Ünite 3: Araştırma Türleri

Giriş

Sağlık hizmetlerinin temel amacı, toplumun sağlık düzeyini korumak ve iyileştirmektir. Bu amaca etkili bir şekilde ulaşılabilmesi için yöneticilerin kanıta dayalı yöntem uygulamaları başka bir deyişle bilimsel araştırma yapmaları/yaptırmaları gereklidir.

Araştırma kavram olarak belli bir konuyla ilgili verinin bir sistem dahilinde toplanması, analiz edilmesi ve yorumlanmasıdır. Bilimsel araştırma kavramı ise belli bir konu hakkında tarafsız bir şekilde belli aşamalar takip edilerek bilginin üretildiği araştırmayı ifade eder. Her bilimsel araştırma cevaplanmak istenen bir soruyla başlar ve bu soruya cevap verebilmek amacıyla gerçekleştirilir. Veriler değişik yöntemlerle toplanabilir. Belli seçeneklerin olduğu anketler aracılığıyla toplanan veriler içeren çalışmalar nicel ( kantitatif ), açık uçlu sorulardan oluşan görüşme vb. yöntemlerle toplanan verileri içeren araştırmalara ise nitel ( kalitatif ) araştırmalar denmektedir.

İster nicel ister nitel olsun, her araştırmanın genel bir planının yapılması gereklidir. Buna araştırma tasarımı denir. Araştırma tasarımı, araştırma sorusuna doğru ve yeterli bir cevap verilebilmesi için verilerin nasıl ve ne zaman toplanacağı, hangi yöntemle analiz edileceği ve verilerin hangi koşullar altında toplanacağının genel bir planıdır.

Bu bağlamda araştırmalar genel olarak 3 gruba ayrılabilir. Bunlar;

• Gözlemsel Araştırmalar
• Deneysel Araştırmalar
• Yarı Deneysel Araştırmalar’ dır.

Her bir araştırma türünün avantajları ve dezavantajları bulunmaktadır. Ancak daha önemlisi, seçilecek araştırma yönteminin toplanacak verinin özelliğine göre belirlenmesidir. Bu ünitede sağlık alanında bir konunun araştırılması için sıklıkla başvurulan nicel araştırma yöntemleri üzerinde durulacaktır.

Gözlemsel Araştırmalar

Gözlemsel araştırmaların en belirgin özelliği olayların kendiliğinden meydana gelmesidir. Araştırmacının ya da gözlemcinin gelişen olaya herhangi bir şekilde müdahalesi söz konusu değildir. Gözlemsel araştırmalar bu yönüyle deneysel araştırmalardan ayrılmaktadırlar. Bu yüzden neden-sonuç ilişkisinin kurulması bu araştırmalarda daha zordur.

Neden-sonuç ilişkisi , bağımlı değişkende meydana gelen bir değişikliğin bağımsız değişkende meydana gelen bir değişikliğin sonucu olması demektir.

İki değişken arasında neden-sonuç ilişkisi olması için belli koşulların olması gerekir. Bu koşullardan biri de istatiksel ilişkidir . İstatiksel ilişki bağımlı değişkenin miktarındaki değişime bağlı olarak bağımsız değişkenin de değişmesidir. Ancak iki değişken arasındaki her ilişki neden-sonuç ilişkisi değildir. İstatistiki olarak tespit edilen ilişkinin biyolojik olarak da onaylanması gerekir.

Neden-sonuç ilişkisinin kurulabilmesi için gerekli olan bir diğer koşul ise karıştırıcı değişkenlerin etkisinin ortadan kaldırılmasıdır. Karıştırıcı değişken bağımlı ve bağımsız değişken arasındaki ilişkiyi etkileyen değişkendir.

Gözlemsel araştırmalar temelde iki değişken arasında ilişki olup olmadığını test etmek amacıyla yapılır. Kesitsel, uzunlamasına (longitudinal), geriye dönük (retrospektif) ve ileriye dönük (prospektif) olabilir. Bundan dolayı gözlemsel araştırmalar başlığı altında birçok araştırma tasarımından söz edilebilir. Bunlar;

• Tanımlayıcı araştırmalar
• Vaka takdimleri (olgu sunumları)
• Vaka serileri
• Kesitsel araştırmalar
• Kohort araştırmaları
• Vaka-kontrol araştırmaları
• Ekolojik araştırmalar

Tanımlayıcı araştırmalar: Tanımlayıcı araştırmalar sağlıkla ilgili herhangi bir olayın toplumdaki dağılımını ortaya koyar. Bu olaylar toplumun her kesiminde aynı şekilde görülmeyeceğinden kişi , yer ve zaman faktörleri açısında ele alınır.

Kişi açısından ele alınan olayda, olayın kimlerde daha fazla görüldüğü sorusuna neden aranır. Dolayısıyla, kişi açısından dağılım incelenirken şu kişisel özelliklere dikkat edilir.

1. Demografik
   • Yaş
   • Cinsiyet
2. Sosyal
   • Sosyoekonomik statü
   • Mesleki ve çevresel riskler
   • Medeni durum
   • Hane halkı büyüklüğü
   • Doğurganlık yaşı
   • Eğitim ve gelir düzeyi vb.
3. Yaşam Tarzı
   • Sigara, alkol, uyuşturucu,
   • Beslenme bozukluğu
   • Yetersiz fiziksel aktivite

Yer açısından yapılan dağılımlar incelenirken de olayın en çok nerede gerçekleştiği sorusuna cevap aranır. Burada kırsal ve kentsel bölgede yaşayan kişilerin belli özelliklere göre karşılaştırılması ve değerlendirilmesini içeren birçok araştırmaya ulaşılabilmektedir. Ayrıca hem ulusal hem de uluslararası araştırmalar yaşanılan bölgenin araştırılan olay ile ne ölçüde ilişkili olduğu sorusuna yanıt aramaktadırlar. Uluslar arası araştırmalar hem hastalık etiyolojisi hakkında bilgi verir hem de ülke olarak ulaştığımız performans düzeyini diğer ülkelerle karşılaştırma imkânı sunar. Ancak uluslararası farklılıklar yorumlanırken dikkatli olunmalıdır. Bir ülke için geçerli olan durumlar başka bir ülke için geçerli olmayabilir.

Zaman açısından dağılıma bakılırken ise olayın ne zaman daha fazla görüldüğü sorusuna cevap aranır. Örneğin kış aylarında zatürre, grip kayak kazaları gibi olaylar artış gösterirken yaz aylarında motosiklet kazaları daha fazla gerçekleşir. Ayrıca bir hastalığın yıllara göre dağılımını araştırmak da bu hastalığa karşı alınacak önlemler açısından değerli bilgiler vermektedir.

Vaka takdimleri (olgu sunumları): Tek bir hastadan veya aynı hastalığa yakalanmış az kişiden elde edilen sonuçların raporlanması yoluyla yapılan araştırmalardır. Bu bulgular incelenen konu ile ilgili daha geniş ve kapsamlı araştırmaların yapılması için bir dayanak sağlamaktadır. Veri sayısı çok az olduğundan istatistiki ilişki tespit etmek oldukça güçtür

Tanımlayıcı araştırmalarda ve vaka takdimlerinde iki değişken arasında ilişki olup olmadığı test edilemez.

Vaka serileri: Aynı hastalığı olan veya aynı tedaviyi alan hastaların belirli bir süre incelendiği çalışmalardır. Araştırma, retrospektif veya prospektif olabilir. Hastalıkla ilgili uygulan bir tedavinin etkililiği veya koruyucu bir müdahalenin ne derece işe yaradığı araştırılır.

Sadece vakanın görüldüğü grup incelendiği için karşılaştırma yapılamaz ve neden-sonuç ilişkisi kurulamaz

Kesitsel araştırmalar: Bu araştırmaların en belirgin özelliği verinin sadece bir kez toplanmasıdır. Elde edilen bulgular değişkenler arasında bir ilişki olup olmadığı konusunda bilgi verebilmektedir. Örneğin uygulanan bir anket belli bir zamn diliminde sadece bir kez uygulanmış ve elde edilen veriler buna göre yorumlanmaya çalışılmıştır. Avantajları;

• Kolay ve ekonomiktir.
• Değişkenler arasında ilişki olup olmadığını gösterir.

Dezavantajları;

• Belirli bir zaman diliminde sadece bir kez alınması araştırma tekrarlandığında sonuçların değişebileceği anlamına gelebilir.
• Karıştırıcı değişkenlerin etkisini kontrol etmek zor olduğundan neden-sonuç ilişkisi kurmak zordur.
• Veri bir kez toplandığı için nedenin mi yoksa sonucun mu önce meydana geldiğini belirlemek zordur.

Kohort araştırmaları: Bu araştırmaların en belirgin özelliği verinin farklı zamanlarda birden fazla kez toplanmasıdır. Daha maliyetlidir ancak daha güvenilir sonuçlar verir. Araştırma evreni içerisinde belli özelliklere sahip bir alt grup belirlenir ve kohort olarak adlandırılır.

Bu gruptan farklı zamanlarda farklı örneklemler çekilerek incelenen olguda değişiklik olup olmadığına bakılır. Epidemiyolojide kullanılan önemli kavramlardan bir olan insidans hızı kohort araştırmaları ile elde edilir. Burada amaç bir hastalığa neden olan risk faktörlerini belirlemektir. Sağlıklı ancak risk altında olan bir grup belirlenerek bir süre izlenir. İzleme sonunda etkiye maruz kalan ve kalmayan kişiler incelenen bağımsız değişken açısından karşılaştırılır.

Kohort araştırmaları retrospektif veya prospektif olabilir. Bu araştırmaların en önemli dezavantajı büyük örneklem gerektirmesi, seçim yanlılığı olasılığı ve karıştırıcı değişkenleri kontrol etmedeki güçlüktür.

Seçim yanlılığı araştırmaya dahil edilenlerle edilmeyen kişilerin özellikleri arasında sistematik bir farklılığın olmasıdır. Bu durumda gözlene herhangi bir farklılığın ‘’neden’’ den değil gözlem yanlılığından kaynaklandığı düşünülür.

Vaka-kontrol araştırmaları: Burada amaç vakaların kontrollere göre etkene maruz kalma durumlarının karşılaştırılmasıdır. Vaka grubu (X hastalığı olan grup) ve kontrol gurubu (X hastalığı olmayan grup) olmak üzere iki grup oluşturulur. İki grupta da incelenen etkene maruz kalan ve kalmayanlar belirlenir. Bu veriler hastalık ortaya çıktıktan sonra toplandığı için retrospektif araştırmalar da denir. Son aşamada iki grup da belirlenen etkene maruz kalıp kalmamaları açısından karşılaştırılır. Bu karşılaştırma odds oranı hesaplanarak yapılır. Avantajları;

• Deneysel ve kohort araştırmalara göre daha düşük maliyetlidir ve daha kısa sürelerde yapılabilir.
• İncelenen hastalığın nadir olması durumunda kohorta tercih edilir.

Dezavantajları;

• Retrospektif bir araştırma olduğundan kohort a göre nedensellik ilişkisinin kurulması daha zordur. Ancak gene de kesitselden daha güçlü bir taşırımdır.
• Seçim yanlılığı riski mevcuttur.
• Etkene maruz kalan kişiler bunu hatırlamayabilirler. Bu da hatırlama yanlılığını ortaya çıkarır.
• Karıştırıcı değişkenlerin etkisini kontrol etmek zordur.
• Uygun bir kontrol grubu bulunamayabilir.

Ekolojik araştırmalar: burada bir hastalık ve bir etkene maruz kalma arasındaki ilişki incelenirken bireyler değil gruplar , topluluklar ve coğrafi alanlar esas alınır. Bu araştırmalarda büyük gruplara ait veriler genellikle yayınlanmış istatistiklerden elde edilir. Dolayısıyla hem geniş bir kitle hakkında bilgi vermesi hem de veri toplamanın zaman alıcı ve maliyetli olmaması açısından değerli araştırmalardır. Karıştırıcı etkilerin kontrol edilmesi oldukça güçtür. Ayrıca veriler kişi bazında toplanmadığı için kişi bazında yorum yapmak yanıltıcıdır ve bu durumda ekolojik yanılgı oluşur.

Deneysel Araştırmalar

En belirgin özelliği araştırmaya katılanların bazılarına bir müdahalenin olmasıdır. Müdahale araştırmaları da denir. Burada araştırmanın bağımsız değişkenine tedavi edici ya da koruyucu bir müdahale söz konusudur. Deneyden kastedilen laboratuvar ortamında yapılan bir deney değil müdahaledir.

Yapılan müdahalenin araştırmanın bağımlı değişkenine bir etkisinin olup olmadığı bir hipotezle test edilir. Böylelikle araştırmada neden-sonuç ilişkisi kolaylıkla kurulabilmektedir.

Gruplara atanacak kişiler randomizasyon yöntemi ile seçilir. Bu gruplara atanmada herkese ‘’eşit şansın’’ verildiği bir yöntemdir. Randomizasyonun nedeni seçim yanlılığından kaçınmaktır. Örneğin bir gruba genç bir gruba yaşlı kişiler atanırsa yaş faktörünün önemli oluğu bir araştırmada sonuçlar bu durumdan etkilenebilir. Randomizasyonun bir diğer önemli faydası ise karıştırıcı etkilerin ortadan kaldırılması ya da minimize edilmesidir. Bundan dolayı gözlemsel araştırmalar başlığı altında birçok araştırma tasarımından söz edilebilir. Bunlar;

• Randomize kontrollü deneyler
• Saha deneyleri ve toplum deneyleri’ dir.

Randomize kontrollü deneyler: Bu deneyler gerçek deneysel araştırmalardır ve neden-sonuç ilişkisini en iyi şekilde gösterirler. Burada bir kontrol grubu vardır. Elde edilen sonuçlar kontrol grubu sonuçları ile karşılaştırılarak bağımlı değişken üzerindeki etkinin müdahaleden mi yok sa başka etkenlerden mi kaynaklandığı konusunda önemli bilgiler verir.

Bu deneylerde körleme adı verilen bir yöntem de kullanılır. Burada kimin tedavi kimin kontrol grubu olduğu hastalardan, araştırmacılardan ve değerlendiricilerden gizlenir. Böylece muhtemel yanlılıklar ortadan kaldırılmış olur.

Aynı şeklide eğer kişiler bir tedavi altında olduklarını bilirlerse farklı davranma eğilimi gösterebilirler. Literatürde bu duruma Hawthorne Etkisi denmektedir. Güçlü sonuçlar vermesine rağmen bu tasarımında bazı devavantajları bulunmaktadır. Bunlar;

• Etik sorunlardan dolayı bazı durumlarda riskli müdahaleleri uygulamak mümkün olmayabilir.
• Araştırma sonucunda bulunan fark Hawthorne Etkisi nedeniyle gerçek fark olmayabilir.
• Nadir görülen ve etkisi uzun sürede ortaya çıkan hastalıklar için maliyetlidir.
• Katılımcılar hedef kitleyi temsil etmiyor olabilir. Bu durumda sonuçlar genellenemez.

Randomize kontrollü klinik deneyler: bu çalışmalarda deney grubuna bir tedavi uygulanırken kontrol grubuna standart prosedür uygulanır ya da plesebo verilir. Plesebo gerçekte ilaç olmayan, ilaç görüntüsü verilen bir maddedir. Hastanın ilacı aldığını düşünmesi sağlanır ve böylece psikolojik bir etki yaratır.

Saha deneyleri ve toplum deneyleri: Bir sağlık kuruluşu ya da laboratuvar dışında yapılan tüm deneyleri ifade eder. İnsan gruplarını ilgilendirenler toplum deneyi olarak adlandırılır. Aslında ekolojik çalışmalar da sahada yapılır ve toplumsaldır. Ancak ekolojik çalışmalar deneysel değil gözlemseldir.

Yarı Deneysel Araştırmalar

Bu araştırmalar da bir müdahalenin etkisinin test edilmesi amacıyla yapılır. Ancak bu müdahale araştırmacının kontrolü dışında gerçekleştirilir. Bu durumda randomizasyon yapılamaz. Çünkü kişiler hali hazırda gruplara atanmıştır. Araştırmacının rolü etkiyi doğru tespit edebilecek bir çalışma dizayn etmektir. Bu yönüyle bu araştırma tasarımı sağlık sektöründe kendi doğası içinde gerçekleşen bir çok olay için kullanılmaktadır. Bu araştırmalarda kontrol grubu yerine karşılaştırma grubu ifadesi kullanılır. Karşılaştırma grubunun bulunamaması ihtimali yüzünden neden-sonuç ilişkisinin kurulması da güçleşir.