Ünite 4: Kas İskelet Ağrılarında Rehabilitasyon

Kas-İskelet Sistemi

Vücudu oluşturan sistemlerden birisi de kas iskelet sistemi olup bu sistem iskelet sistemi ve kas sisteminden meydana gelmektedir. İskelet sistemi pasif yapıları içerirken bu sistem içerisinde kemikler, eklemler, kıkırdak, kapsül, menisküs ve bağlar (ligament) yer almaktadır. İskelet sistemi vücut üzerinde çeşitli işlevlere sahiptir. Bunlar; vücuda şekil vermek, kalp, akciğerler, beyin gibi vücuttaki önemli organları korumak, vücuttaki iskelet kaslarının tutunabileceği yerleri oluşturmak, kan hücrelerinin üretimini sağlamak, kalsiyum ve fosfat deposu görevi görmek ve vücut hareketlerinde kaldıraç görevi oluşturmaktır. İskelet sistemini oluşturan yapılardan, kemiklere ilişkin ayrıntılara aşağıda yer verilmektedir.

Kemikler

Kemikler, anne karnında kıkırdak dokusunun gelişimiyle oluşmaya başlar ve 22-25 yaşları arasında tamamlanır. Kemik dokusunun % 33’ü organik maddeler, 67’si inorganik maddelerden (kalsiyum, fosfat, kalsiyum karbonat, magnezyum fosfat, alkali tuzlar vb.) oluşmaktadır.

İnsan vücudu yaklaşık 206 kemikten oluşup bunların büyük bir kısmı vücudun sağ ve sol taraflarında olacak şekilde çiftler halindedir. Kemikler genellikle şekillerine göre sınıflandırılır. Bunlar; uzun kemikler, kısa kemikler, yassı kemikler ve düzensiz kemiklerdir (Lippert, 2006).

Uzun kemikler, boyu eninden büyük olan kemikler olup genellikle uzuvları (ekstremite) oluşturan yapılardır. Örneğin kol (humerus) ve uyluk (femur) kemiği. Kısa kemikler, küp veya yuvarlak şekilli kemikler olup genellikle el ve ayak bileğinde bulunur. Yassı kemikler, göreceli ince ve kavisli olup genellikle organları çevreleyerek koruma görevi görür. Örneğin kürek (scapula) kemiği, kaburga (costa) ve kafatası kemikleri. Düzensiz kemikler, herhangi bir geometrik şekle benzemeyip genellikle omurga ve yüz bölgesinde bulunur. Örneğin çene kemiği (mandibula).

Eklemler

En az iki kemik yüzeyinin bir araya geldiği bölgeye eklem adı verilir. Eklemler iskelet sisteminin diğer bir pasif elemanıdır. Kaslar aracılığı ile oluşturulan kuvvetin kemiği hareket ettirmesi için yapışan kasın en az bir eklemi katetmesi gerekir. Eklemler hareket edebilme özelliklerine göre oynar, yarı oynar ve oynamaz eklemler olarak kategorize edilir. Oynar eklemler; diz, dirsek, parmak, kalça ve omuz gibi hareket açığa çıkaran eklemlerdir. Bu eklemlerde açığa çıkan hareketlerin biçimleri ve adları fleksiyon ekstansiyon, abduksiyon- adduksiyon, rotasyon, supinasyon-pronasyon, eversiyon- inversiyon, dorsifleksiyon-plantar fleksiyon, elevasyon- depresyon’dur.

Bağlar

Eklemin etrafını çevreleyen eklem kapsülünü çaprazlayan güçlü fibröz doku bantlarıdır. Eklemi oluşturan her iki kemiğe yapışarak eklem bütünlüğünü destekler. Bağların normal eklem hareketini sağlama, aşırı hareketleri kontrol etme ve engelleme görevleri bulunmaktadır.

Kassal Yapılar

Kassal sisteme ait insan vücudunda yaklaşık 700 iskelet kası olup toplam vücut ağırlığının % 40’ını kas ağırlığı oluşturmaktadır. Bazı iskelet kasları uzun, bazıları ince ve bazıları ise bant şekline benzer yapı ve yerleşim gösterdikleri yere göre işlev sergiler. Kaslar genellikle kemiklere, bazen de diğer iskelet kasına yapışır.

Kas dokusu çeşitli özelliklere sahiptir ve bu özellikler kasa hareket sırasında çeşitli avantajlar kazandırarak işlevlerini açığa çıkarmasını sağlar. Bu özellikler; uyarılabilme, kasılabilme, uzayabilme ve elastikiyettir. Uyarılabilme , kasın bir uyarana (örneğin elektriksel uyaran) cevap verebilme yeteneğidir. Kasılabilme , kas yeterli bir uyaran aldığında kas boyunun kısalarak, uzayarak veya aynı boyda kalarak kasılabilmesidir Uzayabilme , kasın bir kuvvete maruz kaldığında gerilebilme veya uzayabilme yeteneğine sahip olmasıdır. Elastikiyet , kası uzatan veya kısaltan kuvvet geri çekildiğinde kasın normal istirahat uzunluğuna geri dönebilme yeteneğidir.

Kas kasılması kasın hareket açığa çıkarması ve birim kuvveti için önemli olup temel olarak üç çeşit kas kasılması görülmektedir. Bunlar; izometrik, izotonik ve izokinetik kasılmadır.

Tendon

İskelet kaslarının uzantıları konnektif doku bandı ile kemiğe yapışmakta, bu banda da tendon adı verilmektedir.

Bursa

Kasın uzantısı olan tendonun yakın çevresindeki kemik dokuya, kıkırdağa, bağa veya diğer kasların tendonuna sürtünmesine engel olan, daire şeklinde içi sıvı dolu yastıklara bursa adı verilir.

Menisküs

Kıkırdak yapıda olan yarım ay şeklinde içi kıvamlı sıvıyla dolu olan elastik yapılardır.

Kas-İskelet Sisteminin İşlevleri

Kas-iskelet sisteminin temel işlevleri; koruma, destek, hareket, ısı üretimi, kalsiyum depolama ve kan hücrelerinin üretimidir.

Koruma, iskelet sistemi özellikle yassı kemikleri vasıtasıyla hayati organları korumaktadır. Destek, iskelet sistemini oluşturan kemikler vücuda şekil ve destek vererek bir çatı görevi görür. Hareket, iskelet kaslarının grup olarak çalışması durumunda istemli hareketlerin açığa çıkması sağlanır. Isı üretimi, iskelet kaslarının kasılması sonucu ısı düzeyinde artış olur ve vücut ısısı korunur. Kalsiyum depolama, iskelet kasları ve kalp kası için önemli bir mineral olup kemikte depolanarak bu dokunun sert ve güçlü olmasına yardımcı olur. Kan hücrelerinin üretimi, kemik iliğinde çeşitli kan hücrelerinin üretimi söz konusu olup, özellikle yassı kemikler, uzun kemiklerin uç ve gövde kısımlarında bulunur.

Kas-İskelet Sisteminde Ağrı

Ağrı, farklı şiddet, tür ve sürede bireyin hoşa gitmeyen deneyimleridir. Ağrı olgusu bireyin tamamen kişisel deneyim ve tanımlamalarından bir hastalık veya bozukluk belirtisi olarak ortaya çıkarken ağrıyı pek çok faktör etkileyebilir. Bunlar; yaş, cinsiyet, geçmiş deneyimler, endişe, istirahat ve uyku, sosyokültürel özellikler, ağrıyı anlamlandırma, destek, hastalıklar vb.dir.

Ağrının Sınıflandırılması ve Belirtileri

Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı, ağrıyı “var olan veya olası doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen, hoşa gitmeyen duyusal ve emosyonel deneyim” olarak tanımlamaktadır.

Ağrı sınıflandırması; ağrının süresine, vücut bölgelerine, vücut sistemlerine, oluşum şekline, şiddetine, etiyolojiye göre sınıflandırılmaktadır.

Somatik ağrı kas, kemik, eklem, tendon ve bağ gibi derin dokularda bulunan ağrı reseptörlerinin uyarılması ile oluşup hafif, yoğun ve uzun sürelidir.

Somatik ağrı, kas-iskelet sistemi sorunlarında en sık görülen belirtilerden birisidir.

Kas-iskelet sistemini ilgilendiren sorunlar genelde iki ana bölümde incelenmektedir. Bunlar sistemik sorunlar ve lokal sorunlar olarak gruplandırılabilir. Sistemik kas- iskelet sorunları arasında romatoid artrit, ankliozan spondilit, sistemik lupus eritematozus gibi kronik güçsüzlük, ağrı, eklem tutulumu ve diğer sistemik bulgularla karakterize hastalıklar başı çekmektedir. Lokal kasiskelet sorunlarını bel ağrısı, dejeneratif eklem hastalığı (osteoartrit), bursit ve tendinit gibi vücudun bir bölgesinde ağrı ve hareketi kısıtlayan durumlar içermektedir.

Sistemik Sorunlarda (Romatizmal Hastalıklar) Ağrı

Romatizmal hastalıkların büyük bir bölümünde şişlik, hareket kısıtlılığı ve ağrı belirtileri görülmektedir. Romatoid artrit, ankliozan spondilit, vb. iltihabi romatizmal hastalıklarda ağrı, kişi hem hareket halindeyken hem de istirahat halindeyken mevcut olup osteoartrit gibi dejeneratif eklem hastalıklarında ağrı daha çok hareket ile birlikte ortaya çıkar. Ağrı özellikle hareket sisteminde üç bölümde belirti verir. Bunlar; lokal ağrılar, yayılan ağrılar ve yaygın ağrılar olarak gruplandırılmaktadır.

Eklem ağrıları ; bu tür sistemik olan romatizmal hastalıklar da mekanik ve iltihabi nedenlerden kaynaklanır.

Yumuşak doku ağrıları ; iltihabi romatizmal ve dejeneratif eklem hastalıklarındaki ağrı ve diğer belirtiler eklemler dışında tendon ve bursa gibi yumuşak dokularda da görülebilir.

Ağrı Değerlendirmesi

Ağrı değerlendirmesi ağrıya yönelik etkili bir tedavi programı için gerekli olup, ağrıya ilişkin temel özelliklerin objektif olarak tespit edilmesi sunulan müdahalelerin/tedavi işlemlerinin etkili olup olmadığının anlaşılmasına da yardımcı olur.

Ağrıyla ilgili ilave bilgiler için ağrının yeri, ağrının niteliği, ağrının yoğunluğu, ağrının süresi ve ağrıyı tetikleyen ve azaltan durumlar kişiye sorulur.

Ağrının yeri; ağrının bir yerde mi olduğu yoksa birden fazla yerde dolaştığı sorulur. Ağrının birden fazla yerdeyse “yayılan ağrı” olarak adlandırılır.

Ağrı niteliği; ağrıya neden olan durumu belirlemeye yardımcı olur. Ağrıyı tanımlayan nitelikler arasında acıma, zonklama, keskin, batıcı, sabit, ani, kramp, yanıcı, devamlı ve aralıklı sayılabilir.

Ağrının yoğunluğu; ağrının ne kadar yoğunlukta olduğu ve kişinin bunu ne kadar tanımladığı belirlenir.

Ağrının süresi; ağrının ne kadar süre ile devam ettiği ve ağrı süresinin uzayıp uzamadığı belirlenir.

Ağrıyı azaltan veya artıran durumlar; ağrının ne zaman başladığı bilgisi, kişi ne yaparken ağrının başladığı bilgisi, önceden benzer ağrı deneyimi yaşayıp yaşamadığı, ağrıyı hafifleten veya daha fazla artıran herhangi bir şey olup olmadığı gibi bilgiler ağrının doğasını ve ağrının olası nedenlerini belirlemeye yardımcı olur.

Ağrıyı değerlendirmek üzere çeşitli araçlardan yararlanılmaktadır. Bu araçlar genellikle ağrı skalaları olarak tanımlanmaktadır.

Ağrı skalaları sadece ağrı şiddetini değerlendiren tek boyutlu skalalar ve ağrının türü, yeri ve şiddetini değerlendiren çok boyutlu skalalar olmak üzere iki başlık altında incelenmektedir. Tek boyutlu ağrı skalaları içerisinde sayısal ağrı skalası, görsel analog skalası, yüz skalası ve sözel skala yer almaktadır.

Sayısal Skala: Ağrı şikayeti olan kişinin önüne 0 ile 10 arasında rakamlardan oluşan bir skala verilir. Skalanın en solunda sıfır rakamı yer alıp ağrının olmadığı bölgeyi temsil eder, skalanın en sağında ise 10 rakamı yer alıp kişinin en şiddetli ağrı düzeyini temsil eder.

Görsel Analog Skalası : Skalada ağrıyı tanımlayan kelimeler (ağrı yok, hafif ağrı, orta düzey ağrı, şiddetli ağrı, çok şiddetli ağrı, dayanılmaz ağrı), ağrı şiddetini temsil eden renkler (yeşil tondan kırmızı tona doğru renk geçişi ağrı şiddetinde artışı yansıtmaktadır) ve ağrı şiddetini tanımlayan rakamlar yer almaktadır.

Yüz Skalası : Bu skalada altı adet yüz ifadesi yer alıp kişinin, ağrı hissini en iyi tanımlayan bir yüz ifadesini seçmesi istenir.

Sözel Skala : Bu skalada kişinin ağrısını en iyi tanımlayan sözcük seçimi yapılır. Örneğin “ağrı yok”, “hafif ”, “orta”, “şiddetli”, “yanıcı”, “zonklayıcı” vb.

Ağrı İçin Müdahale Yaklaşımları

Kas-iskelet sisteminde ortaya çıkan ağrı şikâyetlerine yönelik pek çok ağrıyı azaltıcı yaklaşım ve yöntem tercih edilebilir. Ağrıya ilişkin müdahale bir süreci içerip bu süreç çeşitli aşamaları barındırır. Bunlar; ağrıya ilişkin kişinin öyküsü, ağrı tipi, ağrı için müdahale seçeneğine karar verme, tedaviyi uygulama, ağrıya ilişkin yapılan müdahalenin etkilerinin izlenmesi ve ağrı tedavisi alan kişinin eğitimi aşamalarıdır .

Ağrıya yönelik müdahale yaklaşımları; ilaç temelli yaklaşımları, fizik tedavi ve rehabilitasyon temelli yaklaşımlar, girişimsel yaklaşımlar (sinir blokajları, spinal kord stimülasyonu, derin beyin stimülasyonu ve diğer yöntemler), psikolojik yaklaşım ve alternatif tıp yaklaşımları olarak sınıflandırılabilir.

İlaç Temelli Yaklaşımlar

Ağrı için üç temel ilaç grubundan (analjezikler) yararlanılmaktadır. Bunlar; streroid olmayan anti inflamatuar ilaçlar, opiodlar ve antiepileptik ilaçlardır.

Streroid olmayan anti inflamatuar ilaçlar (NSAIDs); Nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar olarak da adlandırılmaktadır. Ağrının ilaç yoluyla tedavisinde en yaygın kullanılan ilaç grubudur.

Opioidler; adı afyon bitkisinin tohumundan köken alıp afyon, morfin ve sentetik içeriklerden oluşturulur. Ağrı kesici özelliği vardır.

Antiepileptik ilaçlar; bu ilaç grubu epilepsinin tedavisi için yaygın kullanılıp ağrı tedavisi için de etkili olmaktadır. Ancak bu ilaç grubu özellikle nöropatik ağrı türlerinde tercih edilmektedir (zonklama hissi ve sızı şikayeti olanlarda).

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Temelli Yaklaşımlar

Ağrı yönetiminde ilaç ve girişimsel tıbbi yaklaşımlar dışında kullanılan yöntemlerin başında fizik tedavi ve rehabilitasyon temelli yaklaşımlar gelmektedir.

Ağrıyı azaltmak için fizik tedavi ve rehabilitasyon temelli yaklaşımlar içerisinde yer alan uygulamalar; Sıcak uygulama; Soğuk uygulama; Zıt banyolar; Transkutaneal elektrik stimülasyonu; İyontoforezis; Traksiyon; Elle yapılan uygulamalar; Egzersiz’dir.

Psikolojik Yaklaşımlar

Ağrıya psikolojik yaklaşımlarla müdahale için ağrının fizyolojik ve psikososyal boyutları değerlendirilir. Bunu ayırt etmek için pek çok ileri değerlendirme yöntemi (fonksiyonel manyetik görüntüleme, deri ısısı ve elektriksel aktivitesi, kas ve kardiyak ölçümler, kas ve derideki tetik nokta ölçümleri vb.), görüşme, davranışsal gözlem ve anketten (kişilerin tutumları, inanışları, beklentileri, duygusal uyarılma vb.) yararlanılmaktadır.

Kronik ağrıda kullanılan psikolojik temelli yaklaşımlar içerisinde; içgörü odaklı yaklaşım, davranışçı yaklaşımlar, bilişsel-davranışçı yaklaşım, aile temelli yaklaşım, motivasyonel teknikler, biofeedback (biyolojik geri bildirim), gevşeme, hipnoz, meditasyon ve diğer teknikler yer almaktadır.

Alternatif Tıp Yaklaşımları

Hastaların fiziksel, sosyal- duygusal ve ruhsal gereksinimlerine odaklanır. Alternatif tıp yaklaşımları içerisinde yer alan yöntemler; geleneksel Çin tıbbı ve akupunktur, meditasyon, beslenme desteği ve diğer yöntemlerdir. En yaygın kullanılan yöntemler içerisinde Çin tıbbı, akıl-vücut tıbbı ve diğer yöntemler yer almaktadır.

İlerleyici kas gevşeme teknikleri, meditasyon, yönlendirici hayal kurma, hipnoz, yoga, tai chi, terapatik müzik gibi teknikler akıl-vücut tıbbi içerisinde ağrıyla mücadele için kullanılan tekniklerdir.

Ayrıca homeopati ve biyolojik temelli bitkisel ürünler ve besin destekleri de ağrıyı azaltmak amacıyla kullanılan diğer teknikler arasında yer almaktadır.