Ünite 5: Uzun Süren Hastalık Tanısı Alan Yaşlı Bireyin Evde Yaşlı Bakımı-3 (Kalp Hastalığı, Hipertansiyon, Kas İskelet Sistem)

Giriş

Tanım olarak molekül, hücre, doku, organ ve sistemler düzeyinde zamanla ortaya çıkan geriye dönüşü olmayan yapısal ve fonksiyonel değişikliklerin tümü olan yaşlanma, genetik programla düzenlenen ve çevresel faktörlerinde etkisiyle değişimler yaratmaktadır. Bu bölümde kardiyovasküler değişiklikler hastalıklarda ve kas iskelet sistemi değişiklikler ve hastalıklarda evde bakım konuları üzerinde durulacaktır. Sağlık personeli olarak, yaşlılığın neden olduğu sorun ve güçlüklerle baş etmeyi kolaylaştırmak için öncelikle gelişen değişiklikleri bilmek gerekmektedir. Yaşlı bireyde görülebilecek fizyolojik değişikliklere yönelik bakım verilmesi yaşlının yaşam kalitesinin artmasına neden olmaktadır.

Kardiyovasküler ve Kas İskelet Sisteminde Yaşanan Değişiklikler

Yaşlılık döneminde organizmada bazı değişiklikler yaşanmaktadır. İnsanın yaşlanması tüm sistemlerde değişikliklerle kendini göstermektedir. Fizyolojik, psikolojik, sosyolojik alanda değişikliklerin yaşanması beraberinde bazı sorun ve güçlükleri de getirmektedir.

Yaşlanma ile kardiyovasküler sistemde;

• Miyokard(kalp kasının) esnekliğinin azalması,
• Kapaklarda kalınlaşma,
• Kapakların çaplarında artış,
• Kolejen dokularda artış,
• Kalbin büyümesi,
• Sempatik uyarılara cevapta artış,
• Arter kompliyansında azalma,
• Arterioskleroz oluşumu gibi değişiklikler görülür.

Yaşlanma ile kas iskelet sisteminde ise;

• Kemik mineral kaybının artması,
• Kemik yıkım hızında artış,
• Kas tonüsünde azalma,
• Eklem mobilitesinin azalması,
• Eklem sıvısının azalması,
• Eklem kıkırdaklarında aşınma,
• Kas kütlesinin azalması gibi fizyolojik değişiklikler görülür.

Yaşlının fizyolojik bazı değişiklikler yaşaması ise kronik hastalıkla karşılaşma riskini artırmaktadır ve yaşlı bireylerde kronik hastalık sıklıkla görülmektedir. Yaşlı bireyin kardiyovasküler sistem değişikliklerine bağlı olarak sık karşılaştığı hastalıklardan biri hipertansiyon bir diğeri ise kalp yetersizliğidir. Kas iskelet sistemi değişikliklerine bağlı olarak sık karşılaştığı hastalıklardan biri ise osteoartrittir.

Hipertansiyon

Hipertansiyon, erişkin bireylerde sistolik kan basıncının 140 mmHg’dan ve/veya diyastolik kan basıncının 90 mmHg’dan yüksekliği olarak tanımlanmaktadır.

Yaşla birlikte kan basıncında artma görülmesinin temel nedenleri arasında ise;

• Büyük arterlerdeki elastisite kaybı,
• Atheroskleroz gibi farklı nedenlerle damar rijiditesinin artması,
• Kalpteki (kollejen lif) yapısal değişiklikler,
• Kalp ileti sistemindeki bozukluklar,
• Kalbin hipertrofisi, Kanın yoğunluğu sayılabilir.

Yaşlı bireyde sistolik basınç artarken diyastolik basınç değişmeyebilir ya da hafif değişkenlik gösterebilir.

Hipertansiyon risk faktörleri arasında;

• Yaşın ilerlemesi, Sigara kullanma,
• Menapoza girme,
• Kalp damar hastalıkları gibi kronik hastalık varlığı,
• Hipertansiyona neden olan ilaç kullanımları,
• Yağdan ve tuzdan zengin diyetle beslenme,
• Ailede hipertansiyon tanısı varlığı yer almaktadır.

Hipertansiyon belirti ve bulguları;

• Hipertansiyon uzun bir süre içinde gelişmişse bireyin hiçbir yakınması olmayabilir ve başka bir nedenle yapılan muayenede saptanabilmektedir.
• Genellikle başın arka bölgesinde gelişen baş ağrısı,
• Burun kanaması,
• Kulak çınlaması,
• Baş dönmesi,
• Çarpıntı,
• Bayılma,
• Hipertansiyonun ileri dönemlerinde ise zorlu solunum, kusma, hissizlik, görme problemleri ve gece sık idrara çıkma yer almaktadır.

Hipertansiyon uzun vadede ciddi komplikasyonlara (hastalığa bağlı gelişen problemler) yol açabilmektedir. Hipertansiyon komplikasyonları arasında,; beyin gibi hayati organlarda kanamalar, görme kaybı, felç gibi nörolojik durumlar, kalp ve böbrek gibi kan basıncı yüksekliğinden olumsuz etkilenen organlarda yetmezlikler sayılabilir. Bu nedenle her yaş grubu için geçerli olmak üzere kan basıncı 140/90 mm/Hı’nın altında olmalıdır. Eğer bireyde diabetes mellitüs (şeker hastalığı) gibi kronik hastalıklar mevcutsa bu değerler 130/80 mmHg’ı geçmemelidir.

Hipertansiyonun Evde Bakımı

Tanı konmuş primer hipertansif hastaların mevcut evrelerine göre tedavi ve bakım planlanmaktadır. Hipertansiyonun tedavisinde ilaçlı (farmakolojik) ve/veya ilaçsız (nonfarmakolojik) yöntemlere başvurulmaktadır. Hipertansiyonun ilaçlı tedavisinde anti hipertansilere yer verilmektedir. Hipertansiyonun ilaçsız tedavisinde ise yaşam biçimi değişikliklerine gidilmektedir.

Hipertansiyona yönelik başlıca yaşam biçimi değişiklikleri şunlardır:

• Düzenli fiziksel aktivite/izotonik egzersiz yapma,
• Sigaradan uzak durma,
• Alkol tüketimini,
• Stresle baş etme,
• İdeal kiloda olma,
• DASH diyeti uygulamadır. Bunlar ise;
  • Tuz tüketimini azaltma,
  • Sebze ve meyve tüketimini arttırma,
  • Herhangi bir sakıncası yoksa potasyumdan zengin beslenme,
  • Herhangi bir sakıncası yoksa kalsiyumdan zengin beslenme,
  • Balık tüketimini arttırma,
  • Diyette yağ tüketimini mümkün olduğunca azaltma,
  • Diyette lifi arttırmadır.

Hipertansif yaşlı bireyin evde bakımında dikkat edilmesi gereken bakım ilkeleri şunlardır:

• Düzenli aralıklarla yaşlı bireyin kan basıncı izlemi uygun tekniklerle yapılmalı ve kaydedilmelidir.
• Düzenli yaşlı bireyin sağlık kuruluşuna başvurması ve sağlık kontrollerinin hipertansiyon açısından yaptırılması sağlanmalıdır.
• Yaşlı bireyde ev izlemlerinde kan basıncı değerlerinin (140/80 mmHg) üzerinde olduğunda sağlık profesyonellerine bildirilmelidir.
• Evde yaşlı bireyin yaşam tarzı değişikliklerini gerçekleştirme durumu izlenmelidir. Diyete uyum, fiziksel hareketin artırılması, alkol ve sigaradan uzak durma, stresle baş etme gibi yaşam tarzı değişikliklerini gerçekleştirme durumu kaydedilmeli ve sağlık profesyonellerine bilgi verilmelidir.
• İlaçların doktor tarafından önerildiği şekilde ve dozda kullanması sağlanmalıdır.
• Anti hipertansif ilaç kullanan bireyler ilaç yan etkilerine karşı uyanık olunmalıdır.

Hipotansiyon gelişme durumunda göz kararması ve baş dönmesi görülebilir. Bu nedenle bireyin düşmesini önleyici tedbirler alınmış olmalıdır. Bunlar arasında; bireyin ihtiyacı olan temel eşyaların yakınına yerleştirilmesi, bireyin terlik yerine ayağından çıkmayan özellikte sandalet benzeri ayakkabı kullanması, kıyafetlerine yürürken takılmayacak şekilde aydınlatmanın yeterli olması, zeminde paspas ya da benzeri küçük örtülerin olmaması, yerlerin kaygan olmaması ve eşik yükseltilerinin varsa kaldırılması, banyo ve koridorlarda tutamakların olması ve gerekiyorsa yürüteç, baston gibi destekleyici cihazların kullanılması yer almaktadır.

Kalp Yetmezliği

Kalp yetersizliği, farklı neden ve hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkan klinik bir sendromdur. Kalp yetersizliği, organların ihtiyacı olan kalp debisinin kalp tarafından sağlanamamasıdır. Tipik olarak dinlenme ya da egzersiz sırasında nefes darlığı ya da halsizlik gibi kalpte yapısal ya da işlevsel bir anormalliğe işaret etmektedir. Kalp yetersizliği akut ya da kronik ortaya çıkabilmekte ve sağ ve sol kalp yetersizliği gibi türleri bulunmaktadır. Türkiye’de yapılan bir çalışmaya göre prevelans 3,2 civarındadır.

Kalp yetersizliği, koroner arter hastalığı, hipertansiyon, kalp krizi ve kalp ritim bozuklukları, romatizmal hastalıklar ve beslenme bozuklukları gibi durumlar nedeniyle görülebilmektir. Kalp yetersizliği belirti ve bulguları arasında;

• Solunum güçlüğü,
• Solukluk,
• Yorgunluk,
• Öksürük ve/veya balgam,
• El ve ayaklarda soğukluk,
• Damarlarda dolgunluk,
• Ödem ve kilo alma,
• Tırnaklarda morarma,
• Çarpıntı,
• Etkilenen organa bağlı değişiklikler, örneğin serebral fonksiyon bozuklukları yer almaktadır.

Kalp Yetmezliğinin Evde Bakımı

Kalp yetersizliği tedavisinde kalbi destekleyici ilaçlar reçete edilmektedir. Bunun yanı sıra bakım kapsamında yaşlı bireyin, yaşam tarzı değişikliklerine uyum sağlamasına destek olunmalıdır. Kalp yetersizliği olan yaşlı bireyin evde bakımında dikkat edilmesi gereken bakım ilkeleri şunlardır:

• Fiziksel bakımı sağlanmalıdır. Kendi yapabiliyorsa öz bakımını yapması konusunda desteklenmelidir. Eğer öz bakım gereksinimlerini karşılamada sıkıntı yaşıyorsa öz bakımı gerçekleştirilmelidir. Öz bakım kapsamında hijyene dikkat edilmeli, el, ağız, yüz ve tüm beden gibi bölgelerin temiz ve bakımlı olması sağlanmalıdır. Ödem olan cilt gergin olması nedeniyle yara oluşumuna yatkındır. Cilt temizliği sağlanırken enfeksiyondan korunma amacıyla tahriş olmamasına dikkat edilmelidir. Ödemli cildin nemi sağlanmalı ancak ıslak olmamalıdır. Islak cilt enfekte olmaya yatkındır. Cildin nemlendirilmesinde uygun kremler kullanılmalıdır. Ödemli cildi tahriş edici tüm uygulamalardan kaçınılmalıdır.
• Kalp yetersizliğine uygun yaşam tarzı düzenlemeleri sağlanmalıdır. Tuzsuz diyet, sigara ve alkolden kaçınma, fiziksel hareketin kapasitesi dâhilinde sağlanması, stresle başa çıkma, kilonun normal sınırlarda sürdürülmesi gibi uygulamalar desteklenmelidir.
• Eğer yaşlı bireyin sıvı kısıtlaması varsa kısıtlılığı dâhilinde sıvı alımı kontrol edilmelidir.
• Kilo takibi yapılmasının asıl nedeni ödeme bağlı sıvı tutulumunun ciddi düzeyde artmasıdır. Günlük kilo ölçümü yapılmalı ve kaydedilmelidir. Kilo izlemi günün aynı saatinde aynı tartı ile aynı elbiselerle aç ve boşaltım gereksinimi karşılanmış olarak evin aynı zemininde yapılmalıdır.
• Yaşlı bireyin daha fazla ve çabuk yorulduğu da dikkate alınarak kalp yetersizliği tablosunda dinlenmesine sık sık fırsat tanınmalıdır.
• Kalp yetersizliği olan yaşlı solunum sıkıntısı yaşayabileceği için solunumu rahatlatıcı şekillerde desteklenmelidir.
  • Solunum sıkıntısının engellenmesi için yaşlının yorulmamasına dikkat edilmelidir.
  • Evde oksijen tedavisi veriliyorsa; oksijen uygulama tekniklerine uyulmalı ve gereksiz oksijen uygulamasında solunum baskılanabileceği için oksijen doz ve süresi aşılmamalıdır.
  • Oksijenden gözleri korumalı ve cilt bakımı sağlanmalıdır. Fazla oksijen uygulamaları ciltte kuruluk yaratabileceği için cildin nemlendirilmesi ve bakımı önem kazanmaktadır.
• Kalp yetersizliği olan yaşlının solunumunda sayı, derinlik ve ses gibi özellikler bakımından değişiklikler olduğunda hekime bildirilmelidir.
• Kalp yetersizliği olan yaşlının evde bakımında solunum dışında, kan basıncı, vücut ısısı da izlenmeli ve kaydedilmelidir. Bu bulgularda değişiklik olduğunda ilgili sağlık profesyoneline bilgi verilmelidir.
• Yaşlı bireyin göğüs, kol, sırt ağrısı, bayılma, solunum sıkıntısı ve bilinç değişikliği gibi herhangi bir ANİ ve CİDDİ belirti yaşaması durumunda ACİL olarak sağlık kuruluşuna başvurması sağlanmalıdır.
• Evde bakımda ev düzenlemesi yaşlının yorgunluk ve güçsüzlük durumu dikkate alınarak yapılmalıdır. Sık kullandığı eşyalar yaşlının yakınına konmalı ve yürüteç gibi destek cihazları kullanması sağlanmalıdır.
• Kalp yetersizliği olan yaşlı bireyin semptomlarına ve ilaç kullanımına bağlı olarak düşme riski artmaktadır. Bireyi düşmelerden koruyabilecek zeminin kaygan olmaması, aydınlatmanın yeterli olması gibi tüm koruyucu önlemler alınmalıdır.
• İlaçların doğru dozda ve doğru şekilde kullanıldığından emin olunmalıdır. İlaç kullanımı konusunda yaşlı bireyde unutkanlık vb. nedenler nedeniyle aksaklıklar yaşanabilmekte ya da ilaçlarına uyum sağlamadıkları için ilaçlar alınmamaktadır. Bu konuda aile ve yakınlarına farkındalık sağlanmalı ev izlemlerinde DİKKATLİ olunmalıdır.
• İlaç kullanımı sırasında karşılaşılabilecek bazı sorunlara karşı dikkatli olunmalıdır.
  • Çarpıntı,
  • Kan basıncı (hipotansiyon/hipertansiyon) değişiklikleri,
  • Baş dönmesi,
  • Bayılma gibi ilaçların önemli yan etkileri bilinmeli ve geliştiğinde hekime bildirilmelidir.
  • Digoksin grubu (miyokardı destekler) ilaçların yaşlılık döneminde ZEHİRLENMELERE kolay yol açabileceği  bilinmelidir. İlaç kullanımlarından sonra;
    • Renkli haleler görme,
    • Bulantı, kusma gibi belirtiler gelişmesi zehirlenme belirtilerini akla getirmeli ve acilen sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.

Osteoartrit (OA)

En sık karşılaşılan eklem hastalıkları arasındadır. Bu hastalık yavaş ilerler, inflamasyonsuzdur, eklem harabiyeti yapar ve eklem açıklığında daralma, fonksiyonel kayıpla kendini gösterir. Osteoartrit, eklem kıkırdağı ve subkondrial yıkımın artması sonucu yıkım ve onarım arasındaki dengenin bozulması sonucu gelişmektedir. Bu hastalıkta sorun sadece kıkırdak dokuda değil kemik doku ve tüm eklemi kapsayacak derecede yapılardadır. Osteoartrit, sinovyal eklemi oluşturan kıkırdak, subkondrial kemik, sinovyal doku, bağlar, kapsül ve kaslar gibi tüm yapıları tutar ve eklem kıkırdağının kaybı, kemik şeklinin bozulması ve osteofitlerin (eklem kemik ara yüzeylerinde gelişen kemiksi yapılar) gelişimini kapsamaktadır. Eklem kıkırdağının bozulması kemiklerin birbirine sürtmesine neden olur ki bu da şiddetli ağrı yapmaktadır.

Bu hastalık primer ve sekonder olmak üzere iki grupta incelenmektedir. Primer osteoartritin bilinen kesin bir nedeni yoktur. Sekonder artrit ise daha önceden gelişen eklem yıkımının tetiklenmesi ile ortaya çıkmaktadır. Ortalama yaşam süresinin uzaması ile bu hastalık toplum sağlığı açısından önemli bir sorun haline gelmektedir. Çünkü hastalık, özbakım gücünü, yaşam kalitesini azaltmakta, psikososyal ve fiziksel yetersizliğe neden olmaktadır.

Osteoartrit ilerleyen yaşlarda obez kişilerde daha sık görülmekle birlikte, 65 yaş üstü bireylerde görülme oranı 70-90’dır. Etyolojik faktörler arasında; yaş ve obezite dışında kadın olma gibi cinsiyet, fabrikalarda ve dokumada çalışma gibi mesleki koşullar, futbol ve güreş gibi spor aktiviteleri, eklem hastalıkları, sedanter yaşam, kas güçsüzlüğü, genetik faktörler sayılabilir.

Osteoartrit, belirti ve bulguları arasında;

• Ağrı,
• Sabah katılığı,
• Hareket kısıtlılığı,
• Eklem şişliği,
• Krepitasyon (eklemden ses duyulması),
• Eklemde boşalma hissi yer almaktadır.

Osteoartrit in tedavi ve bakımında amaç;

• Ağrının ve diğer semptomların kontrolü,
• Yaşam kalitesinin arttırılması,
• Eklem fonksiyonlarının iyileştirilmesi,
• Kas kuvvetinin korunması,
• Sakatlıkların önlenmesi ya da düzeltilmesi,
• Sağlık sorunlarının tedavi edilmesi,
• OA komplikasyonlarının engellenmesidir.

Osteoartrit Evde Bakımı

Osteoartrit tedavisinde ilaçlı (farmakolojik) ve/veya ilaçsız (nonfarmakolojik) yöntemlere başvurulmaktadır. Osteoartiritin ilaçlı tedavisinde parasetamol, nonsteroidal anti inflamatuar ajanlar (NSAİ), opioid, steroid, hiyaluronan, kapseisin gibi ilaçlara yer verilmektedir. Osteoartritin ilaçsız tedavisinde ise bazı uygulamalar önem kazanmaktadır. Bu uygulamalar ve evde bakım ilkeleri şöyle özetlenebilir:

• İdeal kiloda olma: Diz osteoartritinin en önemli etyolojik faktörü fazla kilodur. Fazla kilo diz eklemine baskı yapması nedeniyle eklemde dejeneratif etki yapmaktadır. Tersine fazla kilo verildiğinde ve ideal kilo sürdürüldüğünde hasar durdurulacak ve ilerlemesi önlenmiş olacaktır. Bu nedenle diyetisyen tarafından verilen diyet listesine aile/çevrenin de desteğiyle ev ortamında da uyulması sağlanmalıdır.
• Egzersiz yapma: Egzersizin genel sağlık ve metabolizma üzerine olumlu etkisi bilinmektedir. Ayrıca kas zayıflığının giderilmesi, kan dolaşımının arttırılması ve sağlıklı eklem hareketlerinin sürdürülmesinde egzersizler yarar sağlamaktadır. Gerekirse fizik tedavi uzmanı desteği ile verilen eklem egzersizlerinin ev ortamında düzenli yapılması sağlanmalı, egzersizlere uyum sağlanamıyorsa hemşire ve fizik tedavi uzmanı ile işbirliği sağlanarak uyumdaki engeller belirlenmeli ve neden ortadan kaldırılmalıdır.
• Düzenli sağlık kontrollerinin izlemi: Osteoartrit’e yönelik verilen ilaçların, eklem ve genel sağlığın düzenli kontrolü için sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.
• Günlük Yaşam Aktivitelerinin (GYA) Düzenlenmesi ve Öz bakımının Sağlanması: Yaşlı bireyin eklemlerini zorlayan GYA’lerinden kaçınması gerektiği vurgulanmalıdır. Osteoartrit tanısı almış yaşlı bireyler, ileri aşamalarda yürüme, giyinme, oturma, kalkma ve merdiven çıkma gibi hareketlerde de zorluk yaşayabilmektedir. Bu aktiviteler ve banyo ile hijyenin sağlanması gibi öz bakımının sağlanması sırasında yaşlı bireye yardımcı olunmalı ve desteklenmelidir. Bunun yanı sıra yardımcı araç gereç kullanımı sağlanmalı (baston, yürüteç gibi) ve yaşam daha kolay hale getirilmelidir. Gerektiği düzeyde öz bakım eksikliği desteklenmelidir. Orem’e göre öz bakım destekleme düzeyleri kısaca şöyle açıklanabilir:
  • Tam olarak eksikliği giderme: Birey hiçbir öz bakım gereksinimini karşılayamamaktadır. Öz bakımı sağlık personeli tarafından karşılanır.
  • Kısmen eksikliği giderme: Birey bazı öz bakım gereksinimini karşılayabilmektedir. Öz bakım gereksinimlerinin bir kısmı sağlık personeli tarafından karşılanır.
  • Destekleyici: Birey öz bakım gereksinimini karşılayabilecek fiziksel yeteneğe sahiptir ancak desteklenmesi gerekmektedir. Bunda ise öz bakım için birey cesaretlendirilir ve desteklenir. Bu grup hastalarda yorgunluk nedenli problemler yaşayabilmektedir. Bunları en aza indirmek için dinlenme zamanlarının iyi ayarlanması ve yeterince uykuya zaman ayrılması gerekmektedir. Söz konusu düzenlemeler için yaşlı bireyin katılımı sağlanmalıdır.
• Ağrı ile baş etme: Ağrının kesinlikle osteoartrit nedenli olduğu biliniyorsa ve sonradan dâhil olan herhangi bir bulgu yoksa (kızarıklık, şişlik vb.) ve hemşire, hekim gibi sağlık ekibinin iletişimi sağlandı ise ağrının hafifletilmesi için girişimler planlanabilir. Bunlar arasında yüzeye ılık/sıcak uygulama (ped ya da torba) sayılabilir. Sıcak uygulama eklem katılığının azaltılması, ağrının hafifletilmesi, kontraktürlerin önlenmesi açısından önemlidir. Bazı durumlarda başka bir nedenle sakıncası yoksa kaplıcalar önerilmektedir. Sıcak uygulama enfeksiyon olan, kızaran ve şişen alanlara uygulanmamakta ve uygulama ise 20 dakikayı geçmemelidir.
• Bunların dışında ağrı ile baş etmede; ağrı dönemlerinde aktivitelerin kısıtlanması, eşyaların yakınına yerleştirilmesi, müzik dinleme, hayal kurma, hobilerle uğraşma, rahatlama teknikleri ve dikkatin başka yöne çekilmesi gibi yöntemler kullanılabilir. Ağrıyla baş etmede bazı bitki/yaprakların ağrılı ekleme sarıldığı bilinmektedir ancak bu tür uygulamaların çoğu zaman cilt ve eklemde problemlere yol açabildiği görülmektedir. Bu nedenle bu tür uygulamalardan kaçınılmalıdır.
• Yaşlı bireylerin ilaç uyumlarında sıkıntı yaşanabilmektedir. İlaçların doğru dozda ve doğru şekilde kullanıldığından emin olunmalıdır. Bu konuda aile ve yakınlarına farkındalık sağlanmalı, ev izlemlerinde dikkatli olunmalıdır.
• İlaç kullanımı sırasında karşılaşılabilecek bazı sorunlara karşı dikkatli olunmalıdır. Bazı ağrı kesici ilaçlar örneğin NSAİ’ler mide vb. organlarda kanamaya neden olabileceği için kanamaya karşı dikkatli olunmalı ve farkındalık sağlanmalıdır. Gereksiz analjezik (ağrı kesici) ilaç kullanımları sınırlandırılmalıdır.
• Osteoartrite karşı düzenli bitki kullanımı ya da ekleme sürülen bir karışım gibi ilaç dışı uygulanan herhangi bir uygulama varsa bu durumun istenmeyen etkilere yol açabilmesi nedeniyle sağlık ekibiyle paylaşılmalıdır.