Ünite 5: Sağlık Ekonomisi ve Sağlık Politikaları

Sağlık Sisteminin Temel Fonksiyonları

Üretim, verimlilik, eşitsizlikler ve rekabet gibi konular sağlık ekonomisinin alanına girmektedir. Bir bakıma sağlık sisteminin şekillenmesinde rol alan kamu ve özel sektörün verimli, maliyet etkili ve hakkaniyetli davranış sergilemelerini sağlayacak düzenlemeler, yeni teknolojilerin değerlendirilmesi, fiyat politikaları, sağlık sigortacılığı, kamu ve özel sektör yatırımları ile stratejik davranış biçimi gibi ana sağlık politikaları sağlık ekonomisinin araştırma konularıdır.

Sağlık sistemi; emel amacı sağlığı geliştirmek olan organizasyon yapısı ile bütün örgütlerin, kuruluşların ve kaynakların toplamıdır. Dünya Sağlık Örgütü tarafından hazırlanan 2000 yılı Dünya Sağlık Raporu, sağlık sisteminin dört ana fonksiyonundan söz etmektedir:

• Birincisi denetleme, planlama, politika üretme gibi anlamlar verebileceğimiz liderlik (vekilharçlık) ve yönetişim görevi,
• İkincisi altyapı ve insan kaynaklarını esas alan kaynak geliştirilmesi,
• Üçüncüsü bireysel ve toplumsal alandaki bütün hizmetleri kapsayacak şekilde sağlık hizmetinin sunumu,
• Dördüncüsü de sağlık sisteminin finansmanıdır.

Dünya Sağlık Örgütüne göre, aralarındaki farklılıklar ne olursa olsun, bütün sağlık sistemleri bu dört fonksiyonu icra edecek olan kurum ve kuruluşları tasarlamak, hayata geçirmek, değerlendirip kontrol etmek ve yeniden şekillendirilmekle mükelleftir.

Sağlık Sisteminde Liderlik

Dünya Sağlık Örgütü kaynaklarındaki ifadesiyle güçlenmiş sağlık sistemleri daha fazla hayat kurtaracaktır. Güçlü bir sağlık sistemi güçlü liderlik gerektirmektedir. Yönetim bilim alanında yıllardır yer alan “stewardship” (vekilharçlık) kavramı son yıllarda Dünya Sağlık Örgütü tarafından sağlık yönetimi alanına taşınmıştır. Sağlık sisteminde vekilharçlık, sağlık hizmetleri ile ilişkili olan her şeyin dikkatli ve sorumlu bir yönetimi olarak tanımlanabilir. Toplumun sağlığını etkileyebilecek bütün sektörlerdeki politikaları ve icraatları yönlendirmeyi kapsar.

Dönüşüm Liderliği: Liderliğe en fazla ihtiyaç duyulan zaman dönüşüm anlarıdır. Dönüşüm liderliği strateji geliştirebilmeyi, hızlı karar verebilmeyi, risk alabilmeyi ve sonuca odaklı adanmış bir ekibi motive etmeyi gerektirmektedir. Ancak dönüşümün başarılı olması bu icra basamaklarından öte, bütün toplumu hedefe yönlendirmeye ve dönüşümün benimsenmesini sağlamaya bağlıdır. Dönüşüm liderliği üç kategoride ele alınmaktadır: yönetişim, düzenleme-kural koyma ve verinin enformasyona ve nihayet bilgiye dönüştürülerek kullanılması.

Sağlık Sisteminde Planlama ve Denetim

Piyasa dinamiklerinin tüketimi teşvik eden gücü, kaynakların verimli kullanımı kaygısı ve toplumun hakkaniyetli olarak sağlık hizmetlerine erişimi sorumluluğu, sağlık hizmetlerinde planlama ve düzenleme zaruretini doğurmaktadır. Merkezî otorite tarafından yapılacak düzenleme ve planlamalar, sağlık sektörünün bütününü içine almak zorundadır. Kısmi alanlarda bazı paydaşları kapsayan planlamalar, adaletsizliğe yol açtığı gibi beklenen faydayı vermeyecek ve yatırım alanları planlama dışına doğru kayarak sistem deforme olacaktır. Aslında doğru olan, merkezî otorite tarafından makro planda bir stratejik plan yapılması ve yerel otoritelerin bu stratejiler doğrultusunda uygulama planlarını geliştirmeleridir. Aksi takdirde detaya boğulan merkez, hata yapmaktan kurtulamayacak ve sağlık hizmetlerinin planlaması tartışılır olmaktan kurtulamayacaktır.

Sağlık sisteminde Merkezî otoriteyi temsil eden Sağlık Bakanlığı enerjisinin ve kaynaklarının büyük bir bölümünü, doğrudan hizmet sunumuna tahsis etmesi hem denetim kapasitesini zayıflatmakta hem de çıkar çatışması ortamında denetim ve yaptırımlarını sorgulanır kılmaktadır.

Sağlık hizmetlerini finanse eden Sosyal Güvenlik Kurumu benzeri yapıların ellerinde bulundurdukları ödeme gücü, çok önemli bir yönlendirme aracıdır. Hizmet sunumunu yerindelik açısından olduğu kadar, hizmetin kalitesi ve sonuçları bakımından da denetleme ve buna göre tavır belirleme güçleri vardır.

Sağlık Sisteminde Yönetim Bilişimi

Yeni üretilen problemlerimizi geleneksel yöntemlerimizle çözmemiz mümkün görünmüyor. Sağlık bilişimi, uygun hizmet sunucularına herkesin kolay ulaşabilmesi, sağlık hizmetlerinde kalite standartlarının uygulanması, kaynakların dengeli dağılımı, kronik hastalık yönetimi, tıbbi hataların en aza indirilmesi ve maliyetlerin düşürülmesi gibi birçok hususta çözümler vadetmektedir. Sağlıkta maliyetler konusu hem kamu hem de özel sağlık sektörünün ana konularının başında geldiği için sağlık bilişimine bu alanda daha fazla ilgi ve ihtiyaç duyulmaktadır. Tıp pratiği de dahil, en geniş anlamıyla her türlü sağlıkla ilgili süreçlerde bilgi yönetimi ihtiyacına cevap vermek, sağlık bilişimiyle mümkün olmaktadır. Yönetilen bilgiyle yönetimin güçlendirilmesi, kararların akılcı bir şekilde veriye dayalı olarak alınabilmesi amacıyla karar destek sistemlerinin geliştirilmesi de bilişim sayesinde mümkün olmaktadır.

Sağlık Sisteminde Kaynak Geliştirme

Sağlık sisteminin temel fonksiyonlarından bir diğeri, altyapı ve insan kaynaklarını esas alan kaynak geliştirmedir. Sağlık sektörüne kaynak geliştirmede etkili olan unsurlar şu şekildedir:

1. Nitelikli İnsan Gücü: Gerekli eğitimi almış, görevini bilen, sürekli eğitimle kendini dinamik tutan ve sürekli bir şekilde bu hizmeti yürütebilecek kapasitede olan insan kaynağı hizmetlerin niceliği kadar niteliğini de belirlemektedir. Az gelişmiş, yeteri kadar entegre örgütlenmesi olmayan, sağlık hizmetlerine erişimde iddialı olmayan toplumlarda kısıtlı sayıda sağlık personeliyle sağlık hizmeti yürütülmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde sağlık insan kaynağı ihtiyacı teorik olarak daha fazla olsa da sahip oldukları hizmet düzeyi ve talep hacmi bakımından bu insan kaynağı ihtiyacı sınırlı olmaktadır.
2. Sağlık Personelinin Göçü: Dünyada başta hemşire ve doktorlar olmak üzere sağlık personelinin gelişmekte olan yoksul bölgelerden gelişmiş varlıklı bölgelere göçü önemli bir problem oluşturmaktadır. Yoksul ülkeler kaynaklarını tüketerek yetiştirdikleri kalifiye insan gücünün, kaynak sıkıntısı çekmeyen varlıklı ülkelere kaçmasını, göç etmesini önleyememektedir. Bu durum, ülke içinde bölgeler arasında olduğu kadar, küresel anlamda da sağlıkta adaletsizliğin oluşmasına önemli derecede katkı yapmaktadır
3. Sağlık Mesleklerinde Kesişim ve Görev Kayması: Sağlık alanında sorumluluk üstlenen mesleklerin, başlıca dört grup altında ele alınmaktadır. Bunların başında doktorlar gelmektedir. İkincisi farklı mesleki unvanları kapsayan hemşirelik, üçüncüsü diş hekimliğidir. Dördüncü grupta çok sayıda sağlık çalışanını kapsayan sağlık meslekleri ele alınmaktadır. Bu gruplar arasında doktorlar, tüm dünyada neredeyse standartlaşmış bir meslek grubunu oluşturmaktadır. Bütün dünyada standardı en fazla belirgin sağlık mesleği doktorluk olmasına rağmen başta pratisyen hekimlik olmak üzere doktorların yetki ve sorumluluk sınırları ülkeler arasında büyük farklılıklar göstermektedir. Henüz standartları tam olarak belirlenmemiş, rol tanımları ülkeler arasında farklılıklar gösteren diğer sağlık profesyonellerin ekip içindeki pozisyonları her zaman net olamamaktadır. Ya da görev alanındaki baskın kültür veya kişisel davranışlarla sorumluluk ve yetki paylaşımları yapılabilmektedir.
4. Yaşlı Bakımı ve İnsan Kaynağı: Yaşlı insanlara has ihtiyaçların ve taleplerin karşılanması birçok yönden özellik arz etmektedir. Yaşlanan nüfusla birlikte sağlık hizmetlerinin değişen karakteri, yaşlı insanların sağlığı ile ilgilenen geriatri gibi bilim dallarının önemini artıracaktır.

Sağlık Sisteminde Hizmet Sunumu

Sağlık hizmet sunumu, sadece hizmet sunucuların ürettiği hizmetle sınırlandırılamayan geniş bir yelpazede ele alınmak zorundadır. Sağlıklı yaşamak bir insan hakkı olarak kabul edilmekte, bunula ilişkili olarak sağlık hizmeti kamusal bir sorumluluk olarak ele alınmaktadır.

Sağlık Hizmet Sunumunda Anlayış Değişikliği: Günümüzde insanların sağlık sisteminden yararlanma biçimi oldukça farklılaşmıştır. Sağlık hizmetinin sunum anlayışı kadar o hizmetten yararlanma anlayışı da değişmektedir. En azından sistemle temas frekansı hem zaman içinde hem de ülkeler arasında büyük farklılıklar göstermektedir.

Kamu sağlık politikalarının tasarlanmasında önemli olan bu değişimde rol alan başlıca hususlar şunlardır:

1. Toplumsal algı ve anlayış değişikliği
2. Sağlık hizmeti anlayış ve yöntemlerinde değişme
3. Yaşlanma ve kronik hastalıklar
4. Sağlık hizmetlerinde piyasa etkisi
5. Sosyal güvenlik politikalarının etkisi
6. İletişim kanallarının yaygınlığı
7. Şehirleşme ve modern hayat
8. Popülist politikalar
9. Arzın talep oluşturması

Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri: Koruyucu, tanı koyucu, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini kapsayan, kişilerin sağlık sisteminden ilk hizmeti alış noktasıdır.

Yaşlı Sağlığı Hizmetleri: Yaşlı sağlığı hizmetleri sadece ekonomik açıdan değil, yeni politikaların geliştirilmesi ihtiyacı açısından da önem arz etmektedir. Yaşlılara bakım hizmetleri geliştirilirken bugün Batıda kullanılan bazı kavramların sağlık sistemimizde yer bulacağını tahmin etmek zor değil. Destekli yaşama, gündüz erişkin bakımı, kısa dönem bakıcılık, uzun süreli bakım, hemşire bakımevleri, terminal hasta bakımı ve evde bakım bunların başlıcalarıdır.

Sağlık Sisteminin Finansmanı

Sağlık sisteminin ana omurgasını sağlık finansmanı oluşturmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü tarafından yayımlanan Dünya Sağlık Raporu 2000, liderlik, kaynak geliştirme ve hizmet sunumu ile birlikte sağlık finansmanını sağlık sisteminin dört ana fonksiyonundan biri olarak tanımlamaktadır.

1. Finansal risklere karşı koruma sağlamak,
2. Sağlık sisteminin finansman yükünün olabildiğince hakkaniyetli dağıtılmasını temin etmek,
3. Sağlık hizmetlerinden ihtiyaca göre hakkaniyet ölçüsünde yararlanılmasını sağlamak,
4. Sağlık harcamalarında saydamlık ve hesap verebilirliği temin etmek,
5. Hizmet sunumunda kalite ve verimliliği teşvik etmek ve sağlık finansman sisteminin yönetim verimliliğini oluşturmak.

Hâkim finansman modeli (Beveridge veya Bismarck) hangisi olursa olsun sağlık finansmanı mali kaynakların toplanması, havuzda biriktirilmesi ve hizmet karşılığında harcanması şeklinde özetlenebilecek alt bileşenlerden oluşmaktadır. Bu bileşenler şu şekildedir:

Finansal Riskten Korunma ve Yük Paylaşımında Hakkaniyet: Sağlık finansmanının ana hedeflerinden biri olan finansal risklere karşı koruma, insanların sağlık hizmeti alırken katastrofik harcama yapmamaları, yoksullaşmamaları ve kendi sağlık talepleri ile ekonomik refahları arasında tercih yapmak zorunda kalmamaları olarak tarif edilmektedir. Dolayısıyla finansal koruma sağlık hizmet almaktan dolayı katastrofik harcama yapmayı ve yoksullaşmayı önleyecek bir amaç gütmektedir.

Kalite ve Verimlilik: Hizmet sunumunda kalite ve verimliliği teşvik etmek, sistemin hedefleri arasında yer almaktadır. Sağlı sisteminde liderlik, fiziksel şartlar, sağlık insan kaynağı, hizmet sunum standartları ve nihayet sağlık finansmanı, sağlık hizmetlerinde verimlilik ve kaliteyi teşvik edecek unsurlardır. Sağlık finansmanında yapılan düzenlemeler kaliteli sağlık hizmetinin sunulmasını yeterince teşvik edecek şekilde tasarlanmalıdır.

Finansman Modelleri: Genelde sağlık finansman modelleri, kaynağın toplanış biçimi esas alınarak vergi tabanlı ya da prim esaslı olmasına göre ayrıştırılmaktadır. Tarihsel sürece baktığımızda Beveridge, Bismarck, Semashko gibi adlarla anılan finans kaynağı temelli bu modellerin bugün için kıyaslamasını yapmak çok kolay değildir. Çoğu ülke finans kaynağına dayalı kendi modelleri içinde bir dizi reformlar yaparak günümüze kendilerini uyarlamışlar ve farkı uygulamalarla ayrışmışlardır.

Kapsayıcılık: Günümüz dünyasında hızlı teknolojik gelişmeler ve hızla değişen toplumsal algı ve beklentiler karşısında sağlık hizmeti anlayışı, kapsam ve niteliği de hızlı bir şekilde değişmektedir. Bu durumda herkese sürdürülebilir ücretsiz sağlık hizmeti, ya da sosyal güvence kapsamında sınırsız sağlık hizmeti gibi söylemlerin gerçekçi olduğunu söylemek zordur. Sağlık finansmanının kaynak modeli ne olursa olsun, sosyal güvenlik kapsamında temin edilen sağlık hizmetinin iyi ve gerçekçi tanımının yapılmış olması sistemin sürdürülebilirliği açısından önemlidir. Kapsama alınan nüfus kadar kapsam içine alınıp teminat garantisi verilen sağlık hizmetleri de sağlık sisteminin performansına yansımaktadır.

Maliyet Paylaşımı: Sağlık hizmetinin bedelinin karşılanmasında sosyal güvenlik sistemi ile hizmet alan hastanın maliyet paylaşımı kritik bir konudur. Bu paylaşım hastanın hizmet anında katkı payı ödemesi şeklinde doğrudan paylaşım şeklinde olabildiği gibi, hastaların hizmetlere erişiminin zorlaştırılması ve bekleme listelerinin oluşturulması gibi dolaylı yollarla da yapılabildiği ileri sürülmektedir.

Kontrolsüz Sağlık Harcamaları: Sağlık, toplum refahının hem gerekli şartı hem de sonucudur. Toplum sağlıklı olursa refah düzeyini yakalama fırsatı elde eder; refah düzeyi yükseldikçe sağlık düzeyini de yükseltecek önlemler alınır. Bu esnada hayata geçirilen sağlık harcamaları kontrol mekanizmaları sağlık harcamalarını kısmaya yeterli olmayacaktır. Piyasa dinamikleri sağlıkta tüketimi artırıcı bütün araçlarını kullanmaktadır. Kısacası sağlık harcamaları, harcadıkça artmaya devam eder.

Finansal Sürdürülebilirlik: Sağlık hizmetleri, daha iyi verildikçe ihtiyacı azalan değil artan bir hizmettir. Sağlık dışı genel hizmetler açısından baktığımızda, bir toplumun bir konuda ihtiyacı varsa ve bu hizmet karşılandığı oranda ihtiyaç giderilmiş olur. Dolayısıyla talebin değişimine göre tavır alınarak ya hizmetin kalitesi artırılarak yeni talep oluşturulur ya da derinlemesine yeni hizmet alanları oluşturulur. Eğer sağlık hizmetlerinde toplumsal talep artırılabilir, daha fazla kaynak ayırıp gerekli yatırımları yapar daha nitelikli insan gücü yetiştirilir ve günün ulaşılan imkanları seferber edilerek topluma hizmet verilirse, topumun sağlık düzeyi yükseltilmiş olur

Hesap Verilebilirlik: Sağlık sisteminde hesap verebilir olma, bütüncül ve şeffaf bir şekilde hesap verme, politikaların dönüşümünü kolaylaştırıcı bir güç olmakta ve sağlıkta yapılan reformların halk tarafından benimsenip desteklenmesine katkı sağlamaktadır. Sağlık sisteminde bütüncül hesap verme ile finansal açıdan, performans açısından ve politik açıdan hesap verme kast edilmektedir. Sağlık harcamalarında saydam ve hesap verebilir olmak, sağlık sisteminin politik liderliğini de pekiştiren önemli bir unsurdur.