Ünite 3: Ağrı, Ağrı Yönetimi ve Plasebo Etkisi

Giriş

Tüm dünyada giderek artan ve bir halk sağlığı problemine dönüşen ağrı şikayetlerinin ekonomik maliyeti de oldukça fazladır. Ülkemizde de giderek artan ağrı sorunları ile başa çıkabilmek için ağrı mekanizmalarını iyi bilmek ve ağrıyı fiziksel, psikolojik ve sosyal bir etkileşim içinde, çok boyutlu ele alabilmek gerekmektedir.

Ağrı, Çeşitleri ve Kuramları

Bu bölümde, ağrı ile ilgili genel bilgiler verilecektir.

Ağrının Tanımı ve İlişkili Kavramlar

Ağrı bir tür alarm ya da korunma mekanizmasıdır. Herhangi bir hasar ya da sıkıntı durumunda doku ya da organın durumuna işaret ederek çare bulunması ya da önlem alınması için haber vermedir. Vücutta patolojik bir durumun habercisi olan bu ağrı duyumu doku yaralanması ortadan kalktığında düzelir. Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği (International Association for the Study of Pain, IASP) ağrıyı “gerçek veya potansiyel doku hasarı ile ilişkili veya böyle bir hasar ile tanımlanan, tatsız, sıkıntı verici, hoşa gitmeyen duyusal ve duygusal deneyim” olarak tanımlamaktadır.

Ağrı eşiği bireyin ağrı duyduğu en düşük uyaran şiddetidir. Ağrı eşiği eğitim düzeyi, cinsiyet, etnik köken, dil ve coğrafya gibi özellikler ile ilişkilidir. Bu nedenle ağrı eşiği hem kişiden kişiye hem de ağrıdan ağrıya göre değişir. Ağrının türüne göre kişi ağrıyı farklı derecelerde hisseder.

Bir diğer kavram olan acı ağrı, korku, endişe, stres gibi nedenlerle ortaya çıkan psikolojik bir tepkidir. Tıp dilinde ağrı ve acı eş anlamlı olarak kullanılır. Ağrı toleransı ise kişinin ağrı şiddetine dayanma gücünü ifade eder.

Ağrıyı ifade etme ya da dışa vurma bilişsel/zihinsel, davranışsal ve sosyokültürel boyutların karmaşık etkileşimi ile ilgilidir. Bu nedenle ağrı her zaman özneldir. Ağrının şiddeti ve ifadesi bu anlamda oldukça görelidir. Bu nedenle sağlık çalışanlarının hastaların sadece cinsiyetlerine değil, aynı zamanda yaş, sosyoekonomik düzey, kültürel yapı, bilişsel beceri düzeylerine göre de ağrı algılarının değişebildiğini göz önünde bulundurmaları gerekmektedir.

Her ne kadar ağrı hissi ağrı türüne göre değişse de tüm dünyada, genel olarak kadınlarda, orta yaş ve üzerinde, düşük sosyoekonomik düzeyden gelenlerde daha fazla görülmektedir.

Ağrının Fizyolojisi

Sinir sistemi dışında kalan tüm doku ve organlarda bulunan ağrı reseptör/alıcılarına nosiseptörler denilmektedir. Bu ağrı reseptörleri derinin yüzeysel alanlarında daha fazladır. Bu nedenle, örneğin, kasa yapılan iğne girişi deriye yapılan girişten daha az ağrıya neden olabilir. Her dokunun ağrıya duyarlılığı da aynı değildir. Nosisepsiyon ise doku hasarı ile ağrının algılanması arasında geçen elektrokimyasal bir süreçtir Tüm nosiseptör uyarılar ağrı oluşturur, ancak tüm ağrıların nedeni nosisepsiyon değildir. Nöromatriks kuramına göre her ne kadar ağrılı uyaranlar beynin en alt katmanlarında (beyin sapı, talamus) ortaya çıksa da ağrı algısı beynin daha üst katmanlarında (primer somatosensoriyal korteks, sekonder somatosensoriyal korteks, insula, prefrontal korteks, amigdala ve anterior singulat korteks) meydana gelir. Bu beyin bölgelerinin ağrı ile ilişkili özel görevleri vardır. Talamus, primer somatosensöriyal korteks, sekonder somatosensöriyal korteks ve insulanın posterior bölgeleri duyuların ayrıştırılması; amigdala, anterior singulat korteks ve insulanın anterior bölgeleri ağrının duygusal-motivasyonel-davranışsal bileşenleri; prefrontal korteks ise ağrının bilişsel değerlendirilmesi ile ilgilidir. Bu bölgeler bütünlüklü çalıştığı ya da işbirliği yaptığı için ağrı çok boyutludur; duygusal, motivasyonel, bilişsel ve fizyolojik ögeler içerir.

Ağrı Çeşitleri

Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneğine (IASP) göre ağrı beş eksenli bir sınıflandırma ile değerlendirilir. İlk eksen ağrının yer aldığı vücut bölgesi ile ilgilidir. İkinci eksen ağrının etkilediği sistemler; üçüncü eksen oluşum süresi; dördüncü eksen hastanın ifadesine göre (öznel) ağrının şiddeti ve süresi; son eksen ise ağrının nedenleri/etiyolojisi üzerinedir. Genelde daha yaygın kullanılan nörofizyolojik mekanizmalara göre, süresine göre, kökenine (etiyolojik) göre ve ağrıyan bölgelere göre yapılan ağrı sını andırmasıdır. Bu sınıflandırmadan başka ağrı sınıflandırmaları da mevcuttur. Bunlardan bazıları derin ağrı, yüzeyel ağrı ve yansıyan ağrıdır. Derin Ağrıda eklem, tendon ve kaslardan gelen uyaranlar ince lifler yoluyla taşınır. Genelde zonklayıcı tarzdadır. Yüzeyel ağrı deri ve mukozadan gelen ağrıdır. Yansıyan (refere) ağrı bazı organ ve derin organlardan gelip ağrıya neden olan yerden başka yere yansıyan ağrılardır.

Nörofizyolojik mekanizmalara göre ağrı çeşitleri şunlardır:

1. Nosiseptif ağrı
2. Nöropatik ağrı
3. Psikojenik (Psikosomatik) ağrı

Nosiseptif Ağrı: Nosiseptörler sinir sistemi dışındaki tüm doku ve organlarda bulunan özelleşmiş ağrı reseptörleridir. Nosiseptörler ağrıyı önce omuriliğe, ardından talamus üzerinden beynin üst katmanlarına (serebral korteks) aktarırlar. Somatik (yüzeysel) ve visseral (iç organlarla ilgili) olmak üzere ikiye ayrılırlar. Romatizmal ağrılar, kanser ağrıları bu gruba girer.

Nöropatik Ağrı: Nosiseptif bir ağrı değildir. Nörolojik bir yapının bozulması ya da işlevinin yerine getirilmemesi ile ilgilidir. Santral ve çevresel nöropati olarak ikiye ayrılır. Nöropatik ağrı mekanizmasının en belirgin farklılığı, sürekli bir nosiseptif uyarı veren kaynağın bulunmamasıdır. Duyusal bozukluğun yer aldığı bölgede hissedilir. Aralıklı, kısa süreli, batıcı, saplanıcı bir ağrı olarak tariflenir. Son araştırmalar, merkezi sinir sistemi ile ilişkili nöropatik ağrı teşhisinde karar kılmıştır. Diyabetik nöropati, cerrahi müdahale, travmatik olay ya da inme sonrası nöropatiler çok yaygındır.

Psikojenik (Psikosomatik) Ağrı: Bu ağrı türünde ağrının kökeni organik bir nedene bağlı değildir. Depresyon, anksiyete gibi duygudurum sorunları bedensel bir rahatsızlığa dönüştürülmüştür. Genelde uzun süreli ve şiddetlidir.

Süreye göre ağrı çeşitleri şunlardır:

Akut Ağrı : Her zaman sinir sistemi dışında kalan yani nosiseptif niteliktedir. Nedeni vücuttaki bir travma, enfeksiyon ya da doku kaybı ile ilişkilidir.

Kronik Ağrı: Akut ağrının altı aydan uzun sürmesidir. Yaşamı tehdit edici nitelikte değildir ancak yaşam kalitesini bozar ve kişinin psikolojik sağlığını olumsuz etkiler. Özellikle sempatik sinir sistemi ile endokrin sistemin de etkilendiği karmaşık bir tabloya dönüşür. Kronik ağrı oranlarının %2-40 arasında değiştiğini saptanmiştır. Orta yaş, kadın olmak, göçmen olmak ve daha düşük sosyoekonomik düzeyden olmak ise kronik ağrı ile ilişkilendirilen en önemli sosyodemografik belirteçlerdir. Fransa ve ABD’de yapılan çalışmalarda Kronik ağrısı olanların sayısını yaklaşık %30 olarak bulmuştur. En sık görülen ağrının sırt ağrısı, ardından ise diz ağrısı olduğunu saptamışlardır. Yine aynı yazarlar, kadınların erkeklere oranla daha fazla kronik ağrılarının olduğunu bildirmektedir.

Etiyolojik/Kökenine göre: Ağrının nedenine göre yapılan sınıflamadır. Örneğin kansere, sistemik hastalıklara veya uygulanan tedaviye bağlı olarak ortaya çıkar.

Ağrı bölgesine göre: Ağrının anatomik olarak sınıflandırılmasıdır.

Ağrı Kuramları

Ağrı ile ilgili alan yazında dört ana kuram bulunmaktadır. Bunlar Spesifite kuramı, Patern kuramı ve Kapı-kontrol kuramı ile en son gözden geçirilmiş hali Nöromatriks Kuramdır. Bu kuramlar dışında Endorfin Modeli , İnteraktif Ağrı Modeli gibi henüz kuramsallaşmamış modeller de yer almaktadır.

Spesifite kuram ı na göre vücuttaki her uyaranın beyinde temsil edildiği bir reseptörü/alıcısı vardır. İlgili yerlere uyaran verilince, beyinde ağrı duyusu oluşmaktadır. Ağrının tipi beyin tarafından tanımlanır.

Patern Kuramı ağrının psikolojik yönüne vurgu yapan bir kuramdır. Bu kurama göre, vücuttan gelen uyarıların süresi ve şiddeti önemlidir. Uyarımlar omurilikte bekletilir, yeterli şiddette ve sürede birikince beyne iletilir ve ağrı şeklinde yorumlar.

Kapı-kontrol Kuramı: Bu kuram ağrı mekanizmasında merkezi sinir sisteminin (omurilik-beyin) ne kadar önemli bir rol üstlendiğini ortaya koymuştur. Ağrılı uyaranlar belirli sinir lifleriyle taşınır. Bu sinir lifleri omurilikte nöral bir kapıda beklemeye, yani değerlendirilmeye alınır ancak, ağrıyla ilgisi olmayan sinir akımlarının (Ör. ağrıyan bölgeyi ovuşturmak, dikkati ağrıyan bölge dışında başka bir aktiviteye odaklamak) beyne ulaşmaya çalışan ağrı akımları (Ör. bel ağrısı, fibromiyalji) ile yarıştığı gözlenir.

Nöromatriks kuramı: Bu kuram, kapı-kontrol kuramından farklı olarak, ağrının yalnızca omurilik, beyin sapı, talamus ve korteks dışında, beynin daha kapsamlı bölgelerinde ve çağrışım bölgelerinde işlemlendiğini iddia etmektedir. Duygusal alan (limbik sistem), somatosensoriyal alanlar ve bağlantı yerlerinin de ağrı algısını oluşturmakta rolleri olduğunu belirtmektedir. Ağrının fizyolojisi bölümünde anlatıldığı üzere, ağrı bütünlüklüdür. Talamus, primer somatosensoriyal korteks, sekonder somatosensoriyal korteks ve insulanın posterior bölgeleri duyuların ayrıştırılması; amigdala, anterior singulat korteks ve insulanın anterior bölgeleri ağrının duygusal-motivasyonel-davranışsal bileşenlerini; prefrontal korteks ise ağrının bilişsel değerlendirilmesini oluşturur. Tüm bu bölgelerin etkileşimli çalışması beyin tarafından ağrı duyumunun oluşmasını sağlar. Bu bölgelere yönelik, duyguları ve düşünceleri değiştirmek gibi herhangi bir müdahale ağrının azalmasına ya da artmasına neden olacaktır.

Ağrı Yönetimi

Ağrının değerlendirilmesi tedavide izlenilecek yolun saptanması açısından önemli ilk adımdır. Ağrının süresi, yeri, niteliği, ciddiyeti, ağrıyı azaltan ve artıran etmenlerin bulunması gerekmektedir. Sağlık çalışanlarının ağrıyı tanımlamalarından öte, hastaların öznel tanımları daha önemlidir. Gözlem, ağrı öyküsü, fiziksel muayene, tüm belirti ve bulgular kapsamlı bir şekilde değerlendirilmelidir. Ağrı ölçekleri ağrının ciddiyetinin tüm sağlık personeli tarafından nesnel bir biçimde belirlenmesi açısından oldukça sık kullanılır.

Günümüzde en yaygın tedavi yöntemleri ilaç (farmakolojik) tedavisi ve ilaç dışı (nonfarmakolojik) olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. İlaç tedavileri, ağrının fizyolojik yönünü tedavi ederken; ilaç dışı yöntemler, ağrının duygusal, bilişsel/düşünsel, davranışsal ve sosyal yönüne odaklanır. Bilişsel davranışçı model kronik ağrı üzerine etkinliği konusunda bilimsel çalışmalar yürütmüştür.

Bu model altı basamaktan oluşmaktadır: 1) Hastayı değerlendirme, 2) Bilişsel yeniden yapılandırma ve duygu düzenleme, 3) Beceri kazanımı, 4) Becerilerin uygulanması, 5) Genelleme ve sürdürüm, 6) Takip çalışmaları.

Ağrıda Beklentiler: Plasebo ve Nosebo Etkisi

Ağrının psikolojik yönlerinden biri de beklentilerdir. Bazı hastalar hastalığın tedavi edilmesi için daha fazla umut ve iyimserlik içindedir. Bazıları ise çaresizlik, umutsuzluk, sitem ve adeta “iyileşmek istememe” duygudurumunda olabilir. Olumlu ve olumsuz niyet içeren bu tablolar iyileşmenin yönünü belirler. İyileşmeyi hızlandıran tabloya plasebo denilirken, olumsuz olanına ise nosebo adı verilmektedir. Plasebo bir ilaca yüklenilen ama onun farmakolojik özellikleriyle açıklanamayan tedavi edici etki veya yan etki ya da tedavi edilen durum için özel bir etkinlik göstermeyeceğine inanılan ve simgesel etkisi için yararlanılan tıbbi tedavi biçimi olarak tanımlamaktadır ancak son çalışmalar plasebonun aslında ilacın mekanizmasını taklit ettiği ve beyin ile vücut arasındaki yolaklar aracılığıyla etkisini gösterdiğini kanıtlamaktadır. Bu nedenle plasebo, bir tedavinin uygulandığı hasta-hekim ilişkisi, güven duygusu, tedavi ortamı gibi genel terapötik içeriğe atfedilebilecek birçok etmeni içeren sadece psikolojik değil, biyolojik de olabilen bir simülasyon (taklit) olayıdır. Plasebonun yüksek oranda olması bu hastaların ağrılarının gerçek olmadığı anlamına gelmemelidir. Bu hastalar yalnızca iyi olmayı ve iyileşmeyi istemektedirler. Kısaca, bu değerlendirmeler hastaların tüm tedavi süreci ile ilişkili olumlu (plasebo) ya da olumsuz (nosebo) genel beklentilerini oluşturmaktadır. Bu bağlamda hastaların, genel olarak ağrı deneyimleri dahil, olumsuz durumlara bakış açısı değiştirilebilirse ağrı yoğunlukları da azalacaktır, denilebilir. Son çalışmalar, plasebonun ve nosebonun hastanın beklentileri ile ilgili olduğunu ortaya çıkarmıştır. Sözel ikna edici ifadelerle hastaların alacakları ilaçların işe yarayacağını düşünmelerini sağlamak, özellikle söz konusu olan ağrı olduğunda, beyindeki opiyat türü analjeziklerle benzer bir mekanizma yaratmaktadır. Örneğin hastanın iyi olma arzusu ve iyileşme beklentileri, ağrıyı ileten talamus ve insula gibi merkezleri baskılar ve böylece, ağrının beynin üst kısımlarına iletimi önlenmiş olur. Bu nedenle özellikle ağrı tedavilerinde hastaların umutlu, iyimser ve tedaviyle uyum içinde olmalarını sağlamak çok önemlidir.