Ünite 7: Ameliyat Öncesi ve Sonrası Evde Yaşlı Bakımı

Giriş

Evde bakım hizmeti; akut, kronik hastalığa sahip ya da özürlü bireylere, yeni doğum yapan kadınlara, yenidoğana, sürekli yatan ya da günlük yaşamını sürdürmekte zorlanan ve yalnız yaşayan yaşlı bireye, büyük cerrahi müdahale yapılmış ve bu nedenle iyileşmesi zaman alan bireylere, psikiyatrik ya da mental sorunu olanlara, yaşlılığa bağlı son dönemde (terminal dönemde) olan yaşlı bireylere, kanser gibi son dönemde olan hastalara, diabetus mellitus gibi kronik hastalığı olan hastalara, diyalize giren hastalara ve cerrahi girişim geçiren hastalara taburculuk sonrasında verilmektedir.

Bu bölümde yaşlı bireyin ameliyat gerektiren durumları, planlanan ameliyatın amacı, yaşlının genel olarak sağlığının yükseltilmesi, fonksiyonel yetersizliğin azaltılması, ameliyat sonrası komplikasyonların erken fark edilmesi ve önlenmesi, kaçınılmaz ölümün ertelenmesi ve yaşam kalitesinin arttırılmasına yönelik evde bakım hizmetleri hemşirelik boyutu ile tartışılacaktır.

Ameliyat (Cerrahi Girişim) Nedir?

Ameliyat (Cerrahi Girişim); Bireyde ilaçla tedavi edilemeyen tıkanıklık, yaralanma, kanama ve şok gibi durumlarda ağrı ve acıyı azaltmak, bireyin yaşam kalitesini artırmak, yaşam süresini uzatmak amacıyla yapılan tedavi edici girişimlerdir.

Ameliyatın Hasta Üzerine Olan Genel Etkileri

Ameliyat ister apandisit gibi minör, ister açık kalp ameliyatı gibi major olsun hemen her yaşta birey için ölüm korkusu yaşatan ve hastada strese yol açan olumlu ya da olumsuz yaşam deneyimidir. Cerrahi girişimin bireyler üzerinde stres tepkisinin oluşması, enfeksiyona karşı direncin azalması, vasküler sistemin bozulması, organ fonksiyonlarının bozulması, beden imajının ve yaşam tarzının değişmesi gibi etkileri görülmektedir. Cerrahi girişim nedeniyle ortaya çıkabilecek bu etkiler yaşlı bireyler için daha fazla olacaktır.

Cerrahi Risk Faktörleri

Girişimin büyüklüğü (açık kalp ameliyatı gibi),sağlık bakım ekibinin yeterliliği, evde bakım olanaklarının varlığı, ileri yaş, bireyin şişman ya da zayıf olması, hareketsiz yaşam, yetersiz beslenme, hormonal bozukluklar, hastanın psikolojik durumu, alkol ya da ilaç kullanımı, kronik hastalıkların varlığı, geçmişte cerrahi girişim deneyimi olumsuz deneyime sahip olma gibi faktörler cerrahi açıdan risk faktörleridir.

Yaşlanma ile Sistemlerde Meydana Gelen Değişimler ve Bakım

Kalp-Damar Sisteminde (KDS) Meydana Gelen Değişiklikler ve Bakım

Yaşlanma ile birlikte kalbin ağırlığı artar, boyutları küçülür (Hipertansiyon ve kalp hastaları hariç), kalp hızı düşer, miyokard esnekliği azalır, kalbin pompalama yeteneği %1 azalır, periferik vasküler direnç artar, kan basıncı yükselir ve hipertansiyon (kan basıncının 140/90 mmHg üzerinde olması durumu) sorunu vardır. Buna bağlı yaşlı bireyler en az bir antihipertansif ilaç kullanmak durumundadırlar (Örneğin Norvax). Cerrahi girişim normalde anestezinin etkisiyle kardiyak fonksiyonlarda bozulmaya yol açar. Ameliyat öncesi hasta kalp ilacı kullanıyorsa hastanın ilaç dozu hekim ve anestezist tarafından yeniden gözden geçirilmelidir.

Ameliyat öncesi birkaç gün kan basıncının kontrol altında tutulması kalp hastalıklarının görülme riskini azaltır. Daha önce miyokard enfarktüsü (kalp krizi) geçiren hastalarda ameliyat öncesi dönemde en az 6 ay bekletilmelidir.

Ameliyattan sonra hastanın kan basıncının, nabız sayısının ve dolgunluğunun, solunum sayısının ve şeklinin normal olup olmadığını değerlendirilir.

Solunum Sisteminde Meydana Gelen Değişiklikler ve Bakım

Yaşlanma ile birlikte akciğerlerde rezidüel volümde artma, vital kapasite azalma, silia sayısı ve hareketlerinde azalma, ventilasyonda bozulma, difüzyonda azalma, göğüs duvar sertliğinde artma, alveoler membranda kalınlaşma, bronşiyal epitel ve mukoz glandlarda dejenerasyon, anatomik ölü boşlukta artma, göğüs kafesinin boyutunda değişme ve esnekliğinde azalma nedeniyle derin soluk alma ve öksürme yeteneğinde azalma görülür. Bu değişikliğe bağlı olarak yaşlı bireylerde solunum güçlüğü, sekresyonları uzaklaştırmada güçlük çekme gözlenir. Ayrıca yaşlı hastalarda uzun yıllar sigara içmeye ya da astım gibi kronik bir hastalığa bağlı akciğer harabiyeti de görülebilir.

Ameliyat öncesi dönemde, eğer yaşlı bireyde sigara kullanım öyküsü varsa öncelikle sigarayı bırakma noktasında terapi ve destekleyici tedavi alması sağlanır, derin solunum ve öksürük egzersizleri öğretilir.

Ameliyat sonrası dönemde, hastanın solunum durumu sürekli izlenmeli, ventilasyon ve oksijenasyonun yeterli olup olmadığını işaret eden DUDAK ÇEVRESİ VE PARMAK UÇLARINDA MORARMA, ZOR NEFES ALMA gibi bulgular değerlendirilmelidir.

Genito-Üriner Sistemde (GÜS) Meydana Gelen Değişiklikler ve Bakım

Yaşlanma ile birlikte genital sistemde atrofi ve mukozalarda kuruluk, üreme sistemi fonksiyonlarında gerileme, seksüel aktivitede azalma, böbrek kitlesinde azalma (%1 oranında özellikle korteks bölümünde), böbrek kan akımında azalma (kortekste), glomeruler filtrasyon hızında azalma, böbreğin idrarı konsantre ve dilüe etme yeteneğinde azalma, nefron fonksiyonunda azalma, renin-anjiotensin (kan basıncının düzenleyen hormonal ve damarsal mekznizma) ve aldosteron bedende sodyum tutulumunu sağlayan hormon aktivitesinde azalma, mesane kapasitesinde azalma, mesane kasılmasının zayı aması ve idrar retansiyonu (idrarın mesaneden tam boşalamaması) görülür.

Ameliyat öncesi dönemde, hastanın sıvı- elektrolit dengesi düzenlenmeli, kullandığı ilaçların etkisi, hastanın inkontinans öyküsü olup olmadığı bilinmeli ve böbrek fonksiyon testleri yapılmadır.

Ameliyat sonrası dönemde, hastalara verilecek ilaçların dozu doktor isteminde belirtildiği şekilde azaltılmalı, aldığı ve çıkardığı sıvı miktarları izlenmeli, üriner enfeksiyon belirti ve bulguları değerlendirilmeli, böbreklerin fonksiyonunu belirlemek için laboratuvar test sonuçları özellikle kreatinin ve kan üre nitrojen düzeyleri izlenmeli ve ameliyat öncesi dönem ile karşılaştırılmalıdır.

Sindirim Sisteminde (Gastrointestinal Sistemde) Meydana Gelen Değişiklikler ve Bakım

Yaşlanmaya bağlı diş çürümeleri ve kayıplarında artma, tat ve koku reseptörlerinde zayıflama, tükrük ve sindirim enzimlerinde azalma, özafagus hareketlerinde ve yutkunma organizasyonunda bozulma, mide mukozasında atrofi, mide boşalmasında hafif gecikme, mide asit salgısında azalma, ince bağırsak mukozası yüzey alanı ve boyunda kısalma, kolon mukozasında atrofi, mukozal bezlerde yapısal bozukluklar, hem sirküler hem de longitidunel kas tabakalarında hipertrofi (konstipasyon), karaciğer büyüklüğünde ve kan akımında azalma, karaciğerde kolesterol sentezinde artma, safra asidi sentezinde azalma (taş oluşumu riski), pankreasta yassılaşma, amilaz ve lipaz enzimlerinde hafif azalma (yağ emilimi bozukluğu riski) görülür.

Ameliyat öncesi dönemde, yaşlı bireyin beslenme durumunun değerlendirilebilmesi için boy-kilo ölçümü yapılmalı, beden kitle indeksi hesaplanmalı ve serum albümin düzeyi kontrol edilmelidir

Ameliyat sonrası dönemde, yaşlı hastanın beslenmesi ve sıvı-elektrolit dengesinin korunması için gözlem ve aldığı çıkardığı izleminin dikkatli yapılması önemlidir

Sinir Sisteminde (SS) Meydana Gelen Değişiklikler ve Bakım

Yaşlanmaya bağlı beyin ağırlığında azalma, nöron kaybı, beyin kan akımı ve oksijenlenmesinde azalma, sinirlerin ileti hızında ve motor ve duyusal işlevlere yanıtta azalma, reflekslerde ve algılamada yavaşlama, kısa bellekte bozulma, öğrenme ve hatırlama güçlüğü, uyku bozuklukları ve oryantasyon güçlüğü, periferal ağrı eşiğinde artma görülür.

Ameliyat sonrası deliryum; düşüncelerin koordinasyon ve düzenlemesindeki güçlükler ve yavaşlamış motor fonksiyon ile karakterizedir. Ameliyat sonrası deliryuma yol açan beş önemli risk faktörü; İleri yaş, Demans, Görsel ve işitsel bozukluk, Ağır hastalık ve Enfeksiyon dur. Hastada deliryum tablosu huzursuzluk, ajitasyon, oryantasyon bozukluğu, uyku düzeninde bozulma, halüsinasyon ve hezeyanlarla seyreder.

Kas-İskelet Sisteminde Meydana Gelen Değişiklikler ve Bakım

Yaşlılarda, skolyoz, lardoz, kifoz gibi kas-iskelet sistemi sorunları sıklıkla görülür. Bunlar kısaca şöyle açıklanabilir:

• Skolyoz, omurganın göğüs ve bel bölgelerinde görülen yana doğru eğrilmesi durumudur.
• Lordoz, beldeki normal çukurluğun yani omuriliğin içe doğru çökmesidir.
• Kifoz, omurganın içe doğru eğik olması hali, yani kamburluk denilen yapısal bir bozukluktur.

Hormonal Sistemde (Endokrin Sistemde) Meydana Gelen Değişiklikler ve Bakım

Yaşlılığa bağlı insülin direncinde artma, insülin duyarlılığında azalma, glikoz duyarlılığının azalması, troid bezi fonksiyonlarında azalma, adrenal bezde hormonal reseptörlerin azalması, stresle baş etmede yetersizlik, vücut kitlesinde azalma, kaslarda yağ oranında artma görülür. En sık görülen hastalıklar diabetes mellitüs, troid fonksiyon bozukluğudur.

Ameliyat öncesinde diyabeti olan hastaların kan şekeri normal sınırlara getirilmelidir.

Duyularda Meydana Gelen Değişiklikler ve Bakım

Yaşlılık nedeniyle gözde görmeyi sağlayan lenste elastikiyeti azalır, kornea re eksi azalır, görme keskinliği azalır, gözyaşı azalır, irisin rengi solar, pupil uyumu gecikebilir. İç kulaktaki hücrelerde sertleşme ve atrofi, kulak salgısında artma, salyangozdaki ve korti organındaki bozulmaya bağlı denge ve işitme güçlüğü, yüksek frekanslı sesleri işitme yeteneğinde azalma, dildeki tat tomurcuklarında azalma, burun duyu hücrelerinde azalma görülür. Vücudun ısı düzenleyici mekanizması da bozulabilir, yaşlanmayla birlikte cilt altı yağdokusu azalacağından yaşlılarda vücuttan ısı kaybı daha hızlı olabilir.

Deride Meydana Gelen Değişiklikler ve Bakım

Yaşlanmaya bağlı epidermiste incelme, deri pigment hücreleri sayısında azalma, deri altı yağ dokusunda azalma, cildin esnekliğinde kaybolma, ter bezleri fonksiyonunda azalma, kıllanmada azalma ve beyazlaşma görülür. Cildin kanlanmasında azalma, makrofaj sisteminde atrofi, oto-antikorlarda artma, yapısal glikoproteinlerde azalma, solunum sistemi fonksiyonlarında azalma nedeniyle parsiyel arteriyel oksijen basıncında ve vital kapasitede azalma gibi nedenler ameliyat sonrası yara iyileşmesini etkilemektedir.

Bağışıklık Sistemde (İmmun Sistemde) Meydana Gelen Değişiklikler ve Bakım

Yaşlanmayla birlikte immun sistem fonksiyonları baskılanır, immun yanıt azalır, bağışıklıkta rol oynayan antikorların ve T hücrelerinin önemli derecede azalmasına bağlı enfeksiyon riski artar. Yaşlı hastada vücut ısısı düşerse bu durum bağışıklık fonksiyonunu kötü yönde etkiler. Yaşlanmayla birlikte vücudun kendi dokularına karşı reaksiyon veren otoantikorların artmasına bağlı yaşlılarda otoimmün hastalık riski artar. Ameliyat öncesi dönemde endokardit riski, ağız, bağırsak, safra kesesi, akciğer ve ürolojik prosedürler ile kapak cerrahisi geçirecek yaşlı bireylere antibiyotik proflaksisi uygulanmalıdır. Ameliyat sonrası dönemde yaşlı hasta enfeksiyon belirti ve bulguları yönünden yakından izlenmeli, ziyaretçi kısıtlaması yapılmalıdır. Tipik bir enfeksiyon bulgusu olan vücut ısısı yüksekliği görülmeksizin bu hastalarda enfeksiyon gelişebileceği unutulmamalıdır. Enfeksiyon cerrahi yara enfeksiyonu şeklinde görülebileceği gibi pnömoni olarak da görülebilir. Hastanın bilinç düzeyinde değişiklik, huzursuzluk ya da beyaz kan hücre sayısında artış gibi durumlar da araştırılmalı, el hijyeninin önemi hasta ve hasta yakınlarına anlatılmalıdır.

Ameliyat Sonrası Evde Ortaya Çıkabilecek Geç Dönem Komplikasyonlar

Ameliyat sonrası evde ortaya çıkabilecek geç dönem komplikasyonlar kısaca şöyle açıklanabilir:

• Akciğer Enfeksiyonu (Pnömoni): Halk dilinde zatüre olarak bilinen bu enfeksiyon, yaşlı bireyler için yaşamsal tehdit oluşturmaktadır.
• Akciğer Embolisi: Özellikle uzun süren kırık ameliyatlarından sonra sık görülen komplikasyondur. Kırık nedeniyle kemik yapının bozulması mikro sirküler dolaşıma kemik iliğinin katılması kümeleşerek ven duvarlarında pıhtı oluşturması ve bu pıhtının koparak pulmoner arter dallarını tıkanması ve akciğer dokusunu hasarı ile birlikte oluşan ciddi bir durumdur.
• Tromboflebit: Genellikle ameliyattan 7-14 gün sonra ortaya çıkar. Ameliyat sonrası gelişen dehidratasyon, kan akımının yavaşlamasına ve kanın pıhtılaşmasına neden olabilir. Uzun süre hareketsizlik ve şişmanlık da bu komplikasyonun gelişmesinde rol oynar.
• Yara Enfeksiyonu: Ameliyattan sonraki 5. günde ortaya çıkar. Ameliyat öncesi dönemde uygun cilt temizliğinin yapılmaması, ameliyat esnasında kullanılan malzemelerin kontamine olması, ameliyat sonrası dönemde yara enfeksiyonuna yol açabilir.
• Yara Açılması: Yara açılması, ameliyat yarasının birleşim yerinde bir açıklık olmasıdır. Eviserasyon; beden içindeki organın insizyon yerinden dışarı çıkmasıdır. Yara açılması ve eviserasyon kronik hastalığı olan (diyabet vb.), beslenmesi bozuk, çok zayıf ve şişman hastalarda daha sık görülür.
• Bağırsak Hareketlerinin Durması (Paralitik ileus): Ameliyat sonrasında tüm hastalarda paralitik ileus (bağırsak hareketlerinin durması) anestezi, ameliyat esnasında batındaki organların ellenmesi, sıvı-elektrolit dengesizlikleri ve ameliyat yarasının enfekte olması sonucu gelişebilen ciddi bir komplikasyondur.
• Karın Zarı İltihabı (Peritonit): Pertiton boşluğu, organ (mide vb.) ve bazı yapıların (apandiks) perferasyonu sonucu kirlenir.
• Psikiyatrik Komplikasyonlar: Kolostomi, trakeostomi gibi yeni durumlar cerrahi sonrası 3. günden itibaren bazı hastalarda psikolojik sorunların oluşmasına neden olabilir. Bu nedenle hastayla yakından ilgilenilmelidir. Yaşlılarda en sık rastlanan sorun depresyon ve deliryumdur.
• Basınç Yarası (Yatak Yarası/Dekübitüs): Ameliyat sonrası uzun süre yatağa bağımlı olarak aynı pozisyonda yatılması, ödem, yetersiz beslenme, zayıflık, şişmanlık, derinin ter ve idrarla tahriş olması gibi nedenlerle basınç yarası gelişebilir.

Evde Yara Yeri Enfeksiyonu Takibi

Ameliyat sonrası yaşlı hastalarda cerrahi alan enfeksiyonları daha kolay gelişmekte ve 65 yaşın üstünde yapılan cerrahi girişimlerde 4 kat daha fazla cerrahi alan enfeksiyonları gelişme durumu iletilmektedir. Enfeksiyon kontrolünde en temel kural el yıkamadır. Açık yarası olan bireyler bazen uygun önlemler alınmazsa diğer aile bireylerine dağılabilecek virulan organizmalarla kolonize olmaktadırlar.

Yara bakımına yönelik uygulamalar şöyle sıralanabilir:

• Bakımın başlangıcında genel bir yara değerlendirilmesi yapılmalıdır, her ziyarette kontrol edilmelidir.
• Yara bakımı pansumanın çıkarılması, yaranın temizlenmesi ya da debritmanının yapılması, yaranın gözlenmesi, kendi kendine bakım için eğitim verilmesi ve uygulamanın öğretilmesi aşamalarını kapsamalıdır. Eğitim içeriğinde yara yeri enfeksiyon belirtileri, yara yeri açılması gibi komplikasyonlar yer almalıdır.
• Pansuman değiştirilirken aseptik tekniklere uyulmalıdır (S:103, Tablo 7.3).
• Uygun pansuman seçimi gereklidir. İdeal bir pansuman; eksuda ile nemli ortam oluşturmalı, toksik kimyasal madde içermemeli, iyileşme için gerekli sıcaklığı sağlamalı, sık sık gereksiz pansuman değişimine yol açarak rahatsızlık vermemelidir.
• Yara temizliğinde içilebilen musluk suyu, distile, şişe suyu ya da soğutulmuş su kullanılabilir.
• Hastanın değerlendirilmesi yapılırken iyileşmeyi geciktirebilecek diğer hastalıkları göz önünde bulundurulmalıdır.
• Yazılı gözlemleri desteklemek için yaranın fotoğra arı çekilerek kullanılmalıdır. Fotoğraf çekilmeden önce izin belgesi olarak hastadan yazılı hasta onayı alınmalı ve saklanmalıdır.
• Yara bakımı malzemelerinin evde güvenli şekilde saklanması sağlanmalıdır.
• Hastada yeterli beslenme ve hidrasyon sağlanmalıdır.
• Ameliyat sonrası duş almanın yara iyileşmesi ve enfeksiyona etkisi bulunmamaktadır; hastanın iyi hissetmesine ve gevşemesine yardımcı olur.

Evde İdrar Yolu (Üriner Sistem) Enfeksiyonu Takibi

İdrar yolu enfeksiyonları, yaşlılarda en sık görülen sorunlardan birisini oluşturmaktadır. Özellikle yaşlı kadın hastalarda erkek yaşlı hastalara göre daha sık görülmektedir. İdrar yollarında yaşa bağlı değişiklikler ve mevcut hastalıklar yaşlı erişkinde sistemin bakteriyel birikim nedeniyle üriner sistem enfeksiyonu gelişmesine zemin hazırlamaktadır. Üriner sistem enfeksiyonları şu başlıklar altında incelenebilir:

• Semptomatik idrar yolu enfeksiyonu,
• Asemptomatik idrar yolu enfeksiyonu,
• Bakteremik idrar yolu enfeksiyonu.

Üriner sistem enfeksiyonlarının önlenmesine yönelik alınacak enfeksiyon kontrol önlemleri şöyle sıralanabilir:

• Sadece endikasyon durumunda katater takılmalıdır.
• Uygulama yapan kişi katater takma tekniği ve bakımı konusunda eğitimli olmalıdır.
• İşlem öncesi ve sonrası eller su ve sabunla yıkanmalıdır.
• Katater uygulanırken; aseptik teknik ve steril malzeme kullanılmalıdır.
• Hastaya özel olarak en uygun çaplı kateter seçilmelidir; kadınlar için 12-14 Ch ve erkekler için 14-16 Ch kateterler kullanılmalıdır (1 Charriere unit: 0.33 mm).
• Balonlu kateter kullanılmış ise 8-10 ml sıvı ile balon şişirilmelidir.
• Uygun sabitlemesi yapılmalıdır.
• Kapalı drenaj sistemi korunmalıdır. Drenaj torbası daima mesane düzeyi altında tutulmalı, yere değmemeli, torba belirli aralıklarla boşaltılmalı, sürekli bir akım sağlanmalıdır.
• İdrar analizleri için aseptik koşullarda örnek alınmalıdır.
• Aralıklı kateterizasyon, kondom kateterizasyon, suprapubik kateterizasyon, üretral stent ve protez gibi kalıcı kateterizasyona alternatif yöntemler kullanılmalıdır.
• Düzenli aralıklarla kateter veya drenaj sistemlerinin değiştirilmesi önerilmemektedir; enfeksiyon veya obstrüksiyon durumunda değiştirilmelidir.
• Meatusta kir birikimi varsa kontaminasyonu önlemek için su ve sabunla temizlenmelidir. Periyodik yıkama veya antiseptiklerle silmenin enfeksiyonu önlemede faydası yoktur.
• Üriner sistem enfeksiyonlarının önlenmesinde rutin sistemik antibiyotikler veya üriner antiseptikler kullanılmamalıdır.
• Üriner drenaj torbalarının antiseptik veya antimikrobiyal solüsyonlarla rutin yıkanması önerilmemektedir.

Evde Solunum Sistemi Enfeksiyonları Kontrolü

Cerrahi sonrası evde bakımda ve izlemde solunum sisteminin fonksiyonel devamı ve enfeksiyonların önlenebilmesi önem taşımaktadır. Hastanın nebulizer, inhaler gibi araçların kullanımı, hijyen, solunum-öksürük egzersizleri, oksijen tedavisi, uygun beslenme, aile eğitimi ve sağlık ekibi işbirliği evde bakım yönetiminde dikkat edilmesi gereken konulardır.

Diğer uygulamalar şöyle sıralanabilir:

• Göğüs fizyoterapinin uygulanması,
• Respiratuvar ekipmanların kurulumu (oksijen, ventilatör gibi) ekipmanlara adaptasyonun sağlanması,
• Günlük yaşam aktiviteleri, uyku gereksinimi ve egzersizde oksijen düzeyinin ayarlanması,
• Kan, balgam ve diğer örneklerin alınması,
• Evde yürüme ve egzersiz programlarının oluşturulması,
• Sigaranın bırakılması,
• Evde bakım ve tedavi uygulamaları sırasında görülen semptomların değerlendirilmesi, uygun teknik ve inhaler ile respiratuvar ilaçların uygulanması,
• Yeterli hidrasyon, yüksek kalorili ve proteinli diyetle ilgili eğitim verilmesi (65 yaşın üzerindeki özellikle malnütrüsyonlu hastalara taburculuk sonrası oral nutrisyonel desteğin verilmesi önerilmektedir),
• Aktivite toleransının arttırılması için hasta ve aileye aktivitelere göre değişen dinlenme periyodları ile ilgili eğitim vermesi,
• Hastanın etkili postüral drenaj, öksürme ve derin solunum yapma yeteneği değerlendirilerek solunum-öksürük egzersizleri öğretilmesi.