Ünite 1: Sağlık Ekonomisine Giriş

Giriş

Dünya Sağlık Örgütüne (DSÖ) göre sağlık, sadece hastalık ve sakatlık durumunun olmayışı değil kişinin bedenen, ruhen ve sosyal yönden tam iyilik hâlidir. Çoğu kültürde sağlık “en önemli zenginlik” olarak nitelenir. Fakat sağlık kavramına yüklenen anlam toplumdan topluma değişmektedir. Pek çok toplumda sağlık, hastalık veya şikâyetin olmamasıyla sınırlı olarak algılanır. Bazen de sık görülen hastalıklar olağan kabul edilir, sağlıksızlık olarak görülmez.

Sağlık ve Ekonomiye İlişkin Kavramlar

Dünya Sağlık Örgütünün tanımı sağlığın ne kadar karmaşık bir durum ve kavram olduğuna dair ipuçları vermektedir. İnsanı, insan hayatını etkileyen faktörler doğal olarak sağlığı da etkilemektedir. Sağlığı etkileyen faktörlere sağlığın belirleyicileri denilmektedir. Sağlık bir insan hakkı, (hizmeti) tüketilen bir şey ve bir yatırımdır. Bu nedenle sağlığı farklı perspektiflerden değerlendirmek mümkündür.

Sağlık Ekonomisi içinde yer alan kavramlardan bir diğeri ekonomidir. İskoç filozof Adam Smith’in On sekizinci yüzyıl sonlarında yazdığı ve kısaca “Ulusların Zenginliği” olarak bilinen kitabında “Her birey kendi çıkarını gözeterek hareket ettiğinde toplumun yararını gözettiğinde topluma yapacağı katkıdan fazlasını yapmış olacaktır.” demiştir. Böylece her bireyin bencil olduğu bir toplumda dahi uyum veya toplum için en iyi durum “görünmez bir el” tarafından sağlanmış olur. “Görünmez el” pazar koşullarıdır. Her şeyin kendi haline bırakılmasını öngören bu teoriye (“laissez-faire”) göre kişisel çıkarlar ekonominin itici gücüdür ve tam rekabet ortamında gerek bireyler gerekse de şirketler çıkarlarını maksimize ederken oluşan fiyatlar toplumun tamamının çıkarına hizmet eder. Üreticiler ve tüketiciler çıkar çatışması yaşamazlar, aksine çıkar paylaşımı gerçekleşir. “Laissez-Faire”: Fransızcada “Bırakınız yapsınlar” demektir. Sadece mülkiyet haklarını korumayı amaçlayan yeterli düzenlemelerin bulunduğu bir ekonomik ortamda özel taraflar arasındaki alım satım işlemlerinin müdahaleci hükûmet kısıtlamaları, tarifeler ve sübvansiyonlardan arındırılmasını ifade eder.

Ekonomi sözcüğü; Yunanca “oikia” (ev) ve «nomos» (kural) köklerinin birleşmesinden oluşmuştur ve «ev yönetimi» anlamındadır. Çeşitli tanımları olsa da şu tanım daha açıklayıcıdır: Ekonomi, kıt üretim faktörlerinin çeşitli mal ve hizmetlerin üretiminde kullanılmak üzere nasıl seçileceğini ve üretilen malların / hizmetlerin toplumun bireyleri arasında en fazla yararı sağlayacak şekilde nasıl dağıtılacağını konu alan bilim dalıdır. Ekonominin birden fazla sınıflaması bulunmaktadır. Pozitif ve normatif ekonomik olarak sınıflandırılırken bazı kaynaklarda mikroekonomi ve makroekonomi olarak sınıflandırılmaktadır.

Sağlık ve Ekonomi İlişkisi

Sağlık ve ekonomi arasındaki ilişki iki yönlüdür. Sağlık hizmetlerinin ekonomik sonuçları şunlardır:

• Üretkenliği ve ekonomik çıktıyı artırmak
• Kişisel ve ulusal geliri artırmak
• Yurtiçi ve dışı yatırım hızını artırmak
• Tasarrufları artırmak
• Beşerî sermayeyi geliştirmek
• Yoksulluğu azaltmak

Sağlık Harcamalarının Artış Nedenleri

• Toplumun Yaşlanması (demografik dönüşüm)
• Hastalık profilinin değişmesi (Epidemiyolojik dönüşüm)
• Beslenme tarzının değişmesi (Beslenme dönüşümü)
• Konforlu yaşam isteğinin artması
• Sağlık kavramının kapsayıcılığının artması
• Emek-yoğunluğu ve teknoloji-yoğunluğunun artması
• İnsanların beklentileri ve taleplerinin artması
• Erişilebilirliğin artması
• Koruyucu sağlık hizmetlerinde yeterli bilincin gelişmemesi
• Protokol ve rehberlik hizmetlerinin yetersiz olması
• Sağlık Yönetiminde yetersizliklerin olması
• Sağlık profesyonellerinde eğitim eksikliğinin yaşanması
• Gereksiz harcamaların yapılması sağlık harcamalarının artış göstermesinin çeşitli nedenleridir.

Sağlık Ekonomisi

Sağlık ekonomisi, ekonomi biliminin teori, kavram ve tekniklerinin sağlık sektörüne uygulanması biçiminde tanımlanmaktadır.

Sağlık ekonomisi;

• Çeşitli sağlık faaliyetlerine kaynak tahsisi
• Sağlık hizmetlerinde kullanılan kaynakların kalitesi
• Sağlık kuruluşlarının organizasyonu
• Sağlık için kaynakların tahsis ve kullanımının verimliliği
• Sağlık hizmetlerinin kişi ve toplum üzerindeki etkileri
• Hastalık maliyetleri
• Sağlık programlarının yararları
• Yatırımların geri dönüşleri/getirileri vb. konular ile ilgilenmektedir.

Sağlık Sisteminin Amaçları

Dünya Sağlık Örgütüne göre sağlık sisteminin üç amacı vardır:

1. Sağlık; yani bireylerin ve toplumun sağlık düzeyini yükseltme
2. Cevap verebilirlik; yani hizmetten yararlanma sürecinde kişilerin sağlık dışı beklentilerinin karşılanması
3. Finansal riske karşı koruma; yani kişinin ağır sağlık harcamaları dolayısıyla yoksullaşmasını engelleme

Bu üç amaca ulaşma yolunda ara amaçlar olarak tanımlanmış dört kavram vardır: etkililik, verimlilik, hakkaniyet, seçim. Bunlardan ilk üçünü “sağlık sisteminin ekonomik amaçları” olarak tanımlayan yazarlar olduğu gibi “sağlık sisteminin ilkeleri” diye adlandıranlar da vardır.

Pazarın Özellikleri ve Sağlık Pazarları

Arz ve talebin bir araya gelmesiyle pazar oluşur. Arz, diğer değişkenler sabitken belli bir zaman diliminde pazarda üreticilerin değişik fiyat düzeylerinde satmaya hazır oldukları mal ve hizmet miktarıdır. Talep ise diğer değişkenler sabitken belirli bir zaman diliminde pazarda tüketicilerin değişik fiyat düzeylerinde satın almaya hazır oldukları mal veya hizmet miktarıdır.

Pazar Şartları ekonominin dengeli şekilde gelişmesi için tam rekabet şartlarına ihtiyaç olduğu kabul edilir. Tam (mükemmel) rekabet pazarında çok sayıda oyuncu, yani satıcı ve alıcı bulunur. Bu tür pazarlarda arz ve talebe göre fiyat kendiliğinden oluşur. Tam rekabet pazarının gerçekleşmesi için birtakım şartlar vardır:

• Homojenlik
• Tam bilgi
• Belirlilik
• Tekelciliğin olmaması
• Pazara girişte ve çıkışta kısıtlama olmaması
• Dışsallıkların olmaması
• Kamu malı olmaması
• Devletin müdahale etmemesi

Devlet veya hükümetlerin alıcı veya satıcı taraardan birisini korumak amacıyla yukarıda sayılan şartlardan herhangi birisine veya pazarda oluşan fiyatlara müdahale etmemesi gerekir. Destekleme alımları, sübvansiyonlar, belli şartları haiz kişi veya kuruluşların ihalelere girmesi vb. müdahaleler pazar şartlarının oluşmasını engeller. Devlet rekabeti artırıcı düzenlemeler dışında pazara dokunmamalıdır. Mevcut pazarlar yukarıdaki şartlar çerçevesinde değerlendirilmekte, tanımlanmakta ve sınıflandırılmaktadır. Diğer uçta monopoli, yani tekel yer almaktadır. Tek satıcı vardır; fiyatı kendisi belirlemektedir. Rakibi yoktur ve alıcı tek satıcıya bağımlıdır. İki uç arasında, rekabetin derecesine göre, farklı pazar türleri bulunmaktadır.

Sağlık Hizmetleri Pazarının Özellikleri

• Homojenlik yoktur: Birbirinin aynı iki hasta olmadığı gibi, alacakları hizmetler de farklı olmak durumundadır.
• Tam bilgi mümkün değildir: Bir tarafın diğeriyle aynı ölçüde bilgiye sahip olmamasına bilgi asimetrisi denir. Sağlık hizmetlerinden yararlanmada bilgi asimetrisi vardır. Eğitimli ve deneyimli hastalar kısmen bilgili olabilirler, ancak –kendi uzmanlık alanına giren sağlık sorunu olan hekimler hariç- sağlık profesyonelleri dahi hasta olduklarında çeşitli derecelerde bilgi asimetrisini tecrübe edebilirler. Bilgi asimetrisi hasta-hekim arasında olabildiği gibi; hasta-sigortacı arasında, hatta devlet ile ilaç sanayicileri arasında olabilir
• Talep belirli değildir: Hastalar önceden teşhis koyulmamış hastalıklarının ne olduğunu bilmezler, bildikleri tek şey kendilerini normal hissetmedikleridir.
• Tekelcilik bazen kaçınılmazdır: İnsanın olduğu her noktada sağlık hizmetine ihtiyaç duyulur. Dolayısıyla bu gibi yerlere devlet yatırım yapmak ve hizmet götürmek durumundadır. Kaçınılmaz olarak devlet tekeli oluşur
• Pazara girişte ve çıkışta kısıtlama gerekebilir: Sağlık hizmetleri insan hayatıyla ilgilidir; yeterlik, yetkinlik ve kalite önemlidir. Gerek ruhsatlandırma gerekse sonraki aşamalarda devletin yaptığı düzenlemelere uymak zorunludur.
• Dışsallıklar vardır, hatta pozitif dışsallıklar olmalıdır: İnsanlar kendileriyle ilgili bağımsız kararlar alırken başkalarının bundan nasıl etkileneceğini genellikle tam olarak düşünmezler.
• Bazı hizmetler kamu tarafından sunulmalıdır: Bazı temel sağlık hizmetleri bütün vatandaşlara ücretsiz olarak sunulur. Hatta ülke vatandaşı olmayan turist, sığınmacı gibi kişilere sunulan hizmetler de vardır.
• Devletin müdahalesi kaçınılmazdır: Devlet hemen her ülkede; özel ve kamu için rehberler hazırlar, sağlık çalışanlarının yeterlik ve niteliklerini ölçer, fiyat belirler, yer belirler, eğitim sunar veya finanse eder, araştırma yapar, yaptırır.

Devletin pazara müdahalesi üç şekilde gerçekleşir: Doğrudan hizmet sunumu : devlet bazı temel hizmetleri ülkenin her yerinde bizzat sunar, sunmak zorundadır. Bazı yerlerde ise bütün hizmetlerde tekel olabilir. Düzenleme: Yatırım ve işletmenin bütün aşamalarıyla ilgili devletin düzenlemeleri vardır. Özel girişimcilere en geniş alan bırakan ülkelerde dahi devlet düzenlemeler yapar. Rekabet şartlarını da düzenleyebilir. Mimari projeyi onaylamaktan yer belirlemeye, fiyat belirlemekten cihaz alım iznine, yeni birim açma izninden periyodik kalite denetimlerine kadar sayısız müdahaleler söz konusu olabilir. Destekleme : Devlet gerek vatandaşa sunulan bazı hizmetleri sübvanse edebilir, gerekse de yatırımcıları çeşitli şekillerde destekleyebilir.