Ünite 3: Yaşlı Bireylerde Ağrı ve Tedavi Yaklaşımları

Yaşlılarda Ağrı

Yaşlı bireyler şikâyetlerini ifade etme güçlüğü yaşadıklarından, sağlık hizmetlerinden faydalanmak açısından genç bireylere göre daha fazla sorun yaşarlar.

Huzurevlerinde veya bakımevlerinde kalan yaşlılarda da ağrı önemli bir problemdir. Yaşlıların %70-80’i ağrı yaşadığını ifade etmektedir. Rahatsız edici tarzda olmayan veya gün boyu sürmeyen bir ağrı bile zamanla hayatı tehdit eden bir sağlık sorununa yol açabilir. Ağrıya bağlı gelişen ikincil bozuklukların tedavisine gereksinim artar.

Hissedilen ağrının derecesi bireyin ağrı deneyimlerine, beklentilerine ve duyusal yapısına göre farklı olabilir. Ağrının algılanması ve tanımlanması ise kişiden kişiye göre değişiklik gösterir. Bunlar;

• Algılama farklılığı,
• Kişinin eğitim düzeyi,
• Çevresel faktörler,
• Bilişsel fonksiyonlar,
• Sosyokültürel düzey,
• Yaşam biçimi,
• Psikolojik faktörler,
• Ailesel faktörler,
• Yaş olarak sıralanabilir.

Ağrı ifade edilirken cinsiyetler arasında da farklılıklar vardır. Yaşlı kadınlarda, erkeklere kıyasla ağrı daha fazla bölgede hissedilmektedir ve daha şiddetli görülmektedir. Fonksiyonlar ise erkeklere göre daha fazla etkilenmiştir. Parkinson hastalığı ve Multiple Skleroz’a bağlı gelişen ağrı ve ağrı ile ilişkili engellilik durumu da yaşlı kadın hastalarda daha fazladır.

Organ kökenli olduğunda mide ülseri, spastik kolon, hemoroid ve kanser gibi sorunlar ağrıyı oluşturabilir. Dolaşım problemleri kaynaklı ağrılar ise arteriyel ve pulmoner emboli veya perferik vasküler hastalıklar sonrasında meydana gelebilir.

Organ kökenli olduğunda mide ülseri, spastik kolon, hemoroid ve kanser gibi sorunlar ağrıyı oluşturabilir. Dolaşım problemleri kaynaklı ağrılar ise arteriyel ve pulmoner emboli veya perferik vasküler hastalıklar sonrasında meydana gelebilir.

Ağrı, yaşlı bireylerde bazı durumlarda birden fazla hastalığa bağlı olarak ortaya çıkabilir. Bu durum ağrı kaynağının tespit edilmesinde ve tedavisinde sorun oluşturmaktadır. Yaşlılardaki demans, yeti kayıpları, duyusal bozukluklar da ağrının teşhisini ve tedavisini güçleştirir.

Ağrısı olan yaşlı bireylerde psikososyal şartlar gençlere oranla daha önemli rol oynar. Yaşlılar ekonomik kaynakların azalması, eş ve arkadaşlarının kaybı, sosyal izolasyon nedeniyle psikososyal sorunlar ile baş etmek zorundadır. Bu durum da yaşlı bireyin dikkatinin ağrıda yoğunlaşmasına neden olur.

Tanımlanan ağrı;

• Akut veya
• Kronik olabilir.

Akut ağrı: Akut ağrı koruyucudur. Genellikle bir hastalık veya yaralanmanın sonucudur. Doku hasarı olduğu durumlarda uyarıcı ve yaşamı kurtaran önemi vardır.

Kronik ağrı: Kronik ağrı en az 3-6 ay devam eden, sürekli veya ara sıra tekrarlayan rahatsız edici bir durum olarak tanımlanır. Doku iyileşmesinin üç aydan daha fazla devam ettiği ve tamamlanamadığı durumlarda kronik süreç başlar. Tekrarlayan ağrı genellikle başlı başına özgün bir hastalık problemi olarak düşünülmelidir. Sosyal, psikolojik ve çevresel faktörler de kronik ağrının meydana gelmesinde önemli rol oynar.

Kronik ağrının fizyolojik, psikolojik ve sosyal etkileri bulunmaktadır. Bu etkiler;

• Fazla miktarda ilaç kullanımı,
• Kilo kaybı veya kilo alma,
• İlaç kullanımına bağlı komplikasyonların oluşması,
• Uyku bozuklukları,
• Hareket bozuklukları,
• Fonksiyonellikte kısıtlanma,
• Sosyal izolasyon,
• İletişim problemleri,
• Depresyon.

Ağrının Değerlendirilmesi

Yaşlı bireylerin bakım gereksinimlerinin belirlenmesinde sağlık durumunun değerlendirilmesi önemlidir. Günlük yaşam aktivitelerini ve yaşam kalitesini etkileyen ağrı patolojik kabul edilerek değerlendirilmelidir.

Ağrının doğru şekilde değerlendirilmesi çok önemlidir çünkü ağrı kaynağının saptanması ve uygun tedavinin planlanması için değerlendirme gereklidir. İşitme, görme ve algıda olabilecek sorunlar ve günlük yaşam aktivitelerindeki kısıtlanmalar ağrının değerlendirilmesini zorlaştırır. Yaşlı bireydeki bilişsel problemler de değerlendirmeyi olumsuz etkiler. Değerlendirme sırasında, diğer hasta gruplarına göre daha fazla vakit ayırmak gerekebilir. Yaşlı bireylerin ağrı şiddetleri, cinsiyet, yaş, etnik farklılıklar, duygusal durum nedeniyle farklılıklar gösterdiği için, standart oluşturmak mümkün değildir.

Ağrı sübjektif bir belirti olduğundan, ağrının miktarını ve tipini belirleyecek biyolojik bir ölçüm bulunmamaktadır. Ağrının değerlendirilmesinde ve ölçülmesinde, ağrının varlığı ve yoğunluğu açısından bireyin tanımlamaları güvenilir kanıt olarak kabul edilmelidir.

Ağrının değerlendirmesi sırasında ilk olarak hikâye alınmalıdır. Hikâyede dikkate alı- nacak hastanın kendi ifadesidir. Ancak ağrının değerlendirilmesi sırasında yaşlının aile bireyleri ve/veya bakımını üstlenen kişiler de yardımcı olabilir.

Yaşlı bireyin ağrıyı nasıl tanımladığı, ne zaman başladığı, ağrının lokalizasyonu (ağrının bulunduğu alan), ağrıyı artıran ve azaltan faktörler, değişiklik gösterdiği durumlar incelenmelidir. Ağrının şiddeti, bireyin hayatını nasıl etkilediği, ağrı ile baş etme yöntemleri, analjezik tedavi uygulayıp uygulamadığı da araştırılmalıdır.

Ağrının değerlendirilmesinde, yaşlılar için özel hazırlanmış güvenilir ve geçerliliği olan ölçüm teknikleri, fonksiyonel değerlendirme için çeşitli anket formları, ağrı çizimleri, sözel oranlama ve ağrı ölçekleri kullanılır. Ağrı ölçekleri, ağrının miktarını tespit etmeye ve sınıflandırmaya yardımcı olur. Hastanın ifadesine dayalıdır. Önemli olan ilk değerlendirmede hangi ölçek kullanıldıysa devam eden değerlendirmelerde de aynı ölçeğin kullanılmasıdır.

• Görsel analog skala (GAS): Yaşlı hastadan istirahat ve aktivite sırasındaki ağrısını 10 cm uzunluğundaki yatay ya da dikey doğru üzerine işaretlemesi istenir. Çizginin başlangıcında 0 (sıfır) değeri, sonunda ise 10 değeri bulunmaktadır. 0 değeri ağrı olmadığını, 10 ise çok şiddetli ağrıyı ifade eder. Bir ölçek yaygın olarak kullanılan bir ölçektir. Hastanın işaretlediği nokta santimetre olarak ölçülür.
• Sözel Ağrı Skalası: Ağrıyı tanımlayan kelimelerden oluşur. Yaşlı hastanın ağrıyı tanımlamasını kolaylaştıracak terimler (batıcı, yakıcı, yanma, sancı, acı gibi) terimler kullanılarak bilgi alma kolaylaştırılır.
• Mcgill Ağrı Anketi: Hastanın ağrı karakteristiklerinin belirlenmesi için gruplandırılmış tanımlayıcılar kullanılmaktadır. Ağrı çizimleri ve sözel yorumlama bölümlerini içermektedir.

Ağrının Tedavisi

Tedavi edilmeyen sürekli ağrı için ilaç kullanımı yan etkiler oluştururken ülke ekonomisini de olumsuz etkileyerek sağlık giderlerini de artırır. Yaşlı bireyler için kendi kendine ağrı yönetimi ve ağrının tedavi edilmesi ile sağlığın düzeltilmesi ve sağlık bakım harcamalarının azaltılması da amaçlanır.

Yaşlı bireylerde de çoğunlukla ağrı kontrol altına alınabilir. Yaşam kalitesini azaltan ve fonksiyonel durumu kısıtlayan her ağrı tedavi edilmelidir. Sağlık personeli tarafından, yaşlı bireyin ağrı sorunu ile baş etmesi amacıyla;

• Farmakolojik ve
• Farmakolojik olmayan yöntemler kullanılmaktadır.

Farmakolojik yöntemler ilaç uygulamalarını içermektedir.

Farmakolojik olmayan yöntemler ise fizyoterapi rehabilitasyon, cerrahi tedavi ve psikolojik tedavi yaklaşımlarından oluşmaktadır.

Farmakolojik Tedavi

Kronik olmayan ağrılarda özellikle kısa etkili analjezikler, hekim tarafından reçete edilmektedir. Ancak ağrının kontrolü için kullanılan ilaçların bazıları yaşlı hastalarda önerilmemektedir. İlaç ile tedavide yaşlı bireylerin organizmasında meydana getirdiği değişiklikler de göz önünde bulundurularak ilaçların yan etkilerine ve etkileşimlerine karşı daha hassas oldukları unutulmamalıdır.

Farmokolojik olarak ağrının tedavi edilmesinde öncelikle oral yol ile ilaç uygulanır. Yutma problemi olan veya gastrointestinal sisteminde problemi olan yaşlı bireylerde rektal yol uygulaması tercih edilir

. Akut operatif ağrıda spinal opiyoid uygulaması ve epidural enjeksiyonlar yapılabilir. Bölgesel ağrılı hastalarda nörolojik blokaj ile ağrı geçici olarak kesilebilir. Visseral ağrıda sempatik blokaj uygulanabilir

Fizyoterapi Rehabilitasyon Yaklaşımları

Öncelikle ağrının kaynağına yönelik müdahaleler planlanır. Bunlar, termal ajanlar ile ısı tedavisi, ağrının azaltılması ve kontrol altına alınması için analjezik modaliteler, TENS, terapatik egzersizler, terapatik masaj, gevşeme teknikleri, eklem mobilizasyon ve manipülasyon teknikleri, ortotik desteklerdir.

• Yüzeyel Sıcak Uygulamaları: Sıcaklık uygulamasının dolaşımı artırıcı etkisi nedeniyle doku iyileşmesi hızlanır. Organizmada meydana gelen hemodinamik etkisi nedeniyle ağrı azalır. Yüzeyel sıcaklık uygulamaları, hot-pack, parafin, hidroterapi gibi yöntemler ile uygulanır.
• Yüzeyel Soğuk Uygulamaları: Merkezî ve periferik sinir sistemini etkileyerek ağrı algılamasını azaltmaktadır. Yüzeyel soğuk uygulamaları aynı zamanda enflamasyonu (yangı) ve ödemi de kontrol altına alır. Soğuk ısı ajanları cold-pack, criotherapy gibi çok farklı formlardadır. Genellikle 10-15 dk uygulanır.
• TENS (Transkutanöz Elektriksel Sinir Stimulasyonu): Duyu sinirlerinin uyarılması ile ağrıyı kontrol etmek için kullanılan fizyoterapi uygulamasıdır. Yüzeysel elektrotlar ağrılı bölgelere yerleştirilir. Devamlı veya kesikli sinir uyarımı yapılır. Kas iskelet sistemi ağrıları, kanser ağrıları ve nöropatik ağrılarda etkilidir. Postoperatif ağrının tedavisi için ise yüksek frekanslı TENS uygulanabilir.
• LAZER Uygulaması: Radyasyonun stimüle edilmesi ile ışığın kuvvetlendirilmesi sonucu oluşan terapatik etkiden faydalanılır. Tedavide çıkış güçleri düşük olan miliwatt ile ölçülebilen yumuşak soğuk lazerler kullanılır. Dokularda 5 cm derinliğe kadar etkili olan ışığın, hücrelerdeki kimyasal etkisine bağlı ATP üretimi artar ve doku iyileşmesi hızlanır. Kas iskelet sistemi ve eklem kaynaklı ağrıların tedavisinde uygulanır.
• Terapatik Masaj: Masaj uygulaması ile serotonin düzeyi ve dokulardaki dolaşım artarken kas gerginliği azalır. Spazma bağlı ağrılarda uygulanan etkili bir yöntemdir.
• Egzersiz: Yaşlı bireylerde ağrının azaltılması için terapatik egzersiz uygulamaları güvenli ve etkilidir. Ancak diğer sistemik hastalıkları, pulmoner ve kardiovasküler fonksiyonları göz önü- ne alınarak bireye özel egzersiz programı düzenlenir. Kronik ağrısı olan yaşlılarda fleksibilite, kuvvet ve endurans egzersizlerini içeren fiziksel aktivite egzersizleri fizyoterapist tarafından önerilmektedir. Düzenli yapılan egzersiz ağrı eşiğini yükselterek ağrı algılamasını azaltmaktadır. Kronik ağrısı olan yaşlıların sedanter yaşamdan uzaklaştırılarak düzenli yürümek, yüzmek gibi fiziksel aktiviteler yapmaları planlanmalıdır.
• Psikolojik Yaklaşımlar: Psikolojik tedavi ile dikkatin ağrıdan uzaklaştırılması sağlanarak ağrı algısı azaltılır. Bilişsel- davranışsal tedavi, biyofeedback, hipnoz ve meditasyon kronik ağrının tedavisinde en çok kullanılan psikolojik tedavi yaklaşımlarıdır.
• Bilişsel-Davranışsal Tedavi: Yaşlı bireylerde ağrı yönetim metotları, ağrıyı azaltmak için basit ve pahalı olmayan tedavi yöntemleridir. Ağrı yönetim metodu fiziksel ve bilişsel davranışsal stratejileri içermektedir. Ağrı tedavisinde uygulanan eğitim programları ile ağrısı olan yaşlı hastalar, tedavilerinin evde uygulanması ve ağrı kontrolü konusunda eğitilebilirler.
• Biyofeedback: Bireyin fizyolojik fonksiyonlarını elektronik cihaz ile eş zamanlı duruma getirerek görsel ve işitsel çıktı ile bireyin bu fonksiyonlarını geliştirmesi yöntemidir. Biyofeedback cihazında kalp hızı, solunum, beyin dalgaları, yüzeyel kan dolaşımı, kas gerilimi kaydedilen parametrelerdir. Kas gerilimden kaynaklanan, kronik gerilim baş ağrısı olan yaşlı bireyler, biyofeedback yöntemi ile kaslarındaki gerilimi kontrol etmesi ve ağrı ile baş edebilmesi öğretilmektedir.
• Meditasyon: Kelime anlamı “derin düşünme” dir. Zihnin kendi kendini denetlemesi ve bazı kültürlerde manevi arınma tekniğidir.
• Hipnoz: Hipnotist tarafından bireye verilen telkinlerle duygu, düşünme, davranış ve algılamada değişiklik oluşturmayı hedefleyen etkileşimdir.
• Homeopatik tedavi: Bitkiler hayvanlar ve insanlara ait hastalıklı dokulardan alınmış ve yüksek oranda seyreltilmiş tedavi edici maddelerin hasta bireye verilmesi ile vücudun kendi kendini iyileştirdiği ilkesi ile geliştirilmiş bir yaklaşımdır. Bazı ülkelerde kronik ağrı tedavisinde uygulanmasına rağmen sonuçlarını destekleyen kanıt bulunmamaktadır.
• Yoga: Fiziksel ve metabolik etkileri ile kökeni Uzakdoğu’ya dayanan bir yaklaşımdır. Yogadaki fiziksel aktiviteler kardiyopulmoner, kas iskelet sistemi, endokrin ve sinir sistemi üzerine etkiler oluşturmaktadır. Gevşeme egzersizleri ve mental etkileri ile stres düzeyinde azalma, odaklanmanın artması ile kronik ağrının tedavisinde etkisi olduğu düşünülmektedir.