Ünite 4: Yaşlı Bireylerde Akut Sağlık Sorunları Sonrası Bakım

Giriş

Yaşlılık, bireyde herhangi bir sağlık sorunu gelişsin veya gelişmesin vücutta meydana gelen bazı değişikliklerle karakterize bir süreçtir. Bu değişiklikler fiziksel (kırışıklık, saçlarda ağarma gibi), fizyolojik (kalp-solunum sistemi değişiklikleri, kas-iskelet sistemi değişiklikleri, mesane-bağırsak sistem değişiklikleri gibi) ve psikolojik (depresyon, yalnızlık hissi, bunama, gibi) alanlarda meydana gelir ve hastanın günlük yaşamdaki bağımsızlığını ve yaşam kalitesini etkileyebilir.

Yaşlılık Dönemi Hastalıkları ve Hastanede Yatış

Artan yaşla birlikte, sağlık problemleri ve engellilik oranında artış söz konusudur. Fakat bu durum yaşlıların mutlaka özel bakıma muhtaç oldukları anlamına gelmemelidir. Yaşlılar kendi bakımlarını kendileri yapabildikleri gibi bir ikinci ya da üçüncü şahsa zaman zaman ihtiyaç da duyabilirler. Yaşlı bireylerin sahip olabilecekleri akut ve kronik hastalıklar arasında farklılıklar bulunabilir (S:106, Tablo 4.1).

Yaşlıların akut dönemde yaşam kalitelerinin artırılması için bakım hizmeti gerektiren çeşitli sağlık problemleri şöyle sıralanabilir:

• İnme (felç-hemipleji),
• Omurga ve omurilik yaralanmaları,
• Organ kayıpları (amputasyon),
• Kalça kemiği kırıkları,
• Kafa ve beyin yaralanmaları,
• Nörolojik hastalıklar (multiple skleroz, motor nöron hastalıkları, polinöropatiler, kas hastalıkları ve Parkinson hastalığı),
• Yanıklar,
• Romatizmal hastalıklar ve damarsal hastalıklar,
• Eklem hasarına neden olan hastalıklar [eklem kireçlenmeleri (diz, omuz, kalça, boyun),
• Protez eklem ameliyatları (Diz ve kalça eklem değişiklikleri).

Yaşlı Hastalarda Hastane Bakımı

65 yaş ve üstü bireylerde, yaşlanma ile birlikte gelişen birçok sağlık probleminden dolayı hastaneye yatış sıklığında artış görülmektedir.

Yaşlı bireylerde ileri yaş, sağlık problemleri ve hastaneye yatış ihtiyacı bakımından daha risklidir. 75 yaş ve üstü yaşlı bireylerin çok büyük bir kısmı hastaneye yatmak zorunda kalmakta, bunların yaklaşık %15’i her yıl hastaneye yatmakta, %5.3’ü de yılda 2 veya daha fazla sayıda hastaneye yatmaktadır. Hastaneye yatan 85 yaş üstü yaşlıların yaklaşık %10’u da hastanede ölmektedir.

Yaşın ilerlemesiyle, yaşlı hastalarda hastaneye yatma sıklığındaki artışın yanı sıra hastanede yatış süresi, ölüm oranı ve hastane sonrasında tedavi ve bakımın devamlılığı açısından bakım evine (veya huzurevi) veya evde tedaviye devam etme durumu söz konusu olabilmektedir.

Yaşlılık döneminde akut bakım, sıklıkla, hastane ortamında sağlanmaktadır. Akut bakım, yaşlılarda öncelikli olarak hastanın hayatının kurtarılması, eski sağlığına kavuşturulması ve hastalığın yan etkilerinden kurtulması amacıyla yapılır.

Yaşlının akut bakımında sıklıkla görev alan sağlık personelleri şunlardır: yaşlı tıp birimi (geriatri, gerontoloji), fizyoterapist, iş-meşguliyet terapisti, konuşma ve dil terapisti, hemşire, sosyal hizmet uzmanı. Fakat hastanın sağlık durumundaki çeşitlilik doğrultusunda bu ekip daha da genişleyebilir veya daralabilir.

Hastanede Yatan Yaşlı Hastalarda Gelişen Sağlık Problemleri ve Bakım Stratejileri

Tedavi olmak amacı ile hastaneye yatan yaşlı bireyler için aynı zamanda hastane risklerine maruz kalma söz konusudur.

Bu risklerin bazıları, fonksiyonel gerilemelerin olması (daha önce yapabildiği bir aktiviteyi yapamama), var olan hastalığının tedavisi sırasında tedaviye bağlı gelişebilen yan etkiler ve hastalıklar, hastanede yapılan tedavinin yeterli kalmayıp taburculuk sonrasında hastaya daha iyi bakım hizmeti verilebilmesi amacıyla hastanın huzurevi veya bakımevine gönderilmesidir. Bunlardan başka uygulanan tedavilerin yan etkileri ve yatış süresinin uzamasına bağlı gelişen yatak istirahati de riskler arasındadır. Çünkü yatağa bağımlılık veya uzun süre yatmak, hareketsizlik ve fonksiyonel yetersizliği beraberinde getirmekte, bu da iyileşme sürecini tehlikeye atmaktadır.

Yatmaya bağlı yaşlı hastaların vücudunda meydana gelen değişiklikler:

• Kas-iskelet sistemi değişiklikleri,
• Deri değişiklikleri,
• Üreme sistemindeki değişiklikler,
• Nörolojik değişiklikler,
• Kalp-damar sistemi değişiklikleri,
• Ruhsal (psikolojik) problemler,
• Solunum sistemi değişiklikleri,
• Beslenme ve sindirim sistemi problemleri (Gastrointestinal sistem problemleri).

Kas-iskelet sistemi değişiklikleri : Hastanın hastanede yatış süresi uzadıkça ve yatak düzeyinde tedavisi sürdükçe kas zayıflaması da artar. İlerleyen dönemlerde, zayıflayan kas erimeye başlar ve atrofi denilen kas kütlesindeki azalmayla sonuçlanır. Bunu önlemek için bir fizyoterapist eşliğinde egzersiz programları yazılmalı ve düzenli şekilde uygulanmalıdır.

Deri değişiklikleri: Deride gelişen en önemli sorunlar, bası yaraları ve dolaşım sistemine ait problemlere bağlı olarak gelişen şişliktir (ödem). Uzun süre hareketsiz kalan yoğun bakım hastaları, İnme oluşan ya da kalça kırığı hastalarında bası yaraları oluşma oranı çok yüksektir. Hastanın yaşı ne kadar ileri ise bası yarası gelişme riski de o kadar yüksektir. Sürtünme, tahriş, nem ve ileri yaş, kansızlık, enfeksiyon ciltte aşırı kuruluk en önemli bası yaraları sebepleri arasındadır.

Bası yaraları sırtüstü yatan hastalarda en sık kuyruk sokumu çevresinde ve topuklarda, yan yatan hastalarda da kalça ve ayak bileklerinde, oturma pozisyonunda ise kalçalardadır, yüzükoyun yatan bir hasta da ise, genital bölge, yüz, omuz, diz ve kadınlarda memelerdir.

Bası yaraları anatomik doku kaybına göre 4 evrede incelenir:

• Evre 1: Basmakla solmayan kızarıklık vardır. Fakat cilt bütünlüğü bozulmamıştır.
• Evre 2: Derinin üst tabakasında kayıp vardır. Yara, pembe-kırmızı, kabuksuz ve yüzeyseldir. Yırtıklar veya henüz yırtılmamış şişlikler gözlenebilir.
• Evre 3: Ciltte tam kayıp vardır. Deri altı yağ dokusu görülür. Fakat kas, kemik, eklem tutulumu yoktur. Yarada kabuklanma olabilir.
• Evre 4: Ciltte tam kayıpla birlikte kemik, eklem, kas dokusunun etkileşimi vardır. Doku ölümleri gerçekleşir. Yara kısmında kabuklanma veya yaralar olabilir. Yaranın olduğu yerde sıklıkla boşluk veya oyuk vardır.

Bu yaralanmaları önlemek için, fizyoterapist rehberliğinde hastanın hareketliliğinin sağlanması, enfeksiyondan korunma, deri temizliğinin yapılması, beslenmeye dikkat edilmesi, yatak ve çarşafların düzgün olması ve yatılan yerin nemli olmaması gereklidir.

Bası yaralarının tedavisinde özellikle ileri devrelerde protein ve kalori alımının artırılması ve yüksek miktarda vitamin içeren diyet önemlidir.

Aynı şekilde şişlik (ödem) tedavisinde egzersizler ve hareketliliğin arttırılması önemlidir.

Üreme sistemindeki değişiklikler: Üriner sistem enfeksiyonları, böbrek yetersizlikleri, idrar tutamama, prostat kanseri en sık görülen problemlerdir. Bakımevi ve hastanede yatan yaşlı hastalarda idrar tutamama şikayeti %50’lere ulaşmaktadır. İdrar çıkışı için sonda kullanılmaması ya da kullanılacaksa temizliğine dikkat edilmesi, bol su içilmesi, perine egzersizleri, kilo ve ödem kontrolleri bu değişikliklerin önlenmesi için dikkat edilmesi gereken konulardır.

Ruhsal (psikolojik) problemler: Hastalık teşhisinin konduğu ve tedavinin başladığı ilk dönemler ve hastanede yatış süresince hastalarda depresyon, üzüntü, yalnızlık duygusu, kaygı düzeyinde artış, terk edilme korkusu gelişebilir. Böyle durumlarda, hastanın etrafındakilerle ilgilenebileceği bir odada tutulması, dış dünyayla bağlantısını koruyabilecek radyo, bulmaca, televizyon, gazete, kitap gibi araçlarla aktif kılınması önemlidir.

Kalp-damar sistemi değişiklikleri: Karşılaşılabilecek kalp-damar sistemine ait problemler, Uzun süre yatmaya ve aniden ayağa kalkmaya bağlı gelişen tansiyon düşüklüğü (ortostatik hipotansiyon), kalbin iş gücünün artması, pıhtı oluşumu ve damarlarda tıkanıklıktır. Bunların önlenmesi için;

• 2 saat arayla hastanın pozisyonunun değiştirilmesi,
• Egzersiz uygulamalarının yapılması,
• Eğer alınmasında sakınca yoksa sıvı alımının artırılması,
• Hastanın büyük tuvaletini yapmasını kolaylaştıracak önlemlerin alınması,
• Ortostatik hipotansiyon gelişmemesi için hastanın ayağa kaldırılması gereken durumlarda aşamalı olarak ve hastayı alıştırarak kaldırılmasının sağlanması, hastanın bu konuda eğitilmesi.

Solunum sistemindeki değişiklikler: Hastanede yatan ve bakım gerektiren yaşlılarda hareketsizlik, sırasıyla, metabolizma hızının düşmesine, oksijen gereksiniminin azalmasına, karbondioksit üretiminde artmaya ve solunumun azalmasına neden olur. Bütün bunlar, hastalarda balgam birikimine ve solunum sıkıntısında artışa neden olur. Bu nedenledir ki erken dönemden itibaren yaşlı hastaların solunum sesi, dakikadaki solunum sayısı, solunum tipi, balgam varlığı bakımından değerlendirilmesi ve öksürüğünün olup olmadığı, solunum sıkıntısı yaşayıp yaşamadığının kaydedilmesi gerekmektedir. Solunum sistemine ait problemlerin giderilmesi için mümkün olan en erken dönemde solunum ve göğüs fizyoterapi programları başlatılmalıdır.

Beslenme ve sindirim sistemi problemleri: Yaşlı hastalarda, sıklıkla karşılaşılabilecek problemler kabızlık, iştahsızlık ve reflüdür. Hastanın mutlaka diş, çiğneme, yutma güçlüğü, iştah, uygulanan özel diyet varlığı, bulantı, kusma, mide yanması ve kabızlık bakımından değerlendirilmesi ve tespit edilen durumlar açısından tedavisinin sağlanması gerekmektedir.

Bu problemlerin giderilmesi için;

• Mümkün olduğunca her gün aynı saate denk gelecek şekilde tuvalet alışkanlığının kazandırılması ve devamlılığı sağlanmalı,
• Mümkünse sıvı alımı artırılmalı,
• Posalı gıda tüketimi sağlanmalı,
• Egzersiz uygulamalarına önem verilmeli,
• Düzenli beslenme programı uygulanmalı,
• Reflü gelişmesini önlemek için yatmadan 2 saat önce gıda alımı önlenmeli ve yatarken hastanın baş ve boynu yastıkla desteklenmelidir.

Hastanın genel vücut temizliği, ağız-diş bakımı, giyinmesoyunma gibi günlük yaşam aktivitelerinde de mutlaka yardımcı olunmalıdır. Yaşlı hastalarda hastanede uygulanan tedavi sırasında gelişebilen önemli sağlık problemleri ve bunları önlemek amacıyla çeşitli uygulamalar yapılmalıdır (S:114, Tablo 4.2).

Yaşlı Muayene ve Değerlendirilmesi

Yaşlı hasta ile ilgili olarak tedavi ve bakım programının yapılabilmesi için hasta dosyasında olabilmekle birlikte, mutlaka hastanın hastalığı ve problemin nasıl, neden ve ne zaman başladığına dair öykü alınması, günlük yaşam aktivite katılımını değerlendiren bilgiler, beslenme durumu ve laboratuvar değerlerinin öğrenilmesi gerekmektedir.

Akut bakım ihtiyacı olan hastada öncelikli olarak bakılması gereken parametreler;

• Zihinsel fonksiyonlar,
• Depresyon,
• Fonksiyonel zayıflık,
• Travma,
• Enfeksiyon,
• Kullanılan ilaçlar ve
• Beslenme durumudur.

Akut Bakım Gerektiren Hastalıklar ve Bakım Stratejileri

Kalça Kırığı Olan Hastalarda Akut Bakım

Yaşın ilerlemesiyle birlikte, özellikle kadınlarda kemik erimesi (osteoporoz) kırık riskini oldukça artırmaktadır. Düşme ve düşmeye bağlı kalça kırıkları, yaşlılarda sıklıkla görülen yaralanma türlerindendir. Yaşlılarda, kalça kırığı için en önemli riskler: bilincin azalması, bağımsız yaşayabilme kapasitesinde düşme, kemik erimesi, hareket güçlüğü, denge ve yürüme güçlükleri, görme yeteneğinde azalma, genel sağlık problemleri ve uygun olmayan çevre koşulları (engebeli kaldırımlar, ıslak zeminler, yeterince aydınlatılmamış ortamlar gibi) olarak sıralanabilir.

Kalça kırığı dolayısıyla ameliyat olmuş yaşlı hastanın hastane ortamında ameliyat sonrasında sık aralıklarla doktor ve hemşire tarafından yaşam bulguları, bilinç düzeyi, dolaşım ve damar sorunları, yara alanı, solunumu, kalp-damar sistemi, üriner sistem (mesane-bağırsak fonksiyonları, idrar çıkışı), sıvı ve elektrolit dengesi, ağrı, beslenmesi izlenmeli ve değerlendirilmelidir.

Ameliyat sonrasında pıhtı oluşumu ve bacaklarda göllenme en önemli riskler arasındadır. Bu nedenle hastanın bu bakımdan değerlendirilmesi ve dikkatli bir şekilde hareketliliğinin sağlanması ayrıca bası yaralanmaları içinde önemlidir. Hastanın bir an önce ayağa kalkması ve yürüyebilmesi için fizyoterapi ve rehabilitasyon programına en erken dönemde başlanmalıdır. Ayrıca, enfeksiyon gelişimini engellemek amacıyla hastaya solunum egzersizleri ve öksürük egzersizleri düzenli olarak yaptırılmalıdır.

İnmeli (Felçli) Hastada Bakım

İnme (felç), yaşlılarda yüksek oranlarda görülen ve özüre neden olan önemli hastalıklardandır. İnme, damarsal kaynak dışında açık bir neden saptanamayan, hızla gelişen, beynin işlevlerinin belli bölümlerinin veya genelinin kaybına bağlı olarak gelişen, 24 saatten uzun süren veya ölümle sonuçlanan bazı bulgularla karakterize nörolojik (beyin ve sinir sistemi) bir sendromdur. İnmede sorun vücudun bir yarısındadır (sağ veya sol).

İnmenin sebepleri arasında yüksek tansiyon, şeker hastalığı, alkol-sigara tüketimi, yüksek kolesterol ve şişmanlık gibi değiştirilebilir risk faktörlerinin yanında, yaş, cinsiyet, ırk ve genetik faktörler gibi değiştirilemeyen risk faktörleri bulunmaktadır.

Hastalarda tedavi genel olarak şu ayrıntıları içerir: solunum ve kalp bakımı, sıvı ve elektrolit dengesinin değerlendirilmesi, ateş, kan basıncının kontrolü, nöbet, yutma ve beslenme problemleri, bası yaraları, kafa içi basınç artışı gibi durumların önlenmesi ve tedavisi. Hastalarda tedavinin erken dönemden itibaren başlatılması ve ilgili sağlık personeli tarafından kontrol ve takibinin sağlanması, hastanın iyileşme sürecini ve taburculuk süresini hızlandırmakta, gelişebilecek ikincil sağlık sorunlarını azaltabilmektedir.

Parkinson Hastalığında Akut Bakım

Parkinson ilerleyici bir nörolojik hastalıktır. Bunun anlamı, hastalıkla birlikte görülen bulgular ilerler ve zamanla kötüleşir. Parkinson hastalığının kesin nedeni bilinmemekle birlikte, ileri yaş, genetik yatkınlık, beyin hasarı ve travmalara bağlı geliştiği düşünülmektedir. Erkeklerde görülme oranı kadınlara göre biraz daha fazladır.

Parkinson hastalığında genellikle, istem dışı titreme, güçsüzlük, kas ve hareketlerde sertlik, hareketsizlik, hareketlerin yavaşlaması gibi durumlar görülür. Titreme genellikle el ve parmaklarda, daha sonraları kollarda da başlayabilir. Bu hastaların bir kısmında bunama belirtileri de görülebilir.

Parkinsonlu hastalarda görülen diğer belirtiler duruş bozuklukları, denge, yürüme problemleri, maske yüz (ifadesiz yüz), davranış bozuklukları, ruhsal çöküntü hâli (depresyon), tükürük salgısında artma, terleme, kabızlık, idrar yapma kusurları (idrar tutamama veya kabızlık), demans (bunama), uyku bozuklukları, hafıza kaybı ve yavaş düşünmedir. Her birey farklı şekilde etkilenir bu nedenle kesin tedavisi yoktur.

Parkinsonlu hastaların tedavisi birçok sağlık ekibinin dayanışmalı uygulamalarını içerir: tıp (ilaç tedavisi), fizyoterapi, hemşire, psikoterapi (akıl ve ruh sağlığı), beslenme, konuşma terapisi, iş-uğraşı terapisi ve sosyal hizmet uzmanı tarafından sağlanan destek.

Parkinsonlu hastalarda ilaç tedavisi dışında hastanın duruş, yürüyüş ve denge problemlerinin giderilebilmesi, zihinsel fonksiyonların artırılması, kas kuvvetinin korunması ve artırılması, eklem (mafsal) hareketlerinde kısıtlılığın önlenmesi, sertliğin giderilmesi ve fonksiyonun devam ettirilebilmesi için mutlaka fizyoterapist eşliğinde hastanede yattığı süre boyunca ve taburculuk sonrasında fizyoterapi ve rehabilitasyon programının devam ettirilmesi gerekmektedir.

Omurga (Gövde) ve Omurilik Yaralanmalarında Bakım

Omurga ve omurilik yaralanmalarının en önemli nedenlerinden birisi düşmedir. Yaşlılarda, kemik erimesine bağlı (osteoporoz) omurga kırıkları da oldukça yaygındır.

Düşme, yaşlılarda farklı nedenlere bağlı olarak görülmekle birlikte bayılma, kalpte ritim bozuklukları, dolaşım problemine bağlı olarak gelişen ayak ve bacaklarda şişlikler (venöz göllenme), dokuların yetersiz oksijenlenmesine neden olan hastalıklar, kansızlık, kan şekerinin düşmesi, olumsuz çevresel koşullar (yüksek eşik seviyesi, düzensiz kaldırımlar, taş ve çakıllı yüzeyler, kaygan zemin gibi) diğer önemli sebeplerdendir. Omurga kırıklarının en sık görülen şekli çökme kırıklarıdır. Bu tip kırıklarda omurganın ön tarafı çöker.

Omurga yaralanmalarının akut tedavisinde solunum, kalp, kas-iskelet sistemlerinin kontrolü ve tedavisi üzerinde durulmaktadır. Çoğu zaman akut aşamada, yaralanmadan sonraki 4-8 saat içinde, steroid içerikli ilaçlar verilmektedir.

Kafa Yaralanmalarında Akut Bakım

Yaşa göre dağılıma bakıldığında kafa yaralanmaları sıklıkla, 5 yaş altı çocuklar ve 65 yaş üstü yaşlılarda daha sık görülmektedir. Yaşlılarda kafa yaralanmasına bağlı ölümler oldukça yüksektir. Yaralanmaların en büyük sebebi ise denge kaybı, düşme ve beyin kanamalarıdır. Kafa yaralanması nedeniyle hastanede yatan hastanın öncelikle hayati fonksiyonlarının kontrol altına alınması ve sürdürülmesi hedeflenir. Solunum ve dolaşımın sürdürülmesi ve bilinç düzeyinin kontrol edilmesi önemlidir.

Acil bakımda öncelikli hedef, hastanın hayati riskini en aza indirgemek, yaşamsal fonksiyonlarını devam ettirmek ve hastayı yaşatmaktır. Fakat buna yönelik tedavi programı uygulanırken hastanede yatmaya bağlı sorunları önlemek ve hastanın hayati tehlikesi geçtikten sonra normal günlük yaşantısına devam edebileceği bir fonksiyona kavuşabilmesi için gerekli diğer tedavi yöntemlerinin de (fizyoterapi, konuşma tedavisi, işmeşguliyet tedavisi gibi) mümkün olan en kısa sürede başlatılması önemlidir.

Alzheimer Hastalığı ve Bakım

Alzheimer hastalığı, beynin öncelikle hafıza olmak üzere, bütün zihinsel fonksiyonlarda ilerleyici bir kayba neden olan, beyinde anormal protein birikmesine bağlı gelişen ilerleyici bir nörolojik hastalıktır. Genetik bir aktarım da söz konusudur. Halk arasında “bunama” olarak bilinen demans ise hafıza, dil/konuşma, matematik, karar verme yetisi, dikkat ve diğer bilişsel fonksiyonlarda ilerleyici kayıp demektir. Bu durumda, her Alzheimerli hasta demanslıdır fakat her demanslı hasta Alzheimer hastası değildir.

Hastalık unutkanlık, yorgunluk, kelimeleri hatırlayamama, karar verme bozukluğu ile başlar ve ilerler. Tam tedavisi yoktur, tedavisi daha çok hastalarda görülen bulguların tedavisi ve hastanın maksimum fonksiyonelliğini sürdürme amacını taşır. Alzheimer hastalığı ilerleyici ve ölümcül bir hastalıktır. Hastanın yaşam kalitesini artırmak ve günlük yaşamında desteklemek amacıyla yapılacak bakım aktiviteleri önemlidir.

Egzersiz uygulamaları, hastanın bilinç düzeyini geliştirebilmek ve hafızasını kuvvetlendirmek amacıyla problem çözme, bulmaca çözme, kitap okuma, sık sık sohbet etme gibi uygulamalar, basit ve anlaşılır ifadeler kullanmak, aynı ses tonuyla ve dikkatlice konuşmak ve çevreye uyum konusunda eğitim vermek gibi destek sağlamak bu hastalıkta dikkat edilecek hususlardır.

Romatizmal Hastalıklarda Bakım

Yaşlılarda kas-iskelet sistemi kaynaklı ağrı ve engellilik durumu çok yaygındır. Yaşlıların çoğunda bir ya da birden fazla romatizmal hastalık bulunmaktadır. Kas, eklem ve iskelet sistemine yönelik yapılan tedaviler dışında organ yetmezlikleri veya problemlerine yönelik de tedaviler gerekebilmektedir. Böyle durumlarda, ilaçların olumsuz yan etkileri tedavi başarısını düşürebilmekte ve alınan etkiyi azaltabilmektedir.

Yaşlılarda sıklıkla görülen romatizmal hastalıklar:

• Kireçlenme (osteoartrit),
• Kemik erimesi (osteoporoz),
• İltihaplı eklem romatizmaları (romatoid artrit) ve
• Gut’tur.