Ünite 8: Terminal Dönemde Fiziksel Rehabilitasyon

Giriş

Artan yaşam süresi ile birlikte sağlık sorunları da artış göstermektedir. 65 yaş üstü bireylerde süreğen sağlık sorunları ile daha fazla tedavi ve bakım hizmeti aldığı görülmektedir. Yaşlı bireylerin normal yaşlanma süreci ve süreğen sağlık sorunlarına ilişkin aldıkları tedavi ve bakım dışında, hastalıklarının son dönemlerinde de nitelikli ve bireyin yaşam kalitesini olabildiğince en üst düzeyde tutmayı hedefleyen terminal dönem bakıma gereksinimleri vardır. Terminal dönem bakım kavramının özellikle 65 yaş üstü bireylerden süreğen, ilerleyici ve tedavi edilemeyen sağlık sorunu olan yaşlı bireyler ve aileleri için son yıllarda giderek önemi daha anlaşılır hâle gelmiştir.

Terminal Dönem Bakım ve Yaşamın Sonu

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tanımlamasına göre terminal dönem bakımı; fiziksel, psikososyal ve ruhsal problemler ve ağrının değerlendirilmesi, erken tanılanması ve tedavi süreciyle yaşam tehdit edici hastalıklarla karşılaşan hasta ve ailesinin yaşam kalitesini iyileştirme yaklaşımıdır (DSÖ, 2007). 65 yaş üstü bireylerde terminal dönem bakımın hedefleri daha çok yaşam kalitesi ile ilgilidir.

Hastalığın terminal döneminde olan bir yaşlı bireyin tüm önemli sistem ve organlarında işlev kayıpları ve sonunda yetmezlikler gerçekleşmektedir. Yaşlı bireyin sahip olduğu hastalığın doğası ve özelliklerine göre bu süreç ve geriye gidiş, birkaç saat ile aylar arasında değişim gösterebilir.

Yaşamın sonlarına doğru vücutta birtakım olumsuz değişimler gerçekleşmektedir. Yaşlı bireylerin süreğen hastalıklarının son döneminde vücut sistemlerinde meydana gelen değişiklikler ve gerileme sonucu çeşitli belirtiler görülmeye başlanır. Hastalığın terminal döneminde merkezî sinir sistemi, kas-iskelet sistemi, dolaşım-solunum sistemi, mide-bağırsak sistemi ve ciltte fizyolojik değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Bu sistemlerde ortaya çıkan belirti ve bunları tetikleyen faktörlerin bilinmesi yaşlı bireylerle çalışan uzman ve bakım personelinin karar ve müdahale süreçlerine yardımcı olmaktadır.

Hastalığın terminal dönemindeki kayıplar sadece fiziksel boyutla sınırlı değildir. Bu bağlamda yaşlı bireylerle çalışan uzman ve bakım personeli bireydeki psikososyal, ruhsal belirti ve işaretleri ve bunlara yönelik müdahale yaklaşımları hakkında temel bilgilere sahip olmalıdır. Psikososyal ve ruhsal belirtiler şunlardır:

• Ölüm süreci korkusu,
• Terk edilme/Bırakılma korkusu,
• Bilinmezlik korkusu,
• Yaklaşan ölümün farkındalığı.

Bu nedenle yaşlı bireylerin hastalıklarına ilişkin terminal dönem bakımı;

• İyilik hâli ve
• Biopsikososyal gibi modellerin prensiplerini kapsamalıdır.

İyilik hâli: Sağlıklı kalma ve en yüksek potansiyeli elde etmek amacıyla devamlı ve bilinçli olarak bireyin efor göstermesidir.

Biopsikososyal: Biyolojik, psikolojik (duygu-düşüncedavranışlar bütünü) ve sosyal (sosyal çevre, ekonomik ve kültürel ögeler) faktörlerin bir bütün olarak bireyin işlevlerinde önemli rol oynadığını savunan bir modeldir.

Yaşlı bireylerin hastalıklarına ilişkin terminal dönem bakımlarında “iyilik hâli ” ve “biopsikososyal” gibi modellerin benimsenmesi, bakım hizmeti alan yaşlı bireyin yaşam kalitesi üzerinde etkiler göstermektedir. Terminal dönemdeki yaşlı bireyin yaşam kalitesi bireysel tatmin, bireyin söylemleri, bireyin biopsikososyal ve ruhsal özellikleriyle, bireyin sosyalduygusal, psikolojik, ruhsal ve manevi işlevleriyle zihinsel becerileriyle, bireyin, ağrı, kabızlık, nefes darlığı gibi belirtileriyle ilişkilidir.

Hastalığının terminal döneminde olan yaşlı bireylerin sağlık koşullarında ani değişiklikler görülebilir ve bu yeni koşullara odaklanılması gerekir. Yaşlı bireyin ihtiyaçları ve istekleri ön plana alınmalıdır. Yaşamının sonunda olan yaşlı bireye sağlanacak küçük bir konfor, uzman veya bakım personelinin kendisinin yanında olması bakımından ve bakım veren kişiden memnuniyet duymasını sağlayabilir. Dudakların kurumaması için biraz su içirme, yastığı düzeltme, aydınlatmayı azaltma, elini tutma gibi küçük dikkat içeren bazı müdahaleler yaşlı bireyin yaşamda tutunması için önemli hâle gelebilir. Uzman ve bakım personelinin yaşlı birey ve yakınlarını anlamaya çalışması ve önceliklerini dikkate alması bakıma ilişkin ipuçları ve sürecin ilerleyişi hakkında yararlı bilgiler sağlamaktadır.

Terminal Dönem Belirtilerin Yönetimi

Yaşlı bireylerin terminal dönemine ilişkin belirtiler; ağrı, yorgunluk, ateş, beslenme yetersizliği, bunamada davranış sorunları, zihinsel faaliyetlerde kayıp, huzursuzluk ve dinlenememe, halüsinasyon, uyku bozuklukları, beslenmekonuşma-yürüme gibi işlevleri güçleştiren istemsiz küçük kas kasılmaları, baş dönmesi, baş ağrısı, öksürük, balgam, nefes darlığı, bağırsak tıkanıklığı, kabızlık, ishal, yutma güçlüğü, mide bulantısı, kusma, idrar kaçırma, ağız kuruluğu, kanama, karında anormal sıvı birikmesi, iştah kaybı, mide ağrısı, uzuvlarda şişlik (lenf ödem), basınç yaraları, kaşıntı ve diğer belirtilerdir.

Solunum güçlüğü ile mücadelede;

• İlaç temelli yaklaşımlar ve
• Rehabilitasyon yaklaşımlarından yararlanılır.

Öncelikle solunum güçlüğüne yol açan sağlık sorununun tedavi edilmesi esastır. Rehabilitasyon temelli yaklaşımlar içerisinde; hastanın uygun oturuş pozisyonunu sağlama, baş-boyun ve kolların yastıkla desteklenmesi, odanın oksijen zenginliği için yeterli havalandırılması, solunum egzersizleri, etkili öksürme öğretimi, postüral drenaj, göğüs perküzyon ve vibrasyon, enerji harcamasının artırılmaması, az ve sık beslenmenin tercih edilmesi, gevşeme egzersizleri, pursed-lif solunumun öğretilmesi, müzik dinleme, ten teması, masaj, hasta yaşlı bireyin sosyal ve ruhsal bakımdan desteklenmesi sayılabilir.

Pursed-lif Solunum: Baş-boyun gevşek pozisyondayken burundan nefes alıp, dudaklar büzülüyken nefesin ağızdan yavaş yavaş verilmesidir.

Terminal Dönemde Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

Terminal dönem bakım, yaşam tehdit edici hastalığı olan bireylerin özelleşmiş tıbbi bakımlarıdır. Terminal dönem bakımda, hastanın sahip olduğu ilgili hastalığa ilişkin belirtilerin (örneğin ağrı) azaltılması, hastanın stres ve benzeri duygusal tepkilerinin dindirilmesi ve nihai olarak hem hasta hem de ailesi veya bakıcısının olabildiğince yaşam kalitesinin geliştirilmesi hedeflenmektedir.

Geleneksel rehabilitasyon programları hastalığın birey üzerinde yol açtığı işlev kayıplarının restorasyonu üzerinde yoğunlaşırken, terminal dönem rehabilitasyon programları ise hastalığın ilerleme olasılığına bağlı olarak zamanla yol açtığı geri dönüşü olmayan işlev kayıpları ile karşı karşıya gelen hastayı desteklemek üzerine yoğunlaşmaktadır. Özellikle birden fazla süreğen sağlık sorunu olan ve hastalığının son döneminde olan yaşlı bireyler için terminal dönem bakım ve rehabilitasyon önemlilik göstermektedir. Yaşlı bireylerde terminal dönem bakım ve rehabilitasyonun üç ana bileşeni vardır. Bu bileşenler;

• Yaşam tehdit edici bir hastalığın (örneğin kanser, kalp ve akciğer hastalıkları) varlığında yaşlı bireyin mümkün olduğu kadar yaşam kalitesini geliştirme,
• Hastalığın son döneminde olan yaşlı bireyin akıl sağlığı, vücut işlevleri ve ruhsal durumu arasında bütünlük sağlamak,
• Terminal dönem bakım gereksinimi olan yaşlı birey, ailesi, bakım personeli, hemşire, doktor, fizyoterapist, ergoterapist, dil-konuşma terapisti, rehberlik ve psikolojik danışman, sosyal hizmet uzmanı ve diğer ilgili uzmanlar arasında iş birliğinin sağlandığı bir bakım modeli ile hizmet sunmaktır.

Terminal dönem bakıma gereksinimi olan yaşlıların sahip olduğu hastalıklar kalp yetmezliği, akciğer hastalıkları (örneğin süreğen tıkayıcı akciğer hastalığı, zatürre, astım), felç, organ yetmezliği (örneğin karaciğer, böbrek), ileri dönem yaşlılığın genel zayıflığı ve diğer hastalıkları olarak sıralanabilir. Bu hastalıkların sonuçlarına yönelik müdahaleler yapılarak ağrıyı azaltma, işlevleri artırma, yaşlıya konfor sağlama ve olabildiğince yaşam kalitesinde gelişme elde edilebilmektedir. Yaşlı bireyde bu gelişmelerin elde edilmesi hastalığın ilk döneminden terminal döneme kadar olan sürecin akılcı basamaklarla yönetilmesine bağlıdır. Bu basamaklar şöyle sıralanabilir:

• Önleyici dönem; yaşlı bireyin sahip olduğu sağlık sorununun altında yatan nedenler ve hastalığın ilk belirtilerinin önlenmesi üzerinde durulur.
• Restoratif dönem; yaşlı bireyin hastalık belirtileri ve tedavinin yan etkilerinden makul bir zamanda kurtulması beklenir ve olabildiğince kaybettiği işlev ve kuvveti yeniden kazanması amaçlanır.
• Destek dönemi; yaşlı bireyde hastalığın kalıcı olduğunun beklendiği bir dönemdir. Bu dönemde rehabilitasyonun amacı olabildiğince yeni bir başlangıçla vücut işlevlerini sürdürmektir.
• Hafifletme dönemi; yaşlı bireyin hastalığının ileri ve son dönemleridir. Rehabilitasyonun amacı; yaşlı bireyin ağrısını azaltmak, konforunu artırmak, işlevsel bağımsızlığını korumak, olabildiğince yaşam kalitesini korumak, geliştirmek ve yaşlı bireyin yakın çevresindeki bakım veren aile üyelerinin tükenmişliğini azaltmaktır.

Terminal dönemde olan yaşlı bir bireye uygulanan fizyoterapi ve rehabilitasyon programının hastaya sağladığı yararlar şöyle sıralanabilir:

• Terminal dönemde uygulanan fizyoterapi ve rehabilitasyon yaşlı bireyin beceri ve kontrol düzeyinin korunmasını destekler, çaresizlik hissini azaltır, iyilik hâli ve genel ruh hâlini pozitif destekler.
• Terminal dönemde uygulanan fizyoterapi ve rehabilitasyon özellikle vücut yapıları ve bağışıklık sistemi üzerinde zorlayıcı etkileri olan kemoterapi ve radyoterapi gibi kansere müdahale yaklaşımlarında yaşlı bireyin istenmeyen yan etkilere olan toleransını artırır.
• Terminal dönemde uygulanan fizyoterapi ve rehabilitasyon yaklaşımları hastalığın son dönemindeki öncelikleri belirlemeye ve hedefleri yönetmeye yardımcı olur. Örneğin hastalığın erken döneminde amaç, işlevleri korumak ve bağımlılığı azaltmakken hastalığın ilerleyen döneminde öncelikler güvenlik, yaşlı bireyin yaşam alanının değerlendirilmesi, yer değiştirmeye yardımcı olmak, düşmeyi önleyici tedbirler almak, transfer teknikleri (örneğin tekerlekli sandalyeden klozete geçme) ve yardımcı cihazların (örneğin yürüme yardımcısı olarak yürüteç veya kanadiyen kullanımı) kullanımını öğretmektir. Yaşlı birey hastalığının son evresine geldiğinde yatak içi doğru pozisyon verme, cilt bütünlüğünü koruma, ağrıyı azaltıcı teknikleri kullanma, hijyene önem verme, kan dolaşımı ve duyusal girdiyi düzenlemek amacıyla hafif masaj uygulamak önemlidir.

Hastalığının son döneminde olan yaşlı bireye fizyoterapi ve rehabilitasyon programı kapsamında bazı uygulamalara yer verilir. Bunlar şöyle sıralanabilir:

• Temel günlük yaşam aktivitelerinde (örneğin giyinme, beslenme, temizlik, yer değiştirme) bağımsızlığı destekleme,
• Ağrı, kabızlık, cilt bütünlüğü ve harekete yönelik semptomatik tedavi,
• Terapatik egzersiz, elektroterapi, eklem ve yumuşak doku mobilizasyonu, hidroterapi ve yardımcı araç-gereçler gibi tedavi seçeneklerini kullanma,
• Yaşlı birey, bakım personeli ve aile üyelerine sağlık ve işlev düzeyi, sağlığı geliştirici yaklaşımlar, doğru tutuş ve destek, omurga sağlığı ve yaşam alanı güvenliği hakkında eğitim sunma,
• Uygun egzersiz planlama.

Hidroterapi: Suyun fiziksel özelliklerinden (kaldırma, basınç, direnç, ısı) yararlanarak vücut fizyolojisi üzerinde sağaltım etkisi sağlayan tedavi yaklaşımıdır.

Hastalığının son döneminde olan yaşlı bireye uygulanan fizyoterapi ve rehabilitasyon programı kapsamında aşağıda yer alan uygulamalara yer verilir:

• Hareket ve işlevlerin desteklenmesi ve artırılması,
• Konfor ve cilt bütünlüğünün sağlanması,
• Yer değiştirme ve hareket için eğitim verilmesi,
• Bel sağlığı ve yaralanmanın önlenmesi.

Yaşlı bireylerin rehabilitasyon sürecinde uygulanan fizyoterapi yöntemleri ağrıyı kontrol etme ve azaltma, cilt dokusunun iyileşmesine yardımcı olma, yumuşak doku ve kemik iyileşmesini destekleme, şişliği azaltma ve iyileşmeyi hızlandırma, eklem sertliğini azaltma, gevşemeyi sağlama, kan dolaşımını yeniden düzenleme, kas sertliği ve kas ağrısını azaltma, solunum kapasitesini artırma, akciğerlerin havalanmasını sağlama, kas ve eklem esnekliğini artırma, dolaşım ve solunum sisteminin daha verimli çalışmasını destekleme ve diğer yararlar bakımından hastalığının son döneminde olan bireylerde kullanılmaktadır.

Yaşlı bireylerde terminal dönemde kullanılabilecek fizyoterapi yöntemleri şöyle sıralanabilir:

• Sıcak ve soğuk tedavisi.
• Elektroterapi: Lezyonlu (doku hasarlanması olan) bölgelerde lazer uygulamaları kullanılmaktadır.
• Hidroterapi (Akuaterapi).
• Egzersiz: Özellikle terminal dönemde olan yaşlı bireylerin genel fiziksel uygunluk düzeyleri oldukça düşük olduğundan bu dönemde yapacakları egzersizden büyük yarar sağlamaktadırlar.

Fiziksel Uygunluk: Bireyin günlük yaşam aktivitelerini yorgunluk olmadan yapabilme ve sosyal faaliyetleri için hala enerjisinin bulunması kapasitesidir. Diğer bir ifade ile kişinin kalp-dolaşımsolunum sistemi dayanıklılığı ile kas kuvvet ve dayanıklılığının günlük işleri yorgunluk olmadan yapabilmesine olanak tanımasıdır.

Egzersiz programını düzenli uygulamanın kısa ve uzun dönemde pek çok yararı vardır. Bunlar;

• Kan dolaşımını artırır,
• Kalp ve solunum sisteminin dayanıklılığını artırır,
• Uyumaya yardımcı olur,
• Dikkat ve motivasyonu artırır,
• İyilik hâlini destekler,
• Vücut ağırlığının kontrolüne yardımcı olur,
• Kandaki şeker düzeyinin kontrol edilmesine yardımcı olur,
• Cilt sağlığını korur,
• Bireyin yaşam kalitesini artırır
• Kas kuvveti, esneklik ve eklem hareket genişliğini artırır,
• Depresyonun azaltılmasına yardımcı olur.

Terminal Dönemde Ergoterapi ve Rehabilitasyon

Hastalığının son döneminde olan yaşlı bireylerin bakım ve tedavi sürecindeki uygulamalardan birisi rehabilitasyon olup restorasyon ve destek sürecinde fizyoterapi dışında uygulanan diğer bir uygulama da ergoterapi’dir.

Restoratif rehabilitasyonun içerisinde yer alan ergoterapi; yaşlı bireyin günlük yaşam aktivitelerinde temel olan giyinme, beslenme, öz bakım ve transfer gibi becerilerine odaklanarak, olabildiğince konforlu ve işlevsel olarak bu becerilere yaşlı bireyin katılım göstermesini sağlayan uyarlamalar ve çevresel düzenlemeleri planlar ve uygular. Hastalığın ilerleyişine bağlı olarak ergoterapide rehabilitasyon stratejileri de değişime uğramaktadır.

Yaşlı bireylerin terminal dönemde ergoterapi bağlamında desteklenmesinde bazı anahtar hususlar vardır. Destek sürecinin her aşamasında ergoterapist yaşlı bireye özgü gereksinimler doğrultusunda anahtar hususları yeniden gözden geçirir. Hastalığın terminal dönemindeki ergoterapi aşamaları ve anahtar noktalar şöyle sıralanabilir:

• Yaşlı bireyin yönlendirilme aşaması; bu dönemde bireyin sağlık koşullarında değişim hızlı olmaktadır. Bu nedenle ergoterapi için hızlı müdahale sürecine başlanmalıdır. Bu kapsamda hastanın, ailesinin ve bakım personelinin ergoterapinin önemi ve yapılması gerekenler konusunda eğitimine geçilmelidir.
• Yaşlı bireyi değerlendirme aşaması; bu dönemde yaşlı birey, ailesi ve bakım personeli hakkında bilgi toplanır ve yaşanılan duygusal tepkiler belirlenmeye çalışılır.
• Yaşlı bireyle ilgili hedef koyma aşaması; bu dönemde belirlenecek hedefler yaşlı birey ve aileye yönelik olmalıdır. Hedeflerin işlevsel olması için ergoterapist tarafından konulan hedeflerin yaşlı birey ve ailesi tarafından da benimsenmesi gerekir. Bu dönemde yaşlı bireye yönelik konulan hedefler kısa dönemli olmalıdır.
• Yaşlı bireye müdahale aşaması; bu dönemde hedeflere yönelik müdahale tekniklerinde bazı değişikliklere gidilmesi gerekir. Çünkü yaşlı bireyin ağrı seviyesi yüksek, enerji düzeyi yetersiz ve genel yorgunluk düzeyi fazla olabilir. Bu dönemde yaşlı bireyin yaşadığı ev veya bakımevi ortamında geçici uyarlamalar ve değişiklikler yapılması gerekir
• Yaşlı bireyde müdahale sonuçlarını değerlendirme aşaması; bu dönemde müdahale sonuçlarından elde edilen gelişmeler değerlendirilir. Elde edilen sonuçların kalıcılığı konusuna fazla odaklanılmamalı çünkü hastalık ilerleyişini sürdürmektedir.

Hastalığının son döneminde olan yaşlı bireylerde uygulanabilecek ergoterapi stratejileri şöyle sıralanabilir:

• Aktivitede uyarlama,
• Çevresel uyarlama,
• Sağaltıcı müdahaleler,
• Gevşeme ve stres yönetimi,
• Hasta eğitimi,
• Bakım personeline eğitim ve destek.

Özetle; hastalığının son döneminde olan yaşlı bireylerin günlük yaşam aktivitelerine katılmaları; yeterli destek sunarak, beceriyi kolaylaştırarak, yardımcı araçgereçlerden yararlanarak, enerjiyi dikkatli kullanarak, yaşam alanı içerisinde çevresel değişiklikler yaparak ve olası risk ve tehlikeleri azaltarak sağlanabilir. Bu bağlamda; yukarıda sıralanan ergoterapi stratejileri rehabilitasyon ekibi içerisinde ergoterapist tarafından uygulanarak hasta bireyin yaşam kalitesinde pozitif etki bırakabilir. Yaşam kalitesinde sınırlı da olsa bu pozitif etkiler yaşamının sonunda olan hasta yaşlı bireylerin konforu için önemlidir.