Ünite 7: Spinal Kod Yaralanmalarında Rehabilitasyon

Giriş

Spinal kord, foramen magnumdan başlar, kaudaequinaya kadar uzanır. Spinal kord beyin ilevücut arasında iletişimi sağlayan temel yapıdır. Beyinden çıkan yollar spinal korddan geçerek motoraktiviteyi yaptıran bilgileri vücuda iletirler. Benzer şekilde vücutta meydana gelen olaylar duyusal iletim yolları ile spinal korddan geçerek üst düzeylereve beyine iletilir. Dolayısı ile spinal kord vücudumuzdaki fonksiyonların doğru zamanlama, yeterli büyüklük ve kuvvetle yapılabilmesi için oldukça hayati bir öneme sahiptir.

Spinal kord yaralanmaları (SKY); zorlanma, ezilme ve kesilmelere bağlı olarak gelişen spinal kordun veya spinal korddan çıkan sinir köklerinin sspinal kanal içindeki hasarlanmasıdır.

SKY’lı hastanın rehabilitasyonunda hedef; ağrıyı azaltmak, mobiliteyi, fonksiyonel kapasiteyi, bağımsızlığı artırmak, gelişecek komplikasyonları engellemek ve böylece yaşam kalitesini en üst seviyeye çıkarmaktır.

Spinal Kordun Yapısı

Santral sinir sisteminin bir parçası olan Spinal Kord vertebral kanalın üst 2/3’ünü kaplar. Atlas’ın üst kenarından başlar ve L1 vertebranın alt sınırı veya L2’nin üst kenar sınırına kadar uzanır. Üst kısımda beyinle devamlılığı vardır, altta ise konus medullaris olarak sonlanır. Konus medullaris’in üst kısmından ince bir filaman olan ilk koksikse kadar uzanan ipliksi yapıya filum terminale adı verilir.

Spinal kordun her iki yanından 31 çift spinal sinir çıkar ve vertebra kanalını omurlar arasındaki aralıklardan geçerek terk eder. Bu sinirlerin her birinin dorsal (posterior) ve ventral (anterior) kökleri vardır. Spinal kordun sinir çiftleri; 8 servikal, 12 torasik, 5 lumbar, 5 sakral, 1 koksigeal şeklinde sınıflandırılır. Omurilik, silindirik şekilde olmasına rağmen, brakiyal pleksus ve lumbosakral pleksusun oluştuğu bölgelerde servikal (C3-T3 arasında) ve lomber (T10-L2 arasında) genişlemeler bulunmaktadır. Spinal kord koruyucu bir zarla örtülüdür; dıştan içe doğru; duram uygulamaları kapsar;

• P Koruma
• R Dinlenme
• ater,
• araknoidmater ve
• piamater olarak adlandırılır.

Spinal kord, vertebral arterin dalları olan anterior spinal arter, posterior spinal arterler ve her segmentten intervertebral foramenden giren radiküler arterlerden beslenir.

Spinal Kordun Fonksiyonları Nelerdir?

Spinal sinirlerin her birinden çıkan arka kökler merkeze duyu iletir, ön kökler ise duyu lifleri tarafından beyne iletilen bilgiler doğrultusunda oluşturulan cevabı perifere iletirler.

Spinal Kord Yaralanması Nedir, Nasıl Oluşur, Nasıl Sınıflandırılır?

SKY, spinal kord veya spinal korddan çıkan sinir köklerinin, travma ya da travma dışı pek çok nedene bağlı olarak spinal kanal içindeki hasarlanmasıdır.

Etiyoloji

En yaygın olarak trafik kazaları, ateşli silah yaralanmaları, bıçak yaralanmaları, yüksekten düşmeler ve spor yaralanmaları sonucu oluştuğu görülmektedir.

Spinal kord yaralanmalarının sebepleri arasında travmalar birinci sırayı alırken tümörler, vasküler bozukluklar, enfeksiyon, Multiple Skleroz ve Amyotrofik Lateral Skleroz benzeri ilerleyici nörolojik hastalıklar da nedenleri arasında sayılabilir.

Travma sonrası sıklıkla omurgalarda dislokasyon ya da kırık meydana gelir. Genellikle omurganın aşırı fleksiyonu ya da ekstansiyonu veya ekstansiyonu takip eden fleksiyon sonrası, omurga kırığıyla birlikte yahut sadece spinal kord yaralanması gelişir. Ülkemizde spinal kord yaralanmalarına neden olan travmatik olaylar aşağıda sıralanmıştır:

• Trafik kazaları (% 42)
• Yüksekten düşmeler (% 27,1)
• Bıçaklanma, ateşli silahlarla yaralanma (% 15,3)
• Eğlence, spor aktiviteleri (%7,4) (suya dalma % 21, 6)

Patofizyoloji

SKY; spinal kordun baskı, kesi ya da kontüzyonu (ezilmesi) sonucu meydana gelmektedir. Yaralama genellikle fleksiyon, kompresyon, hiperekstansiyon veya fleksiyon-rotasyon mekanizmaları nedeniyle oluşmaktadır. Bu mekanizmalar sonucu meydana gelen hasar, primer yaralanma olarak adlandırılmaktadır. Primer hasarın giderilmesi amacıyla, vücut tarafından tepki olarak geliştirilen hemoraji, inflamasyon ve çeşitli kimyasalların salınması gibi faktörler nedeniyle gelişen ikincil yaralanma ise sekonder yaralanma olarak adlandırılmaktadır.

Sınıflandırma

Komplet Spinal Kord Yaralanmaları

Lezyon seviyesinin altında istemli hareketlerin kaybıyla birlikte, duyu ve sfinkter kontrolünde de kayıp gelişmektedir.

İnkomplet Spinal Kord Yaralanmaları

Nörolojik seviyenin altında ve en alt sakral segmentlerde duyu ve motor fonksiyonların kısmi olarak korunmuş olması durumunu anlatmaktadır.

Santral Kord Sendromu: İnkomplet spinal kord yaralanmalarının en sık görülen tipidir. Spinal kordun direkt mekanik kompresyon altında kaldığı durumlarda gelişebilir. Spinal kordun santral (merkez-orta) kısmının hasarı sonucu gelişmektedir. Bu lezyonda bacaklardan çok kollarda kuvvet kaybı vardır.

Bu sendrom genellikle;

• servikal hiperextansiyon,
• fleksiyon,
• kontüzyon (ezilme) veya
• kompresyon (baskı) gibi yaralanma mekanizmaları

sonucu gelişmektedir. Ayrıca; posteriordan ligamentum flavumun aşırıgenişlemesi ile gelişen servikal kanal darlığı olan yaşlı hastalarda çoğunlukla akut hiperekstansiyon sonrası,

• yüzün üst kısmı ya da alına alınan darbe,
• genç hastalarda spor yaralanmaları,
• servikal kırık ya da omurgalardaki kayma ve
• romatoid artritli hastalarda (omurgalardaki darlık, kayma, kırık sonrası) gelişebilir.

Anterior Kord Sendromu (Anterior Spinal Arter Sendromu): Spinal kordun, anterior spinal arterin sulama alanında infarkt gelişimi ile karakterizedir. Klinik olarak parapleji ya da C7’den yukarıdaysa kuadripleji gelişir. Lezyon seviyesinin altında ağrı ve ısı kaybı meydana gelirken iki nokta ayrımı, vibrasyon, dokunma, derin duyu (proprioception) ve pozisyon hissi sağlamdır. Bu sendrom genellikle fleksiyon tip yaralanmalarda görülür. Hastaların çoğu komplet motor paralizisi olan ASIA B hastalarıdır.

Brown-Sequard Sendromu (Spinal Kordun Yarı Kesisi): Sıklıkla servikal kordun kesici alet yaralanmalarında gelişir, travmatik spinal kord yaralanmalarının yaklaşık % 2-4’ünü oluşturur.

Posterior Kord Sendromu (Posterior Servikal Kontüzyon): Hiperekstansiyon travmalarına bağlı vertebra posterior yapılarının kırıkları ile birlikte görülür. Künt darbeler sonrası posterior kolonda ezilme ve bütünlüğün bozulması söz konusudur. Nispeten nadirdir. Hastanın spinotalamik fonksiyonları (ağrı, ısı duyusu ve kuvveti) korunur. Propriosepsiyon kaybı ve ataksi vardır.

Spinal Kord Yaralanması Sonrası Gelişen Komplikasyonlar

• Bası yarası
• Üriner Sistem komplikasyonları
• Spastisite
• Kardiyovasküler sistem komplikasyonları
• Derin Ven Trombozu (DVT) ve Pulmoner Emboli (PE)
• Otonomik Disrefleksi (OD)
• Anemi
• Ortostatik Hipotansiyon (OH)
• Gastrointestinal Problemler
• Heterotopik Ossifikasyon (HO)
• Metabolik Sorunlar ve Endokrin Değişiklikler
• Otonomik Disrefleksi
• Üst Ekstremite Aşırı Kullanımı
• Ağrı
• Posttravmatik Sirengomiyeli
• Psikolojik Sorunlar, Uyum Süreci
• Cinsel Sorunlar ve İnfertilite

Spinal Kord Yaralanması Sonrası Değerlendirme

SKY’ li hastayı değerlendirmek için American Spinal Injury Association (ASIA) tarafından tanımlanan standart Frankel Sınıflama Sistemi kullanılır.

Motor seviye: Kendisinin üzerindeki anahtar kasların normal olarak (5/5) derecelendirildiği, en uç anahtar kasın en azından 3/5 değerinde olduğu seviyedir.

Duyusal seviye: Vücudun her iki tarafında, iğne ve hafif dokunma duyusunun normal olduğu en uç seviyedir.

Nörolojik seviye: Motor ve duyusal fonksiyonların normal olduğu en uç seviyedir

Spinal Kord Yaralanmalarında Fonksiyonel Sınıflandırma

Spinal kord yaralanmalarından sonra klinik izlem için yaralanma seviyesine göre standart tanımlamalar yapılmıştır.

Tetrapleji (Kuadripleji): Spinal kordun servikal segmentlerindeki motor ve/veya duyusal fonksiyonunun kaybolması veya azalması anlamındadır.

Parapleji: Spinal kordun torasik, lomber veya sakral segmentlerinin spinal kanal içindeki hasarı sonucu motor ve/veya duysal fonksiyon bozukluğu anlamındadır.

Spinal Kord Yaralanması Sonrası Rehabilitasyon

Rehabilitasyon, kaybedilen bir yeteneğin yeniden kazandırılması ya da yerine yenisinin konulması için yürütülen çalışmaların tümüdür.

Spinal Kord Yaralanmalarında Motor Seviyeye Göre Beklenen Fonksiyonel Durum

• C1 - C4 Seviyesi
• C5 Seviyesi
• C6 Seviyesi
• C7-C8 Seviyesi
• T1-T12 Seviyesi
• L1-L2 Seviyesi
• L3-L4 Seviyesi

-L5 Seviyesi ve Daha Distal Yaralanmalar

Sipinal kord yaralanmalarını takiben yaralanma seviyesi ve şiddetine göre; nörolojik hasarın en aza indirilmesi, fonksiyonelliğini koruması için farklı yaklaşımlar kullanılabilir. Ancak tüm yaralanma seviyelerinde ortak bazı hedefler vardır. Bunlar;

• Cerrahi ile basıyı kaldırmak,
• Medikal tedavi ile ödemi, inflamasyonu azaltmak,
• Sıvı yükleyerek hipotansiyonu düzenlemek,
• Bol sıvı ve lifli besinler vermek,
• Mide koyucu ilaçlar vermek,
• Kontraktür gelişmesin diye yatakta uygun pozisyon vermek,
• Günde 1-3 kez pasif olarak eklemlerini pasif olarak hareket ettirmektir.

Bu temel yaklaşımlar dışında erken ve geç dönemde birtakım rehabilitasyon yaklaşımları ve yardımcıları ile hastayı en bağımsız düzeye ulaştırmak amaçlanmaktadır. Bu rehabilitasyon yaklaşımları;

• Egzersiz
• Pozisyonlama
• Transfer aktiviteleri
• Yardımcı cihazlar/ Ortotik yaklaşımlar
• Robotik tedavi
• Uğraşı terapisidir.

Spinal Kord Yaralanmalarında Kronik Dönem Rehabilitasyonu

• Sosyal ambulasyon; L2’nin daha altındaki seviyelerden yaralanan hastalar; yardımsız ya da yürüme yardımcıları ile 50 metre yürüyebilmelidir.
• Ev içinde ambulasyon; T11- L2 seviyelerinden yaralananlar; evde bağımsız ya da kısmi yardım alarak yürüyebilir.
• Egzersiz için ambulasyon; T10 ve daha yukarı seviyelerde yaralanan hastalar; yürüme ya da transferler için ileri derecede yardıma gereksinim duyarlar.