Ünite 5: Çocukların ve Ailelerin Tanı, Tedavi ve Ameliyat Sürecine Hazırlanması

Giriş

Çocukların sağlıklı bir ortamda yaşayabilmelerinin sağlanması ve yaşam kalitelerinin arttırılabilmesi için; doğumdan itibaren ergenlik döneminin sonuna kadar bilişsel, dil, motor, sosyal-duygusal gelişim ve özbakım alanlarında, çocuğu gelişimsel açıdan değerlendirerek, çocuk sağlığı izleminde rol alan, destekleyici, gelişimsel programlar ile çocuğa, aileye, profesyonellere ve topluma hizmet sunan çocuk gelişimcilerdir. Çocuk gelişimci, çocuk ve ailesine yönelik bütüncül bir yaklaşım sergilemelidir. Bu sorumlulukların üstesinden gelebilmesi için, çocuğun gelişim özelliklerini bilmesi ve bunları dikkate alması, çocuğun gelişimsel düzeyine uygun olan yöntemleri çok iyi bilmesi ve kullanması, öğrenme ve öğretme yöntemleri ile ilgili bilgi sahibi olması gerekir.

Ailelerin Tanı, Tedavi ve Ameliyata Hazırlanması

Hastalık ve hastaneye yatmanın, çocuğun gelişimi ve ailesi üzerinde pek çok olumsuz etkileri vardır. Çocuğun hastalığının tipi, şiddeti, akut ya da kronik oluşu, tedavi biçimi gibi nedenlere bağlı olarak çocuk ve ailenin yaşadığı stres artar. Hastaneye yatmanın yanı sıra, hastalığın tanısını koymak için yapılan cerrahi girişimler ve ameliyatın zorunlu olması daha yoğun bir gerilim ve stres yaşanmasına neden olur. Bu süreçte yalnızca çocuğun hastalık durumuna odaklanmaktan çok hem ailenin hem de çocuğun gelişim özelliklerine göre gereksinimlerine yönelmek ve bu alanları desteklemek gerekir.

Aile Merkezli Yaklaşım

Toplumu oluşturan en küçük birim olan aile, çocukların fiziksel, bilişsel, fizyolojik ve psikolojik olarak her yönden sağlıklı büyüme ve gelişmesinde rol oynayan bir kurumdur. Aile ve çocuk arasındaki etkileşim ve iletişimin, çocuk hastaneye yattığında da kesintiye uğramaması ve devamlılığının sağlanması gerekir. Bu gelişmelere paralel olarak, 1959 yılında İngiltere' de Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan Platt Raporu'nda, çocukların hastaneye anneleri ile birlikte kabul edilmesi, ziyaret saatlerinin 24 saat olması, çocuk servislerinde oyun etkinliklerinin düzenlemesi gerektiği belirtilmiştir.

Çocuğun yetiştirilmesinde ailenin rolünü kabul eden ve saygı duyan aile bireylerinin güçlerini ve seçimlerini destekleyen, aileyi çocuğun yaşamının değişmez bir parçası olarak gören model aile merkezli bakım modelidir. Aile merkezli bakım, aileler ile eksiksiz, açık, tarafsız ve sürekli bilgi paylaşmayı, onları desteklemeyi, farklı özelliklerine saygı göstermeyi, ailelerin katılımını sağlamayı gerektirir. Aile merkezli bakım; çocuk ve ailesinin fiziksel, duygusal, sosyal, entelektüel, kültürel ve spiritüel yönlerden bir bütün olarak ele alındığı bütüncül yaklaşımları içerir. Spirituel, ruhsal ve manevi anlamına gelir. Aile merkezli bakımın özellikleri aşağıdaki biçimde sıralanabilir:

• Ailenin çocuğun yaşamında her zaman var olduğunun farkında olunması
• Aile ile sağlık profesyonelleri arasındaki iş birliğinin kolaylaştırılması
• Ailenin dinsel, etnik, kültürel ve sosyoekonomik özelliklerine saygı duyulması
• Ailenin gücünün ve bireyselliğinin fark edilmesi ve farklı baş etme yöntemlerine saygı duyulması
• Ailelerle destekleyici bir biçimde ve önyargısız bilgi paylaşımı
• Aileler arası desteğin ve ilişkilerin güçlendirilmesi
• Sağlık bakım sistemi içinde çocuğun ve ailenin gelişimsel gereksinimlerinin anlaşılması
• Ailenin gereksinimlerini karşılamak için finansal ve duygusal destek sağlayan programların ve politikaların geliştirilmesi

Aile merkezli bakımda amaç, hastaneye yatan çocuk ile aile arasındaki bağları güçlendirmek ve çocuğun normal gelişimini sürdürmektir. Aile merkezli yaklaşımın annebaba açısından yararları:

• Memnuniyeti artırır.
• Uyumu kolaylaşır.
• Yeni beceriler kazandırır.
• Sağlıklı iletişim sağlar.
• Stresi azaltır.
• Güven duygusunu destekler.
• Problem çözme becerileri kazandırır

Aile merkezli yaklaşımın çocuk açısından yararları:

• Stresi azaltır.
• Özgüven duygusunu artırır.
• Davranış problemlerini azaltır.
• Hastanede kalma süresini kısaltır.
• Anne-baba-çocuk ilişkisini devam ettirir, geliştirir.
• İletişim sağlar.
• Ağrıyı ve uyku bozukluklarını azaltır.

Ailelere Yaklaşım

Çocuk ve aile için hastalık ve hastaneye yatmanın ciddi bir stres kaynağı olduğu kabul edilir. Ameliyat çocukta var olan bir hastalığın tanısal işlem ve/veya tedavi sürecini oluşturur ve hastaneye yatmayı gerektirir. Hastalık sürecinin çocuk ve aile üzerindeki etkilerini anlayabilmek için, hem çocuğun hem de ailenin hastalık ve hastaneye yatmaya tepkilerini bilmek gerekir. Çocuğun ve ailenin yaşadığı deneyimler birbirleri ile etkileşim halindedir. Her aşamada ailenin çocuğun yanında olması ve iyi bir bilgilendirme yapılması yapılacak en önemli uygulamalardır. Ameliyat öncesi dönemde, hem çocukta ve hem de ailedeki stresin en yoğun olarak yaşandığı dönemler;

• Hastaneye kabul
• Ameliyat öncesi yapılan testler
• Ameliyattan önceki gün
• Premedikasyon enjeksiyonu
• Ameliyathaneye gitmeden önceki saatlerdir.

Premedikasyon: Halk arasında cesaret iğnesi olarak bilinen premedikasyon, ameliyat öncesi korku ve heyecanı gidermek için ilaçların uygun yolla hastaya verilmesidir. Bu nedenle çocuklara ve ailelerine yönelik olarak geliştirilen hastaneye hazırlık eğitim programları önemli ve gereklidir. Çocuk ve aileye birlikte verilen eğitiminde hekim ve hemşireler ile iş birliği yapılarak bilgiler verilebilir. Çocuğa ameliyatta neler yapılacağı, çocuğun nasıl görüneceği, nasıl uyuyacağı, ne zaman uyanacağı ve ameliyattan ne zaman çıkacağı konusunda açıklama yapmak aileleri rahatlatır. Anne-babalar bazı nedenlerle ameliyat saatinin değişebileceği konusunda bilgilendirilmelidir.

Gelişim Dönemlerine Göre Çocukların Tanı, Tedavi ve Ameliyata Hazırlanması

Çocuğun hastaneye yatmaya karşı gösterdiği tepkiler farklılıklar gösterir. Bu tepkiler çocuğun yaş ve bilişsel gelişimine, hastalığının süresi ve tipine, yaşadığı önceki stres ve deneyimlerine, hastalığı algılamasına, annebabaları ile olan ilişkilerine, anne-babalarının endişe ve kaygılarına, hastaneye yatmaya hazırlanma durumuna göre değişir.

Çocuğun tanımadığı bir çevrede bulunması, tanı ve tedavi amacıyla kullanılan araç-gereçler, yapılan uygulamalar ve girişimler gibi nedenlerle hemen her çocuk-ergen ve aile anksiyete yaşar. Anksiyete, nedeni belli olmayan kaygı, korku, gerilim ve sıkıntı halidir. Öncelikle çocuğun yanında anne-babasının ya da sevdiği ve güvendiği bir yakının kalması sağlanır. Resim yapma, oyun oynama, televizyon izleme, kitap okuma, hayal kurma, günlük tutma gibi çocuğun duygularını ifade etmesini sağlayacak etkinliklere fırsat verilir. Kastrasyon (iğdişlikkısırlaştırmak) korkusu olan çocukların yanında kesme, batırma, delme sözcüklerinin kullanılmamasına dikkat edilir. Kastrasyon korkusu, özellikle erkek çocuklarda görülen cinsel organını kaybetme korkusudur. Bu yaklaşımlar dikkate alındığında çocuk ve ailesinin yaşadığı stresin azalacağı bir gerçektir. Çocuğun ameliyatına karar verilmesiyle başlayan bu süreç ameliyat sonuna kadar devam eder. Çocukların yaş ve gelişim düzeylerine göre özellikleri değişse de bütün çocukların ameliyat öncesi fiziksel, sosyal, duygusal yönden hazırlanmaya gereksinimleri vardır. Çocuklara ameliyat öncesinde hastalık ve ameliyat ve iyileşme süreci ile ilgili bir çocuğun model olduğu video izletilebilir. Bu durumda çocuk hastalığın ne olduğu, nasıl bir tedavi uygulanacağı ve ne zaman iyileşeceği hakkında bilgi sahibi olacağından daha az endişe ve kaygı duyar.

Çocukların hastanede yapılan tanı ve tedavi ile ilgili cerrahi işlemlere ve ameliyata etkin bir biçimde hazırlanabilmesi, her yaş grubundaki çocuğun gelişim özelliklerinin, endişelerinin, kaygılarının ve beklentilerinin bilinmesi ne bağlıdır. Yapılacak tanı ve tedavi ile ilgili cerrahi işlemler hakkında çocuk ve ailesine bilgi verilmesi onların korku ve anksiyetelerini azaltır.

Bebeklik Döneminde (0-2 Yaş) Tanı, Tedavi ve Ameliyata Hazırlık

Yaşamın ilk ayı olan yenidoğan dönemi yaşamı tehdit eden doğumsal bozuklukların belirlendiği dönemdir. Doğuştan olan çoğu bozuklukların tedavisi ise genellikle cerrahidir. Tavşan dudak, yarık damak, bazı kalp hastalıkları, sindirim sistemine ait bozukluklar, burnun kapalı olması, anal darlık doğumsal bozukluklardan bazılarıdır. Hastaneye yatma ve ameliyat nedeniyle sevdiği ve güvendiği bireylerden ayrı kalması korku yaratır. Bu nedenle bebeklerin anne-babadan ayrı kalacakları süre mümkün olduğu kadar kısaltılır. Hastanede bulunma bebeklerin uyaran yoksunluğu yönünden risk yaratır. Çocuk gelişimcinin ayna, annebabanın fotoğrafları, müzik, mobil oyuncaklar gibi görsel ve işitsel uyaranlar kullanması önemlidir. İşlemler sırasında bebeğe nazik bir biçimde davranmaya, yumuşak bir ses tonu ile konuşmaya dikkat edilir. Ameliyat öncesi ve sonrasında bebeğin yanında alışık olduğu, sevdiği ve tanıdığı bir oyuncak bulundurulur. Ameliyat sonrasında bebeğin sağlık sorunu kalıcı ise anne-babanın ziyaretleri kısa tutulur. Bu ziyaretlerde özellikle bebeklerin sağlıklı yönlerine odaklanılır. Anne-baba bebeğe dokunması ve kucağına alması için cesaretlendirilir. Bu yaştaki çocuklarda anne-babadan ayrılma korkusu nedeniyle ayrılık anksiyetesi gelişebilir. Ayrılık anksiyetesini önlemenin en iyi ve en kolay yolu anne-babanın çocukla birlikte kalmasına izin vermektir. Anne-baba çocuk uyurken yanından ayrılmamalıdır. Terkedilme korkusu yaşayan çocuk ve ailesi arasında güven zedelenir.

Okul Öncesi Dönemde (3-6 Yaş) Tanı, Tedavi ve Ameliyata Hazırlık

Bu yaşlar arasındaki çocuklar, hastaneye yatmayı ve ameliyat olmayı yanlış davranışlarının neden olduğunu düşünürler. Yapılacak işlemlerin çocuğun iyileşmesine yardım edeceği, cezalandırmak amacıyla yapılmadığı vurgulanır. Oyun bu dönemin vazgeçilmez etkinliğidir. Okul öncesi dönemdeki çocuklarda tanı ve tedavi ile ilgili işlemlere ve ameliyata tepki olarak görülebilen regresyon (gerileme), içe kapanıklık, içe dönük ya da saldırgan davranışlara göz yumulur. Regresyon hastalık ya da stresli bir durumla karşılaşan çocuk bir önceki dönemin doyum sağlayıcı davranışlarına geri dönmesidir. Örneğin, idrar ve dışkı tutamama, parmak emme, bebeksi konuşma, bardak yerine tekrar biberon kullanma, emzik emme gibi davranışlar gösterebilir. Bu yaştaki çocuklar ölümü sonsuz bir uyku olarak algıladıklarından anesteziden "uyuma" olarak bahsedilmesi uygun değildir. Çocuğa ameliyattan sonra uyanacağı, yanında hekim ve hemşirelerin olacağı, koluna serum takılacağı, vücudundaki açıklığın kapatılacağı belirtilir.

Okul Döneminde (6-12 Yaş) Tanı, Tedavi ve Ameliyata Hazırlık

Çocuklar, bu yaş dönemindeki bilişsel, sosyal, duygusal alandaki gelişmelere paralel olarak hastalık, hastaneye yatma, tanı ve tedavi amaçlı cerrahi girişimleri ve ameliyat hakkındaki açıklamaları daha iyi anlar. Anne-babadan ayrı kalmaya alışkın olmalarına karşın ayrılık anksiyetesini önlemek amacıyla işlemler sırasında ailenin yanında olması sağlanır. Tedavi süresince öğretmeni ve arkadaşları ile iletişim kurabileceğini söylemek, ödevlerini yapmasına yardım edeceği güvenini vermek çocuğu rahatlatır.

Okul dönemindeki çocuklara ameliyat hazırlığının bir-iki hafta öncesinden başlanılması uygun olur. Ameliyatta uyanık olup olmayacağı, ameliyatın ne kadar süreceği, ne zaman ayağa kalkacağı, ameliyattan sonra nasıl görüneceği konularında ayrıntılı bilgi ister. Çocuk ameliyata giderken kaygı dolu, duygusal konuşmalar yapmak yerine "Şimdi ameliyata gideceksin, uyandığında ben ve annen yanında olacağız" biçiminde açıklamalar yapmak gerekir.

Ergenlik Döneminde (12-18 Yaş) Tanı, Tedavi ve Ameliyata Hazırlık

Tanı ve tedavi amacıyla hastanede yatmak ve ameliyat olmak kontrol kaybına, bağımlı olmasına ve arkadaş grubundan ayrı kalmasına neden olacağından ergenler gerginlik ve öke içinde olabilir. Hastalığı, tanı ve tedavi işlemleri ile ilgili korkuları ve endişeleri doğal karşılanmalı, hafife alınmamalı ve alay edilmemelidir. Yapılacak işlemlerin vücut bütünlüğünü bozmayacağı, herhangi bir işlev kaybı olmayacağı, normal koşullarda iyileşmenin ne kadar süreceği hakkında açıklamalar ergeni rahatlatır. Benzer ameliyat geçiren ergenlerle deneyimlerini paylaşmasına fırsat verilmesi yararlı olur. Daha önce aynı ameliyatı olmuş olan akranları ile tanıştırılıp etkileşimde bulunmaları sağlanabilir. Duygu ve düşüncelerini ifade etmesine fırsat vermek, gerektiğinde yalnız kalmasını sağlamak gerekir. Sonuç olarak, çocuk gelişimcinin çocuk ve ergenlerin büyüme-gelişme özelliklerini ve gereksinimlerini çok iyi bilmesi ve anlaması gerekir. Aynı zamanda ailelerin yaşadığı sorunları anlayabilmesi ve destek olabilmesi önemlidir.

Günübirlik Ameliyat ve Acil Durumlarda Yaklaşım

Çocuk cerrahisi servislerinde yapılan ameliyatların büyük çoğunluğu günübirlik ameliyatlardır. Bu tür ameliyatların, hastane enfeksiyonunun ve anne-baba yoksunluğunun azaltılması, kısa süreli hastanede kalınması, maliyeti azaltması gibi avantajları vardır. Bu avantajlar aynı zamanda çocuk ve ailenin memnuniyetini arttırır. Çocuk ve aileye hastaneye yatış öncesi hazırlık ve ameliyattan sonra taburculuk eğitimi verilmesi yararlıdır. Çocuğun hastalığının niteliği, hastanede geçirilecek süre, planlanan cerrahi girişimler ve ameliyattan sonra olabilecekler konusunda açıklamalar yapılması önemlidir. Çocuğun yaşı ve bilişsel gelişimine uygun olarak açıklamalar yapmak ve çocuğu korkutmamak gerekir. Hem aileye hem çocuğa yapılacak ameliyatın veya anatominin basit çizimlerle açıklanması faydalı olabilir. Ameliyattan önce çocuğun korku, heyecan ve endişesini azaltmak, bulantı ve kusmayı önlemek, rahatlık sağlamak amacıyla hafif uyku veren ilaçlar verilmektedir. Bu uygulama "premedikasyon" olarak adlandırılır ve ameliyattan sonra çocuğun sakin ve rahat uyanmasını sağlar. Çocuk ameliyattan sonra yoğun bakım ünitesine alındıysa anne-babaların kaygı düzeyleri daha da artış gösterir. Yoğun bakım sözcüğü yaşamı tehdit eden hastalıkları, sakat kalma risklerini anımsattığı için çocuk ve ailedeki stresin daha yoğun yaşanmasına neden olur. Çocuğu yoğun bakımda yatan anne-babaların en önemli gereksinimlerinin, çocuklarının durumları hakkında bilgi sahibi olunması ve kaygılarının azaltılması olduğu belirlenmiştir.

Acil ameliyat gerektiren koşullarda ise çocuk ve ailenin hastaneye yatma ve ameliyata hazırlık imkânı yoktur. Bu durum çocuk ve ailenin hastaneye yatmaya ve ameliyata hazırlıksız olduğundan daha yoğun endişe ve kaygı yaşamalarına neden olur. Acil ünitelerinde görev yapan sağlık profesyonellerinin çocuğun gelişim özelliklerine göre gereksinimleri konusunda eğitilmiş olması ve yalnızca çocuğa bakım veren bir ekip tarafından tanı ve tedavi ile ilgili girişimlerin yapılması önemlidir. Çocuk ve ailesine psikolojik ve sosyal açıdan verilen destek konusunda tüm sağlık profesyonelleri yeterlilik sahibi olmalı ve tedavinin bir parçası olarak görülmelidir.

Ağrılı Durumlarda Çocuk ve Ailelerine Yaklaşım

Hastanede yatma, hastalık, tanı ve tedavi amaçlı cerrahi işlemler ve ameliyat ağrılı/acılı işlemleri içerir. Ağrı, vücudun belli bir bölgesinden kaynaklanan, doku harabiyetine bağlı olan veya olmayan, kişinin geçmişteki deneyimleriyle de ilgili, hoş olmayan duygusal bir duyum ve davranış şeklidir. Ağrı: Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği Taksonomi Komitesi vücudun belli bir bölgesinden kaynaklanan, doku hasarına bağlı olan ya da olmayan, bireyin deneyimlerinden etkilenen ve istenmeyen durumu uzaklaştırmaya yönelik hoş olmayan biyokimyasal ve duygusal bir durum ve davranış olarak tanımlar. Ağrı: Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği Taksonomi Komitesi vücudun belli bir bölgesinden kaynaklanan, doku hasarına bağlı olan ya da olmayan, bireyin deneyimlerinden etkilenen ve istenmeyen durumu uzaklaştırmaya yönelik hoş olmayan biyokimyasal ve duygusal bir durum ve davranış olarak tanımlar.

Ağrıya karşı tepkiler:

• Huzursuzluk
• Sinirlilik
• Uyarılmışlık ve uyanıklık hâli
• Saldırganlık
• Ağlama
• Ağrılı bölgeyi hareket ettirmeme
• Dizlerini karnına doğru çekme
• İştahsızlık
• Uykuya eğilim

Çocuklarda ağrıya karşı huzursuzluk, tedirginlik, sinirlilik, uyanıklık hali, aşırı hareketlilik, saldırganlık, yüz ve dudak buruşturma, ağlama, bağırma, işbirliği-iletişim kurmama, ağrılı bölgeyi koruma ve hareket ettirmeme, masaj yapma, dizlerini karnına doğru çekme, iştahsızlık, uykuya eğilim, fobi, tik, enürezis (altını ıslatma) gibi tepkiler ve davranış problemleri görülebilir. Çocuğun ağrı ile ilgili algısı ve ağrıya karşı gösterdiği tepki bilişsel gelişimine bağlı olarak değişiklik gösterir. Henüz konuşamayan bebekler ile sözcük bilgisi sınırlı olan küçük çocuklar ağrılarını davranışlarıyla anlatabilir. Okul öncesi ve okul dönemindeki çocuklarda, ağrı değerlendirilmesinde özbildirime dayalı ölçeklerden yararlanılır. Bilinci açık, iletişim kurabilen üç yaşından büyük çocuklarda kullanılır. Çocukların sevdikleri, güvenilir ve sık kullanılan ölçeklerden biri "Yüzler Ağrı Derecelendirme Ölçeği"dir. Çocuk gelişimciler ağrıya bağlı rahatsızlıkların azaltılmasına ve rahatlatılmasına yönelik teknikleri kullanabilir ve ailelere öğretebilir. Kanguru bakımı, özellikle ağrılı ve acı veren işlemler sırasında ağrıyı azaltmada kullanılan ve tercih edilen doğal, ekonomik, hazırlık gerektirmeyen bir uygulamadır. Kanguru bakımı: Bebeğin çıplak olarak annenin göğüsleri arasına koyularak bebeğin sıcaklık kaybını önleyen ve anne-bebek arasındaki bağlanmayı pekiştiren bir uygulamadır.

Çocukları en çok endişelendiren konu ağrı ve acı ile ilgili deneyimlerdir. Korkma hiç acımayacak biçiminde bir açıklama çocuğun anne-babasına ve sağlık profesyonellerine olan güvenini sarsar. Bu nedenle çocuğa ağrı hissedebileceği, bu ağrıya dayanabileceği, eğer dayanamazsa hekim/hemşirenin gelerek ağrıya azaltmak için ilaç vereceği biçiminde açıklamalar yapılmalıdır.

Çocukların ve Ailelerin Taburculuğa Hazırlanması

Çocuk gelişimcinin, çocuk hastaneden taburcu olmadan önce ailelere çocuğun gelişimi ve desteklenmesi konusunda eğitim vermesi ve danışmanlık yapması gerekmektedir. Bu hizmetler verilirken, çocukların gelişim düzeylerinin, ailelerin sosyokültürel özelliklerinin ve gereksinim duydukları konuların göz önünde bulundurulması önemlidir. Ailelerin eğitiminde; çocuğun gelişim düzeyine uygun olarak nasıl destekleneceği ve büyüme-gelişme gereksinimleri, çocuğun gereksinimlerine yönelik hazırlanan gelişim destek programlarının açıklanması, çocuğun gelişimini destekleyici ev ortamının düzenlenmesi, gelişimsel geriliği saptanan çocuklara erken müdahale programının önemi, gerekli ise çocuğun özel eğitim kurumuna nasıl başlatılacağı, erken dönemde gelişimi destekleyen uygun etkinlikler uygulanması ve materyallerin hazırlanması, izlem gerektiren tedavi altındaki çocuk ve ailelere yönelik korku ve kaygılarını azaltan ve duygusal gelişimlerini destekleyen etkinlikler gibi pek çok bilgi yer alır.