Ünite 5: Bağımlılıklar

Bağımlılık Nedir?

Bağımlılık hem beyni hem de davranışı etkileyen bir durumdur. Bağımlılık yavaş yavaş gelişir; kişi çoğu zaman bağımlılığın olumsuz sonuçlarıyla karşılaşana kadar bağımlı olduğunun farkında olmaz. Bağımlılığın sebepleriyle ilgili yapılan araştırmalarda davranışsal, sosyal, biyolojik ve genetik birçok unsur üzerinde durulmaktadır. Çevre, aile ve genetik etmenler, bağımlılığın nedenleri üzerinde yapılan araştırmaların merkezinde yer almaktadır. Kişilik ve bağımlılık üzerine yapılan araştırmalarda, aynı maddeyi kullanıp aynı hazzı yaşayan her kişinin bağımlı olmadığı görülmüştür.

Bağımlılıklarla İlgili Tanımlar

Bağımlılığın birçok bileşeni vardır. Bunları şu şekilde tanımlayabiliriz:

Tolerans: Sürekli olarak aynı miktarda kullanılan maddenin kişi üstünde yarattığı etkinin azalmasına “tolerans” denir.

Yoksunluk: Yoksunluk genellikle maddenin çok fazla ve uzun süreli kullanımından sonra azaltılmasına ya da sonlandırılmasına bağlı olarak ortaya çıkan bir sendromdur.

Aşerme (Craving): Tanımı konusunda kuramsal düzeyde bir fikir birliği yoktur ancak alkol ve madde bağımlılığına eşlik eden ‘madde kullanmak için güçlü öznel dürtü’ olarak tanımlanabilir.

Başarısız Bırakma Girişimleri: Bırakma, kişinin hiçbir bağımlılık yapıcı maddeyi kullanmamasıdır. Kişi kullandığı maddeyi bıraktıktan sonra eğer bir yıldan az süre geçmiş ise o zaman buna “erken bırakma” dönemi denir. Eğer bırakma dönemi bir yılı geçtiyse o zaman kişi tam olarak bırakmış sayılır.

Bağımlılığın Evreleri

Bireylerde bağımlılık davranışı çeşitli evrelerden oluşur. Bunlar:

• Hazırlık evresi
• İlk madde kullanımı
• Madde kullanmayı sürdürme
• İlerleme evresi
• Bırakma evresi
• Tekrar madde kullanmayı düşünme
• Tekrar madde kullanımı
• Tekrar başlama

Madde Kullanım Bozuklukları ve Bağımlılık Yapıcı Maddeler

Bağımlılık yapıcı bu maddeleri aşağıdaki gibi sıralamak mümkündür:

• Sigara (tütün)
• Alkol
• Opiyatlar
• Merkezi sinir sistemini baskılayanlar
• Halüsinojenler
• Uçucu maddeler
• Esrar ve benzerleri
• Fensiklidin (PCP)

Alkol Bağımlılığı Sendromu (ABS)

Alkol eski zamanlardan itibaren keyif verici, yatıştırıcı, uyuşturucu ve ilaç olarak kullanılmaktadır. Alkol kimyasal olarak etanol olarak adlandırılan bir maddedir. Alkol bağımlılığı sağlık sorunları, trafik kazaları, özkıyım, suça yönelme, aile parçalanması, ekonomik sorunlar, iş yaşamında bozulma gibi pek çok boyutu olan önemli bir psikososyal sorundur.

Alkol Bağımlılığının Oluş Nedenleri

Bu nedenleri kabaca biyolojik, psikolojik ve sosyal nedenler olarak üç ana başlık altında incelemek mümkündür:

• Biyolojik nedenler
• Psikolojik nedenler
• Sosyal nedenler

Alkol Bağımlılığında Tanı ve Değerlendirme

Alkol bağımlılığı tanısı konmasında genellikle bir güçlük yaşanmaz. Hastanın kendisinden ve yakınından bilgi alınması önemlidir. Bunun yanı sıra iyi bir fizik ve nörolojik muayene yapılması, karaciğer enzimlerine bakılması uygundur. Bunlardan en önemlisi gama glutamil transferazın (GGT) yükselmesidir. Tanı koymada bazı ölçme ve değerlendirme araçlarından da yararlanılmaktadır. Bunlardan en sık olarak kullanılan ölçme ve değerlendirme aracı “KESİ (CAGE)”dir: Kesmek, Eleştiri, Suçluluk ve İlk iş. Alkol bağımlılığını değerlendirmek için kullanılan diğer ölçme araçları;

• Alkol Kullanım Bozuklukları Tanıma Testi (AUDIT)
• Michigan Alkolizm Tarama Testi (MAST)

Alkol Kullanımı ve Bağımlılığına Bağlı Bozukluklar

• Akut alkol zehirlenmesi
• Alkol kesilme sendromu
• Deliryum tremens
• Korsakoff psikozu (Alkole Bağlı Amnesti Bozukluk)

Alkol Dışı Madde Kullanımı ve Bağımlılığı

Madde kullanımı ve bağımlılığı kullanılan madde türlerine göre adlandırılmaktadır. Her madde türünün kendine göre özellikleri ve yoksunluk belirtileri vardır.

Tütün-Nikotin

Dünyada en yaygın olarak kullanılan ve bağımlılık yapan maddelerden birisi tütündür. Tütünün içerisinde binlerce zararlı madde bulunmaktadır. Bunların ilki ve en önemlisi nikotin maddesidir. Nikotin bağımlılık yapıcı bir uyarıcıdır. Tütün kullanımı doğrudan ölüm sebebi değildir. Tütün kullanan kişinin vücut bağışıklığının zayıflaması ve vücudun hastalıklara açık hale gelmesiyle çeşitli hastalıklar ortaya çıkmakta ve ölümler bu hastalıklar nedeniyle gerçekleşmektedir. Tütün değişik formlara sokularak tüketilebilmektedir. Bunlar sigara, puro, nargile, pipo ve çiğnenebilecek tütün yaprakları olmakla birlikte en yaygın kullanım alanı sigaradır.

Nikotin Bağımlılığı Tanı ve Değerlendirme Ölçekleri:

• Fagerstrom Nikotin Bağımlılık Testi (FNBT)
• Sigara Ağırlık İndeksi (SAİ)
• EMASH Testi
• Nikotin Yoksunluk Ölçütleri

Opiyatlar (Eroin, Afyon, Morfin, Kodein vb.)

Doğal (morfin, kodein), yarı sentetik (eroin) ve sentetik (metadon) olmak üzere üç tür opiyat vardır. Opiyat maddelerine tolerans çok hızlı gelişmektedir. Öfori (coşku) ve sedasyon (uyuşukluk ve uyku hali) hissi veren maddelerdir. Bağımlılık gelişimi için bir, iki kez kullanmak yeterlidir. Sigaraya sarılarak (koreks), burna çekerek (snuff), alüminyum folyo üstünde ısıtılıp buharını soluyarak (kaydırma) ve intravenöz yolla (shot) kullanılabilir.

Kannabinoidler (Esrar)

Esrar genel olarak en çok denenen yasa dışı bir madde olup Hint kenevirinden elde edilmektedir. Toplumda sarıkız, ot, kuru, joint, derman olarak da isimlendirilmektedir. İşleniş şekillerine göre Marijuana, Gubar, Ganja isimlerini almaktadır. En çok kullanılış biçimi sigaraya sarılarak dumanının çekilmesi şeklindedir. Uyuşturucu maddeler arasında yer alan esrarın bağımlılık yapan diğer maddelere göre bağımlılık potansiyeli daha düşüktür. Esrarın etkisini gösterme süresi 1-2 saattir. Kullanıldığında sempatik sinir sisteminin etkinliği artar.

Uçucu Maddeler

Uçucular nefes yoluyla alınan, ucuz ve kolay temin edilebilen maddelerdir. Tiner ve yapıştırıcılar başta olmak üzere mutfak gazı, gaz yağı ve diğer petrokimya ürünleri, oda spreyleri, parfümeriler, cam ya da tahta kalemleri ve çeşitli temizlik ürünleri gibi geniş yelpazedeki ürünleri kapsamaktadır. Genellikle kese kağıdı veya naylon poşet içerisine konularak, ağız veya burun yoluyla çekilerek kullanılırlar. Sakinleştirici bir etki sağlayarak gevşeme hissi vermektedirler. Kullanım sonrası baş dönmesi ve sersemlik görülmektedir.

Uyarıcı Maddeler

Uyarıcılar merkezi sinir sistemi üzerinde etkili olan maddeler olup tıp alanında çocuklarda hiperaktivite ve narkolepsi tedavisinde kullanılmaktadırlar.

Amfetamin: Sentetik uyarıcı ilaçlardır. Özellikle çocukluk çağında gözlenen dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), depresyon ve narkolepsi için kullanılır. Tıp alanındaki kullanımı dışında kötüye kullanımı da yaygındır.

Kokain: Kokain koka ağacından elde edilen, beyni çabuk etkileyen kuvvetli bir uyarıcıdır. Kullanım şekline bağlı olarak etkisi 8 saniye ve 30 dakika arasında başlar; 5-90 dakika sürer.

Ekstazi: Ekstazi, metamfetamin türevi olup, tablet veya kapsül şeklinde vücuda alınan sentetik bir maddedir. Vücuda alındıktan kısa süre sonra etkisi görülmeye başlar ve yaklaşık 4-6 saat sürer.

Halüsinojenler

Gerçeklikten kopmaya sebep olan halüsinojenik maddelerde yüksek bağımlılık örüntüsü görülmektedir. Alımı kesildikten günler, hatta aylar sonra bile belirtilerini tekrar gösterebilirler. Tamamen doğal olanları bulunmakla beraber tamamen sentetik olanları da vardır. Ülkemizde kullanımı oldukça sınırlı düzeyde olup güçlü bağımlılık potansiyeline sahiptirler. Bu maddelerden içlerinde en çok kullanılanı ise Liserjik asit dietilamid (LSD)’dir. LSD suda eriyebilen bir tozdur. Genellikle oral yolla kullanılır; sıvı, toz ve hap şeklinde olanları vardır.

Sedatif Hipnotikler

Uykusuzluk, kaygı, ağrı gibi problemlerin tedavisi için kullanılan ilaçlardır. Gerginlik azaltıcı ve uyku tetikleyici etkileri bulunmaktadır ancak fazla alınması durumlarında komaya, sedasyona ve depresyona sebep olabilmektedirler. Bağımlılıkları genellikle kullanılan dozla ilgili olmakla birlikte alınması gereken dozun üzerine çıkıldığında 6 aydan kısa sürede bağımlılık oluşturmaktadırlar. Bu madde grubu içinde en çok kullanılanları ise benzodiazepin ve barbitürattır.

Madde Bağımlılığında Tanı ve Değerlendirme

Madde kullanım bozukluklarında erken tanı koymaya yardımcı olması için uygulanması kolay bazı değerlendirme araçları geliştirilmiştir. Bunlardan başlıcaları şunlardır:

• Madde Kullanım Bozuklukları Tanıma Testi (DUDIT)
• Madde Kötüye Kullanımı Tarama Testi (DAST-10)
• Bağımlılık Profil İndeksi (BAPİ)

Diğer Bağımlılıklar

Hayatta her nesne bağımlılığa yol açabilir. Her şeyin kullanım durumuna göre bağımlılık riski vardır. Yalnız bazı maddelerin bağımlılık riski daha fazladır. Yukarıda bahsedilen maddelere bağımlılıkların yanı sıra davranışsal bağımlılıklar adı verilen internet, kumar ve seks bağımlılığı gibi çeşitleri de vardır.

İnternet bağımlılığı

İnternet bağımlılığı genel olarak internetin aşırı kullanılması, kullanma isteğinin önüne geçilememesi, internete bağlı olmadan geçirilen zamanın önemini yitirmesi, yoksun kalındığında aşırı sinirlilik hali ve saldırganlık olması ile kişinin iş, sosyal ve ailevi hayatının giderek bozulması olarak tanımlanabilir.

Young (1999) internet bağımlılığını belirlemek için sekiz ölçüt tanımlamıştır. Bu ölçütler şunlardır:

1. İnternetle meşgul olma
2. Daha fazla çevrimiçi zaman ihtiyacı
3. Tekrarlanan, internet kullanımını azaltma denemeleri
4. İnternet kullanımını azaltırken vazgeçme
5. Zaman yönetimi konuları
6. Çevresel endişe (aile, okul, iş, arkadaşlar)
7. Çevrimiçi harcanan zaman aldatmacası
8. İnternet kullanımı yoluyla ruh hali değişimi

İnternet bağımlılığına yol açan etmenler gözden geçirildiğinde ilk göze çarpan sosyalleşme ihtiyacıdır. Çalışmalar incelendiğinde internet bağımlılığının daha çok ergenler üzerinde araştırıldığı görülmektedir.

Kumar Bağımlılığı

Kumar oynama bozukluğu sosyal, iş ve aile hayatında önemli kayıplara neden olan, süreğen ve yineleyici uygunsuz kumar oynama davranışı olarak tanımlanır. Kumar oynama davranışının bağımlılık olup olmadığını değerlendirmek için on ölçüt olduğu öne sürülmektedir:

• Zihin meşguliyeti
• Tolerans
• Kaçış
• Peşine düşme
• Yalan söyleme
• Yasa dışı eylemler
• Zarar görmüş önemli ilişkiler
• Bailout
• Kontrol kaybı

Seks Bağımlılığı

Seks bağımlılığı bireyin psikolojik ve fiziksel ihtiyaçlarını karşılamak için devamlı olarak cinsel içerikli aktivitede bulunma ihtiyacı hissetmesi olarak tanımlanmaktadır. Seks bağımlısı olan kişiler cinselliği zevk almak için değil; acıdan kaçmak, kendilerini doyurmak ya da stresten uzaklaşmak için kullanırlar. Davranış üzerinde kontrolün kaybolması ya da iyice azalması, kötü sonuçlarına rağmen sürdürme ve obsesyon ya da aşırı zihinsel meşguliyet kompulsif seks bağımlılığının temel özelliklerindendir.

Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları ile İlişkili Yaklaşımlar

Psikodinamik Kuram

Freud’a göre psikoseksüel gelişim dönemlerinden biri olan oral dönemde oluşan sorunlar nedeniyle bağımlılık oluşmaktadır. Bunun sonucu olarak oral kişilik yapısı gelişmektedir.

Psikodinamik kuram psikoseksüel gelişim dönemlerinde duyulan sevgi ve güven eksikliği nedeniyle yetişkinlik döneminde yaşanılan kaygının bastırılabilmesi ve bu duyguyla başa çıkabilmek için insanın bağımlılık yapıcı maddeler kullandığını öne sürmektedir.

Davranışçı Kuram

Davranışçı kuram alkol ve madde kullanım bozukluklarının gelişmesinde öğrenme modellerinin üzerinde durmaktadır. Klasik ve edimsel koşullanma yoluyla, olaylar ve olaylar hakkında edinilen bilgi arasındaki bağlantı madde kullanım davranışını pekiştirmektedir.

Klasik Koşullanma Kuramı Açısından Bağımlılık Gelişimi: Klasik koşullanma kuramına göre koşullanma alkol ve madde kullanma ihtiyacına neden olmaktadır. Kişilerde bulunan kaygı bozukluğunun alkol ya da bağımlılık yapıcı madde ile giderilmesi davranışı bağımlılık yapıcı maddeyi tekrar alma ve bunu alışkanlık haline getirmekle öğrenilmektedir.

Edimsel (Operant) Koşullanma Kuramı Açısından Bağımlılık Gelişimi: Edimsel koşullanma ve bağımlılık ile ilgili araştırmalar ilk olarak bağımlı davranışın kendi sonuçlarına duyarlı öğrenilmiş davranışlar olduğunu ve bundan dolayı da edimsel davranışlar çerçevesinde anlaşılabileceğini öne sürer. Bu kurama göre maddeyi kullanma davranışının sürdürülmesindeki en önemli etken olumlu ya da olumsuz pekiştireçlerin oluşturduğu sonuçlardır. Olumlu pekiştireçler belirli bir davranışın tekrarlanmasına neden olan uyarıcılardır. Olumsuz pekiştireçler ise ortamdan kayboldukları zaman belirli bir davranış biçiminin tekrarlanma sıklığını artıran pekiştireçlerdir. Sonuç olarak kişiyi iyi hissettiren veya sıkıntıdan kurtaran davranışın tekrarlanması daha sık görülmektedir.

Bilişsel Kuram

Madde kötüye kullanımının bilişsel modeline göre kişiler madde kullanımına ilişkin bilişsel bir duyarlılık geliştirmektedirler. Madde kullanım olasılığını arttırmak adına özgül inançlar belirli koşullarda etkinleşmektedir. Bireyler madde kullanımını çoğu zaman daha rahat olabilmek ve daha rahat sosyalleşebilmek için kullandıklarını belirtmektedirler.

Sosyal Öğrenme Kuramı

Sosyal öğrenme kuramı şimdiye kadar açıklanan bütün kuramları kapsamaktadır. Sosyal öğrenme modeli belirli bir kültür içinde bağımlılık yapıcı madde kullanımı yaygınlığını maddeye ulaşım kolaylığı, maddenin kullanımındaki sınırlamalar ve maddenin kullanımına ilişkin ulusal politikalar gibi etmenlerin etkilediğini öne sürmektedir.

Alkol ve Madde Kullanım Bozukluklarında Tedavi, Remisyon ve Depreşme

Alkol ve Madde Kullanım Bozukluklarında Tedavi

Alkol ve madde bağımlılığında tedavi stratejileri diğer psikiyatrik hastalıklara göre farklılıklar içermektedir. Alkol/madde kullananların tamamını tedavi edebilecek tek bir yöntemden söz etmek mümkün değildir. Temel olarak bağımlılığa dair tedavi modellerinde 3 basamak bulunmaktadır. Öncelikle hastanın yoksunluk belirtilerine, fiziksel ve ruhsal sorunlarına yönelik tedaviler uygulanır. Son olarak da relapsı engellemeye yönelik psikoterapi yaklaşımları ve ilaç tedavilerinden faydalanılır. Tedavi modelleri farmakolojik yöntemlerin yanı sıra psikoterapötik yöntemleri de kendine göre birleştirerek çok yönlü yaklaşımları sergilemektedir.

Alkol ve Madde Kullanım Bozukluklarında Remisyon ve Depreşme

Alkol ve madde bağımlılığı yaşam boyu süren, içme ve içmeme dönemleri olan kronik bir hastalık olduğu için alkol ve madde bağımlılığında doğal gidişi belirleyen iki temel süreç remisyon ve depreşme (nüks) olarak kabul edilir. Depreşme süreci genellikle olumsuz düşüncelerle başlamaktadır. Bu düşüncelerin temelinde de daha önceden alkol ve madde bağımlılığı konusundaki“yanlış inançlar”, yani mitler vardır. Tedavi sürecinde bu yanlış inançların bulunup çıkarılması depreşme sürecinin engellenmesini de kolaylaştıracaktır. Alkol/ Madde kullanımı ve bağımlılığının tüm dünyada olduğu gibi Türkiye’de de giderek artan bir sorun olduğu bilinmektedir. Biyolojik, psikolojik ve sosyal çeşitli sebeplerle bağımlılık gelişmektedir.

Ayaktan Tedavi Ağı: Tedavi merkezlerine bağımlılık tedavisi için başvuran hasta hekim tarafından değerlendirilir. Yapılan değerlendirmede kullanılan uyuşturucu, kullanım şekli, hastanın tedaviye uyumu, aile ilişkileri ve sosyal yaşamı gibi tedaviyi etkileyecek etmenler göz önünde bulundurularak hastanın ayaktan ya da yatarak tedavisi konusunda karar verilir. Türkiye’de bulunan tedavi merkezlerinin tamamında ayaktan tedavi hizmeti gerçekleştirilmektedir. Ayaktan tedaviye başvuran kişiler doğrudan kendi talepleriyle başvuranlar ve denetimli serbestlik tedbiri kapsamında Adalet Bakanlığı tarafından yönlendirilenlerden oluşmaktadır.

Yatarak Tedavi Ağı: Türkiye’de bulunan tedavi merkezlerinin 48’inde yatarak tedavi hizmeti gerçekleştirilmektedir.