Ünite 1: Kanıta Dayalı Yönetim

Giriş

Sağlık yönetiminin bilmsel bir uğras alanı hâline gelmesi yirminci yüzyılın ikinci yarısından sonra gerçekleşmiştir. Başlangıçta hekimler tarafından yönetilen sağlık kuruluşları, hekimlerin muhasebe, ekonomi, insan kaynakları yönetimi gibi konularda yetersiz kalmaları nedeniyle bir süre sonra işletme eğitimi almış kişilerin yönetimine bırakılmıştır.

Sağlık Hı·zmetlerı·nı·n ve Yönetı·mı·nı·n Özelliklerı·

Sağlık sektörü, her şeyden önce bir hizmet sektörüdür ve hizmetler için geçerli olan soyutluk, heterojenlik ve bütünlük gibi özellikler sağlık hizmetleri için de geçerlidir.

Sağlık hizmetleri soyuttur. Yani, gözle görülemeyen, elle tutulamayan nitelikte olmaları nedeniyle, mal ve ürün üreten diğer sektörlerde olduğu gibi piyasaya sunulmadan önce kontrolden geçmeleri ve hatalı olanların geri çekilmesi gibi bir olasılık yoktur. Bu nedenle hizmetlerin sıfır hata ile sunulması için işin başında gerekli önlemlerin alınmış olması, aksiliklere fırsat tanınmamış olması gerekir.

Sağlık hizmetlerinin bir diğer özelliği heterojen olmalarıdır. Aynı hastalığa sahip farklı hastaların hizmetten beklentileri farklı olabilmektedir. Yani belirli kalitedeki bir sağlık hizmeti bir hastaya çok iyi gelir iken aynı hastalığa sahip bir başka hastaya iyi gelmeyebilmektedir ve bunu kontrol edebilmenin de yolu yoktur. Bu nedenle sunulan hizmetleri standardize etmek, belirli kural ve ilkelere bağlamak, yararlı olsa bile her durumda işe yaramamaktadır.

Sağlık hizmetleri bütündür. Bütünlük özelliğinin anlamı, hastanın başvuru anından iyileşerek sağlık kuruluşundan ayrılma anına kadar her aşamada verilecek hizmetlerin bir bütün olarak anlam taşımasıdır. Hizmetlerin herhangi bir aşamasında ortaya çıkabilecek hatalar veya eksiklikler hizmetin tümünün kalitesinin hatalı algılanmasına neden olabilmektedir. Bu nedenle de hizmetlerin sadece tanı ve tedavi özellikleri açısından değil, her yönü ile hastanın bireysel özellikleri, bilimsel gerçekler, inanç ve beklentilerine uygun olması gerekir.

Hekimlerin alınan kararlar, yapılan düzenlemelerin gerekçeleri konusunda ikna edilmeleri için onların dili ile konuşulması, klinik yönetişim konularında bilgi ve beceri sahibi olunması, gerekli durumlarda onların anlayacağı türde kanıtların ortaya konulabilmesi gerekir. Sağlık kuruluşlarında hekimler ile yöneticiler arasında gözlenen bu bitmez tükenmez çatışmalar “beyaz önlüklüler” ile “takım elbiselilerin” çatışması olarak sağlık yönetimi literatüründe özel bir yere sahiptir. Özellikle hastane gelirlerine katkısı fazla olan tanınmış hekimlerin istek ve talepleri sağlık yöneticileri tarafından kolayca karşı çıkılamayacak talepler olup uygun olmamaları hâlinde reddedilmeleri için sağlam kanıtlara dayanan kararlar gerektirmektedir. Günümüzde sağlık sektöründe kullanımı yaygınlaşan ve kanıta dayalı uygulamaların tipik örnekleri olan uluslararası hastalık sınıflandırma listeleri, tanı ilişkili gruplar, hastalık tanı ve tedavi rehberleri, protokoller ve klinik yönetişim uygulamaları, yönetime katkı sağlamanın yanı sıra hekimlerin geleneksel başına buyrukluklarını denetim altına alma işlevine de sahip uygulama örnekleridir.

Tüm hastalık tanıları uluslararası bir uzlaşma ile sınıflandırılarak (ICD-10) Dünya Sağlık Örgütü tarafından listelenmiş ve her sunucunun dilediği gibi tanı koyma yetkisinin denetlenmesi sağlanmış; bazı ülkelerde Tanı İlişkili Gruplar (TİG) ve benzeri (DRG, HRG) uygulamalarla hastalıkların tanı ve tedavileri sırasında yapılması gerekenlerin sınırları belirlenmiştir. Uzman grupların görüş birliği ile hastalık tanı-tedavi rehberleri ve protokolleri hazırlanmış, hastaya zarar vermeden doğru işlerin nasıl yapılması gerektiğine ilişkin süreçler ve işlemler tanımlanmıştır. Hizmeti alanlar ile sunanlar arasındaki para alışverişinin üçüncü taraflara devlet, sigorta devredilmesi ile yapılanların gerekliliği ve yukarıda sayılan düzenlemelere uygunluğunun denetimi sağlanmaya çalışılmış; bu şekilde hem maliyetlerin kontrol edilebilmesi hem de gereksiz hizmetlerin önlenmesi amaçlanmıştır.

Sağlık hizmetlerindeki uygulamaların ne derece doğru ve uygun olduğu, dayandıkları kanıtların niteliği ve gücüne bağlıdır. Bu anlamda kanıta dayalı tıp ve kanıta dayalı yönetim kavramları önem kazanmaktadır. “Kanıta dayalı tıp” kavramı ilk kez 1992 yılında kullanılmış ve doksanlı yıllardan itibaren hızla yaygınlaşmıştır. Bu anlayış özet olarak, “günlük tıp uygulamalarında verilecek her türlü kararın, hastaların beklenti ve değerleri de dikkate alınarak, uzman tecrübeleri ışığında, ama mutlaka geçerli kanıtlara dayandırılması” demektir. Amaç, bir yandan hekimlerin ve sağlık personelinin takdir yetkilerinin sınırlarını bilimsel kanıtlara dayanarak çizmek, diğer yandan da hastaya en çok yararı olacak uygulamaları onun beklentilerini de dikkate alarak gerçekleştirmektir.

Çağdaş yönetim anlayışında ise yönetim kararlarında başrol kanıtlara aittir. Çağdaş yönetici, eldeki kaynakları kullanırken, tabii ki toplumun değerlerini, hastaların beklentilerini de dikkate alarak, ama mutlaka kanıtlara dayanarak kararlar vermek durumundadır. Başka bir deyişle çağdaş yönetici, kararlarına dayanak oluşturacak kanıtlar kullanan, ihtiyacı olduğunda bu kanıtlara nasıl ulaşılacağını ve nasıl kanıt toplanacağını bilen bir profesyoneldir. Doksanlı yıllarda tüm dünyaya hızla yayılan “ kanıta dayalı tıp ” uygulamalarına paralel olarak sağlık yönetiminde de “ kanıta dayalı sağlık yönetimi” gündeme gelmiş ve benimsenmiş olmasının temel nedeni budur

Kanıt ve Kanıta Dayalı Yönetim

Kanıta dayalı yönetim, sağlık hizmetlerinde yıllardır egemen olan başhekim, başhemşire, müdür gibi unvanlı kişiler, yaşını başını almış kıdemli hekimler ya da sağlık kuruluşlarının sahiplerinin, temsilcilerinin yönetimi yerine, yönetim kararları için ihtiyaç duyulan kanıtlara ulaşmasını, bulduğu kanıtları kullanmasını, gerektiğinde kanıt üretebilmesini bilen profesyonellerin yönetimidir.

Kanıt, sözlük anlamı ile “ Bir şeyin doğruluğu, gerçekliği konusunda kanı verici belge, delil” anlamına gelmektedir (TDK Büyük Türkçe Sözlük). Kanıt ihtiyacı günlük hayatın pek çok alanında karşımıza çıkmaktadır. Özellikle adli ve polisiye olaylarda suçun işlendiğini ya da işlenmediğini göstermek için kanıt aranması bu ihtiyacın en tipik örneğidir.

Bilimsel anlamda kanıt, belirli varsayımlara dayanan, mantıksal bir sırası olan, gözlem veya deneyle elde edilen her türlü veri için kullanılan bir sözcüktür. Kanıtın gözlem ve deneyle elde edilmiş olması, başkaları tarafından sınanabilir ve/ya yanlışlanabilir olması anlamına gelir ve akılda tutulması gereken en önemli özelliktir. Bu tanım doğrultusunda herhangi bir konuda sadece akıl yürüterek kanıt oluşturulması doğru da değildir, mümkün de değildir.

Kanıta dayalı yönetimin uygulandığı kuruluşlarda, iş tanımları, iş-zaman analizleri, performans göstergeleri ve performans çıktıları gibi ölçülebilen kanıtların toplanması nedeniyle hangi personelin ne kadar iş yükü olduğu ve bu yükün altından ne ölçüde kalkabildiği bilindiğinden yeni işlerin dağıtımı için en uygun kişiler kolayca belirlenebilir. Oysa, klasik yönetim anlayışının egemen olduğu yerlerde bu konularda kanıt toplanmadığından yönetici yeni işleri kendince uygun gördüğü birisine vermek ister ve genellikle de herkesin “çok meşgul” olduğu yanıtı ile karşılaşır. Performansa ilişkin kanıt toplanmadığı için de, gerçekte kimin iş yükününün fazla, kimin az olduğu anlaşılamaz.

Verı· Enformasyon Bı·lgı·

Kanıtların gözlem ve deneylerle elde edilme özelliği dikkate alındığında karşımıza üç önemli kavram çıkmaktadır: Veri, Enformasyon, Bilgi.

Bir olayın incelenmesi, bir durumun tanımlanması veya bir görevin yapılması sırasında kaydedilen her türlü yorumlanmamış bulgu, belge ve gözlem veri adını alır. Örneğin, yaşımız, cinsiyetimiz, öğrenim durumumuz, boyumuz, kilomuz, saç ve göz rengimiz bize ait gerçekliklerdir ve bunları ne olduğunu belirtmek veri anlamına gelir. Doğduğumuz andan itibaren nüfus idaresindeki doğum kayıtlarımız, bedenimizle ilgili özelliklerimiz, hasta olduğumuzda ortaya çıkan belirti ve bulgularımız, başvurduğumuz sağlık kuruluşunda kayıtlara geçen her türlü tetkik, inceleme ve gözlem sonuçlarımızın her birisi birer veridir.

Verilerin işe yaraması için bazı özelliklere sahip olması gerekir:

• Veriler amaca uygun olmalıdır.
• Tam olmalıdır.
• Kesin olmalıdır.
• Zamanında toplanmış olmalıdır.
• Doğru biçimde olmalıdır.
• Makul bir maliyeti olmalıdır.

Enformasyon sözcüğü dilimize Latin dillerindeki “information” sözcüğünün karşılığı olarak girmiştir. Sözlük anlamı “bilgi, danışma” olmakla birlikte, enformasyonun İngilizce “knowledge” karşılığı olan bilgiden farklı bir anlam taşıması nedeniyle ne yazık ki uygun bir Türkçe karşılık bulunana kadar bu sözcüğün kullanılması gerekmektedir.

Verilerin işlenmesi, yorumlanması ve bilgiye dönüştürülmeye hazır hâle getirilmesi ile enformasyon oluşmaktadır. Başka bir deyişle kim, ne, ne zaman, nerede sorularına alınan yanıtların bir hikâyeye dönüştürülmüş, anlaşılmaya hazır hâle getirilmiş şeklidir. Daha kısa bir deyişle, verilerin işlenmiş, anlamlandırılmış hâlidir. Örneğin, bir hastaneye başvuranların kimlik bilgileri, öz ve soy geçmiş bilgileri, başvuru nedenleri, muayene olmak istedikleri birim, başvuru gün ve saatleri, gibi “ne, kim, ne zaman, nerede” sorularına alınan yanıtlar veri olarak herhangi bir veri tabanına aktarıldığında, gün bitiminde en çok hangi cinsten, hangi yaştan, ne tür yakınma ile nerede muayene olacak olan, kaç hasta geldiğini bir çırpıda görmek mümkün hâle gelir. Yani, o günkü gelenlere ilişkin gerçeklikler anlamlandırılmış olur. Yeni kişilerin verilerinin eklenmesi ile birlikte enformasyonun yapısı ve niteliği değişir ancak, verilerin her birisi aynı kalır. Veriler için “gerçeklik” sözcüğünü kullanmamızın nedeni budur.

Bilgi, enformasyonun, deneyim, değerler, iç görü, kurallar ile birleşiminden oluşur, en kısa tanımla, “ bildiğimiz her şey ”dir. Bilginin oluşumu ve niteliği bizim enformasyonla ne tür bir etkileşim içinde olduğumuzla yakından ilgilidir. Veri ve enformasyondan farkı, neden ve nasıl sorularına yanıt bulmamızı sağlamasıdır. Bu nedenle de bizim birikimimizden, kültürümüzden, olaylara bakış açımızdan etkilenir. Aynı veri ve enformasyonu kullanan farklı yöneticilerin farklı anlamlar çıkarması, farklı bilgilere ulaşması mümkündür. Başka bir açıdan bakıldığında bilgi, öğrenilmiş enformasyondur.

Bilgiyi üretme, sezgi yardımı ile kullanarak gerçeğe ulaşma ve doğru hükümler verme becerisi ise irfan olarak adlandırılır.

Bı·lgı·nı·n Kaynakları

Günlük hayatımızı kolaylaştıran bilgiler başlıca beş kaynaktan elde edilebilir: Gelenekler, otoriteler, denemeyanılma, mantık yürütme ve bilimsel yöntem

Gelenekler, toplumsal deneyimler sonucu ortaya çıkan ve kuşaktan kuşağa aktarılan gelenekler önemli bilgi kaynaklarıdır. En yaygın kullanılan kaynaklardan birisidir. Bizden önceki kuşakların benzer durumlardaki uygulamaları, buldukları çözüm yolları bazen hiçbir anlam taşımaz iken bazen önemli bir bilgi kaynağı olabilir.

Örneğin; yüksek ateş ve huzursuzluğu olan bir çocuğa “nazar değmiş” düşüncesi ile kurşun döktürmek geleneğe dayanan bir bilgi olup hiç bir bilimsel değeri yoktur. Öte yandan yeni doğum yapan bir kadına “kırkı çıkana kadar” komşuları tarafından getirilen “lohusalık şerbeti” benzeri yiyecekler yararlı ve bilimsel açıdan değerli bilgidir.

Otoriteler, uzman kişilerden görüş alınması, bazı bilgilerin savunması için o alanda otorite sayılan isimlerin kaynak olarak gösterilmesi, ya da egemen olan gücün dayattığı bilgilere bağlı kalınması gibi yöntemlerle bilgiye ulaşılabilmektedir. Öğretmenler, kitaplar, aile büyükleri, din büyükleri, toplum önderleri bu anlamda bilgi kaynağıdırlar ve onlardan elde edilen bilgiler çoğu zaman sorgulamaya gerek duymadan doğru kabul edilir ve kullanılır.

Deneme-yanılma, tüm insanların her dönemde ama özellikle bebeklik ve çocukluk çağlarında yararlandığı önemli bir kaynaktır. Hayata ilişkin ilk bilgileri düşe-kalka yani deneme-yanılma yolu ile öğrenmişizdir. Denemeyanılmayı yöntem kullanmadan yapılan deneyler olarak düşünmek de mümkündür. Bu yolla üretilen ve başkaları tarafından tekrar tekrar sınanan bilgilerin doğru olma olasılıkları yüksektir. Ancak, bilimsel yönteme dayanmadıkları sürece kanıt olarak değerleri fazla değildir.

Mantık yürütme, tümevarım ya da tümdengelim şeklinde mantık yürütmek sık başvurulan bir bilgi üretme yöntemidir. Genellikle başarılı bir yöntem olmakla birlikte insan sağlığı ve sosyal olayları açıklamakta çoğu zaman yetersiz kalmaktadır. Örneğin, mantık yürütme yoluyla sivrisineklerin AIDS hastalığını bulaştıracağı düşünülse de bunu destekleyen hiçbir kanıt bulunmamaktadır.

Bilimsel yöntem, herkes tarafından test edilebilecek objektif gözlemlere, yöntemlere ve olasılık hesaplarına dayanarak bilgiye ulaşma yoludur. Bu kitapta yer alan bilgiler ağırlıklı olarak bu yöntemle bilgiye ulaşma ve kanıt üretme yollarını açıklama amaçlıdır.

Karar verme süreci için gerekli olan “kanıtlar” aslında bilimsel yöntemlerle üretilmiş olması gereken bilgilerdir.

Sağlık Kuruluşlarında Verı· Toplama ve Kanıta Ulaşma Araçları

Sağlık yönetimi ile ilgili olarak yöneticilerin ihtiyaç duyacağı kanıtlara ulaşmaları için çok sayıda kaynak bulunmaktadır. Özellikle bilişim teknolojilerinin ve İnternet’in gelişmesi sayesinde her türlü bilimsel bilgiye ulaşmak, dünyanın herhangi bir yerinde yapılmış araştırma sonuçlarını elde etmek, var olan kanıtları derli toplu bulabilmek çok kolaylaşmıştır.

Veri toplamak amacıyla sağlık kuruluşlarında kullanılan başlıca iki yöntem vardır: Sağlık enformasyon sistemleri ve ‘Ad hoc’ yani amaca özel araştırmalar.

Sağlık enformasyon sistemleri, sağlık hizmeti verilen her birimde hizmet almak için başvuran kişilerin yaşı, cinsiyeti, mesleği, medeni durumu, öğrenim durumu, sağlık güvencesinin varlığı ve türü, gibi sosyodemografik özelliklerinin; yapılan tetkik ve incelemelerin, konulan tanı ve verilen tedavilerin; gelir ve giderlerin; çalışanlara ilişkin her türlü özelliklerin, elektronik veya kağıt ortamda düzenli olarak kaydedildiği enformasyon sistemleri vardır.

Bu sistemlerden yararlanarak, örneğin, bir hastaneye bir yıl içerisinde en çok hangi cins, yaş ve sosyal sınıftan kişilerin ne tür yakınmalarla geldiği, ne tür tetkikler sonucunda hangi tanıları alarak nasıl tedavi gördükleri, tedavi giderlerinin hangi şekilde ödendiği gibi tanımlayıcı amaçla gerekli olan istatistikleri hesaplamak mümkündür.

Ad Hoc” - amaca özel araştırmalar, bazı durumlarda, özellikle yeni yapılacak düzenlemeler için, düzenli veri toplayan enformasyon sistemlerinde yer almayan bazı ek verilere de gerek duyulabilir. Bu durumda araştırma yapılarak veri toplanması gerekir.

Örneğin, polikliniklerde muayene için bekleme süresini azaltmak ve hasta memnuniyetini arttırmak amacıyla randevu sistemine geçen bir sağlık kuruluşunda uygulama öncesi ve sonrası bekleme sürelerinin, hasta memnuniyet oranlarının hesaplanması, karşılaştırılması, aradaki farkın değerlendirilerek yorumlanması için bu amaçlara özel araştırma ve istatistiksel değerlendirme yöntemlerine gerek vardır.