Ünite 5: İnsan Hatası ve İhlaller

İnsan Hatasına İlişkin Temel Kavramlar

Hava taşımacılığında emniyeti artırmanın ne kadar önemli olduğu ilk ünitede açıklanmıştı. Bu durumda emniyeti artırabilmek için emniyeti tehdit eden sistem unsurlarının neler olduğunu, bunların başarısını etkileyen faktörleri, koşulları ve bağlamları bilmemizde büyük fayda vardır. Tersi durumda gerekli ve etkili tedbirleri almamız mümkün olamayacaktır. O hâlde şu soruyu sormak gerekir: Havacılık emniyetini en fazla etkileyen sistem unsuru nedir? Araştırmaların ve kaza soruşturmalarının sonuçları emniyeti en fazla tehdit eden sistem unsurunun insan olduğunu göstermektedir (Wiegmann ve Shappell, 2003, s.10-11).

Hata ve ihlaller nedeniyle emniyetin düşmesi durumunda kuşkusuz en önemli muhtemel sonuç insan hayatının kaybedilmesidir. Buna karşın, emniyetsiz eylemler yüzünden kaynaklanan sorunlar sisteme sadece emniyeti tehlikeye atarak zarar vermez. Uçuşların gecikmesine, uçuşa elverişlilik oranının, zamanında kalkış başarısının, gelirlerin ve hava aracı verimliliğinin düşmesine, işletim maliyetlerinin ise artmasına neden olur. Kısacası emniyetsizlik ve buna en çok sebep olan emniyetsiz eylemler (insan hata ve ihlalleri) insan hayatına zarar vermenin dışında gelirleri azaltıcı, maliyetleri ise artırıcı yönde önemli bir etki yapar.

İnsan hatasının üzerinde hemfikir olunan evrensel bir tanımının olmadığı belirtilmektedir. Bununla birlikte, pek çok uzmanın hemfikir olduğu nokta hata kavramının hedeflenen, arzu edilen ya da normalde ideal olarak görülen insan performansı seviyesinden kasıtsız bir sapma içerdiğidir. Daha önceden varılması hedeflenmiş bir noktadan ya da varılmak istenen hedefe ulaştıracağı öngörülen bir yoldan sapmak hata olarak değerlendirilir (Reason, 2008, s.29; Reason, 2013, s.7). Hedeflenen noktadan sapmaya neden olan bir eylem, eylemsizlik, geç gelen bir eylem ya da eylem sırasının karışması hata olarak görülür. Buna karşın, planlandığı ve hedeflendiği şekilde elde edilen çıktının ya da varılması öngörülen yerin emniyeti tehlikeye atacak bir yer ya da çıktı olabileceği de unutulmamalıdır. Bu da bir çeşit hatadır.

Bununla birlikte, herhangi bir niyet gütmeksizin kendiliğinden gerçekleşen ve kontrol edilemeyen eylemler (Örneğin refleksler) hata kapsamında görülmezler. Emniyetsiz eylemleri hata olarak değerlendirebilmek için kişinin bir niyet gütmesi gerekir. Hatanın en temel bileşeni olan niyetli ya da başka bir deyişle hedef yönelimli davranış iki farklı unsur içerir. Bunlardan ilki ulaşılmak istenen son durumun ifade edilmesi, diğeri ise bu yere ulaşılabilmesi için kullanılacak yolların belirtilmesidir (Reason, 1990, s.5-6). Aslında bu süreç planlama olarak görülebilir. Planlama sürecinde hangi hedefe ulaşmanın amaçlandığının ve oraya varmanın yolları kararlaştırılır. Dolayısıyla karar alma sürecine etki eden her türlü faktör de planın kendisini ve planın başarısını etkileyecektir. Ulaşılmak istenen hedefe istenildiği gibi ulaşıldığını varsayalım. Ya bu hedef emniyeti tehdit eden yanlış bir noktaysa? İşte bu durum, planlama başarısız olmuş ve hata yapılmış anlamına gelir. Ya da ulaşılmak istenen hedef emniyeti gerçekten artıracaktır fakat öngörülen yol bu hedefe götürmeyecektir. İşe burada da bir planlama hatası yapılmış demektir.

Hataların kuşkusuz en önemli muhtemel sonucu kazalardır. Uçağın düşmesi, iniş sırasında bakımdan kaynaklı bir sorun nedeniyle iniş takımları açılmadığı için pistten çıkıp yanması, bir sürücünün dikkatsizliği nedeniyle PAT sahasında bir kara taşıtı ile çarpışması, motor pervanesinin bir teknisyene çarpması, ya da bir kabin görevlisinin uçak park hâlindeyken kapıdan yere düşüp ciddi derecede yaralanması gibi. Fakat unutulmamalıdır ki her hatanın mutlaka emniyeti tehdit eden bir sonucu yoktur. ABD’deki uçuşlarda pilotların kokpitteki gözlemci tarafından izlenmesi yoluyla yapılan bir araştırmanın sonuçlarına göre uçuşların %60’ında pilotların bir hata yaptığı ya da ihlalde bulunduğu belirtilmektedir. Bunlardan %60’nın pilotlar tarafından hiç fark edilmediği de sonuçlar arasındadır (Airbus, 2005, s.8). Bu sonuç aslında hataların kaçınılmaz olduğunu göstermektedir. Önemli olan bunları tamamen ortadan kaldırmaya çalışmak yerine sebep olan faktörleri anlayıp etkili tedbirler alarak sayılarını, fark edilme ve ortaya çıkma olasılıkları ile etkilerini azaltmaya çalışmaktır.

Jens Rasmussen, üretim tesislerindeki otomasyonu kullanan teknik personelin eylemlerini modellemek amacıyla yaptığı çalışmada, eylemlerin 3 farklı performans seviyesinde gerçekleştiğini ileri sürmüştür (Rasmussen, 1983). Şekil 5.2’de görüldüğü gibi bunlar; beceri, kural ve bilgi temelli performans seviyeleridir. Bu yaklaşım sistem güvenirliği ve insan faktörleri çalışmalarına önemli bir temel olmuş ve insan hatalarının anlaşılmasında sıkça kullanılmıştır. Reason’ın (2013, 2008, 1997), bu farklı performans seviyelerini kullanarak geliştirdiği ünlü GEMS Modelinin havacılıkta, nükleer enerji santralleri, petrol üretim tesisleri ve sağlık sektöründe sıkça kullanıldığı görülmektedir. Bu nedenle ünitenizde insan eylemlerinin nasıl ortaya çıktığı konusunda bilişsel psikoloji üzerine kurgulanmış bu 3 performans seviyesi referans alınacaktır.

Teknisyenlerin vidaları sıkması ya da emniyet teli yapması, pilotların uçağa kumanda vermesi ya da bir kontrol listesi (chek-list) yardımıyla uçuş öncesi kontrolleri yapması, dispeçerlerin ya da hava trafik kontrolörlerinin telsizle konuşurken aynı anda telsiz butonunu basılı tutması beceri temelli performans seviyesindeki eylemlere örnek olarak verilebilir. Diğer uçta bulunan bilinçlilik hâli; kapasitesi sınırlı, kontrol ettiği süreçleri yavaş olan, yoğun bilişsel emek gerektiren ve işlemlerin sırayla gerçekleştirildiği bilişsel açıdan son derece yorucu bir eylem kontrol yöntemidir. Çünkü bilgi temelli performans seviyesinde oldukça yoğun bir bilişsel faaliyet gerçekleştirilir. Bu nedenle karşılaşmayı pek de tercih etmediğimiz bir seviyedir. Buna karşın, yüksek bir akıl yürütme potansiyeline sahip olduğu için, daha önce karşılaşılmamış olan sorunların çözümünde kullanılır (Reason, 2008).

Bilgi temelli performans seviyesinde bilişsel süreçlerin pek çoğunu kullanılmak durumunda kalınır. Örneğin dikkat etme, veri toplama, bunlara anlam yükleme, uzun süreli hafızadan bilgi çağırma, elde edilen tüm bu veri ve bilgilere yüklenen anlamları muhakeme etme, amaç belirleme, problem tanımlama, çözüm alternatifleri ve alternatifler arasından seçim ölçütleri tasarlama ve nihai kararı üretmek gibi. Tam da bu noktada pek çok faktörün tüm bu bilişsel faaliyetlerde başarıyı etkilediğini hatırlamak gerekir. Örneğin dikkat; kapasitesi sınırlı, çoğu zaman aynı anda sadece tek bir şeye odaklanabilen ve pek çok faktörden (uyku eksikliği, stres, zaman baskısı, yorgunluk gibi) olumsuz yönde etkilenebilen bir kaynaktır. Algılama süreci ise; bilişsel şema ve kestirmelerden, kültürel inanç ve değerlerden, yorgunluktan, stresten, zaman baskısından, işyükünden önemli ölçüde etkilenen buna karşın kararın başarısını önemli ölçüde etkileyen bir süreçtir. Dolayısıyla bilgi temelli performans seviyesinin hatalara son derece açık bir seviye olduğunu söylemek yerinde olacaktır.

İnsanların uzmanlığının genellikle kural temelli performans seviyesinde bulunduğu belirtilmektedir (Reason, 2013, s.17). Örneğin, bir havaalanı apron yönetim birimi idarecisinin uzmanlığı, konuya ilişkin pek çok kuralı öğrenmesi, bu alanda çıkan problemleri çözmek zorunda kaldığı için kendine göre yeni kural, şema ve bilgi kümesi oluşturması ile ortaya çıkmaktadır. Pilotların, hava trafik kontrolörlerinin ya da kabin görevlilerinin yoğun eğitim ve öğretime tabi tutulmasının temel amacı onların kural temelli performans seviyesindeki başarılarını artırmaktır. Pilotaj eğitiminde tekrar tekrar uygulanan iniş kalkış pratikleri de beceri temelli performans başarısını artırmaya yönelik bir örnektir.

İnsan Hatalarının Sınıflandırılması

Uygulama (slips) ve hafıza hataları (lapses) beceri temelli performans seviyesinde gerçekleşmektedir. Eylemde niyet vardır ve doğrudur fakat bu amaca götürecek eylem beklendiği başarıyı gösterememiştir. Örneğin birisiyle konuşurken kalem kutusundan bir kalem almak isteyen bireyi düşünelim. Aslında alışık olduğu bu rutin ve otomatikleşmiş eylemi başkası ile konuşuyorken yapmaya çalıştığı ve kutuya bakmadan yaptığı için tüm kalemleri devirmiş olması bir uygulama (slip) hatasıdır. Görüldüğü gibi hata, dalgın olmak ve dikkatsizlik nedeniyle ortaya çıkmıştır. Bu tür hatalar defalarca tekrarlanarak rutin haline gelmiş otomatikleşmiş eylemler sırasında ortaya çıkarlar. Çünkü insanoğlu dikkat mekanizmasının kapasitesini boşa harcamamak amacıyla bu tür rutinleri geliştirmektedir. Buna ek olarak bir de sınırlı miktardaki dikkat kaynağı o anda devreye giren başka bir faktör tarafından tüketilirse uygulama hatalarının ortaya çıkma olasılığı artacaktır (Reason, 2013, s.22-23). Bir pilotun hız frenlerini (spoiler) devreye sokmak yerine eli diğer bir kumandaya gidip flapları 20° pozisyonuna alması bu tür hatalara örnek olarak verilebilir. Elin yanlışlıkla dokunup anahtar pozisyonunu değiştirmesinin engellenmesi için siviçlerin üstüne belirli bir çabayla açılabilen kapaklar (Şekil 5.3) konması ya da yazılımlarda hatalı komutlar verilmesini engellemek için “bunu yapmaya emin misiniz” gibi sorular eklenmesi risk azaltıcı önlemlere örnek olarak verilebilir.

Hafıza hatalarında ise işlem basamaklarını ve/veya yapılacak eylemi unutma, tekrarlama ya da bunların sırasını karıştırma durumu söz konusudur. Örneğin evden çıkarken yine birisiyle konuşuyor olunduğunda kapıyı kilitlemeden gitmek gibi. Hafıza hatalarında bilgi işlem sürecindeki girdilere yeterince dikkat etmemek unutma şeklinde kendini gösteren hatalara neden olabilir (Reason, 2008, s.39). Örneğin havaalanında hangi piste yaklaşması gerektiği telsizle kendisine bildirilen pilotun bunu unutup tekrar sormak zorunda kalması ya da hatırlayamadığı için yanlış bir tahminle yanlış piste yaklaşmaya çalışması gibi. Ya da bir teknisyenin genel havacılık uçağına yakıt aldıktan sonra yakıt deposu kapağını kapatmayı unutması gibi.

Hafıza hatalarının en sık karşılaşılan türü ise gelecekte yapmaya niyetlenilen işleri unutmaktır. Geleceğe dönük yapılan bir planın tümünü ya da bir bölümü unutulabilir. Bazı durumlarda ise “burada ne yapıyorum?” ya da “ne yapacaktım ben?” sorusuna eşlik eden bir his içinde bulur birey kendisini (Reason, 2008, s.40-41). Örneğin diğer bir odaya gidip ve oraya vardığında neden oraya gittiğini hatırlamamak gibi. İniş sırasında kokpitteki bir misafirin dikkati dağıttığı için pilotların iniş takımlarını açmayı unutması buna bir örnek olabilir. Bu tür hataların önlenmesi için başvurulan en yaygın önlem kontrol listelerinin (check lists) kullanılmasıdır. Pilotlar her ne kadar pek çok adımını ezberlemiş olsalar da kalkıştan ya da inişten hemen önce gerekli işlemleri bu listeleri takip ederek yaparlar. Bu sayede unutma olasılığının önüne geçmeye çalışılır.

Özetlemek gerekirse beceri temelli performans seviyesinde gerçekleşen uygulama ve hafıza hataları alışık olunan ortamlarda, rutin işlerde ve genellikle dikkat mekanizmasının devre dışı kalması ile meydana gelir. Eğer bu aşina olunan yer, durum ya da işlerde bir değişiklik varsa bu tür hataların ortaya çıkma olasılığı artar. Bu tür hatalar daha çok dışsal bir uyarı ile dikkatin dağılması ya da bireyin çeşitli sebeplerle dalgın olmasından kaynaklanır (Reason, 2008, s.44-15).

Gerçek hayattan bir örnek vermek gerekirse okyanus aşırı uzun mesafeli bir gece uçuşunda kaptan pilotun uçak bilgisayarının ürettiği iki yakıt tankındaki yakıt miktarları arasındaki uyumsuzluk mesajını bir türlü yakıt kaçağı olarak anlamlandıramaması verilebilir. Buna sebep olan unsurun kaptan pilotun önceki deneyimlerinde elde ettiği bilişsel şemayı kestirme olarak kullanması olduğu düşünülmektedir. Aynı uçak türünde karşılaşılan sık bilgisayar hataları yüzünden anlamsız ve çelişkili mesajlar üretildiğini bilen pilot, uçak otomasyon sisteminin mesajlarını benzer şekilde hatalı sanmış ve bilgi temelli performans seviyesine geçip etkin bir akıl yürütme, muhakeme etme gerçekleştirememiş, yakıt kaçağının her iki motoru da durduracağını bir türlü anlayamamış olabilir.

Başta pilotlar olmak üzere, havacılık çalışanlarının bilgi temelli performans seviyesindeki yeni ve karmaşık problemlerle karşı karşıya kalmalarını mümkün olduğunca önlemek amacıyla emniyeti tehdit edecek tüm önemli sorunlar önceden belirlenip bunlar karşısındaki karar başarısını artırmak için çeşitli prosedürler geliştirilmekte, çalışanlara öğretilmekte ve tekrar yoluyla otomatikleşmeleri sağlanmaktadır. Bu sayede çalışanlardan beklenen performans beceri ya da kural temelli seviyede kalmakta ve hatalara çok daha açık olan bilgi temelli seviyeden kaçınılmaktadır (UK CAA, 2014, s.83-84)

Beceri temelli hataların fark edilebilmeleri daha kolay ve hızlıdır. Kural ve bilgi temelli hatalar çok önceden yapılmış, havacılık sisteminde bir yere zarar vermiş fakat uzun bir süre fark edilememiş olabilir. Bu durum sözü edilen hataları çok daha tehlikeli hale getirmektedir. Bu tür hatalar gizil koşullarla birleştiğinde ancak kaza sırasında fark edilebilecek bir duruma gelir. İşte bu nedenle kural ve bilgi temelli hataların azaltılması emniyeti artırmak için çok daha etkili olacaktır.

Hata Yönetimi

İnsan hataları havacılık kazalarının büyük bir bölümünde temel sebep ya da buna katkı sağlayan bir faktör olarak gösterilmektedir. O halde emniyetin artırılabilmesi, kazaların engellenebilmesi için insan hatalarının önlenmesi gerekmektedir. Fakat insan hatalarına ilişkin yukarıda verdiğimiz bilgiler hatanın aslında normal ve kaçınılmaz olduğunu, bu nedenle tamamen ortadan kaldırmanın mümkün olmadığını göstermektedir. O halde havacılık emniyeti nasıl artırılacaktır? Hataları tamamen ortadan kaldırmak gibi gerçekçi olmayan bir hedeften vazgeçerek emniyetli bir şekilde yönetmeye çalışmak daha etkili sonuçlar yaratabilir (ICAO, 2002a, s.2-6).

Hata yönetimindeki eski nesil yaklaşımlar, insanların hata yapabileceğini bir türlü kabullenememişler ve hatayı kazalara sebep olan birer faktör olarak görmüşlerdir. Hataları azaltmak için disiplin sistemlerini ve cezalandırmayı kullanmışlar, düzenlemelere tekrar tekrar yeni kurallar eklemişlerdir. Oysa insandan beklenen ideal performans seviyesi ve hata aynı bilişsel sürecin sonucudur. Bilgili, zeki, deneyimli, sorumluluk sahibi, çalışkan, uzman ve dürüst insanlar da rahatlıkla hata yapabilmektedir (ICAO, 2002a, s.2-5). Üstelik bu insanların hata yapmasında kişisel faktörlerden çok bağlam ve örgütsel faktörler rol oynamaktadır. Ortaya çıkan bir insan hatası sistemin neresinde bir başarısızlık olduğunu gösterir fakat sistemin neden sorun yaşadığını göstermez. Kazaları sadece insan hatasına bağlayıp geçmek kök sebepleri perdeleyecek ve bütün çıplaklığıyla ortaya çıkartılmalarını engelleyecektir. Asıl olan sivrisinekleri öldürmek yerine hatalara sebep olan faktörleri, gizil koşulları ve bağlamları ortaya çıkartıp onları tekrar tekrar doğuran bataklıkları kurutmaktır. Çünkü hata sebep değil bir sonuçtur. İşte bu nedenle yeni nesil hata ve emniyet yönetim yaklaşımları hataları kazalara sebep olan faktörler değil örgütteki hastalıkların ya da sorunların birer belirtisi (semptomu) olarak değerlendirmektedir. Bu yaklaşımın kaza soruşturmalarındaki yansıması kazaya sebep olan insan hatasının keşfi bir son değil ileri düzey araştırmalar için bir başlangıç noktası olmasıdır (ICAO, 2002a, s.2-1). Yeni nesil yaklaşımlar hata olarak ortaya çıkan belirtilere ve bunların analiziyle ortaya çıkacak tahlil sonuçlarına bakarak hatalara neden olan gizil koşulları, kök faktörleri ve ortaya çıktıkları bağlamaları bulmaya çalışmaktadır.

İnsan hatasının kaçınılmaz olması, yaptırımların hata karşısında etkisiz kalması ve emniyeti daha çok tehdit etmesi, hataya neden olan kök nedenlerin genellikle gizli, keşfedilmesi güç örgütsel faktörler olması emniyeti artırmak için hata yönetim modellerinin kullanılmasını gündeme getirmektedir. Farklı sivil havacılık otoritelerinin ve araştırmacılarının gündeme getirdiği pek çok hata yönetim modeli olduğu görülmektedir. Gerek ICAO yayınları gerekse insan faktörlerini konu edinen yayınlar incelendiğinde Reason’un İsviçre Peyniri Modelini temel alan İnsan Faktörleri Sınıflandırma Sisteminin (İFSS, Human Factors Classification System– HFACS) en yaygın kullanılan model olduğu görülür (Wiegmann ve Shappell, 2003, s.45). Bu nedenle kitabınızda HFACS (İFSS) modeli temel alınmıştır.

Dikkat, hafıza ve yöntem hataları olarak sınıflandırılan becerilere ilişkin hata sınıflandırması daha önce anlatılan beceri temelli hata açıklamalarına paralellik göstermektedir. Yöntem hataları elde edilen becerinin uygulanmasındaki farklılıklardan kaynaklanan eylemelerde ortaya çıkmaktadır. Karar hatalarında tasarlanan bir biçimde gelişen bilinçli bir davranış söz konusudur fakat “plan-amaç-ya da niyet” mevcut durum için “eksik-yetersiz ya da uygun” değildir. Herhangi bir durum karşısında herhangi bir eylemde bulunulmaması da karar hatası olarak tanımlanabilir. Kişiler karar hataları yaptıklarında aslında “kötü niyetli” değillerdir. Ya yeterince bilgileri yoktur ya da kötü bir seçim yapmışlardır.

Emniyetsiz eylemleri hazırlayan ön koşullar hata ve ihlallere sebep olan faktörlerin başında gelmektedir. Emniyetsiz eylemler kadar görünür ve aktif olmayan ön koşullar çoğu zaman uykudadır. Bu faktörler ve dağılımı Şekil 5.6’da verilmektedir. Çalışanın standartların altındaki durumu emniyetsiz eylemleri hazırlayan en önemli koşulları barındırmaktadır. Bunlar; olumsuz (uygun olmayan) zihinsel durumlar, olumsuz fizyolojik durumlar ve fiziksel ve zihinsel sınırlılıklardır.

Gözetim denetim ihlalleri, mevcut düzenlemelerin bizzat şeer ya da diğer orta düzey yöneticiler tarafından önemsenmemesi, boş verilmesi ya da ihlal edilmesi anlamına gelmektedir. Ayrıca bizzat kalite güvence birimlerinin ihlallerde bulunması da bu kapsamda değerlendirilmektedir. Örneğin gerekli şartları taşımayan havaaracının ya da personelin uçmasına izin verilmesi, bakımı tamamlanmamış uçağın uçuşa gönderilmesi gibi. Diğer yandan, bazı kuralların uygulanması teşvik edilirken bazılarının tam tersine operasyonel ve finansal hedefler nedeniyle gevşek bırakılması da bu kapsamda görülen ihlaller arasındadır. Tüm bunlar kuşkusuz örgütün olumlu emniyet kültürünü zayıflatacak ve diğer peynir dilimlerinde çok sayıda deliğin oluşmasına neden olacaktır. En üstte diğer dilimlerin tümünde delikler açma potansiyeline sahip örgütsel etkiler adlı dilim bulunmaktadır. Diğer dilimler Kaynak Yönetimi, Örgütsel İklim ve Örgütsel Süreçlerdir.

İhlallere İlişkin Temel Kavramlar

İnsanlar genellikle bilerek ve isteyerek hafıza ya da uygulama hataları yapmak, yanılgıya düşmek istemezler. Buna karşın ihlaller ise kuralları, prosedürleri ya da normları çiğnemeye yönelik kasıtlı eylemlerdir. İhlallerde kural, düzenleme, prosedür ya da normlar bilindiği halde bunlardan bir sapma söz konusudur. Bununla birlikte kasıt içeriyor olsalar bile, terörizm dışında, ihlal eylemlerinde olumsuz sonuç alınması amaçlanmaz. İhlallere sebep olan en önemli faktör zayıf olumlu emniyet kültürüdür (Reason, 2013, s.64). Bu nedenle örgütlerin ihlal olasılığını, sayılarını ve ihlallerin muhtemel sonuçlarının etkisini azaltmak için üzerlerine düşen en önemli görev güçlü bir olumlu emniyet kültürünün tesis edilmesini sağlamak olmalıdır.

Olumlu emniyet kültürü seviyesinin ihlallere neden olan faktörler açısından şemsiye görevi gören kapsayıcı bir kavram olduğu düşünülmektedir. Fakat bunun yanında ihlallere neden olduğu düşünülen diğer sebepleri vermek ihlallerin daha iyi anlaşılabilmesi için faydalı olacaktır. Bunlar aşağıda verilmiştir (ICAO, 2002a, s.2-6.; Reason, 2013, s.64-65):

• Birbiri ile çatışan amaçların varlığı: Havayolu işletmeleri, zamanında kalkış performansının artırılmasını hizmet kalitesinin dolayısıyla gelirlerin artırılması, havaalanı uçak çevrim süresinin (turn around time) kısaltılmasını ise uçak verimliliğini artırarak maliyetlerin azaltılması için önemli görmektedir. Fakat tüm bunlar personel üzerinde önemli bir zaman baskısı yaratarak zaman alıcı işlemlerde kestirme yolların bulunup uygulanmasına neden olabilir.
• Akran (meslektaş) ya da diğer baskılar: Çeşitli baskılar altında kalan çalışanların işleri kısa sürede tamamlayarak zaman kazanmak, bitmeyen işleri bitmiş gibi göstermek ve uçuşa uygun olmayan hava araçlarını uçuşa verebilmek için kural ve prosedürlerden sapması gibi durumlarda ortaya çıkmaktadır. Bir yöneticinin meteorolojik koşullar uygun olmadığı için uçuşu reddeden bir pilota diğer pilotların bu tür uçuşları yaptığını ileri sürerek baskı yapması ya da pilotun bu şartlarda uçan arkadaşlarının varlığından etkilenerek, zayıf pilot konumuna düşmemek amacıyla, kendi kendisini baskı altına alması buna örnek olarak verilebilir. Ya da arızalı bir sistemin varlığına rağmen yöneticinin talepleri doğrultusunda işsiz kalmaktan çekinen bir teknisyenin uçağı uçuşa vermesi diğer bir örnek olabilir.
• Prosedürlerin karmaşık olması: Prosedür ya da kuralların karmaşık bir dille yazılmış, kullanıcı dostu olmayan bir akışa sahip olması havacılık çalışanlarının bunları anlamamalarına ya da yanlış anlamalarına sebep olabilir. Çalışanlar iyi niyetlerle bunları uyguladıklarını düşündükleri halde sapma meydana gelebilir.
• Çalışanların özellikleri: Macera arayan kişilik özelliklerine, tutumlara ya da “benim başıma gelmez” inancına sahip, emniyet adanmışlığı düşük, iş yapma ahlakı zayıf olan çalışanlar kuralları ihlal etmeye daha meyillidirler.
• Emniyet yönetiminde yoğun mevzuattemelli yaklaşım kullanımı: Emniyeti artırmak için her fırsatta düzenleme, prosedür ya da kural koymaya odaklanan yaklaşımlar sektörü yoğun bir kağıt işine ve mevzuata boğabilir. Bazı durumlarda bazı işleri prosedürlere göre yapmanın gerçekten güç hale gelebildiği belirtilmektedir. Tüm bu düzenlemeleri takip ve kontrol ederek güncel kalmanın güçleşmesi de bir diğer neden olabilir.
• Çalışanların fayda maliyet analizi yapması: Çalışanın bir kuralı ihlal etmenin kendisi ya da çalıştığı örgüt için daha kârlı olduğuna inanması ve ihlal sonucunda ortaya çıkan riski küçük olarak görmesi ihlallerin diğer bir nedeni olabilir.