Ünite 2: Yönetim Epidemiyolojisi

Giriş

Epidemiyoloji kelime olarak Yunanca “epi” (üstüne, üstünde), “demos” (toplum, halk) ve “logos” (bilim) köklerinden oluşmaktadır. Kısaca “toplumdaki sorunların bilimi” gibi bir anlamı vardır. Eskiden bulaşıcı hastalıklar, salgınlar yaygın oldugu için (epidemi=salgın) epidemiyoloji “salgın bilimi” olarak tanımlanırdı. Zamanla epidemiyolojinin tanımı genişlemiş, sade bulasıcı hastalıkları değil, bütün hastalıkları ve hatta sağlıkla ilgili her türlü durumu konu alan bir bilim dalı hâline gelmiştir.

Epidemiyolojinin Sağlık Yönetı·mı·ndekı· Yerı· ve Sağlık Yönetı·mı·nde Toplum Temellı· Yaklaşım

Yönetim Epidemiyolojisi ise, epidemiyolojinin topluma yönelik sağlık hizmetlerin tasarım ve yönetiminde kullanılmasıdır. Yani epidemiyolojinin bir toplumda sağlık ve hastalığın dağılımı ve belirleyicilerinin incelenmesinde, hastalıklardan korunma ve hastalıkların kontrol altına alınmasında, sağlığın geliştirilmesinde, sağlık hizmetlerinin toplumun ihtiyaçlarına uygun olarak tasarlanmasında ve sağlık politikaları geliştirilmesinde uygulanmasıdır. Yönetim epidemiyolojisi topluma yönelik sağlık hizmetlerinin planlama ve yönetiminde “çekirdek” bilim dalı hâline gelmiştir.

Epidemiyoloji toplumlarla ilgilenir ve toplumun yalnızca ölüm, hastalık ve sakatlıkları değil, daha iyi sağlık durumlarına nasıl ulaşacağı konularını da araştırır.

Epidemiyoloji, bir toplumda sağlık ve sağlık sorunlarının dağılımını tanımlamamızı sağlar. Şu anahtar soruları kullanır:

• Sorun nedir ve bu sorunun sıklığı nedir?
• Kimler etkilenmiştir?
• Bu sorun nerede ve ne zaman ortaya çıkmıştır?

Sağlığın Belı·rleyı·cı·lerı·

Birey ve toplum sağlığını etkileyen çok sayıda faktör vardır. Bu faktörlere sağlığın belirleyicileri denilmektedir. Uluslararası Epidemiyoloji Birliğinin (IEA) Epidemiyoloji sözlüğüne göre sağlığın belirleyicisi, “sağlık durumunda değişikliğe neden olan olgu, karakteristik veya tanımlanabilen diğer durumlardan oluşan herhangi bir etken” olarak tanımlanmaktadır.

Maxcy-Rosenau-Last’in yazdığı “Halk Sağlığı ve Koruyucu Hekimlik” kitabına göre ise “hastalık riskini artıran nedenler ve etkenler”dir.

Sağlığın ve Sağlık Hı·zmetlerı·nı·n Ölçülmesı·

Sağlığın, sağlıkla ilgili durumların ve hastalıkların ölçülmesi epidemiyoloji uygulamalarının temelini oluşturmaktadır. Epidemiyologlar ölçümün nasıl yapılacağını teknik olarak bilseler de yöneticiler konulara vakıf olmadıklarından ve bakış açıları farklı olabildiğinden dünyanın çoğu yerinde toplumların sağlık durumlarının ölçümü yeterli ölçüde yapılamamaktadır.

Yönetim epidemiyolojisi bilgisine ve yaklaşımına sahip olan yeni yönetici profili sayesinde bu konuda da iyileşmeler olacaktır.

Ölçüm yapabilmek için şu ögeler tanımlanmış olmalıdır. Vaka, vaka tanımının yapılması çok önemlidir. Bilimsel açıdan doğru, kriterleri net olarak belirlenmiş, farklı yerlerde farklı kişilerce uygulanması kolay, standart bir vaka tanımı yapılmalıdır. Toplum, incelenen toplum veya alt birimleri net olarak belirlenmiş olmalıdır. Zaman, verinin toplandığı zaman dilimi belirlenmiş olmalıdır.

Hastalık Ölçütlerı·

Hastalık ölçütleri içinde yer alan kriterlerden biri sayıdır. Hastalık veya ölüm gibi sağlıkla ilgili durumların sıklığını en basit şekilde ifade eden ölçüt sayıdır. Sayı tek başına riski ifade etmez. Kesir şeklinde ifade edilmediğinden karşılaştırma amacıyla kullanılması da çoğu zaman anlamlı olmaz.

İnsidans, belirli bir sürede (1 yıl) görülen yeni vaka sayısıdır veya yeni hastalık görülme hızıdır. Prevalans, belirli bir anda veya süre içindeki toplam vaka sayısıdır veya toplam hastalık görülme hızıdır.

Doğum Ölçütlerı·

Kaba doğum hızı, belirli bir toplumda belirli bir sürede gerçekleşen canlı doğumların aynı toplumun aynı süredeki nüfus sayısına bölümüdür. Kaba bir ölçüttür. Farklı yaş grupları için yaşa-özel, kadının yapmış olduğu toplam doğum sayısına göre ise pariteye-özel doğum hızları kullanılır.

Genel doğurganlık hızı, genel olarak doğurgan çağdaki kadınların belirli sürede yaptıkları canlı doğum sayısını ifade etmektedir. Duyarlı bir ölçüttür ve ekonomik, kültürel vb. faktörlerden etkilenir.

Ölüm Ölçütleri

Fatalite hızı, bir hastalığın ne kadar öldürücü olduğunu gösterir. Bir toplumda tedavi edici hizmetlerin durumuna ve sağlık hizmetlerinin ulaşılabilirliğine dair fikir verir. Genellikle akut enfeksiyonlar ve salgın hastalıklar için kullanılır. Dolayısıyla süre olarak “yıl”dan daha kısa süreler kullanılabilir.

Kaba ölüm hızı, en sık kullanılan ölüm ölçütüdür. Belirli bir toplumda belirli bir süre içinde gerçekleşen ölüm sayısını esas alan kaba bir hızdır.

Neonatal (Yenidoğan) ölüm hızı, belirli bir toplumda belirli bir sürede canlı doğan ve ilk 28 gün içinde ölen bebek sayısının aynı toplumda aynı sürede gerçekleşen canlı doğum sayısına bölümüdür. Erken ve geç neonatal ölüm hızı olarak ikiye ayrılır. Erken neonatal ölüm hızı ilk 7 gün içinde ölen bebek sayısı, geç neonatal ölüm hızı ise 8-28. günler içinde ölen bebek sayısı kullanılarak hesaplanır. İkisinin toplamı neonatal ölüm hızını verir. Bu ölçüt, anne sağlığı düzeyini gösteren temel bir ölçüttür.

Postneonatal (Yenidoğan Sonrası) ölüm hızı, belirli bir toplumda belirli bir sürede canlı doğan ve 29-365. günler içinde ölen bebek sayısının aynı toplumda aynı sürede gerçekleşen canlı doğum sayısına bölümüdür. Çocuk sağlığı hizmetlerini gösteren önemli bir ölçüttür.

Anne ölüm oranı, belirli bir toplumda belirli bir sürede gebelik, doğum veya lohusalık dönemlerinde ölen kadın sayısının canlı doğum sayısına bölümüdür. Gebeliğe bağlı riski gösterir. Daha genel olarak bir toplumdaki anneçocuk sağlığı hizmetlerinin düzeyine dair fikir verir.

Diğer Ölçütler

Doğuşta beklenen yaşam süresi, yeni doğmuş bir bireyin yaşamı boyunca belirli bir dönemdeki yaşa özel ölümlülük hızlarına maruz kalması durumunda yaşaması beklenen ortalama yıl sayısıdır. Toplumun sağlık durumunu gösteren bir özet göstergedir. İleri istatistik teknikler kullanılarak hesaplanır. Yalnızca sıfır yaş için değil, her yaş için hesaplanabilir.

Nüfus Ölçütleri

Doğal nüfus artış hızı, fazla nüfus hareketi olmayan toplumlarda nüfusun artışına dair fikir verir. Net nüfus artış hızı, nüfus hareketlerinin, göçlerin yaşandığı toplumlarda ve dönemlerde nüfus artışını gösterir.

Nüfus piramidi nüfusun önemli özelliklerini, yaş ve cinsiyet dağılımını gösteren bir grafiktir. Grafiğin bir tarafı kadın nüfusu, diğer tarafı erkek nüfusu gösterir. Dikey eksende beş yıllık zaman aralıklarına ayrılmış olarak yaş; yatay eksende ise nüfus yüzdesi bulunur. Her iki cins için yaş gruplarına göre çubuk grafikler nüfusun yüzdesini gösterir.

Nedensellı·k

Hastalıkların ve sağlıkla ilgili olayların nedenlerinin belirlenmesi koruma, tedavi ve sağlığın geliştirilmesi bakımından kritik öneme sahiptir. Günlük hayatta gerek sağlık olaylarının gerekse sağlık dışı olayların nedenleri sorgulanırken kolaycılık ve indirgemecilikle kanıt bulunup bulunmadığına bakılmaksızın tek neden peşinde koşulmaktadır. Örneğin, üşütme pek çok hastalığın nedeni hatta tek nedeni olarak kabul edilmektedir. Mideyi üşütme, böbrekleri üşütme, ayakları üşütme, mikrop kapma, ağır kaldırma vb. durumlar peşinen hastalık nedeni olarak kabul edilebilmektedir. Teşhis sürecinde tetkik sonuçlarının değerlendirilmesinde de “tek neden” yaklaşımı görülebilmektedir. “Pozitif” sonuç aranmakta; bulunduğunda olay çözülmüş sayılmaktadır.

Bir ilişkinin nedensel olup olmadığını belirlemek için dokuz kriter vardır. Bu kriterler 50 yıl önce Bradford Hill tarafından yayımlanmıştır. Başlangıçta kullanımı tıp bilimleriyle sınırlı olsa da zamanla sosyoloji, antropoloji ve diğer sosyal bilimlerde de kullanılmaya başlamıştır. Bu kriterler; zaman ilişkisi, ilişkinin gücü, doz-yanıt ilişkisi, tutarlılık, makul olma, kıyaslama (analoji), deneysel kanıt, özgüllük, uyum.

Bı·lgı·nı·n Arındırılması ve Standardı·zasyonu

Tasarım aşamasında kullanılan yöntemler; randomizasyon, sınırlama ve eşleştirmedir.

Randomizasyon , araştırmaya dahil edilecek kişilerin araştırma gruplarına dağıtılmasında kullanılan bir işlemdir. Bilgisayar programı veya rastgele sayılar tablosu yardımıyla her kişiye eşit şans verilerek yani rastgele/random olarak yapılır. Bu sayede çalışma ve kontrol gruplarındaki kişilerin demografik özellikler açısından birbirine olabildiğince benzemesi sağlanabilir ve öngörülebilen ve hatta öngörülemeyen karıştırıcı etkiler bertaraf edilebilir. Randomizasyon ideal bir yöntemdir. Ama ne yazık ki her türlü araştırmada kullanma imkânı yoktur. Rutin kullanımı deneysel araştırmalardadır.

Sınırlama, karıştırıcı değişkenle bağlantısı olan kişilerin araştırmaya dahil edilmemesidir.

Eşleştirme, daha önce belirtildiği üzere, epidemiyolojinin temel stratejisi karşılaştırma yapmaktır. Vaka-kontrol çalışması, kohort çalışması ve deneysel çalışma gibi analitik araştırmalarda (hastalarla sağlamlar; A, B veya C ilacını kullanan gruplar vb.) iki veya daha çok grup karşlaştırılır. Bu karşılaştırmalarda karıştırıcı etkileri ortadan kaldırmak amacıyla eşleştirme işlemi yapılır. Sonuç değişkeni (bağımlı değişken) üzerindeki etkisi (nedensel ilişkisi) araştırılan değişken dışında kalan ve sonucu etkileyeme potansiyeli olan diğer bağımsız değişkenler bakımından grupları benzer hâle getirme işlemine eşleştirme denilmektedir.

Analiz aşamasında kullanılabilecek yöntemler, analiz aşamasında kullanılan yöntemler; tabakalandırma, istatistiksel modelleme ve standardizasyondur.

Tabakalandırma, sonuç üzerinde etkili olabilecek faktörler açısından araştırma grubunu tabakalara ayırma işlemidir.

İstatistiksel modelleme, verilerin analizinde ileri istatistiksel yöntemler kullanılarak karıştırıcı etkilerin etkisini kontrol altına almak mümkün olabilir. Bunun için verilerin uygun şekilde toplanmış olması ve ileri istatistik bilgi ve uygulaması gerekmektedir.

Standardizasyon, kaba hızlarla karşılaştırma yapılmasının sakıncalarını/eksikliklerini gidermenin ve karıştırıcı faktörlerin etkilerini en aza indirmenin bir diğer yolu standardizasyon işlemidir. İki veya daha çok grubu karşılaştırmada kullanılacak ölçütlerin hayalî özet versiyonunu üretme işlemine standardizasyon denilmektedir.

İhtı·yaçların ve Öncelı·klerı·n Belı·rlenmesı·

Toplumun sağlık hizmetleri ihtiyaçlarının ve önceliklerin belirlenmesi uzmanlık gerektiren önemli süreçlerdir. Bu iki süreç nitelikleri itibarıyle çoğu zaman iç içe olmak zorundadır.

İhtiyaçların belirlenmesi süreci, bu sürecin aşamaları Profil çıkarma: Mevcut sağlık durumunu ve bu durumdaki en önemli risk faktörlerini tespit etme, üzerinde çalışılacak önceliklerin belirlenmesi, belirlenen önceliklere yönelik halk sağlığı programlarının planlanması, planlanan faaliyetlerin gerçekleştirilmesi sonuçların değerlendirilmesi ihtiyaç değerlendirme sürecine toplumun katılımı da bu sürecin başarısı için oldukça önemlidir.

Öncelik belirleme süreci, ihtiyaçların ve önceliklerin belirlenmesi sürecinde, verilmekte olan hizmetteki eksiklikler ve toplumun sağlık durumundaki eşitsizlikler tespit edilmelidir. Öncelikleri belirlemede birtakım kriterleri dikkate almak gerekir: Etki: Hangi girişimler sağlık sistemi üzerinde en fazla etki sağlayacaktır? Maliyet: Ekonomik analize göre hangi girişimler daha yüksek maliyet-fayda oranına sahiptir?. Fizibilite: En uygulanabilir girişim hangisidir?

Epı·demı·yolojı· ve Sağlık Hı·zmetlerı·nı·n Planlanması

Epidemiyolojik yöntemlerin sağlık politikaları, planlaması ve yönetimine uygulanması giderek önemi daha iyi anlaşılan bir konudur. Sağlık planlaması ve yönetimi konularına uyarlanan birkaç epidemiyolojik çalışma alanı ortaya çıkmıştır. Sağlıklı yaşam dolu sürelerin kazanılması veya kaybedilmesi çıktılarıyla ele alınan değişik sağlık sorunları ve değişik tedavi ve politika yöntemlerinin karşılaştırılabilmesi için morbidite ve mortaliteye ilişkin karma ölçütlerin kullanıldığı yöntemler bu gelişmelerin sonucunda doğmuştur.

Planlama, Amaca ulaşmayı sağlayabilecek seçenekler arasından birinin seçilmesi faaliyeti veya sürecine planlama denir. Bir amaca yönelik yapılacak işlemler zincirinin toplamından oluşur ve akılcı bir plandan bahsedebilmek için standartların ve istenilen performansın belirlenmiş olması, ek kaynakların bulunması ve bunların nasıl kullanılacağının belirlenmiş olması ön koşullarının sağlanması gerekmektedir.

Sağlık planlaması denildiğinde şu aşamaların yerine getirilmesi ifade edilmiş olmaktadır: Hastalık yükünün ölçülmesi ve araştırılması, hastalıkların sebeplerinin belirlenmesi, değişik müdahalelerin etkilerinin değerlendirilmesi, kullanılan kaynaklar bağlamında müdahalelerin verimliliğinin belirlenmesi, müdahalelere karar verilmesi ve uygulanması, faaliyetlerin izlenmesi, hastalık yükünün tekrar ölçülerek bir düşüş oluşup oluşmadığının anlaşılması.