Ünite 6: Zihinsel Yetersizliği Olan Bireylerin Bakım ve Rehabilitasyonu

Giriş

Zihinsel yetersizlik durumu, en genel tanımıyla bireyin zi- hinsel işlevleri ile günlük yaşamda kendisinden beklenilen becerilerde güçlükler yaşaması ve akranları ile karşılaştırıldığında daha geride bir performans sergilemesidir. Yetersizlikten etkilenme dereceleri, zihinsel yetersizlikleri olan bireylerin beceri ve gereksinimlerini de belirler.

Zihinsel yetersizliği olan bireylerin birbirlerinden farklı özellikler gösterme nedenleri:

• Zihinsel yetersizliğin derecesi,
• Bireylerin aldığı destekler,
• Bireylerin destek almaya başlama yaşları, sahip oldukları ek yetersizlikler (zihinsel yetersizliğe eşlik eden yetersizlikler, komorbite) ya da sağlık sorunları olabilir.

Zihinsel yetersizliği olan bireylerin mümkün olduğunca eğitim hizmetlerinden yararlanmalarının sağlanması, kendi kendine bakım gereksinimini karşılayamayacak durumda olanlar için öğretimin planlanmasının yanısıra bu bakım hizmetlerinin başka kişiler tarafından sunulması için de gerekli düzenlemelerin sağlanması hem bireylerin hem de diğer aile üyelerinin hayatlarını kolaylaştırabilmek ve yaşam kalitelerini arttırmak açısından gereklidir.

Zihinsel Yetersizliği Olan Bireyler

Zihinsel yetersizlik, gelişimsel bir bozukluk olup, Millî Eğitim Bakanlığı Özel Eğitim Hizmetleri Yönetmeliği’nde (2012), “zihinsel işlevler bakımından ortalamanın iki standart sapma altında farklılık gösteren, buna bağlı olarak kavramsal, sosyal ve pratik uyum becerilerinde eksiklikleri ya da sınırlılıkları olan, bu özellikleri 18 yaşından önceki gelişim döneminde ortaya çıkan ve özel eğitim ile destek eğitim hizmetlerine ihtiyaç duyan birey” olarak tanımlan- maktadır. Bunun yanında, Amerikan Psikiyatri Birliği (APA, 2013) tarafından yayınlanan Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabında (DSM V) da zihinsel yetersizlik benzer şekilde ifade edilmektedir. Ülkemizde DSM-V’e göre, zihinsel yetersizlik; çocukluk çağı dö- neminde başlayan, zihinsel güçlüklerle birlikte bireylerin günlük yaşantı içerisinde kavramsal, sosyal ve pratik alanlarda sınırlılıklar yaşamasına neden olan gelişimsel bozukluk olarak tanımlanmaktadır.

DSM-V’e göre zihinsel yetersizliğin tanı ölçütleri ise aşağıdaki şekildedir:

1. Zihinsel işlevlerde güçlükler yaşamak: Bireyin zihinsel işlevlerinin ortalamanın altında olması yani bireyin zekâ bölümü puanının, ortalama zekâ bölümü puanının altında olmasıdır (70 zekâ bölümü puanının altında bir zekâ bölümü puanına sahip olmak).
2. Uyumsal davranışlarda gözlenen sınırlılıklar: Uyumsal beceriler, bireyin günlük yaşamını sürdürebilmek için içinde bulunduğu çevrenin kendisinden beklediği davranışlardır. Uyumsal davranışlar kavramsal, sosyal ve pratik beceriler olmak üzere üç genel alanda toplanmaktadır. Bunlar:
   • Kavramsal: Alıcı dil becerileri, ifade edici dil becerileri, para kavramları, okuma yazma becerileridir.
   • Sosyal: Kişilerarası ilişkiler, sorumluluk alma, kuralları izleme, yasalara uymadır.
   • Pratik: Yemek yeme, hareket etme, tuvalet, giyinme vb. becerilerdir.
3. Bu durumun gelişim dönem içerisinde ortaya çıkması: Bireyin zihinsel işlevleri ile uyumsal davranışlarında görülen güçlüklerin çocukluk çağı içerisinde ortaya çıkmış olması anlamına gelmektedir. Çocukluk çağı ya da gelişim dönemi ise doğumdan 18 yaşa kadar olan dönemi kapsayan süreç olarak kabul edilmektedir. 18 yaşından sonra ortaya çıkan belirtiler beyin travması vb. belirtisi olabilir.

Zihinsel Yetersizliğin Sınıflandırılması

Zekâ testlerinden elde edilen zekâ bölümü puanlarına göre oluşturulmuş sınıflandırma sistemi (Grossman, 1983):

• 50-55 ile 70 arası: Hafif düzeyde zihinsel yetersizlik
• 35-40 ile 50-55 arası: Orta düzeyde zihinsel yetersizlik
• 20-25 ile 35-40 arası: Ağır düzeyde zihinsel yetersizlik
• 20- 25 ile daha aşağısı: Çok ağır düzeyde zihinsel yetersizliktir.

Sadece zekâ bölümü puanı temel alınarak yapılan değerlendirme, bireylerin neleri yapıp neleri yapamadıkları hakkında bilgi vermekte yeterli değildir.

Zihinsel yetersizliği olan bireylerin uyumsal beceriler temel alınarak sınıflandırılması:

• Hafif düzeyde zihinsel yetersizlik: Çok az düzeyde destekle bağımsız olarak yaşayabilir.
• Orta düzeyde zihinsel yetersizlik: Orta düzeyde destekle bağımsız olarak yaşayabilir.
• Ağır düzeyde zihinsel yetersizlik: Kişisel bakım gereksinimleri için günlük desteğe ihtiyacı vardır.
• Çok ağır düzeyde zihinsel yetersizlik: Yirmi dört saat bakım gereksinimi vardır.

Ülkemizde 2000 yılı itibari ile zihinsel yetersizliğin zekâ bölümü puanlarına göre sınıflandırılması sisteminden vazgeçilmiştir.

Ancak Özel Eğitim Hizmetleri Yönetmeliği’nde bireyler sergiledikleri davranış özelliklerine göre alfabetik sırayla hafif, orta, ağır ve çok ağır düzeyde zihinsel yetersizliği olan bireyler şeklinde tanımlanmıştır. Bireylerin özellikle uyumsal beceri alanlarında duydukları gereksinimlerin temel alındığı görülmektedir.

Zihinsel Yetersizliği Olan Bireylerin Genel Özellikleri

Hafif Düzeyde Zihinsel Yetersizliği Olan Bireyler: Özel Eğitim Hizmetleri Yönetmeliği, hafif düzeyde zihinsel yetersizliği olan bireyleri, “zihinsel işlevler ile kavramsal, sosyal ve pratik uyum becerilerinde hafif düzeydeki yetersizliği nedeniyle özel eğitim ile destek eğitim hizmetlerine sınırlı düzeyde ihtiyaç duyan bireyler” olarak tanımlamaktadır. Bu bireyler genel eğitim sınıflarında kaynaştırma öğrencisi olarak eğitim hizmetlerinden yararlanabilmektedirler.

Özel eğitime ihtiyacı olan bireylerin, gerektiğinde zihinsel yetersizliği olan öğrenciye ve devam ettiği sınıfındaki öğretmenine destek özel eğitim hizmetlerinin sağlanması koşulu ile yetersizliği olan bireylerin akranları ile birlikte gene eğitim sınıflarında eğitim görmesine kaynaştırma denir. Hafif düzeyde zihinsel yetersizlik, okul çağında akademik beklentilerle birlikte farkedilebilmektedir. Bu bireylere iş meslek becerilerinin öğretimine ağırlık verilmektedir. Bir kısmı okul yaşantısının ardından bir daha yetersiz olarak adlandırılmayabilmektedirler.

Orta düzeyde zihinsel yetersizliği olan bireyler: Yönetmelikte “zihinsel işlevler ile kavramsal, sosyal ve pratik uyum becerilerindeki sınırlılık nedeniyle temel akademik, günlük yaşam ve iş becerilerinin kazanılmasında özel eğitim ile destek eğitim hizmetlerine yoğun şekilde ihtiyaç duyan bireyler olarak tanımlamaktadır.

Orta düzeyde zihinsel yetersizliği olan bireyler çoğunlukla okul öncesi dönemde gelişimlerindeki geriliklerle fark edilirler ve yaşları ilerledikçe akranları ile aralarındaki bu fark giderek artabilmektedir. Bu bireyler daha çok ayrı özel eğitim okullarında (Akranları ile birlikte gereksinimlerine uygun imkânların sağlanması yolu ile eğitim alabildikleri okullar) ya da genel eğitim okulları bünyesinde açılmış olan özel sınıflarda eğitim alabilmektedirler.

Bu gruptaki bireyler, İşlevsel akademik becerileri öğrenebilirler. Alışveriş yaparken market reyonlarının isimlerini okumayı öğretme, yiyecek isimlerini okumayı öğretme, iş başvurusu yapabilmek için öz geçmiş yazmayı ya da iş başvurusu formu doldurmayı öğretme, işlevsel akademik becerilere örnek oluşturmaktadır. Matematik alanında ise para kavramı öğretilirken bunu alış verişlerinde hesap yapabilmesi amacıyla kullanabilmeyi öğretme, zihinden dört işlem yapamasa da hesap makinası kullanarak hesaplama yapmayı öğretme diğer örnekler arasında sayılabilmektedir.

Ağır ve Çok Ağır Düzeyde zihinsel yetersizliği olan bireyler: Yönetmelikte ağır düzeyde zihinsel yetersizliği olan bireyler, “zihinsel işlevler ile kavramsal, sosyal ve pratik uyum becerilerindeki eksiklikleri nedeniyle öz bakım becerilerinin öğretimi de dâhil olmak üzere yaşam boyu süren, yaşamın her alanında tutarlı ve yoğun özel eğitim ve destek eğitim hizmetine ihtiyacı olan birey” olarak tanımlanmaktadır. Çok ağır düzeyde zihinsel yetersizliği olan bireyler “zihinsel yetersizliği yanında başka yetersizlikleri bulunması nedeniyle öz bakım, günlük yaşam ve temel akademik becerileri kazanamaması nedeniyle yaşam boyu bakım ve gözetime ihtiyacı olan bireyler” olarak tanımlanmaktadır.

Bu bireylerin çoğu doğumla birlikte farkedilebilmektedir.

Zihinsel Yetersizliği Olan Bireylerin Bakım Gereksinimleri

Zihinsel yetersizliği olan bireylerin bakım hizmetleri:

• Evde bakım: Bireyin bakımından sorumlu aile üyeleri tarafından verilebildiği gibi, bir bakım personeli tarafından da sunulabilmektedir.
• Kurum bakımı: Bakımdan sorumlu meslek ele- manları tarafından verilir.

Zihinsel yetersizliği olan bireylere sunulan bakım hizmetleri kişisel bakım hizmetleri ile psiko-sosyal destek (birey ve aileye yönelik)hizmetlerini kapsar. Rehabilitasyon hizmetleri de oldukça önemlidir.

Bakım Hizmet Alanları

Kişisel bakım hizmetleri, hizmet alanlarından biridir. Kişisel Bakım hizmetleri, yetersizliği olan bireylerin özellikle temel hijyen gereksinimlerinin karşılanmasını amaçlayan bir dizi hizmeti içermektedir. Bunlar:

• Tuvalet ihtiyacı ve tuvalet sonrası temizliği
• Vücut temizliği (Banyo yapma, el-ayak-tırnak bakımı, burun ve kulak temizliği, istenmeyen tüylerin bakımı)
• Ağız ve diş bakımı
• Saç ve sakal bakımı
• Mensturasyon bakımı
• Giyinme/soyunma için gerekli hizmetler
• Beslenme hizmetleri (yemek yeme, yemek hazırlama, içecek içme vb.)
• Genel temizlik (giysilerinin temizliği, odasının temizliği vb.)

Bireylerin yaşına ve içinde bulunduklarını gelişim döneminin ihtiyaçlarına göre değişir. Eğer bireye kişisel bakımını kendi başına yapması öğretilemezse, bu ve benzeri bakım hizmetleri, bakımdan sorumlu aile üyeleri ve/veya bakım hizmet personeli tarafından sağlanmaktadır.

Psiko-sosyal destek hizmetleri: Bireylere sunulduğu kadar bireyin ailesine de sunulmalıdır.

Bakım hizmetlerinin özellikle ağır ve çok ağır düzeydeki zihinsel yetersizliği olan bireylere sunulacağı göz önünde bulundurulduğunda, bu bireylerin bakımından sorumlu olan aile üyelerinin stres düzeylerinin daha yüksek olduğu ve yaşam kalitelerini olumsuz yönde etkilendiği bilinmektedir. Zihinsel yetersizliği olan bireye sahip ailenin gereksinimleri:

• Bilgi-eğitim gereksinimi: Zihin engeline, çocukların özelliklerine ve eğitim veren kurum- programlara ilişkin bilgi gereksinimidir.
• Duygusal destek gereksinimi: Sevilme, hissettiklerini paylaşma ve değer görme gereksinimidir.
• Bakım gereksinimi: Çocuklarının bakım gereksinimleri ve bu süreçte destek ihtiyacı gibi gereksinimidir.
• Maddi gereksinimler: Ek cihaz/araçlar, sağlık ve eğitim için maddi gereksinimidir.

Psiko-sosyal destek Hizmetlerinin kapsamı şu şekildedir:

• Ailenin, yetersizliği olan bireyin durumunu kabullenmesine, bilgilendirilmesine yönelik verilecek hizmetler,
• Bakıma muhtaç bireyin durumunu ve yerleştirildiği ortamı kabullenmesine, bilgilenmesine ve gelişim alanlarında desteklenmesine yönelik verilecek hizmetler,
• Yetersizliği olan birey ve ailesinin sosyal hakları ve mevcut kaynakların kullanılmasına yönelik verilecek hizmetler,
• Yetersizliği olan bireyin bağımsız yaşama, sosyal hayata uyumuna ve katılımına yönelik etkinliklere katılabilmesi için refakat hizmetleri,
• Yetersizliği olan bireyin terk edilme, reddedilme, durumunu kabullenememe, ümitsizlik, intihar etme, yalnızlık, sevgisizlik ve benzeri olumsuz duygulardan kurtarılmasına ve depresyon, stres ve benzeri durumların yaşanmasının engellenmesine yönelik verilecek hizmetler psiko-sosyal destek hizmetleridir.

Zihinsel Yetersizliği Olan Bireylerin Becerilerini Etkileyen Etmenler

Engelli Bireylere Yönelik Özel Bakım Hizmetleri Yönetmeliği, bakıma ihtiyacı olan engelli bireyi “Engellilik sınıflandırmasına göre engelliler için sağlık kurulu raporu ile ağır engelli olduğu belgelendirilenlerden günlük hayatın alışılmış, tekrar eden gereklerini önemli ölçüde yerine getirememesi nedeniyle hayatını başkasının yardımı ve bakımı olmadan devam ettiremeyecek durumda olduğu sosyal inceleme raporu ile belirlenen kişi” olarak tanımlamaktadır.

Bakım hizmetleri sunulması gereken grubun özellikle ağır ve çok ağır düzeyde zihinsel yetersizliği olan bireyler olduğu sonucuna varılabilmektedir. Çünkü özellikleri incelendiğinde bu bireylerin merkezî sinir sistemlerinde ciddi hasarların söz konusu olduğu, bazen hareket etme becerilerinin dahi sınırlı olduğu ve sıklıkla da yaşam boyu başka birilerinin desteğine ihtiyaç duydukları görülmektedir.

Ailenin ve özellikle annelerin aşırı koruyucu tavrı, eğitime başlama yaşının gecikmesi, uygun hizmetlere ulaşamama, gerekli sağlık hizmetlerini alamama gibi nedenlerle zihinsel yetersizliği olan bireyler tarafından bazı beceri ve davranışlar edinilememektedir.

Tuvalet, yemek yeme ve giyinme gibi temel becerilerin edinilmesini olumsuz etkileyen etmenler:

• Büyük kas becerilerindeki yetersizlikler
• Küçük kas becerilerindeki yetersizlikler
• El-göz koordinasyonunda yetersizlik
• Bilişsel becerilerde yetersizlik ve
• Öğrenme fırsatlarını engelleyecek özellikteki aile tutumlarıdır.

Bakım sırasında öğretim stratejilerine yer vermek, çok ağır düzeydeki zihinsel yetersizliği olan bireyleri tam anlamıyla bağımsız bir düzeye getirmeyecek olsa bile, bazı becerileri ya da beceri basamaklarını öğrenmelerine katkı sağlayacak ve bakım veren kişilerin bakım yüklerinin azalmasına yardımcı olacaktır.

T.C. Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı Engel-li ve Yaşlı Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarafından yayınlanan Bakım Hizmeti Uygulama Rehberi, bakım hizmetlerinin nasıl uygulana-bileceği ve uygulama sırasında dikkat edilmesi gereken durumlara değiniyor olmasından dolayı, alanda çalışan bakım personeli için son derece yararlı bilgiler içermektedir.

Öğretim Stratejileri

Öz bakım becerilerinin öğretimi sırasında kullanılabilen ve etkili olduğu araştırmalarla kanıtlanmış olan yöntem, üçlü ipucu sistemidir. İpucu, bireylere sunulan yardım düzeyleridir. Başka bir ifadeyle bir davranış ya da becerinin birey tarafından yerine getirilmesini sağlayan yardımlardır. İpuçları/yardımlar nelerdir:

Fiziksel ipucu/fiziksel yardım: Fiziksel ipucu/ fiziksel yardım, bir becerinin bizzat bireyin elinden tutularak kendisine yaptırılmasıdır. Örneğin, bakım sunan kişi, zihinsel yetersizliği olan bireye yemeğini yedirirken; kaşıkla yemeğini ağzına vermek yerine, elini bireyin elinin üzerine koyarak, kaşığı tutmasını, kaşığı ağzına götürmesini sağlayabilir. Fiziksel yardım kendi içinde tam fiziksel yardım ve kısmi fiziksel yardım olarak ikiye ayrılmaktadır. Fiziksel yardım sunarken bireyin rahatsız olmamasına dikkat etmek gerekir.

Model ipucu/model olma: Model ipucu, bireyin taklit edebilme becerileri ile ilişkilidir. Burada zihinsel yetersizliği olan bireyin, kendisine gösterilen beceriyi model alarak, diğer bir ifadeyle taklit ederek yapması beklenmektedir . Bakım sunan kişinin, “Bak ben musluğu yukarı kaldırarak açıyorum” diyerek musluğu nasıl açtığını göstermesi ve ardından “Haydi şimdi sende aç” demesi şeklinde sunulabilmektedir.

Sözel ipucu/sözel yardım: Sözel ipucu bir becerinin nasıl yapılacağının sözlü olarak açıklanmasıdır. Ağır düzeydeki zihinsel yetersizliği olan bireyler, konuşma becerilerine sahip olmasalar da kendilerini söyleneni anlama becerilerinde daha iyi olabilmektedirler. Bu nedenle, bireye hiçbir açıklama yapılmadan bakım gereksinimlerini karşılamak yerine, bakım sunarken hangi becerinin ne şekilde yerine getirilmesi gerektiğinin açıklanması izleyen zamanlarda, bakım alan zihinsel yetersizliği olan bireylerin kendilerini söylenenleri yapmalarını sağ- layabilmektedir.

İpucunun Giderek Arttırılmasıyla Öğretim: Orta ve ileri derecede zihinsel yetersizliği olan bireylere çok çeşitli becerilerin öğretiminde etkili bir şekilde kullanılmaktadır. Beceri öğretimi yanında bu yöntem aynı zamanda zihinsel yetersizliği olan bireylere, kendisine söylenilenleri yerine getirme bir diğer ifadeyle yönergelere uyma davranışının kazandırılmasında da kullanılmaktadır.

Zihinsel Yetersizliği Olan Bireylerin Bakımlarında Dikkat Edilmesi Gereken Özellikleri

Sağlık Durumları: Zihinsel yetersizliği olan bireylerin kronik bir hastalığa yakalanma oranı doğal gelişim gösteren akranlarından altı kat daha fazladır. Görülen hastalıklar toplumun genelin farklı olmasa da daha yaygındır. Zihinsel yetersizliği olan bireylerde daha fazla rastlanan bu sağlık sorunları, motor beceri eksiklikleri, epilepsi, otitis media (orta kulak iltihabı), reflü, alerji, uyku bozuklukları, işitme-görme bozuklukları, ağız sağlığı, kabızlık, ağrılı adet görme şeklinde sıralanmaktadır.

Beslenme Problemleri: Ağır ve çok ağır düzede zihinsel yetersizliği olan bireylerin yaklaşık %80’inde beslenme problemleri gözlenmektedir. Beslenme problemleri ciddi sağlık sorunlarına neden olabilmektedir. Örneğin, yiyecekleri çiğnemeden sürekli ağızda tutma problemi, solunum, boğulma ve akciğer iltihaplanması gibi ölümcül durumlarla sonuçlanabilmektedir. Yenilmeyecek özellikteki şeylerin yenmesi olarak bilinen pika hastalığı, zihinsel yetersizliği olan bireylerin zehirlenmelerine neden olabilmektedir. Yemek reddi, yemek seçiciliği, aşırı kilo, düşük kilo gibi beslenme sorunları da görülebilmektedir.

Sadece tek tip besin yemek, sadece yumuşak besin yemek, sadece ılık besinler tüketmek, sadece annesinin beslemesine izin vermek, sadece yalnızken yemek gibi sorunlar görülebilmektedir. Bazı zihinsel yetersizliği olan bireylerde ise, doygunluk hissinin olmamasından çok fazla yemek yemek söz konusu olabilmektedir.

Özellikle sunulan yemeği reddetme davranışı söz konusuysa, sabit kaşık ve fiziksel yöntemleri kullanışlı bulunmaktadır.

Yemek seçiciliği durumunda eş zamanlı sunum ve sıralı sunum etkili olurken, bireyin yiyeceği ağzında tutma durumlarında ise, tekrar sunma ve izleyici gıda teknikleri kullanılmaktadır. Sevmedikleri yiyecekleri yemeye zorlamak değersizlik hissine neden olmaktadır.

İletişim Özellikleri: Ağır zihinsel yetersizlikleri olanların yaklaşık % 80’inde konuşma becerisi gelişmemektedir. İşaretlerini doğru okumak bakım verenlerin önemli bir görevidir. Resim değiş tokuşu, birincil gereksinimleri anlatmada kullanılabilir.

Zihinsel yetersizliği olan bireylerin iletişim becerilerini gelişimsel olarak üç gruba ayırmak mümkündür. Bunlar,

• Sembol öncesi dönem (ağır ve çok ağır yetersiz)
• Sembolik dönem (resim, fotoğraf gibi sembolleri anlayan bireyler)
• Sözel dönemdir (hafif ve orta düzey)

Davranış Problemleri: Ağır ve çok ağır yetersizliği olan bireylerde zarar verme biçimi davranışlar sıkça gözlenir. Zarar verme davranışı, başkalarına zarar verme (vurma, ısırma vb.), yıkıcı davranışlar (Çığlık atma, pencereleri kırma vb.), kendisine zarar verme (vurma, ısırma vb.) biçiminde sınıflandırılabilir. Sergilenmesi bakımından da planlı zarar verici davranışlar ve tepkisel zarar verici davranışlar olarak ikiye ayrılmaktadır.

Problem davranışların işlevleri, içsel uyaran, ilgi, nesne yada etkinlik elde etme, içsel uyarandan, ilgiden, nesne ya da etkinlikten kaçma biçiminde sıralanabilir. Problem davranışlar nedensiz değildir.

Uyku Problemleri: Zihinsel yetersizliği olan bireylerde görülme oranı % 80’dir. Gece sık uyanma, uykuya dalmada güçlük, erken uyanma, uykuya gitmeye direnme biçiminde gözlenebilir.

Uyku sorunu olan bireylere yapılması gereken genel yaklaşımdır. Her gün belli saatlerde uyuması sağlanır. Az uyku problem davranışlara da neden olur. Uyku öncesi rutinler oluşturmak, ritmik hareketler yaptırmak ve rahatlatıcı müzikler dinlemek rutin oluşturulmasına katkı sağlamaktadır.

Sonuç

Zihinsel yetersizliği olan bireylere bakım hizmeti sunulurken: dikkat edilmesi gerekenleri özetle aşağıdaki şekilde sıralanabilir:

• Sağlık problemlerinin, hekimin önerileri dikkate alınarak çözümü önemlidir.
• İletişim güçlükleri varsa, alternatif bir yol seçilmelidir.
• Uyku rutini oluşturulmalı ve uyku düzeninin bozulmamasına dikkat edilmelidir.
• Beslenme rutini belirlenmeli ve eğer gerekli ise beslenme programı oluşturulmalıdır.
• Davranış problemleri gözlenmeli ve nedenleri belirlenmeye çalışılarak gerekli önlemler alınmalıdır.