ülke için yeni bir sektör olması, yeni riskleri ve denetim sorununu beraberinde getirmektedir. Evde bakım hizmetleri, birçok dış etkene açık, ayrıntılı bir eğitim programı ve yakın bir denetim gerektiren bir örgütlenmedir. Dolayısıyla evde bakım hizmetlerini Sağlık Bakanlığı, Aile,Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı, belediyeler, özel kuruluşlar vb. koordine eden kurum belirli olmayabilir veya yetki karmaşası olabilir.
  • Evde bakım gereksinimin özel evde bakım kuruluşları ile yeterince karşılanamayacağı, özel sigorta şirketlerinin evde bakım poliçelerine ya da evde bakım şirketlerinin sunduğu hizmetlere yalnızca ekonomik düzeyi yüksek bireylerin ulaşabileceği, gerekli düzenlemeler yapılmadığı sürece toplumun sağlık problemlerinin katlanarak artacağı söylenebilir.

Evde Bakım Personeli

Evde bakım, bir ekip çalışmasıdır ve;

• Hekim,
• Fizyoterapist,
• Psikolog,
• Sosyal hizmet uzmanı,
• Uğraşı terapisti,
• Konuşma terapisti,
• Bakım hemşiresi,
• Evde bakım yardımcıları bu ekibin doğal parçalarıdır.

Hekim, hâkim uygulayıcı konumdan çıkıp, bakım ihtiyaç türlerini belirleyip, bakım planını yapan düzenleyici bir rol almıştır. Uygulamaların denetleyicisi konumunda olmakla birlikte bazı ulusal sistemlerde bu rolünü de kaybetmiştir.

Evde bakım hemşireliği, aile ve/veya bakımda yer alan diğer profesyoneller ile birlikte işbirliği halinde, bireylere bakım veren ve diğer özel hemşirelik uygulamalarından seçilmiş teknik becerilerle birlikte toplum sağlığı hemşireliğinin bir kombinasyonudur.

Diyetisyen/beslenme uzmanı, kişinin yeterli ve dengeli beslenmesi için gerekli düzenlemeleri yapar.

Sosyal hizmet uzmanı, kişinin iyilik haline etki eden sosyal ve çevresel etmenleri saptayarak gerekli girişimleri yapar. Maddi destek, hastanın sosyal sistem içinde savunuculuğunu üstlenir.

Fizyoterapist, kişinin kas kuvvetini korumayı, gerekirse arttırmayı amaçlayan aktif ve pasif kas egzersizlerini yaptırır. Mobilizasyonu arttırıcı, spastisiteyi azaltıcı önlemler alır.

Uğraşı terapisti, hastanın günlük yaşam etkinliklerini yapabilme becerilerini arttırmayı amaçlayan, özellikle üst ekstremite kullanımına yönelik egzersiz ve uygulamaların yapılmasından sorumludur.

Konuşma terapisti, konuşma, dil, işitme sorunları olan özel hasta grupları ile çalışarak, dil becerilerinin en üst düzeye çıkarılmasına çabalar.

Evde bakım yardımcıları, ekibin, giderek önem kazanan bir üyesidir, evde bakım uygulamalarının %70-80’lik bölümünü karşılamaktadırlar. Kişisel hijyenlerinin sağlanması, ev temizliği, alışveriş, güvenlik gibi işlerin yapılmasından sorumlu kişilerdir.

Aile fertleri; mevcut bakım yükü, ailenin tüm fertleri tarafından dönüşümlü ve eşit düzeyde üstlenilmeli, kadının eğitim ve çalışma hakkını engelleyecek biçimde planlanmamalıdır.