Ünite 3: Serebral Parsi Rehabilitasyonu

Giriş

Serebral palsi (SP) yaşamın erken dönemlerinde, gelişmekte olan insan beyninde meydana gelen hasar sonucu görülen hareket ve postür bozukluklarıyla karakterize klinik tablodur. Serebral terimi beyin dokusunu, palsi terimi de “zayıflık, felç veya kas kontrol kaybı”nı ifade etmektedir. Hastalık ilk olarak 1861 yılında İngiliz Ortopedist William Little tarafından tanımlanmıştır.

SP’li çocuklarda görülen temel sorun kas iskelet sistemi bozukluklarına bağlı olarak gelişen postür ve hareket bozukluğu, bununla ilişkili olarak aktivite limitasyonu ve katılım güçlükleridir.

İstemli motor kontrol bozukluğu ve postür bozuklukları olmakla birlikte, hastalığa ikincil olarak, duyusal problemler, salya, ağrı, uyku problemleri, bilişsel, iletişim, algılama problemleri, epilepsi, davranış bozuklukları, konuşma güçlükleri, zeka gerilikleri ve entelektüel problemleri de eşlik edebilmektedir.

Serebral Palsi

Tanımı

Serebral palsi (SP) çocukluk çağı kronik hastalıkları içerisinde en sık karşılaşılan klinik tablodur. SP, gelişmekte olan bebek beyninin doğum öncesi, doğum sırası veya doğum sonrasında herhangi bir nedenden kaynaklanan kalıcı lezyonuna bağlı olarak gelişen, ilerleyici olmayan, aktivite ve katılım limitasyonlarına neden olan hareket ve postür bozukluğu ile karakterize kas iskelet sistemi bozukluğudur.

Sıklıkla görülen sorunlar kas iskelet problemleri, vücut hareket bozukluğu, kas kontrol ve kuvvet kayıpları, refleks bozukluklar, motor problemler (ince ve kaba motor beceriler), postür ve denge problemleridir.

İnsidans (Görülme Sıklığı)

SP, çocukluk çağının en yaygın görülen motor özür nedenidir. Türkiye’de 2004 yılında Serdaroğlu ve arkadaşlarının yapmış olduğu kapsamlı çalışmada SP prevelansının1000 canlı doğumda 4,4 oranında olduğu bildirilmiştir. Türkiye’de bu oranın fazla olmasının nedenleri, akraba, evliliği, hamilelik döneminde geçirilen hastalıklar, bebeklerde görülen bulaşıcı ve ateşli hastalıkların fazla olması, bebek bakım şartları ve hizmetlerinin eksikliği, doğum şartlarının olumsuzluğu, beslenme yetersizliği, düşük sosyo-ekonomik ve kültürel düzey olarak belirtilmiştir.

Etiyoloji ve Risk Faktörleri

Serebral palsiye neden olan faktörler doğum öncesi, doğum sırası veya doğum sonrası nedenlere bağlı olarak gelişebilmektedir.

Günümüzde, SP’nin en önemli nedenleri arasında erken doğumlar (prematüre doğum) ve düşük doğum ağırlığı yer almaktadır. SP’ye neden olan faktörler aşağıda belirtildiği gibidir:

Doğum öncesi nedenleri:

• Akrabalıktan kaynaklanan kalıtımsal hastalıklar
• Konjenital bozukluklar
• Büyüme geriliği
• Sosyo-ekonomik faktörler (düşük düzey)
• Hamilelik sırasında geçirilen enfeksiyonlar
• (Rubella, herpes zoster, toksoplazma, sitomegalovirüs)
• Çoğul gebelikler
• Kan uyuşmazlığı
• Annenin ilk trimesterde radyasyona, teratojene maruz kalması
• Zararlı madde alışkanlığı (alkol, sigara vb.)
• Çocuk düşürme denemeleri
• Annenin metabolik hastalıkları (diyabet, hipo/hipertiroidi, gebelik toksemisi)
• Annede hipertansiyon (yüksek tansiyon)

Doğum sırasında gelişen nedenler:

• Erken doğum (prematürite, <32 hafta)
• Düşük doğum ağırlığı (<2500 gr)
• İntrakranial kanama (beyin içi kanamalar)
• Travma
• Nöbetler
• Zor doğum
• Doğum eyleminin uzaması (oksijensiz kalma, kordon dolanması)
• Vakumla doğum (forseps kullanımı)
• Makat doğum
• Düşük apgar skoru

Doğum sonrası nedenler:

• Travma (yüksekten düşme, araç içi kaza)
• Enfeksiyon (menenjit, ensefalit, sepsis, apse)
• Beyin kanamaları
• Zehirlenmeler (karbonmonoksit zehirlenmesi)
• Tedavi edilemeyen sarılık
• Havale
• Şiddetli yenidoğan enfeksiyonu
• Boğulmalar (suda boğulma, yiyecek aspirasyonu)
• Çocuk istismarı (şiddet)

Serebral Palside Sınıflama

SP’de sıklıkla kullanılan sınıflama görülen tonus bozukluğu ve tutulan ekstremiteye göre yapılan sınıflamadır.

1. Spastik tip (kas sertliği)
2. Diskinetik tip
3. Ataksik tip
4. Hipotonik tip
5. Mikst (karma) tip

Diplejik Tip SP

Sıklıkla, erken doğum ve/veya düşük doğum ağırlığı sonrası görülen klinik tablodur.

Hemiplejik Tip SP

Vücudun bir yarısının etkilendiği klinik tablodur. Sıklıkla, üst ekstremite alt ekstremiteye göre daha fazla etkilenir.

Kuadriplejik Tip SP

Bütün vücut tutulumu ile karakterize klinik tablodur. Gövde, alt ve üst ekstremiteler, baş ve boyun önemli derecede etkilenmiştir.

Monoplejik Tip SP

Tek bir ekstremitenin etkilendiği klinik SP tablosudur.

Triplejik Tip SP

Üç ekstremitenin tutulduğu klinik SP tablosudur. Monoplejik SP gibi nadir görülen bir durumdur.

Paraplejik Tip SP

İki alt ekstremite tutulumu ile karakterizedir. Nadiren görülür.

Serebral Palsiye Eşlik Eden Problemler

SP’li çocuklarda motor bozukluklar dışında spesifik sağlık problemleri de gelişebilmektedir. SP’li çocuklarda motor bozukluklar dışında sıklıkla görülen problemler; işitme problemleri, görme problemleri, epilepsi, entelektüel problemler ve öğrenme güçlükleri, konuşma ve dil problemleri, algı problemleri, genel sağlık problemleri, beslenme güçlükleri, gasto-özofagal, reflü, obezite, konstipasyon, kronik akciğer hastalıkları ve akciğer enfeksiyonları, diş problemleri, osteoporoz, emosyonel problemlerdir.

Emosyonel Problemler

SP’li çocuklarda emosyonel problemler oldukça yaygındır. Emosyonel problemler, çocuğun akademik becerilerini ve kendine bakım aktivitelerini ciddi derecede etkilemektedir.

• Ağrı
• Diş Problemleri
• İşitme Problemleri
• Görme Problemleri
• Epilepsi

Entellektüel Problemler ve Öğrenme Güçlükleri

SP’li çocukların değişken derecelerde öğrenme güçlükleri olabilmektedir.

• Konuşma ve Dil Problemleri
• Algısal Sorunlar
• Genel Sağlık Problemleri
• Beslenme Güçlükleri
• Obezite
• Konstipasyon (Kabızlık)
• Gastro-Özofagal Reflü
• Kronik Akciğer Hastalıkları
• Osteoporoz

Yaşam Boyu Serebral Palsi

Doğumdan 3 Yaşa Kadar (0-3 Yaş) : Yaşamın ilk 3 yılı hızlı fiziksel büyüme, nörolojik olgunlaşma (maturasyon) süreci ve sosyal uyumla karakterizedir.

Okul Öncesi Dönem (4-6 Yaş ) : Okul öncesi dönem, sorunların en bariz fark edildiği ve bu sorunların gelişimsel basamaklar üzerine etkilerinin en fazla hissedildiği dönemdir.

Okul Dönemi : Çocuk, primer motor problemi ve ona eşlik eden ikincil sağlık problemleri ile yaşamayı öğrenir, bunu da okul programına uyumlandırmaya başlar.

Adolesan (Ergenlik) Dönemi : Bağımsızlık düzeyi ve seksüel gelişim çerçevesinde, uyum ve sosyal kabul edilebilirlik ihtiyacı bu periyotta, SP’li çocuk tarafından değişken derecelerde deneyimlenmektedir.

Yetişkinlik Dönemi : Yetişkinlik döneminde bireyler günlük yaşamda bağımsızlık düzeyine göre hareket ederler ve bağımsızlık düzeyi büyük önem taşır.

İleri Yaş ve Yaşlılık Dönemi : Yetişkinlik dönemi ve daha da ileri yaşlar, motor fonksiyonlarda ciddi gerilemelerin yaşanabildiği dönemlerdir.

Serebral Palsili Çocuklarda Rehabilitasyon

Serebral palsi rehabilitasyonu, ekip çalışması ile gerçekleştirilmektedir. Rehabilitasyon ekibinde; çocuk nöroloğu, çocuk doktoru, fizyoterapist, ortopedist, konuşma terapisti, ergopterapist, sosyal hizmet uzmanı, psikolog, diyetisyen, hemşire ve aile önemli yer tutmaktadır. Bunun yanı sıra nörocerrah, gastroenterelog, diş hekimi, özel eğitimci, fizyolog da eşlik eden ikincil problemler doğrultusunda ekibe dahil olabilmektedir.

SP’li çocuklarda rehabilitasyon uygulamaları, çocuğun ihtiyacı ve klinik etkilenimi doğrultusunda düzenlenir. SP’li çocuklarda ihtiyaç duyulan tedavi programları:

• Medikal tedavi,
• Fizyoterapi ve rehabilitasyon,
• Psikolojik tedavi,
• Özel eğitim,
• İş-uğraşı tedavisi,
• Ortez uygulamaları,
• Ortopedik tedavilerdir.

Rehabilitasyon uygulamalarında, postür ve hareket bozukluklarını düzenlemek, tonusu düzenlemek, üst ekstremite kullanımını sağlamak, fonksiyonel yürümeyi desteklemek veya artırmak, gelişebilecek ikincil problemlerle mücadele etmek amaçlanır.

Taşıma Pozisyonları

Sürekli sırtüstü veya yan yatış pozisyonunda yatırılan çocuklarda çevrenin keşfi, etrafın farkında olma, etrafı inceleyebilme şansı oldukça düşüktür. Sürekli yatan çocuklarda sosyal etkileşim önemli derecede azalır. Bu nedenledir ki oturma seviyesine (veya ayakta durma seviyesi) gelmiş çocuklarda oturma, pozisyonundaki aktivite ve oyun örnekleri üzerinde durulmalı, gün içinde uyanık olunan saatlerde mümkün olduğunca bu aktivitelere yer verilmelidir.

Pozisyonlamalar

Pozisyonlama aktiviteleri, sıklıkla çocuğun motor gelişimini desteklemek için verilmekle birlikte uyku, giyinme, banyo ve beslenme aktiviteleri için de önemlidir.

SP’li çocuklarda pozisyonlamalar, çocuğun motor gelişimini destekleyebilmek, istemsiz kasılmalarını azaltmak, istemsiz hareket paternlerini azaltmak veya engellemek, vücut simetrisini sağlamak ve günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirebilmesine destek olabilmek amacıyla yapılmaktadır.

Aşırı kasılmaları olan ve baş ve boynunu sürekli geriye atma eğiliminde olan çocuklarda hamak pozisyonu verilebilecek en uygun pozisyonlama örneğidir.

Hafif etkilenimli SP’li çocuklarda “W oturma veya kurbağa pozisyonu” denilen oturma pozisyonu oldukça yaygındır.

Günlük Yaşam Aktiviteleri

Günlük yaşam aktiviteleri, kendine bakım becerileri olarak da adlandırılmakla birlikte çocuğun fonksiyonel seviyesi ve bağımsızlık düzeyi ile ilişkilidir. Günlük yaşam aktiviteleri, temel olarak beş kategoride ele alınabilir: Kişisel hijyen aktiviteleri (banyo, diş fırçalama gibi), giyinme aktiviteleri (kıyafete karar verme ve giyinme), yemek yeme (yiyeceği hazırlamak zorunda değil), odasını kullanabilme becerisi, transfer becerileri (yatağa veya sandalyeye).

• Beslenme Aktiviteleri
• Giyinme Aktiviteleri
• Banyo Aktiviteleri