Ünite 4: Edinilmiş Dil Bozuklukları

Giriş

Bir toplum içinde yaşamanın gerektirdiği en önemli sorumluluklardan birisi çevremizde bulunan canlı, cansız bütün varlıklarla iletişim halinde bulunmaktır. Doğumumuzdan ölümümüze kadar geçen süre boyunca aslında farkında olmadan hepimiz birbirimizle iletişim kurar ve yıllar içerisinde iletişim kurma becerilerimizi geliştiririz.

Günlük hayatımızın bir parçası olan ve zorlanmadan gerçekleştirebildiğimiz iletişim becerilerimiz, günün birinde bir hastalık ya da kaza sonucunda az ya da çok etkilenebilir. Bunun yanı sıra yaşlandıkça birçok kronik hastalığa yakalanma riskimiz artar ve bu hastalıklar yavaş yavaş ve geri dönüşü olmayan biçimde düşünme kabiliyetimizi, bilişsel, iletişim ve dil becerilerimizi sınırlandırabilir. Dil gelişimi kazanıldıktan sonra bir hastalık ya da kaza sonucunda oluşan beyin hasarı nedeni ile bu yetilerin bir kısmını hatta bazen tamamını kaybetmemizle ortaya çıkan dil bozuklukları ‘Edinilmiş Dil Bozuklukları’ olarak adlandırılmaktadır.

İletişim, Dil ve Bilişsel Fonksiyonlar

Sağlıklı bireylerin kendi duygu, düşünce, fikir ve bilgilerini farklı birçok yol ile yakınındaki ve uzağındaki bir veya birden fazla insana iletmesi ve diğer insanların duygu, düşünce ve fikirlerini alması iletişim olarak adlandırılmaktadır. İletişimin sağlıklı biçimde gerçekleşmesi için dil becerileri ve bilişsel fonksiyonlarda bir bozukluk olmaması gerekmektedir. Dil ve bilişsel fonksiyonların sağlıklı çalışması içinde beyin yapılarının sağlıklı olması gerekmektedir.

Sağlıklı bir iletişim mesajın doğru iletilmesi ve doğru çözümlenmesi ile mümkün olmaktadır. İletişim bir süreçtir ve bu süreç içerisinde mesajın oluşturulmasından, iletilmesine ve alınan mesajın çözümlenmesine kadar başta beynimiz olmak üzere birçok vücut parçası ve vücut sistemleri bu süreci gerçekleştirmek için çalışır.

Dilötesi beceriler ile söylemek istediklerimize ses tonumuzu değiştirerek farklı anlamlar yükleyebilir, tümcelerimize duygu ve hislerimizi katabiliriz. Dilötesi beceriler;

• Bürünsel ve
• Bürünsel olmayan özellikler olarak ikiye ayrılmaktadır.

Vurgu, ezgi, ritim ve duraklamalar bürünsel özellikleri oluştururken, sesin tizliği, konuşma biçimi ise bürünsel olmayan özellikleri oluşturmaktadır. Dilüstü beceriler, hece farkındalığı, sözcük farkındalığı ve ses farkındalığından oluşan becerilerdir. Bu beceriler okuryazarlığın edinilmesinde önemli olan becerilerdir.

Dil, toplumun belirli sembol ve işaretlerin, kavramların sunulmasında kullanımı üzerinde anlaşmaya vardığı ve bu sembol ile işaretler arasındaki ilişkilerin belirli kurallarla örgütlendiği ve düzenlendiği bir kod sistemidir. Dil, insanlar için toplumda var olmanın bir yoludur. İnsanlar dil sayesinde birbirleriyle, kendiyle, kültürüyle ve belirli bir sosyal ya da iş ortamındaki gruplar ile etkileşime geçebilir bir gruba dahil olabilirler.

Dil yalnızca bireyler arasında kullanılan bir iletişim aracı değildir, dil düşünceleri organize etme, planlama, sıralama, muhakeme etme, analiz yapma, sorgulama, problem çözme gibi bilişsel fonksiyonlarla da bağlantılıdır.

Bilişsel fonksiyonlar beyinde birçok sinirsel yapı ve yolla birbirine bağlıdır ve bu sinirsel yapılardan ve yollardan birinde hasar oluştuğunda bu hasar dil süreçlerini de etkilemektedir. Bu durum dilin anlaşılması, üretilmesi veya yazma, okuma, okuduğunu anlama gibi bir veya daha çok dil alanında bozukluğun ortaya çıkmasına yol açmaktadır.

Dilin üretilmesi ve anlaşılmasında bilişsel fonksiyonların büyük önemi vardır. Dil üretimi, dil fonksiyonlarını yöneten beyin ağları ile bağlantı içinde olan düşünce, bellek, hafıza gibi bilişsel işlevlerin etkisi ile başlar ve yürütülür.

Kaza, hastalık sonucu beyinde bir hasar meydana geldiği zaman bireylerin dil ve bilişsel becerileri etkilenerek onları sosyal ve iş çevrelerinden, aile bireylerinden ayırarak onlarla iletişimlerinde aksamalara neden olur.

Afazi

Afazinin genel olarak tanımı, nörolojik bir yaralanma veya hastalık sonucu dilin kullanımı ve anlaşılmasında ortaya çıkan bozukluklardır. Günümüzde afazi edinilmiş beyin hasarı sonrasında aniden ortaya çıkan ve beynin dilden sorumlu alanlarının hasarlanmasından kaynaklanan bir dil bozukluğu olarak tanımlanmaktadır. Dil alanları genellikle insanlarda beynin sol yarı küresinde bulunmaktadır. Beynin sol yarıküresinde meydana gelen hasarlar sonucunda dilin konuşma, okuma, yazma, okuduğunu ve işittiğini anlama, tekrarlama ve adlandırma gibi dil alanları ve bu alanlarla ilişkili ses bilgisi, biçimbilgisi, sözdizimi, semantik ve dilin kullanımı bileşenleri de etkilenmektedir.

Sağ beyin hasarından sonra ise bireylerde sözel şakaların kullanılması, anlaşılması, çıkarımların ve metaforların anlaşılması, vurgu, ritim gibi dil ötesi becerilerde bozukluklar ortaya çıkmaktadır. Afazi genellikle beyin krizi (inme), beyin travması, serebral tümörler, ve dejeneratif hasarlar sonucu ortaya çıkmakla birlikte en sık nedeni inmedir. Afazi beyin hasarı sonucunda genellikle tek başına ortaya çıkan bir dil bozukluğu değildir, sıklıkla afaziye bilişsel bozukluklar eşlik etmektedir.

Afazili bireylerde dil ve bilişsel fonksiyon bozukluklarının dışında olumsuz duygusal ve psikososyal değişiklikler de ortaya çıkmaktadır. Bu değişikliklerin bir kısmı beyinde oluşan hasar sonucu ortaya çıkarken bir kısmı ise bireylerin hastalığa karşı verdiği doğal tepkiler sonucunda oluşmaktadır.

Dilin tekrarlama, adlandırma, konuşulanı, okuduğunu anlama, yazma, konuşma akıcılığı gibi farklı alanları bulunmaktadır. Beyinde oluşan lezyon sonrasında ortaya çıkan afazide bu alanların hepsi ya da bazılarında bozukluk ortaya çıkabilir. Farklı dil alanlarında ortaya çıkan bozukluklar afazinin tipinin belirlenmesine ve sınıflandırma yapılmasına olanak vermektedir.

Bütün afazili bireylerde mutlaka konuşma bozukluğu bulunmaktadır. Genellikle akıcılık terimi konuşma üretiminde etkili olan konuşmanın oranı, ritmi ve kolay konuşma çıktısı için kullanılmaktadır ve bu özelliklerde meydana gelen bozulmalara “konuşmada akıcısızlık” denilir.

Afazili hastaların ortak özelliklerinden bir diğeri ise adlandırma bozukluğudur. Hastalar, insanların, nesnelerin, yerlerin ve eylemlerin adlarını söylemede zorlanırlar. Afazili bireylerin birçoğunda tekrarlama bozukluğu bulunmaktadır. Hastalardan sözcükleri ya da öbekleri tekrarlaması istendiğinde bazı afazili hastalar bunu gerçekleştiremezler.

Afazili hastaların yazıları konuşmaları ile aynı özelliklere sahiptir. Yazı yazmada meydana gelen bozukluğa agrafi ya da edinilmiş disgrafi adı verilir. Yazılı dilin anlaşılmasındaki bozukluğa aleksi ya da edinilmiş disleksi adı verilir. Yazı yazma ya da okuduğunu anlamada bozukluğu bulunan afazililer, yazılı materyalde bulunan harfleri tanımlayamaz ya da harfleri sese dönüştüremezler.

Afazi sınıflandırılmasında kullanılan ortak sınıflandırma türlerinden en çok tercih edileni afazili bireylerin konuşma akıcılığına göre yapılan sınıflandırmadır. Bu sınıflandırma da afazi;

• Akıcı (Fluent) ve
• Tutuk (Non fluent) afaziler olarak ikiye ayrılır.

Tutuk afazilerde bireyler dört ya da daha az sözcüklü tümceler kurarlar, sıklıkla tereddütlü ve eforlu konuşma gerçekleştirirler. Akıcı afazili bireyler ise afazik olmayan bireyler gibi, rahat, melodik, normal konuşma oranı, ritim ve akıcılıkla konuşurlar.

Diğer bir ikili sınıflandırma ise anlamada meydana gelen bozukluğun derecesine göre yapılan sınıflamadır. Alıcı afazi (Reseptif afazi ) işitsel ve yazılı dilin anlaşılmasında anlamlı derecede bozukluk bulunmasıdır, ifade edici afazi (ekspresif afazi) dilin anlaşılması nispeten korunmuştur fakat dil çıktısı etkilenmiştir.

Broca afazisinde bireyler başlangıçta suskundurlar, sesletimleri bozuk, konuşmaları tutuk ve anlaşılması zordur. Broca afazinin tam zıttı olan Wernicke afazisinde ise bireylerin konuşmaları oldukça akıcı ancak parafazilerle dolu ve genellikle içeriği boş konuşmadır. Kondüksiyon-iletim tipi afazide ise bireylerin konuşmaları akıcıdır ancak konuşmada sözcüklerde seslerin yerlerini karıştırabilirler. Konuşma anlaşılırlığı, adlandırma, tekrarlama, akıcılık, okuma, yazma gibi bütün dil alanlarının bozulduğu afazi tipine ise Global afazi denir. Global afazi zaman içerisinde Broca veya Anomik afaziye dönüşebilir.

Transcortical afazilerde tekrarlama dışındaki diğer dil alanları farklı düzeylerde etkilenmiştir. Tekrarlama korunmuştur. Akıcı ama anlamsız konuşurlar, adlandırma yapamazlar. Anomik afazili bireyler nesneleri ve eylemleri adlandıramazlar. Konuşmaları akıcıdır. Adlandırma dışındaki diğer dil alanları normale yakındır. Bir başka afazi tipinin iyileşmiş hali olabileceği gibi kendi başına da belirti verebilir.

Afazili bireylerde düzelmenin birçok faktöre bağlı olduğu görülmektedir. Bu faktörler beyinde hasara neden olan sebep ve hasar sonucu beyinde etkilenen bölgenin büyüklüğü ve yeri başta olmak üzere hastanın yaşı, cinsiyeti, eğitim durumu, afaziye eşlik eden bilişsel ve diğer fonksiyon bozuklukları ndan oluşmaktadır.

Afazi terapisine başlanmadan önce bireylerin iyi bir değerlendirme sürecinden geçmeleri gerekmektedir. Değerlendirmeler afazili bireyin bütün dil alanlarının ayrı ayrı değerlendirildiği standardize testler ile yapılmaktadır.

Sağ Hemisfer (Yarıküre) Yaralanmaları

Beynin sağ yarıküresinin hasarlanması sonucu ortaya çıkan bozukluklardır. Dil becerileri genellikle beynin sol yarıküresi tarafından kontrol edilir. Sağ yarıküre dikkat, bellek, muhakeme ve problem çözme becerilerini kontrol eder. Beynin sağ yarıküre hasarında bireylerin düşünme becerileri etkilenir ve bu durum iletişim problemlerine yol açar.

Beyin krizi, tümörler, enfeksiyonlar, travmatik beyin yaralanmaları sağ beyin hasarına neden olur. Afazili hastalarda görülen dil problemlerinin yerine sağ yarıküre hasarı bulunan hastalarda daha çok iletişim problemleri gözlenir. Bu nedenle sağ beyin hasarı bulunan bireylerde gözlenen bozukluklara bilişsel iletişim bozukluğu adı verilir.

Afazili bireylerde iletişimin dilbilimsel, sözel alanı etkilenirken sağ yarıküre hasarında iletişimin dildışı (extralinguistic) ve dilin kullanımı (edimsel) yönleri etkilenir. Dildışı özellikler söylemin içerik ve organizasyonu, dilötesi becerilerin kullanımı ve sözel olmayan iletişimi içermektedir.

Sağ beyin hasarından kaynaklı bozukluklar geniş bir yelpazeden meydana gelmiştir. Gözlemlenen bilişsel ve iletişimsel bozukluklar ile ilgili tanımlanmış belirgin bir desen yoktur. Sağ beyin hasarlı bireylerin yaklaşık %50’si bilişsel-iletişimsel bozukluğa sahiptir.

Sağ yarıküre hasarında gözlenen bozukluklar;

• Dildışı ve
• Dilin kullanım becerilerinde gözlenen bozukluklar olarak iki ana bölümde gerçekleşmektedir.

Dildışı bozukluklar, içerisinde söylemin içerik ve organizasyonu, dilötesi becerileri ve sözel olmayan iletişim becerilerini içermektedir. Sağ yarıküre hasarı olan bireylerde gözlenen diğer bir dil bozukluğu dilin kullanımı bozukluklarıdır.

Sağ yarıküre dilüstü becerilerin üretilmesi ve anlaşılmasından da sorumludur. Konuşma sırasında konuşmamıza kattığımız ses tonumuz, vurgumuz, melodimiz ile o andaki sevinç, üzüntü, mutluğumuzu ortaya çıkartabiliriz. Sağ beyin hasarı bulunan kişiler konuşmalarında dilüstü becerileri kullanmakta zorlanırlar.

Sağ yarıküre hasarlı bireyler ayrıca, soyut anlatımları, mecazları, şakaları, metaforları, ironiyi, alaycı söylemleri anlayamazlar ve kendileri de kullanamazlar. Sağ beyin hasarlı bireylerin ürettikleri söylemler aşırı kişiselleştirilmiş ya da benmerkezci yanıtlardan oluşur. Konuyla ilgisi olmayan yorumlar yaparlar ve konudan uzaklaşırlar.

Travmatik Beyin Yaralanmaları

Travmatik beyin yaralanması (TBY), günümüzde hızlı teknolojik gelişmelere paralel olarak artmakta olan ve ölümle veya sakatlıklarla sonuçlanan en önemli sağlık sorunlarından biridir. TBY, trafik kazaları başta olmak üzere, spor kazaları, iş kazaları, yüksekten düşme, darp ve kurşun yaralanmaları gibi dış faktörlere dayanan nedenlerle meydana gelen yaralanmalardır.

Travmatik beyin hasarı nedeni ile hastaneye yatırılan hastaların %50-80’i hafif veya orta şiddette kafa travmasına sahiptir. 20 dakikadan uzun süren bilinç kaybı yaşayan ve nörolojik hasarlar gözlenen bireyler ise orta şiddetli olarak kabul edilir. Yaralanma sonrasında koma durumu olan hastalar şiddetli TBY olarak kabul edilir. Acil tıbbi destek yaralanmanın olduğu yerde yapılır ve sonra hastanede tedavi altına alınırlar.

Travmatik beyin yaralanması sonucunda bireylerde yaralanmanın etki alanına ve bireyin kendisine bağlı olarak çok farklı sonuçlar ortaya çıkar. Benzer yaralanma durumlarında bile bireyler arasında farklı ve çok çeşitli semptomlar gözlenir. Travmatik beyin yaralanması geçirmiş bir bireyde fiziksel, bilişsel, psikososyal ve motor bozukluklar ortaya çıkabilir. Bu bozuklukların türü ve şiddeti yaralanmanın meydana geldiği alanın büyüklüğü ve yerine göre değişiklik gösterir.

Travmatik beyin yaralanmasında konuşma, dil bozuklukları gibi iletişim bozuklukları, entelektüel fonksiyonlarda bozukluklar, davranış ve kişilik değişiklikleri iyileştirilmesi en zor olan bozukluklardandır. TBY sonrasında kalıcı bilişsel bozuklukların var olması oldukça yaygın bir şikayettir. En çok yürütücü işlev bozuklukları olmakla birlikte, dikkat, bilgi işlemleme hızı, kısa dönemli hafıza ve öğrenme bozuklukları ortaya çıkmaktadır.

Söylem bozuklukları travmatik beyin yaralanması ile ilişkili bilişsel-iletişimsel bozuklukların temel noktasıdır. Travmatik beyin yaralanması bulunan bireylerin büyük çoğunluğunda afazi gözlenmez. Genel olarak iletişim problemleri vardır. Travmatik beyin yaralanması geçiren bireyler insanların adlarını, nesne, eylem isimlerini hatırlamakta zorluk yaşarlar ve sohbet sırasında söylemek istedikleri sözcükler yerine yanlış sözcük kullanabilirler, sözcükler arasına “hmmm,ımmm” gibi anlamsız seslemeler ekleyebilirler. Çift anlamlı sözcükleri anlamakta zorlanırlar, edat, zamir, bağlaç kullanımları hatalıdır.

Demans

Demans farklı nedenlere bağlı olarak, beyinde belirli bir süre içinde gelişen ve ilerleyerek devam eden etkilenmeler sonucu yüksek serebral işlevlerin ve davranışların ve çok yönlü bozuklukların yarattığı klinik tablolara verilen genel bir sendromdur.

Demans genellikle yaşlı bireylerde gözlenir ve yaşlanmanın bir parçası değildir. Halk arasında “yaşlandı artık çoğu şeyi unutmaya başladı, bunadı” tümcesi yaşlı bireyler için sıklıkla kullanılmaktadır ve unutkanlığın normal yaşlanmanın bir parçası olarak görülmesi ile birlikte demanslı bireyler yıllarca uygun tedavi ve destek görmeden yaşamlarına devam etmek zorunda kalmaktadırlar.

Demansın dört temel tipi bulunmaktadır. Bunlar;

• Alzheimer,
• Vasküler demans,
• Lewy cisimcikli demans ve
• Fronto-temporal demanstır.

Bütün demanslıların %50-70’i Alzheimer tipi demanstır. Alzheimer görülme oranı 65 yaş üstü bireylerde %6-10, 85 yaş üstü bireylerde %30-47 gibi oldukça yüksek bir orandadır. Alzheimer’lı bireylerde klinik bulgular hastalığın başlangıcından yıllar sonra ortaya çıkar. Sinsi başlangıçlı olan Alzheimer yıllar içinde yavaş ve sürekli ilerleyen bir seyir gösterir. Belirtiler belirginleşmeden önce ilerleyici yıkım senelerce sürmüş olabilir.

Alzheimer, unutkanlık ve oryantasyon bozukluğu ile başlayan ilerleyici ve dejeneratif yani zaman içerisinde bozukluk şiddetinin arttığı bir demans türüdür. İlerleyen yıllarda çocuğunu, eşini tanımamaya kadar ilerleyen hafıza problemleri, hiç konuşmamaya kadar varan dil ve konuşma bozuklukları ortaya çıkar.

Vasküler demans tekrarlayan inmeler nedeni ile oluşur. İnme sonucu beynin farklı bölümleri etkilenebilir ve demansın şiddeti etkilenen alana bağlıdır. Vasküler demans (VD) her yaşta görülebilir. Bütün demansların %17’si vasküler demanstır.

Lewy cisimcikli demansta ise davranış ve bilişsel becerilerde azalma ve dikkatsizlik erken dönemde gözlenir. Hastalarda sanrı veya hezeyanlar ve görsel halüsinasyonlar sıklıkla gözlenir. Hastaların değiştirilemeyen sabit fikirleri bulunmaktadır. İnsanların kendisine zarar vermek istediğini, düşüncelerinin okunduğunu, birilerinin sürekli onu takip ettiğini düşünürler. Gerçekte var olmayan şeyleri görür, işitirler.

Fronto-Temporal demansta bilişsel beceriler diğer demans tiplerine göre daha iyidir. Bellek bozuklukları hastalığın ilerleyen dönemlerinde ortaya çıkar. Erken dönemde sosyal davranışlarda ilerleyici değişiklik, sosyal ortamlardan kaçınma, çok yeme, kilo alma, ilerleyici dil bozuklukları, sosyopatik davranışlar gözlenir. Hastalığın başlangıcından itibaren dil bozuklukları ortaya çıkar.

Demanslı hastalarda ortaya çıkan bilişsel bozukluklar, nöropsikiyatrik semptomlar ve dil bozuklukları özellikle hastanın kendisi ile aile bireylerini ve çevresinde bulunan diğer bireyleri yakından etkilemektedir. Demansın başlangıcından itibaren hastalar aileleri, arkadaşları ve bakıcıları ile iletişimlerine devam etmeli, günlük yaşam aktivitelerini bağımsız olarak yapmaya çalışmalı, kendilerine hobiler bulmalı, dans, aerobik gibi fiziksel çalışmayı içeren aktiviteler edinmeli, günlük konulardan, haberlerden bahsetmelidir.

Demansın bütün tiplerinde değişen şiddette dil bozukluklarına rastlanır. Demansın erken dönemlerinde görülen ve en sık gözlenen ve ilk olarak ortaya çıkan dil bozukluğu adlandırma bozukluklarıdır. Demanslı bireyler nesne ve eylem adlarını bulmada, bellekten adları geri çağırmada zorluk yaşarlar. Bu durum anomik afaziye benzemektedir.

Demansın başlangıç evrelerinde hastalar ilk önce konuşma sırasında nesneleri adlandıramamaya başlarlar, bir sözcüğün yerine farklı bir sözcük kullanabilirler çatal yerine kaşık gibi (parafazi) ya da konuşmada perseverasyon (istemsiz olarak aynı sözcük ya da tümcenin tekrarlanması) görülebilir.

Dil bozukluklarının en çok yaşandığı demans tipi Frontotemporal tip demanstır. Hastaların sol frontal lob atrofisi bulunan kısmında ilerleyici akıcı olmayan tip afazi-tutuk afazi görülür. Bu hastalar adlandırma da zorluk yaşarlar, agramatik konuşma özelliği ve parafazilerin bulunduğu bir konuşma sergilerler.