Ünite 1: Ortopedik Yaralanmalarda Doku Hasarları ve İyileşme

Konnektif Dokunun iyileşmesi

Yaralanma sonrası kas-iskelet yapıları ortaya çıkan yeni durumlara ilişkin organ, doku, hücre ve dolaşım düzeyinde çeşitli reaksiyonlar yansıtır. Yaralanan dokuda oluşan hasar sonrası dokunun damar yolu ile oluşturduğu reaksiyonlara inflamasyon adı verilir. İnflamatuar reaksiyonların amacı yaralayıcı faktörlerin etkisini kontrol etmek ve doku iyileşme sürecine katkı sunarak dokunun tekrar eski durumuna dönüşünü sağlamaktır. İnflamasyon beş temel belirti verir. Bunlar; kızarıklık, şişlik, ağrı, ısı artışı ve işlev kaybıdır. Yaralanmadan hemen sonra ortaya çıkan bu belirtiler akut belirtiler olarak tanımlanıp, yaralanma sonrası ilk 24-48 saatte görülür.

Doku Hasarı ve İyileşme: Yaralanma sonrası hemen başlayan inflamatuar reaksiyonlar iyileşme sürecini başlatırken iyileşmenin ilk evresini oluşturmaktadır. İnflamatuar dönemden sonra iyileşme sürecinin ikinci aşaması tamir fazı ve üçüncü aşamada da yeniden şekillenme fazı gerçekleşerek doku onarımı ve dokunun eski haline dönüşü sağlanır.

İnflamatuar faz; doku yaralanmasından hemen sonra hücrelerden serotonin maddesinin serbest bırakılmasıyla damarlarda daralmayı ve birkaç dakika için kan ve vücut sıvılarının o bölgeye akışını sınırlandırarak mikro dolaşımı etkiler. Yaralanan bölgenin çevresinde pıhtılaşmaya yardımcı olan maddeler küçük damarları tıkayıcı rol oynayarak yaralanan bölgeye daha fazla kan ve vücut sıvı yönelimini engeller. Yaralanan bölgeye yönelen nötrofiller, diğer temizleyici hücreler, makrofajlar ve lenfositler vasıtasıyla bazı enzimlerin üretilerek yaralı dokuyu temizleme süreci başlatılır.

Tamir fazı; kollajen adlı dokunun oluşturulması ve organize edilmesi süreci olarak kısaca özetlenebilir. İyileşmenin bu döneminde kollajen dokusu yaralanma sonrası yaklaşık 5. günde oluşmaya başlar. İnflamatuar fazdaki makrofajlar yaralanmanın olduğu bölgeye fibroblastları yönlendirerek hücre bölünmesini ve kollajen dokusunun oluşmasını sağlar. Kollajen doku, yaralanan bölgede çok sınırlı yapısal bir kuvvet desteği oluşturur. Yaklaşık 21 gün sonra yeni kollajen dokusunun kuvveti yaralanma öncesi doku kuvvetinin % 20’si civarında olmakta olup kollajen yapı yaralı alana tümüyle uyum göstermemektedir.

Yeniden şekillenme fazı; bu aşama yaralanmadan yaklaşık 2 hafta sonra başlar, bir yıl veya daha fazla sürebilir.

Konnektif doku; hücreler tarafından üretilen ve hücre dışı ağ olarak adlandırılan yapılar ve hücrelerden oluşmaktadır. Hücre dışı ağlar konnektif dokunun hücresel olmayan içeriği olarak tanımlanır. Konnektif doku; hücreleri bir araya getirip, organize ederek doku, organ ve sistemlerin şekillenmesini ayrıca kas-iskelet kavşakları ve eklemlerin oluştuğu yerler arasında mekanik bağlantıları sağlar.

Konnektif Doku Hasarı ve İyileşmesi: Konnektif doku; hücreler ve hücre dışı ağdan oluşmaktadır. Hücre dışı ağın temel bileşenleri elastin, kollajen, yüzey maddeleri, proteoglikanlar ve glikozaminoglikanlar, yağlar, fosfolipidler, proteinler ve glikoproteinlerdir. Elastin, konnektif dokuyu oluşturan kollajen olmayan bir glikoproteindir. Elastin yüksek oranda fizyolojik hareket gerektiren dokularda bulunur. Elastin lifleri, lif hasara uğramadan yaklaşık % 70’lik uzayabilme özelliğine sahiptir.

Konnektif dokunun yer aldığı kas-iskelet elemanları yaralanmalarında iyileşme sürecinde genellikle dört aşamalı olaylar zinciri tanımlanır. Bunlar; 1. Aşama “koagülasyon”, 2. aşama “inflamasyon”, 3. Aşama “fibroplazi” ve 4. aşama “yeniden şekillenme”dir. Unutulmamalıdır ki doku iyileşme süreci yaralanma şiddeti, boyutu, yeri ve bireysel özelliklerden etkilenmektedir.

Konnektif doku yaralanmaları sonrası oluşan hasarlar genellikle üç aşamalı olarak sınıflandırılır.

1. Derece yaralanma; kasılabilen ve kasılamayan dokularda mikro parçalanmalar ve yumuşak dokuda küçük inflamatuar reaksiyonlar gerçekleşir. Kasılabilir dokular kendi kendine kasılabilme özelliğine sahip dokulardır.
2. derece yaralanma; kasılabilen dokularda ve konnektif dokuda orta düzeyde inflamasyon.
3. derece yaralanma; kasılabilen dokularda ve konnektif dokuda şiddetli düzeyde travma ile kemiği saran tabaka periost ve kemikte mikrotravma. Konnektif dokuda meydana gelen bu yaralanma derecelerine yönelik genel tedavi stratejileri seviyeye göre belirlenmektedir.
   1. derece yaralanmanın tedavisinde oluşan geçici ağrı ve sınırlı inflamasyon için koruma, istirahat, soğuk uygulama ve bazı egzersizler uygulanabilir.
   2. derece yaralanmanın tedavisinde oluşan uzun süreli ağrı ve orta düzey inflamasyon için koruma, istirahat, soğuk uygulama, kompresyon uygulama, yaralı bölgeyi kalp seviyesinin üzerine yükseltme, doktor tarafından reçete edilen stereoid olmayan inflamasyon azaltıcı ilaçlar kullanma, fizyoterapist tarafından uygulanan kontrollü egzersiz programı ve aktivite düzeyini sınırlandırma gibi temel uygulamaları kapsar.
   3. derece yaralanmanın tedavisinde oluşan uzun süreli ağrı, azalmış işlev, 3-4 haftadır devam eden konnektif doku ve kasılabilen dokularda inflamasyon için koruma, istirahat, soğuk uygulama, kompresyon uygulama, yaralı bölgeyi kalp seviyesinin üzerine yükseltme, doktor tarafından reçete edilen stereoid olmayan inflamasyon azaltıcı ilaçlar, kas gevşeticiler, koltuk değneği gibi cihaz desteği ile yere verilen vücut ağırlığının azaltılması ve % 50-75 oranında aktivite düzeyini sınırlandırma gibi temel uygulamalar içerir.

Kemik ve Kıkırdak İyileşmesi

Kemik ve kıkırdak yapılarında iyileşme sürecinden önce yapıları tanımak ve özelliklerini anlamak iyileşme ve tedavinin aşamalarını planlamaya yardımcı olur. Bu nedenle bakım personeli adaylarına öncelikle kemik ve kıkırdak yapılar hakkında temel bilgilerin kazandırılması amaçlanmaktadır. Kemik doku, yapısında % 35 oranında organik ağ ve yaklaşık % 65 mineral barındırır. Kemiklerin en önemli organik yapısı tip I kollajen olup bu kemik ağırlığının neredeyse % 90’ı civarındadır. Kalan ağırlık ise kollajen olmayan yapılardır. Bunlar; proteinler, yağlar, fosfolipidler, proteoglikanlar ve fosfoproteinlerdir. Kemikte organik olmayan yapılar ise kemiğe sertlik kazandıran kalsiyum fosfat ve diğer maddelerdir. Kemiklerde üç tür hücre yer almaktadır. Bunlar; osteoblastlar, osteositler ve osteoklastlardır.

Kemik bütünlüğünü bozucu nedenler sonucu kırık vakaları ortaya çıkmaktadır. Kırıkta iyileşme sürecini kırığın olduğu bölge, yaralanmanın boyutu, şekil bozuklukları, kırık parçaları arasındaki ilişki, kırık parçalarının bulunduğu yer ve eşlik eden diğer sorunların varlığı etkilemektedir. Kırıklar genellikle kemiğin bulunduğu yere göre sınıflandırılırken kırığın tam veya kısmi olmasına göre de sınıflandırılabilmektedir.

Kırık İyileşmesi: Kırılan kemiği uygun pozisyona getirme, pozisyonu kaynama oluncaya kadar korumak ve eklem hareketlerine devam etmek kırık tedavi prensiplerini oluşturur.

Kırık sonrası ortaya çıkan ilk tepki inflamatuar reaksiyonlar olup 24-48 saat içerisinde görülür. Bu aşamada granüler doku, kan pıhtılaşması, fibroblast ve osteoblastik aktivitede artış gerçekleşir. Kemiğin onarım fazı kemik skarı veya kallus oluşumu ile genellikle kırık sonrası ilk iki hafta içerisinde başlar. Kallus oluşumunun miktarı kırılan kemik parçaları arasındaki anatomik düzgünlüğe ve iyileşme döneminde kemiğin hareket ettirilmeden pozisyonlanabilmesine bağlıdır. İyileşme döneminde kırılan kemik yeterince sabitlenemez ise kırık yüzeyleri arasında oluşan kallus yapısı yeterli dayanıklılıkta olmaz.

Kıkırdak Doku Hasarı ve İyileşmesi: Kıkırdak, eklem kıkırdağı ve fibroelastik kıkırdak olarak gruplandırılır. Eklem kıkırdağı, synovial tür eklemleri olan kemiklerin uç kısımlarını kaplar. Synovial tür eklemler oynar eklemler olup hareket açığa çıkarır. Synovial eklemlerdeki kıkırdağın yaklaşık % 65-80’ini su oluşturur. Kıkırdağın

% 20’sini tip 2 kollajen dokusu oluşturur. Tip 2 kollajen doku gerilim kuvvetine karşı kıkırdağı destekler. Eklem kıkırdağının % 10-15’i proteoglikanlardan oluşur. Proteoglikanlar da kıkırdağa kompresyon kuvvetine karşı destek verir. Eklem kıkırdağının yaklaşık % 5’ini olgun kıkırdak hücresi olan kondrositler oluşturur. Eklem kıkırdağı homojen olmayan dört tabakadan meydana gelip her tabakada farklı doku türü, hücre dağılımı ve su miktarı vardır. Bunlar, kayma hareketinin olduğu tabaka, orta tabaka, derin tabaka ve kalsifik tabakadır. Her tabakanın farklı metabolik aktivitesi ve farklı kuvvetlere karşı koruma işlevi vardır. Eklem kıkırdağında su dışında en fazla tip 2 kollajen doku bulunur.

Eklem kıkırdağında hasar genellikle üç aşamada ilerler. Başlangıç aşamasında kıkırdağın en üst yüzeyi olan hyalin kıkırdak tabakasındaçatlama ve kırılmalar başlar. İlerleyen aşamada eklem kıkırdağının yüzeyinde kabarmalar oluşmaya başlar. Eklem kıkırdağının daha fazla bozulması sonucu hyalin tabakasındaki kabaran yüzeyler ayrışarak daha alt tabakalar ortaya çıkar. Bu aşamayla birlikte kıkırdağın en alt tabakası ve daha alttaki kemik dokunun ortaya çıkması gerçekleşir.

Eklem kıkırdak dokusunun iyileşmesi, kıkırdak hasarının boyutu ve derinliğine bağlıdır. Yüzeysel bölgede olan kıkırdak hasarları derin kıkırdak hasarlarına göre farklı iyileşme özelliği gösterir. Yüzeysel tabakada iyileşme proteoglikanlar ve kondrositlerin çoğalması ile gerçekleşir. Bu iyileşme yüzeydeki kıkırdak dokunun yeterli kuvvet ve dayanıklılığa sahip olduğunu yansıtmamaktadır. Yüzeydeki kıkırdak hasarları derin kıkırdak bölgelerindeki hasar gibi inflamatuar reaksiyonları başlatamaması nedeniyle yüzeyde kondrositler hasarlı bölgeye tutunarak o bölgeyi yeterince dolduramamakta ve güçlü bir iyileşme görülmemektedir. Daha derinde olan kıkırdak hasarları kıkırdak altı kemik dokunun kan damarlarıyla akut inflamatuar cevabın açığa çıkmasını sağlayarak iyileşme sürecini başlatır.

Menisküs Doku Hasarı ve İyileşmesi: Synovial eklemler oynar eklemler olarak adlandırılmakta kalça eklemi ve diz eklemi de synovial eklemler arasında yer almaktadır. Synovial eklemler içerisinde fibroelastik kıkırdak barındırır. Bu fibroelastik kıkırdağın büyük bir bölümünü su oluşturur. Menisküs de bir kıkırdak olmakla birlikte yapısının büyük bölümünü su değil kollajen doku oluşturur. Bu nedenle yukarıda anlatılan kıkırdak dokudan farklı iyileşme özelliği gösterdiğinden dolayı bu bölümde ayrı bir başlık altında sunulmaktadır. Kıkırdak dokuyu su dışında ağırlıklı olarak tip 2 kollajen doku oluştururken, menüsküs dokuyu ağırlıklı olarak tip 1 kollajen doku oluşturur.

Menisküs yaralanmaları dize alınan darbeler veya zamanla oluşan dejeneratif olaylar sonucu gerçekleşir. Dize alınan darbeler genellikle genç popülasyonda görülüp kompresyon ve dönücü kuvvetlerin kombinasyonu sonucu gelişir.

Kas, Tendon ve Bağ İyileşmesi

Kas ve tendon dokuyu içeren yaralanma “strain” olarak tanımlanmaktadır. Bağ dokusunu içeren yaralanma ise “sprain” olarak tanımlanmaktadır. Kas ve tendon yaralanmaları için kullanılan “strain” aynı zamanda kas yırtılması ve kas çekmesi olarak da bazen kullanılmaktadır.

Kas Hasarları ve İyileşmesi: Kas yaralanmaları doğrudan travma, darbe ve çarpma sonucu ortaya çıkabilir. Bu kas hasarlarına direkt kas yaralanması adı verilir. Aynı zamanda dolaylı olarak da gerçekleşebilir; ani esnetme, kasın ani kasılmasını gerektiren aşırı yüklenme durumları, tekrarlı ve uzun süreli kas aktiviteleri ve gecikmiş başlangıçlı kas ağrısı endirekt kas yaralanmaları grubu içerisinde yer almaktadır.

Kas liflerinin etrafı sarkolemma adı verilen sıvı bir zarla çevrilidir. Sarkolemma içerisinde önemli organları barındırır. Çeşitli nedenlerden dolayı hasar alabilen kas liflerinin önemli işlevleri vardır. Kas lifi; miyofibril, konnektif doku, motor-sinir kavşağı ve kas-tendon kavşağı ile bağlantı oluşturur. Kas lifi hücre rejenerasyonu ve sinir-kas kavşağının düzenlenmesinde de rol oynar.

Kas lifleri içerdikleri hücresel özelliklere göre farklılıklar gösterir. Genel olarak yavaş kasılan ve hızlı kasılan kas lifleri olarak iki grupta incelenirler. Yavaş kasılabilen kas lifleri tip bir kas lifi olarak adlandırılırken hızlı kasılabilen lifler tip iki kas lifi olarak adlandırılır.

Kas yaralanmaları kısmi kas yırtılmaları, tam kas yırtılmaları, kas hernileri, kas krampları, kas nodülleri ve kaslarda kalsifik odaklar olarak sınıflandırılmaktadır.

Birinci derece kas yırtıklarında, kas aşırı gerilerek ulaşabileceği elastikiyet sınırına erişmiştir. Kas liflerinin bütünlüğü bozulmamıştır. Daha fazla etkilenme özellikle kan dolaşımının zayıf olduğu kas-tendon birleşme noktasındadır. Birinci derece kas yırtılmasında ani ağrı, hareketle birlikte ağrı ve hassasiyet vardır.

İkinci derece kas yırtılması sonrası ağrı ve kasın üzerindeki ciltte morartı rengi ile kanama belirtileri görülür. Bu bölgede yaralanma sonrası hassasiyet ve ısı artışı olup kanamadan 2-3 gün sonra bu ısı artışı kaybolur. Kanama kas dokusu aralarında olabileceği gibi kas içerisinde de kalabilir. Kanama doku içerisinde basınç artışına yol açarak ağrının daha fazla hissedilmesine ve kas spazmına neden olur.

Üçüncü derece kas yırtıkları ise özellikle eski kas yaralanmalarından köken alıp eski yara dokusunun tekrarlayan yüklenmeye maruz kalması nedeniyle olabilir. Kas hernilerinde kası saran kılıfın yırtılması sonucu kas o bölgeden dışarı taşarak fıtıklaşma görülür.

Kas yaralanmalarının tanısal özellikleri manyetik rezonans görüntüleme ve ultrason görüntüleme gibi radyolojik değerlendirme yöntemleri ve klinik sınıflandırma sistemleri gibi yöntemlerle saptanabilmektedir.

Kasların iyileşme süreci kemik, tendon, bağ ve kıkırdak dokudan oldukça farklılık göstermektedir. Bunun da sebebi kasların zengin dolaşım ağına sahip olması ve dolayısıyla kanlanması yani beslenmesinin iyi olmasıdır.

Bu da iyileşme sürecinde inflamatuar tepkilerin ve sonrasında tamir sürecinin ortaya çıkmasını hızlandırarak yeniden şekillenme ve kas liflerinin eski doku özelliklerine kavuşmasını kolaylaştırmaktadır.

Fiziksel uygunluk: Bireylerin günlük yaşam aktivitelerini yorgunluk olmadan yapabilmesi ve sosyal faaliyetler için hala enerjisinin kalması durumu olarak tanımlanır.

Dolaylı kas yırtılmalarında tedavi programında özellikle akut dönemde olmak üzere yaralanan kasa PRICE yöntemi yer almalıdır. PRICE tedaviyi oluşturan uygulamaların baş harflerinin kısaltmasıdır. PRICE içeriği aşağıda sıralanan uygulamaları kapsar;

• P Koruma
• R Dinlenme
• I Buz uygulaması
• C Kompresyon
• E Yükseltme

Kas yaralanması geçiren kişinin aktivitesi sonlandırılarak ilave doku hasarlarına izin verilmez ve bölge koruma altına alınır. Yaralı bölgenin olduğu yer hareket ettirilmez. Yaralanan bölgeye 20-30 dakika soğuk uygulama yapılır, sonra elastik bandaj uygulanarak ödem ve şişliğin dağılması amaçlanır ve yaralı doku desteklenir. Kasta ağrı ve ödem belirtilerine göre kontrollü biçimde aktif eklem hareketi ve izometrik egzersizden başlanarak izotonik egzersiz ve izokinetik egzersizlere doğru ilerlenir.

Doğrudan mekanizmayla gerçekleşen kas yaralanmalarında özellikle akut dönemde olmak üzere PRICE yöntemi uygulanarak aşamalı biçimde izometrik egzersiz ve aktif eklem hareketleri başlatılır. Şiddetli kas yaralanmalarında oldukça yavaş ilerlenmeli ve skar doku oluşumuna izin verilmelidir.

Tendon Hasarları ve İyileşmesi: Tendon kaslar vesilesiyle kemiğe yapışıp sıklıkla kaslarla birlikte yaralanma eğilimi ve sadece tendonda olmak üzere yaralanma eğilimi gösterirler. Tendonun temel hücre içeriği fibroblastlardır. Bu fibroblastlar tenoblast olarak adlandırılır. Tenoblastlar metabolik olarak aktif ve geniş hücre organlarına sahiptir.

Tendonlar yaşla birlikte esnekliğini kaybeder. Doğrudan yaralanabileceği gibi tendon içi faktörler nedeniyle ve aşırı kullanıma bağlı tekrarlı minik yaralanmalar sonucu tendon dolaylı yaralanmalara daha açıktır.

İnflamasyona uğrayan tendonlar ise kendi içerisinde sınıflandırıldığında paratenonitis, tendinosis, tendovaginitis ve tenosynovitis olarak kategorize edilir:

• Paratenonitis; paratenonda hücrelerin inflamasyonudur
• Tendinosis; yaşlanma, tekrarlı mini travmalar, dolaşım sorunları nedeniyle tendonlar arasında dejenerasyondur.
• Tendovaginitis; tendonu saran kılıfın gerilimi ve fibrozisi karekterizedir.
• Tenosynovitis; travmatik ve romatizmal hastalıklarda aşırı kullanım sonucu tendon synoviasında ve paratenonda inflamasyon gelişir.

Tendon iyileşmesi hücresel yanıtlardan ve rehabilitasyon protokollerinden etkilenmektedir. Hareketsiz tendon; kuvvet, uzunluk, kollajen çapı ve organize olma özellikleri bakımından gerileme göstermektedir. Kontrollü mekanik yüklenme özellikle tendon hücre dışı ağının yenilenmesini destekleyerek tendon iyileşme sürecine önemli katkı sağlamaktadır.

Bağ Hasarları ve İyileşmesi: Ligament olarak adlandırılan bağlar yoğun konnektif doku biçimleridir. Genel görünümü mat, beyaz bant biçimindedir. Bağlar temel olarak tip bir kollajen, fibroblastlar, hücre dışı ağ ve elastin içerirler.

Bağlar eklem bütünlüğü ve eklem hareketlerini kontrol etme işlevleri bakımından önemlidir. Eklemin aşırı hareketi bağ yapılarının bu hareketi sınırlandırmak için daha fazla zorlanmasına yol açarak çeşitli yaralanmalara yol açar. Eklemlerde oraya çıkan bu zorlayıcı hareketler bağları da içerisine alan yaralanmalara yol açar. Bağ yaralanmaları hasarın şiddetine göre sınıflandırılır. Bağ yaralanmaları genellikle üç kategoriye ayrılır. Birinci derece bağ yaralanması hafif düzeyde yaralanmalar sonucu gerçekleşir ve ilk 24 saatte ağrı ve bölgesel hassasiyet vardır. Bağın olduğu eklemde herhangi bir eklem bütünlüğünü bozucu durum yoktur. İkinci derece bağ yaralanmasında ise orta şiddette yaralanma söz konusudur.

Bağ yaralanmalarında iyileşme diğer yumuşak dokularda olduğu gibi benzer iyileşme aşamalarını kapsamaktadır. Bunlar; inflamasyon, tamir ve yeniden şekillenme fazlarıdır. İnflamasyon aşaması ilk 72 saat sürüp monosit ve makrofajdan zengin bir yara dokusu oluşur. Sonraki gün ve haftada fibroblast sayısı hızla artarak yara dokusunda kollajen tip üç üretimi başlar. İlerleyen haftalarda inflamatuar hücreler yara bölgesinden uzaklaşarak tip bir kollajen üretimi kısmen oluşmaya başlar. Yaklaşık 6 hafta devam eden bu tamir fazında vasküler granül dokusu bağ arasını doldurmaya başlar. Sonrasında aylar veya bir yıl sürecek yeniden şekillenme aşaması ile tip bir kollajen organizasyonu ve yeni dokunun gerilim kuvveti artmaya başlar. Üçüncü aşamanın sonlarına doğru bağın gerilim kuvveti yaralanma öncesi seviyeye dönmemiş olabilir. Bağlarda iyileşme özellikleri pek çok faktörden etkilenmektedir. Bu faktörlerden biri bölgesel unsurlardır. Diğer bir faktör ise oluşan yara dokusunun iyileşme sürecinde strese maruz kalmasıdır. Skar dokunun gerilime maruz kalması kollajen miktarı ve içeriğini ve kollajenlerin uyumunu olumlu yönde etkilemektedir. Diğer bir faktör de seçilen tedavinin yöntemi, zamanlaması ve niteliğidir.

Birinci ve ikinci derece bağ yaralanmaları fizyoterapi ve rehabilitasyon sürecine genelde iyi yanıtlar verirken üçüncü derece bağ yaralanmalarında tedavi seçeneği ortopedik cerrahi uygulamasıdır. Üçüncü derece bağ yaralanmalarında çevre dokuların hasarı da söz konusu olabilir. Üç durumun da birlikte görüldüğü vakalarda “mutsuz üçlü” tabiri kullanılır ve tedavide öncelik ortopedik cerrahi yaklaşımıdır.

Nörovasküler İyileşme

Sinir Hasarları ve İyileşmesi: Çevresel sinirler kaslara giderek merkezi sinir sistemine ait bilgileri kaslara aktaran yapılardır. Kasın beş temel özelliğinden birisi kasılabilmedir. Bu özelliğini açığa çıkarabilmesi için uyarılabilme özelliğine sahip olması gerekir. Kasın uyarılabilmesi de kasa gelen çevresel sinir sistemi olan spinal sinirlerle gerçekleşir.

Sinir lifleri içerisinde epineurium, perineurim ve endoneurim adlı konnektif doku tabakaları yer alıp bunlar içerisinde zengin damar desteği bulunmakta ve sinirdeki enerji ihtiyacı ve atıkların uzaklaştırılması sağlanmaktadır.

Farklı yaralanma mekanizmaları olsa da genellikle çevresel sinirler üç kategoriden oluşan yaralanma özelliği sergiler. Bunlar; nöropraksiya, aksonotmezis ve nörotmezis olarak adlandırılmaktadır:

• Nöropraksiya tip bir olarak isimlendirilen birinci derece sinir yaralanmasıdır. Sinirin iletiminde azalma söz konusudur. Yaralanma bölgeseldir, genel değildir ve sinirin akson bölgesinin devamlılığı korunmaktadır.
• Diğer sinir yaralanma kategorisi ise aksonotmezisdir. Tip iki olarak da isimlendirilen sinir yaralanmasıdır. Siniri saran konnektif doku tabakalarında bütünlük bozulmazken sinirin aksonunda hasar vardır.
• Nörotmezis ise tip üç sinir yaralanması olarak tanımlanıp, akson hasarına ek olarak en iç konnektif doku tabakasında da anatomik ayrışma ve hasar söz konusudur. Bu nedenle iyileşme ve sinirin eski işlevini alması mümkün olmayabilir. Bu konnektif doku tabakasında hasarı diğer akson demetlerinin etrafını saran konnektif doku tabakalarıyla yapışmaya yol açarak hasarlı olan aksonun iyileşmesini sınırlandırır. Tip dört olarak tanımlanan nörotmezis hasarında ise akson hasarı ve en iç konnektif doku tabakasına orta tabaka perineurium de eşlik eder.

Çevresel sinirlerde oluşan hasarların tamir edilmesi sinirin uyarıyı alma ve iletme işlevi için oldukça önemlidir. Tedavi yöntemlerinin akson iyileşmesini hızlandırdığı bilinmektedir. Ancak yaralanan aksonun da başlangıcındaki bir kitle veya yara dokusu sinirin iyileşmesini sekteye uğratabilmektedir. Sinir yaralanma şiddeti yaygın olduğunda hasarlı sinirin diğer sağlam sinirlerle bağlantı kurması zorlaşmaktadır. Bu nedenle hasarlı sinire tedavi desteğinin sunularak işlevsel toparlanmanın hızlandırılmasına ihtiyaç vardır. Akson ayrışmasının 5 mm’den daha az olduğu hasarlarda geleneksel, doğrudan uçları dikme yöntemi kullanılmaktadır. Kişiden alınan sinir dokusunun hasarlı aksona entegre edilmesi en yaygın olarak kullanılan tedavi yöntemidir. Bazen bu işlem başka bir insandan veya kadavradan da gerçekleştirilmektedir. Diğer bir yöntem de entübasyon tekniği olup, sentetik bir malzeme veya vücuttaki bir kas dokusu veya damarın tüp olarak akson ucuna yerleştirilmesi ve hedefteki sinirle bağlantısının sağlanmasıdır. Cerrahi sonrası elde edilen akson bütünlüğü fizyoterapi ve rehabilitasyon programı ile desteklenerek iyileşme süreci hızlandırılır ve olası yan etkiler engellenir. Cerrahi gerektirmeyen sinir hasarlarında fizyoterapi ve rehabilitasyon programı iyileşme süreci ve işlevsel toparlanma için gerekmektedir.Sinir yaralanmaları sonrası ödem, ağrı ve inflamasyonu kontrol etmek için yüzeyel sıcak/soğuk uygulamalar, elektroterapi ajanları, deformiteyi önlemek, eklem hareket açıklığını korumak, kas kuvvetini artırmak için pasif, aktif egzersizler, PNF, izometrik egzersizler, dirençli egzersizler, su içi egzersizler, eklem mobilizasyon teknikleri, sinir mobilizasyon teknikleri, duyu eğitimi, sinir hasarının olduğu bölgede akson bütünlüğünüsağlama ve koruma, uyarılamayan kası koruma, eklem hareket kaybını engelleme, uzuvları işlevsel pozisyonlama ve istenmeyen hareketleri engelleme amacıyla ortezler kullanılır.

Damar Hasarları ve İyileşmesi: Çevresel damar sistemi ortopedik yaralanmalar sonucu hasar görebilmektedir. Yumuşak ve kemik doku yaralanmaları sonrası onarım ve iyileşme için yeniden kanlanmanın gerekliliği oldukça önemlidir. Devamlı oksijen desteği ile kan hücreleri, büyüme faktörü maddeler, hücrelerin çoğalması, kemik ve yumuşak dokuların işlevleri açığa çıkabilmektedir. Damar yapısı endotel hücreler, düz kas ve konnektif dokudan oluşmaktadır. Temiz kan taşıyan arter ve kirli kan taşıyan venler üç kasılabilen tabakadan oluşmuştur. Bu tabakalar elastik doku duvarları biçimindedir. Damarın en iç tabakası tunica intima, orta tabakası tunica media ve dış tabakası tunica extema olarak sıralanmakta olup bu son tabaka konnektif doku ve fibroblastlarla çevrilidir. Büyük damarların en dış yüzeyleri kendilerine ait küçük damar ağına sahiptir. Damarlar sempatik sinirler tarafından uyarılır. Damar yapısı hücre dışı ağ, kollajenler, elastin, proteoglikan, epitel hücreler ve düz kas hücrelerinden oluşmaktadır.

Damarlarda hasarların yumuşak dokularda olduğu gibi benzer yanıtları vardır. Bu aşamalar; koagülasyon, inflamasyon, fibroplazi, yeniden şekillenme ve olgunlaşmadır. Damar hasarlarında, ilgili tabakada düz kas hücrelerinin çoğalması sonucu damar duvar kalınlaşarak kan akışı azalır. Damar hasarları ortopedik travmanın oluşturduğu gerilme, kopma, kompresyon veya penetrasyon sonucu gelişirken acil veya acil olmayan cerrahi işlemler sonucu hasar görmektedir.

Bazen kalça veya diz endoprotezleri için yapılan cerrahiler kalça ve dizde yer alan arterlerde hasara yol açabilir. Damar yaralanmaları sonrası ortaya çıkan belirtilerin bilinmesi erken müdahale için önemlidir. Ciddi belirtiler arasında dış kanama, şişliğin hızla yayılması, arterde nabız hissetmemek, uyuşukluk, ağrı ve solukluk yer almaktadır. Hafif belirtiler arasında ise deri rengi, ısısı, ödem, geçmişte arter yaralanma öyküsü sıralanabilir. Damar hasarlarının tespiti veya tıkanıklığı doppler akış saptama veya dupleks ultrasonografi ile tespit edilir. Damar hasarlarında tedavi yöntemleri doğrudan tamir olup bu kapsamda ayrılan uçları birleştirme, lateral sütur, greft uygulamaları ve endovasküler teknikler yapılmaktadır.