Ünite 8: Sağlıkta Dönüşüm Programı Çerçevesindeki Uygulamalar

Giriş

Dünya Sağlık Örgütü’ne göre, bir ülkenin sağlık sistemi, herkese gerekli olan sağlık hizmetinin yüksek kalitede verilmesini sağlayacak şekilde tasarlanmalıdır. Bu hizmet etkili, karşılanabilir maliyette ve toplumca kabul gören tarzda olmalıdır. Her ülkenin bu faktörleri göz önünde tutarak kendi özgün sağlık sistemini geliştirmesi önerilmektedir. Bu özgün sistem kurulurken, her ülke kendi daimi dönüşüm sürecini de başlatmak zorundadır.

Ülkemizde sağlık hizmetleri, Cumhuriyetin kuruluşundan bu yana ülkenin öncelikli sağlık sorunları dikkate alınarak planlanmış ve yürütülmüştür. Cumhuriyet tarihi boyunca uygulanan sağlık politikaları bazı temel değişim dönemleri geçirmiştir. Refik Saydam dönemi (1923), Behçet Uz dönemi (1946), sağlık hizmetlerinde sosyalizasyon uygulamasının başlangıcı (1963) önemli dönüm noktalarıdır. 59. ve 60. hükümetler tarafından uygulanmakta olan Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) ise (2003) bu sürecin son halkasını oluşturmaktadır.

Sağlıkta Dönüşüm Programı

Sağlık Bakanlığı (SB), “Sağlıkta Dönüşüm” adını verdiği programın temel ilkelerini şöyle açıklamaktadır:

• İnsan Merkezlilik: Sistemin planlanmasında ve hizmetin sunumunda hizmetten faydalanacak bireyi, bireyin ihtiyaç, talep ve beklentilerini esas almayı ifade etmektedir. Sağlığın aile ortamında üretildiği gerçeğinden hareketle birey “aile sağlığı” kavramı çerçevesinde ele alınmaktadır.
• Sürdürülebilirlik: Geliştirilecek olan sistemin ülkemiz koşulları ve kaynakları ile uyumlu olması ve kendini besleyerek bir devamlılık arz etmesi ilkesini ifade etmektedir.
• Sürekli Kalite Gelişimi: Vatandaşlara sunulan hizmetlerde ve elde edilen sonuçlarda ulaşılan noktayı yeterli görmeyerek, hep daha iyiyi aramayı, sistemin hatalarından öğrenmeyi sağlayacak bir geri bildirim mekanizması oluşturulmasını ifade etmektedir.
• Katılımcılık: Sistemin geliştirilmesi ve uygulanması sırasında ilgili tüm tarafların görüş ve önerilerinin alınması, yapıcı bir tartışma ortamı sağlayacak platformların oluşturulmasıdır. Ayrıca bu ilke, sağlık sektörünün bütün bileşenlerini sistemin kapsamı içine alarak uygulamada kaynak birliğinin sağlanmasını da amaçlamaktadır.
• Uzlaşmacılık: Sektörün farklı bölümleri arasında karşılıklı çıkarları gözeterek ortak noktalarda buluşma arayışlarıdır. Çıkar çatışmasına dayalı bir uygulama yerine, yöntem, standartlar ve denetim mekanizmalarında birlik sağlanması ve tarafların buna uyması hedeflenmektedir.
• Gönüllülük: Hizmette arz veya talep eden birey veya kurum ayrımı yapmaksızın, sistem içerisinde yer alacak bütün birimlerin belirlenen amaçlara yönelik davranmalarını sağlama yöntemidir. Sistemde hizmet üreten ve hizmet alan kesimlerin zoraki değil, teşvik edici önlemler doğrultusunda gönüllü bir şekilde yer almaları şarttır.
• Güçler Ayrılığı: Sağlık hizmetlerinin finansmanını sağlayan, planlamasını yapan, denetimini üstlenen ve hizmeti üreten güçlerin birbirinden ayrılması ilkesidir. Bu şekilde çıkar çatışması olmayacak, daha verimli ve daha kaliteli hizmet sunumu sağlanacaktır.
• Desantralizasyon: Kurumlar merkezi yönetimin oluşturduğu hantal yapıdan kurtarılmalıdır. Değişip gelişen koşullara ve çağdaş anlayışa uygun olarak yerinden yönetimin hayata geçirilmesi hedeflenmektedir. İdari ve mali yönden özerk işletmeler hızlı karar mekanizmalarına sahip olacak ve kaynakları daha verimli kullanabilecektir.
• Hizmette Rekabet: Sağlık hizmetlerinin tekel olmaktan çıkarılıp belli standartlara uygun farklı hizmet sunucuların yarışmasının sağlanması ilkesidir. Böylece sürekli kalite gelişimi ve maliyet azalmasına yönelik bir teşvik ortamı oluşacaktır.

59. Hükümet programında ve Acil Eylem Planı’nda tanımlanan Kamu İdaresi Reformu kapsamında, Türkiye Cumhuriyeti, Sağlıkta Dönüşüm Programı’nı 2003 yılı başında hazırlayarak uygulamaya geçirmiş ve bu programı sekiz ana başlık altında gerçekleştirmeyi hedeflemiştir:

1. Planlayıcı ve denetleyici Sağlık Bakanlığı,
2. Herkesi tek çatı altında toplayan genel sağlık sigortası,
3. Yaygın, erişimi kolay ve güler yüzlü sağlık hizmet sistemi,
   a. Güçlendirilmiş temel sağlık hizmetleri ve aile hekimliği,
   b. Etkili, kademeli sevk zinciri,
   c. İdari ve mali özerkliğe sahip sağlık işletmeleri,
4. Bilgi ve beceri ile donanmış, yüksek motivasyonla çalışan sağlık insan gücü,
5. Sistemi destekleyecek eğitim ve bilim kurumları,
6. Nitelikli ve etkili sağlık hizmetleri için kalite ve akreditasyon,
7. Akılcı ilaç ve malzeme yönetiminde kurumsal yapılanma,
8. Karar sürecinde etkili bilgiye erişim: Sağlık bilgi sistemi.

2007 yılında Sağlıkta Dönüşüm Programına üç yeni başlık ilave edilmiştir:

1. Daha iyi bir gelecek için sağlığın geliştirilmesi ve sağlıklı hayat programları,
2. Tarafların harekete geçirilmesi ve sektörler arası iş birliği için çok yönlü sağlık sorumluluğu,
3. Uluslararası alanda ülkenin gücünü artıracak sınır ötesi sağlık hizmetleri.

Bütün bu plan ve politikaların oluşturulmasını zorunlu kılan temel sebeplerin başında ise, sağlık hizmetleri sunumundaki maliyet artışları, sağlık hizmet tüketicilerinin beklentilerinin artması, kamunun ödeme kapasitesinin sınırlı olması ve kamudaki yönetim tarzının sorgulanmaya başlaması gelmektedir.

SDP kapsamında gerçekleştirilen son çalışmalar ile, Sağlık Bakanlığı’nın hizmet sunumundan tamamen çekilmesi öngörülmektedir. Hizmet, özel sektör ve özerkleştirilmiş kamu hastaneleri tarafından verilecek ve Sağlık Bakanlığı hizmetin uygun koşullarda verilip verilmediğinin kontrolünü yapacaktır. Ayrıca sağlık hizmetleri aile hekimliği uygulamalarıyla bütünleştirilecektir. Aile hekimleri birinci basamak sağlık hizmetlerini sunacaklar ve aile hekimlerinin sevki olmaksızın diğer hastanelere başvuran hastalar ilave ücret ödemek zorunda kalacaklardır. Yani birinci basamaktan tedavi hizmetlerine hasta sevki, aile hekimlerinin kontrolünde olacaktır.

Aile hekimliği, bireylerin sosyal çevre ile birlikte doğumdan ölüme kadar bir bütün olarak ele alındığı ve bireylere seçme ve tercih etme hakkı tanıyan bir sistem olarak ifade edilebilir. Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Kanunu 24.11.2004 tarihinde TBMM’de kabul edilmiş ve 09.12.2004 tarih ve 25665 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe girmiştir. Pilot uygulamaya ilk olarak Ekim 2005’te Düzce ilinde başlamıştır. Daha sonra kademeli olarak tüm ülkeye yayılmış ve 13.12.2010 tarihinden itibaren Türkiye’nin tamamı aile hekimliği sistemine geçmiştir. Türkiye’de uygulanan aile hekimliği modeli kapsamında, birinci basamak ve ikinci basamak sağlık hizmetlerinde çalışan maaşlı pratisyen hekimlere, kamudaki işlerinden izin alma ve bağımsız, kişi başı ödemeye dayalı bir aile hekimi olarak çalışma seçeneği tanınmıştır. Bu doktorların kamudaki asıl işlerine istedikleri zaman dönme hakları vardır. Türkiye’de 2012 yılı itibariyle 20.500 aile hekimi görev yapmaktadır.

Toplum sağlığı merkezleri, aile hekimlerince verilen bireye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri, tanı ve tedavi hizmetleri ile rehabilitasyon hizmetleri dışında kalan temel sağlık hizmetlerinin daha etkili ve verimli bir şekilde yürütülebilmesi için faaliyet gösteren sağlık kuruluşlarıdır. Toplum sağlığı merkezleri içme suları başta olmak üzere çevre sağlığı, okul sağlığı, işyeri sağlık hizmeti gibi hizmetlerin yürütülmesinde görevli olan merkezlerdir. Ayrıca aile hekimleri için aşı ve diğer malzeme tedariki, kurallara uygunluk denetimi ve rehberlik, istatistiklerinin toplanması ve yorumlanması gibi çeşitli görevleri de yürütmektedirler.

Hastaneler; tıbbî ve malî kriterler ile kalite, hasta ve çalışan güvenliği ve eğitim kriterleri çerçevesinde Kurumca belirlenecek usul ve esaslara göre altı aylık veya bir yıllık sürelerle değerlendirmeye tabi tutulur. Bu değerlendirme, kamu veya özel değerlendirme kuruluşlarına da yaptırılabilir. Değerlendirme sonuçlarına göre hastaneler yukarıdan aşağıya doğru (A), (B), (C), (D) ve (E) şeklinde gruplandırılır. Birliğin grubu, hastanelerinin ağırlıklı ortalamasına göre belirlenir.

Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın amaçlarına ulaşabilmesi, etkili bir yönetici kadrosuna sahip olmakla mümkündür. Ayrıca, Sağlık çalışanlarının verimli ve kaliteli hizmet sunmalarını özendirecek bir ödeme ve ücretlendirme yapısı olarak tasarlanan “performansa göre döner sermaye katkı payı ödemesi” Sağlık Bakanlığı’nca 2004 yılından itibaren uygulanmaya başlanmıştır. Sağlıkta Dönüşüm Programı ile birlikte sağlık hizmetlerinde kalite çalışmaları kapsamındaki somut adımı 2005 yılında bakanlık onayı ile yürürlüğe giren, Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları Kurumsal Kaliteyi Geliştirme ve Performans Değerlendirme Yönergesi oluşturmuştur. Yönergenin amacı, sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi, kaliteli, verimli hizmet sunumunun sağlanması ve sağlık kurumlarının bu hedeflere ulaşmaları için ölçülebilir, karşılaştırılabilir hizmet sunum kriterlerinin belirlenmesi ve halkın görüşlerinin bu sürece yansıtılması ile buna katkısı olan personelin teşvik edilmesidir. Bu kapsamda başlangıçta 100 sorudan oluşan kalite kriterleri, 2007 yılında 150 sorudan oluşan bir set haline dönüştürülmüştür. 2008 yılında yapılan bir revizyon ile kalite kriterleri, Hizmet Kalite Standartları adı altında toplam 354 standart ve yaklaşık 900 alt bileşenden oluşan yeni bir sete dönüştürülmüştür. Ayrıca 2009 yılında özel hastane ve üniversite hastanelerine yönelik olarak 388 standart ve yaklaşık 1.450 alt bileşenden oluşan “Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları” oluşturularak yayımlanmıştır.

Dünya Sağlık Örgütü akılcı ilaç kullanımını, “kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre uygun ilacı, uygun süre ve dozajda, en düşük fiyata ve kolayca sağlayabilmeleri” olarak tanımlamıştır. Dolayısıyla akılcı ilaç kullanımının ilkeleri şu şekilde sıralanabilir:

• Doğru teşhise dayanmak.
• Uygun ilacı seçmek; gereken dozunu, uygun yoldan ve tedavi sanatı ile sunmak ve yeterli süre kullanmak.
• Tedavi başarısını değerlendirmek; yan etkileri ve hastanın uyumunu izlemek.
• Birden fazla ilaç kullanılacaksa etkileşimlerini değerlendirmek.
• Planlanan tedavinin gerçekleşebilirliğini ve maliyetini dikkate almak.

Bakanlığa bağlı, özel bütçeli kamu tüzel kişiliğini haiz Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, Bakanlık politika ve hedeflerine uygun olarak ilaçlar, ilaç üretiminde kullanılan etken ve yardımcı maddeler, ulusal ve uluslararası kontrole tabi maddeler, tıbbî cihazlar, vücut dışı tıbbî tanı cihazları, geleneksel bitkisel tıbbî ürünler, kozmetik ürünler, homeopatik tıbbî ürünler ve özel amaçlı diyet gıdalar hakkında düzenleme yapmakla görevlidir. Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu;

• İlaç, Biyolojik ve Tıbbi Ürünler Başkan Yardımcılığı
• Tıbbi Cihaz ve Kozmetik Ürünler Başkan Yardımcılığı
• Ekonomik Araştırmalar ve Bilgi Yönetimi Başkan Yardımcılığı
• Analiz ve Kontrol Laboratuarları Başkan Yardımcılığı
• Destek Hizmetleri Başkan Yardımcılığı

birimlerinden oluşmaktadır.