Ünite 4: Sağlık Hizmetleri Finansmanı ile İlgili Mevzuat

Giriş

Sağlık hizmetlerinin finansmanı, dünya genelinde tüm insanlar ve devletler için önemi hızla artan ve merkeze kayan bir konu halini almıştır. Sağlık sektörü ile ilgili olarak makro düzeyde finansman, sağlık sektöründe sunulan tüm sağlık hizmetleri ile ilgili harcamaların hangi kaynaklardan (kamu veya özel) ve nasıl karşılanacağına ve bu kaynakların ilgili sağlık yatırımlarına yeterli düzeyde, miktarda, zamanda ve etkili bir biçimde yönlendirilmesine ilişkin ilke ve esasları içeren bir kavramdır. Mikro düzeyde finansman ise, her düzeydeki sağlık işletmelerinde, sağlık hizmetlerinin üretimi ve pazarlaması için ihtiyaç duyulan fonların sağlanması, bu fonların yatırımlara yönlendirilmesi ve oluşan gelir veya kârların dağıtımı ile ilgili bir dizi karar ve işlemi içeren bir fonksiyondur.

Sağlık sistemleri, hastalanmanın finansal riskine karşı güvence sağlamak için “ödeyiciler” geliştirmiştir. Özel ve kamu kuruluşu olabilen ödeyiciler, sağlık hizmetlerini finanse etmek için, güvence altına aldığı nüfustan doğrudan veya dolaylı olarak gelir toplamaktadır. Toplanan gelir ya doğrudan ödedikleri hizmet bedelini geri ödemek için hastalara (geri ödeme) ya da sundukları hizmetin karşılığı olarak hizmet sunuculara aktarılmaktadır.

Sağlık hizmetlerinin finansmanının önemli ve birbiriyle ilişkili üç ayağı bulunmaktadır. Bunlar, sağlık için yeterli fonun toplanması, ödeyiciler arasında risk paylaşımı esasına dayalı olarak fonların havuzlanması ve fonların gerekli sağlık hizmetinin satın alınması veya sağlanması için uygun biçimde kullanılmasıdır. Dünya ülkeleri genelinde, sağlık politikası üreten kişiler için asıl önemli konu, ülkede yaşayan tüm insanların ihtiyaç duydukları anda ihtiyaç duydukları sağlık hizmetine ulaşmalarının nasıl garanti edileceğidir. Sağlık hizmetlerinin finansman mekanizmaları, insanları sağlık harcamalarının finansal riskine karşı koruma konusunda kurumsal seçenekler sunmaktadırlar.

Söz konusu seçenekler, vergilerle finansman, sosyal sağlık sigortası, özel sağlık sigortaları ve tıbbi tasarruf hesapları şeklinde sıralanabilir. Bir ülkenin sağlık hizmetlerinin finansmanı için izlediği yol, ülkenin sağlık ve esenlik durumunun temel göstergesidir.

Sağlık Hizmetleri Finansmanı

Sağlık hizmetlerinin finansmanı, temelde kaç liranın gerekli olduğu, bu paranın kimler tarafından ödeneceği, yani kaynağı ve kimlerin yararlanacağı, ne kadarının hangi hizmetler için harcanacağı ve bu mekanizmanın kim tarafından kontrol edileceği ile ilgilenir.

Sağlık sektörü, yapısı ve doğası itibarıyla salt finansal ve operasyonel analizler yoluyla incelenememektedir. Sektör içindeki faaliyetlerin başarısı, sektörün hizmet ettiği insan topluluğunun sağlık göstergelerine endekslenmektedir.

Finansal yönetim, sağlık hizmetleri organizasyonunda iki önemli rol oynamaktadır. Birincil rolü, bir borsa uzmanı gibi finansal bilgi sağlamaktır. İkincil rolü ise, finansal sonuçları periyodik, genellikle aylık olarak raporlamaktır.

Topluma sağlık hizmeti sunabilmenin ön koşullarından birisi, bu hizmeti finanse etmek üzere, ulusal gelirden yeterli pay ayrılmasıdır. Diğer şart ise, ayrılan bu payın verimli bir biçimde halk yararına kullanılmasıdır.

Sağlık Hizmetlerinde Finansman Yöntemleri

Tüm bireylerin sağlık hizmetlerine finansal açıdan ulaşabilmesini sağlamak için yeterli ve sürdürülebilir bir kaynak yaratmayı amaçlayan sağlık finansmanı, aynı zamanda finansmanda adaleti gözeterek, kaynakların oluşturulma yöntemleri ve bu kaynakların verimli bir şekilde kullanılması ve herkese finansal koruma sağlanmasını da hedeflemek durumundadır.

Sağlık hizmetlerinin finansman biçiminde siyasal tercihler ve sosyal hedefler rol oynar.

Teorik olarak sağlık hizmetleri üç ana kaynaktan finanse edilir. Bunlar, kamu, özel ve karma yapılardır. Pratikte ülkelerdeki sağlık hizmetlerinin finansman modellerine bakıldığında, temel yaklaşımın kamu, özel veya çoğunlukla rastlanan her ikisinin belli derecelerde yer aldığı bir karma modelin var olduğu görülmektedir.

Türkiye’de sağlık hizmetlerinin finansmanı kamu gelirleri yani vergiler, zorunlu sigorta primleri ve kişilerin satın aldıkları hizmete karşılık yapmış oldukları direkt ödemelerden sağlanmaktadır. Yani Türkiye’de bilinen tüm finansman yöntemleri, hem yan yana birlikte hem de iç içe karışımlar halinde uygulanmaktadır.

Sağlık hizmetlerinin finansmanı ile ilgili yöntemler incelendiğinde farklı sistemlerin farklı ülkeler tarafından uygulandığı görülmektedir. Bu yöntemleri kısaca aşağıdaki gibi özetlenebilir.

Genel Vergiler: Genel vergi gelirleri dünyanın tüm ülkelerinde kullanılan en önemli kaynaktır. Sosyal

Sağlık Sigortası: “Devlet birimleri tarafından düzenlenen, empoze edilen veya kontrol edilen bir risk paylaşım şekli” olarak tanımlanabilir. Sosyal sağlık sigortası, fayda ve katkıların tanımlandığı yasal düzenlemelerle kurulur ve sisteme katılım tanımlanmış nüfus kesimleri için zorunludur.

Cepten Yapılan Ödemeler: Bireylerin sağlık hizmetleri kullanımı için doğrudan cepten yaptıkları tüm harcamalar olup, hastalık riski için herhangi bir finansal koruma sağlamamaktadır. Cepten ödemeler, doğrudan ödeme, kullanıcı katkısı ve informal ödeme olmak üzere üç başlık altında incelenmektedir.

Özel Sağlık Sigortası: Az gelişmiş ülkelerden çok, gelişmiş ülkelerde ve genellikle sosyal sigortanın veya Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS) gibi ulusal sistemlerin bulunmadığı ülkelerde yaygın bir biçimde başvurulan bir finansman mekanizmasıdır. Bu yöntemde kişiler, sosyal statü ve ekonomik güçlerine göre, kendi istek ve iradeleri ile çeşitli özel sağlık sigortalarına aylık peşin ödemelerde bulunur.

Tıbbi Tasarruf Hesabı: Bireylerin gelecekte karşılaşabilecekleri sağlık risklerine karşılık, kendilerine ait banka hesaplarına önceden para yatırma ve bu parayı sadece sağlık harcamaları için kullanmaları esasına dayanmaktadır.

Hizmet Sunucularına Yapılan Ödeme Yöntemleri

Sağlık hizmeti sunan kuruluşlara yapılan doğrudan veya dolaylı ödeme şekilleri, hizmetten yararlanan kişilerin talep düzeylerini etkileyebilmektedir. Ancak hastanelere ödeme modeli, düşük idari maliyeti olan, suiistimali önleyen, etkililiği, verimliliği ve insancıllığı (örneğin hasta tatmini) göz önünde tutan ve etkililik ve verimlilik arasında uygun bir dengeyi sağlayan bir yapıda olmalıdır. Ayrıca ödemeler hastanenin iş yüküne ve/veya kullanılma kriterlerine göre yapılmalıdır.

Sabit Bütçe: Sağlık kuruluşuna tüm harcamalarını karşılamak üzere belli bir süre için (sıklıkla yıllık) belirlenen sabit bir bütçe verilir. Ancak hastaneler, beklenilmeyen bir morbidite (hastalık) artışında veya maliyetleri artıran ve önceden kestirilemeyen olaylarda riske girerler. Ödeme yapan kuruluş ve hastane arasında yapılacak anlaşmaya göre bütçe sabitlenir veya yukarıda sayılan riskleri bertaraf etmek için belli parametrelerdeki değişikliklerde (örneğin morbiditedeki aşırı değişiklikler) ek bütçe yapma olanağı tanınır.

Fatura Bedelinin Ödenmesi: Bu yöntemde, sağlık kuruluşlarına verdikleri her bir hizmet için ayrı ayrı ödeme yapılır. Örneğin, bir mide ülserinin hastanede yatarak tedavisinde, hastanenin tüm imkânlarından faydalanan hastanın kendisi veya onun adına üçüncü şahıslar, hastaya yapılan tüm harcamalar karşılığında ödeme yaparlar. Hastanın hastanede bulunduğu süre içindeki tüm maliyetler, hastanın faturasına yansıtılır.

Gün Başına Ödeme: Günlük ödemeler, hastanın tedavi uzunluğuna göre yapılmaktadır. Günlük ödeme hastaya verilen günlük hizmetlerin hepsini kapsamaktadır. Günlük ödemeler hastaya verilen tıbbi tedavi, ilaçlar, bandajlar, protezler, konaklama gibi unsurlara ait harcamaları kapsamaktadır. Günlük ödeme ücretleri, sunucu (hastane) ile sağlık fonu arasındaki müzakerelerden sonra belirlenmektedir. Teorik olarak, bir üniversite hastanesi ile kırsal alandaki küçük bir hastaneye yapılacak günlük ödeme arasında fark olması beklenmektedir.

Vaka Başına veya Teşhise Göre Ödeme: Vaka başına ödeme, vaka teşhisinin ve tedavisinin bir paket olarak fiyatlandırıldığı ödeme modelidir. Vaka başına ödeme yönteminde, sağlık hizmeti sunucusuna hastalık veya vaka başına tüm hizmetler için önceden belirlenmiş miktarlara göre ödeme yapılmaktadır. Vaka ödeme yönteminin basit modelinde aynı tedavi süreçlerini gerektiren ve benzer miktarlarda kaynak kullanımı olan hasta grupları için benzer vaka kategorilerine göre ödemeler yapılmaktadır. Vaka başına ödeme yöntemi, tek tek vaka başına değil de vaka gruplarına göre yapılacaksa, vakalar arasındaki homojenliğin ve eşit kaynak kullanımının sağlanması gerekmektedir.

Kişi Başına Ödeme: Kişi başına ödeme, genellikle bir hekimin belli bir süre için (sıklıkla bir yıl) belli bir nüfus grubuna birinci basamak sağlık hizmeti verdiği hizmet sunumu sistemlerinin (örneğin aile hekimliği) benimsendiği ülkelerde kullanılmaktadır. Hekim, önceden belirlenmiş tüm hizmetleri sunmayı kabul ettiği kişileri kendi listesine kaydeder ve kaydettiği her bir kişi için belli bir zaman dilimi için (sıklıkla aylık) sabit bir ücret alır. Yani kendisine kayıtlı bir kişide gebelik takibi de yapsa, apse drenajı da yapsa o kişi için sabit aynı ücreti alır.

Türkiye’de Sağlık Hizmetleri Finansmanı ve Mevzuat

Sağlık sektörü finansmanı kapsamına genel olarak gelirlerin elde edilmesi, fon havuzlarında biriktirilmesi ve kaynakların tahsisi ve hizmetlerin satın alınması uygulamalarını dâhil edebiliriz. Bu tanımdan yola çıkarak sağlık hizmetleri finansmanı kapsamındaki mevzuat, gelirlerin elde edilmesi, fon biriktirme ve hizmet satın alınması şeklinde üç kategoride incelenebilir. Ayrıca Türkiye’de sağlık hizmetleri finansmanı kapsamındaki uygulamalar, Sağlıkta Dönüşüm Programı öncesi uygulamalar ve programla birlikte uygulamaya konan yenilik ve değişiklikler olarak iki dönemde incelenebilir.

Sağlıkta Dönüşüm Programı Öncesi Sağlık Hizmetleri Finansmanı

Sağlıkta Dönüşüm Programı öncesi Türkiye’de sağlık hizmetleri finansman sistemi kapsamında, prime dayalı bir sosyal güvenlik sistemi uygulanmakta olup sistem içerisinde Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK), Emekli Sandığı (ES) ve Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu (Bağ-Kur) olmak üzere üç farklı sosyal güvenlik kurumu yer almıştır. Dolayısıyla özel sektör çalışanları ve kamuda işçi statüsünde istihdam edilenler SSK, bağımsız olarak çalışanlar (örneğin, çiftçi, esnaf vb.) Bağ-Kur ve emekli devlet memurları Emekli Sandığı kapsamında sosyal güvenlik hizmetinden yararlanmıştır.

Ayrıca 03.07.1992 tarih ve 21273 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan 3816 sayılı Kanun, hiçbir sosyal güvenlik kurumunun güvencesi altında olmayan ve sağlık hizmetleri giderlerini karşılayacak durumda bulunmayan Türk vatandaşlarının bu giderlerinin, devlet tarafından karşılanması ve bu hususta uyulacak usul ve esasların belirlenmesi amacıyla çıkartılmıştır.

• Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK): Sosyal sigorta kolları ile ilgili ilk kanun, 27.06.1945 tarihli 4772 sayılı İş Kazaları, Meslek Hastalıkları ve Analık Sigortaları Kanunu’dur. Bu Kanuna paralel olarak 16.07.1945 tarihinde 4792 sayılı İşçi Sigortaları Kurumu Kanunu çıkarılmış ve Kanun 1946 yılında yürürlüğe girmiştir. Daha sonra 1961 Anayasası ile birlikte işçi statüsünde çalışanlara ilişkin sigorta kollarına ait çeşitli kanunlar şeklinde dağılmış bulunan düzenlemeler, yeniden gözden geçirilerek 17.07.1964 tarih ve 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu’nda birleştirilmiştir. Kanun 01.03.1965 tarihinde yürürlüğe girmiştir.
• Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu (Bağ-Kur): BağKur 02.09.1971 tarih ve 1479 sayılı Kanun ile kurulmuş olup, Kanun’un sigortalılıkla ilgili hükümleri 01.10.1971 tarihinde uygulamaya konulmuştur. Bu Kanun’a tabi sigortalılara sağlık sigortası yardımı verilmeye ise, 01.01.1986 tarihinde 1479 sayılı Bağ-Kur Kanunu’na ek 3235 sayılı Kanun ile başlamıştır. 10.09.1977 tarihli ve 2108 sayılı Muhtar Ödenek ve Sosyal Güvenlik Yasasıyla köy ve mahalle muhtarlarının Bağ-Kur kapsamında zorunlu sigortalı olmaları sağlanmış, 04.05.1979 tarihli ve 2229 sayılı Kanun ile herhangi bir sosyal güvenlik kuruluşuna tabi olmayan Türk vatandaşlarıyla ev kadınlarına Bağ-Kur kapsamında isteğe bağlı sigortalı olma hakkı verilmiş ve bu sigortalıların da zorunlu sigortalılarla aynı hak ve mükellefiyetlere tabi olması öngörülmüştür. 1984 yılından itibaren 2926 sayılı Kanun ile kademeli olarak tarımda kendi nam ve hesabına çalışanların sosyal güvenlikleri sağlanmış olup, 1989 yılından itibaren bu kanuna tabi sigortalılara da sağlık yardımı sunulmaya başlanmıştır.
• Emekli Sandığı (ES): 08.06.1949 tahininde kabul edilen ve 01.01.1950 tarihinde yürürlüğe giren 5434 sayılı Emekli Sandığı Kanunu ile o tarihe kadar kurulmuş olan 11 ayrı emekli sandığının ortadan kaldırılması ve çalışanlardan ve işverenlerden prim alınması ilkesine dayalı, modern alamda bütüncül bir sosyal güvenlik politikası oluşturulmuştur. Ayrıca bu politikanın tek elden yürütülmesi için de Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü kurulmuştur.

Gelir Elde Etme

Gelir elde etme, birincil (hane halkı ve firmalar) ve ikincil (hükümetler ve donör kuruluşlar) kaynaklardan elde edilen para hareketlerini ifade eder.

• Emekli Sandığı: Emekli Sandığı hizmetlerinin finansmanında sigortalı ve işverenlerden alınan primler ile fon gelirleri önemli gelir kaynakları arasında yer almaktadır. Devlet katkısı ise, bu kurumda dolaylı bir şekilde gerçekleşmektedir.
• Sosyal Sigortalar Kurumu: Sosyal Sigortalar Kurumu’nun temel gelir kaynağı işveren ve çalışanlar tarafından ödenen primlerdir. Primler dışında genel bütçeden yapılan transferler de SSK’nın diğer gelir kalemleridir.
• Bağ-Kur: 1479 sayılı Kanun’un 15. maddesine göre, Bağ-Kur’un gelirleri, sigortalı sayılanların ödeyeceği primler, bu kanun gereğince hükmedilecek para cezaları, gerçek veya tüzel kişiler tarafından yapılan bağış ve vasiyetler, kurumun taşınır ve taşınmaz mallarının sağlayacağı gelirler, gerekli hallerde genel bütçeden yapılan yardımlar, kurum iştirak ve kuruluşlarının gelirleri ve diğer gelirlerden oluşmaktadır.

Fon Biriktirme

Fon biriktirme, çeşitli kaynaklardan elde edilen fonların bir havuzda biriktirilmesini ifade etmektedir.

• Emekli Sandığı: 657 sayılı Devlet Personel Kanunu’na göre, çalışan devlet memurlarının emeklileri, dul ve yetimleri ile bunların bağımlılarına öncelikle devlete ait sağlık kuruluşlarında satınalma yöntemi ile sağlık hizmeti sağlayan Emekli Sandığı, Bağ-Kur gibi bir finans kurumu özelliğindedir. Emekli Sandığı’nın finansman kaynağı aktif memurlardan alınan primler olmasına rağmen, bu kurum “sağlık primi” adı altında bir prim almamaktadır.
• Sosyal Sigortalar Kurumu: İşveren ve çalışanlar tarafından ödenen prim geliri, ücretin bir yüzdesi olup, işçi ve işveren katkısı olarak hesaplanmaktadır. Çalışanların ücretlerinden kesilen işçi ve işveren paylarına ilişkin oranlar ise, 506 sayılı Kanun’un 73. maddesinde belirlenmiştir. İşçinin prime esas kazancından %14 işçi payı, işverenden tehlike sınıfına göre %19-25 arasında işveren payı alınmaktadır.
• Bağ-Kur: 1479 sayılı Kanun’un 49. maddesine göre, ödenecek sigorta primi, sigortalanın beyan ettiği gelir basamağının (Bağ-Kur sigortalıları için 24 basamaklı prim ödeme sistemi vardır) %20’sidir. 1479 sayılı Kanun’un 53. maddesine göre, sigortalı, 49. maddede belirtilen aylık prim borcunu, ilgili ayın sonuna kadar Kuruma ödemek zorundadır.

Hizmet Satınalımı

Satınalma veya tahsisat işlemleri, çeşitli kaynaklardan elde edilen ve bir havuzda toplanan gelirlerin bireysel veya kurumsal hizmet sunucularına verdikleri hizmetler karşılığı tahsis edilmesini ifade etmektedir.

• Emekli Sandığı: Tedavi yardımı ve yol giderleri ile cenaze masraflarının kimlere, hangi hallerde ve şartlarda, kurumlarca nasıl ve ne şekilde sağlanacağı, hastalık halinde başvurma şekli ve bunun üzerine ne şekilde işlem yürütüleceği hususları ve bunlara ilişkin diğer konular, 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu’na dayanarak hazırlanan Devlet Memurlarının Tedavi Yardımı ve Cenaze Giderleri Yönetmeliği’ne göre düzenlenmiştir.
• Sosyal Sigortalar Kurumu: 506 sayılı Kanun kapsamına giren kişilerin sağlık hizmetleri kapsamında yararlanabilecekleri durum ve şartlar “iş kazaları ile meslek hastalıkları sigortası” ve “hastalık sigortası” başlıkları altında iki bölümde ele alınmıştır. Kanun’da iş kazası, sigortalıyı olayın olduğu anda veya sonrasında, bedensel veya ruhsal rahatsızlanmaya uğratan olay olarak belirlenmiştir. Meslek hastalığı ise, sigortalının işini yürütme koşulları veya niteliğinden kaynaklanan geçici veya kalıcı hastalık, sakatlık ve ruhsal arıza durumlarıdır. SSK, birinci basamak koruyucu sağlık hizmetlerini temin etmemekte ve bunları ödeme kapsamına almamaktadır. SSK, sigortalılarına sağlık hizmetlerini yine SSK’ya bağlı sağlık tesisleri aracılığıyla sunmaktadır. SSK’lılar, SSK’ya bağlı hastane veya dispanserlerin içinde bulunan eczanelerden ilaçlarını almaktadırlar.
• Bağ-Kur: Sağlık hizmetleri giderlerinin karşılanması 1479 sayılı Kanun’un ek 17. maddesinde belirlenmiştir. Buna göre, sağlık hizmetlerinin gerektirdiği giderler ek 11. maddede sayılan kuruluşların yataklı tedavi kurumlarında yapılacak muayene, tedavi, tahlil, müdahale, ameliyat tedavilerine ait fiyat tarifeleri esas alınarak Kurum tarafından ilgili kuruluşlara ödenir. Ancak, diğer sağlık kuruluşlarından yapılan tedavilerde, Sağlık Bakanlığı'nın resmi kuruluşları için tespit ettiği ücret tarifeleri esas alınır.

Sağlıkta Dönüşüm Programı Sonrası Sağlık Hizmetleri Finansmanı

Türkiye’de sağlık harcamalarının finansmanı, devlet bütçesinden yapılan ödemeler, sosyal güvenlik kurumları ve bireylerin kişisel harcamaları olmak üzere üç temel kaynaktan sağlanmaktadır. Ancak, bu kaynaklar arasında en önemli yeri kamunun oluşturması ve kamu finansmanının karmaşık ve kontrolsüz oluşu finansman sistemindeki sıkıntıları da beraberinde getirmektedir. Karışıklıkların giderilmesi ve kontrolün sağlanabilmesi için, Sosyal Güvenlik Kurumu kurulmuştur.

Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın finansmanla ilgili olan ve en önemli ayaklarından birisi Genel Sağlık Sigortası sistemine geçilmesidir. Bu amaçla, sosyal sigortalar ile genel sağlık sigortası bakımından kişilerin güvence altına alınması, bu sigortalardan yararlanacak kişiler ve sağlanacak haklar, bu haklardan yararlanma şartları ile finansman ve karşılanma yöntemlerinin belirlenmesi amacıyla sosyal sigortaların ve genel sağlık sigortasının işleyişi ile ilgili usul ve esasların düzenlendiği 31.05.2006 tarih ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu çıkartılmıştır.

Gelir Elde Etme

5502 sayılı Kanun’un 34. maddesine göre Sosyal Güvenlik Kurumu’nun gelirleri aşağıdaki şekilde belirlenmiştir.

• Sosyal sigorta ve genel sağlık sigortası prim gelirleri, idarî para cezaları, gecikme cezaları, gecikme zamları ve katılım payları,
• Sosyal sigorta ile genel sağlık sigortasına yapılan devlet katkısı
• Taşınır ve taşınmaz gelirleri,
• Kurumca hazırlanan her türlü standart form, manyetik, elektronik veya akıllı kart satışından elde edilecek gelirler ile her türlü veri hattı, internet kullanımı ve benzeri kira gelirleri,
• Merkezî yönetim bütçesinden yapılacak diğer transferler,
• Gerçek veya tüzel kişiler tarafından doğrudan veya vasiyet yoluyla yapılan bağışlar,
• Primlerin ve diğer gelirlerin değerlendirilmesinden elde edilen gelirler,
• Diğer gelirler.

Fon Temini

5510 sayılı Kanun’un 81. maddesi alınacak prim oranlarını belirtmektedir. Kanun’a göre, genel sağlık sigortası primi, kısa ve uzun vadeli sigorta kollarına tâbi olanlar için prime esas kazancın %12,5’idir. Bu primin %5’i sigortalı, %7,5’i ise işveren hissesidir. Yalnızca genel sağlık sigortasına tâbi olanların genel sağlık sigortası primi, prime esas kazancın %12’sidir.

Emeklilerden sağlık hizmetleri için prim alınmayacak, aylıklarından kesinti yapılmayacaktır. Tüm yoksulların primlerini ise, sosyal yardımlara ayrılan kaynaklardan devlet karşılayacaktır.

Hizmet Satınalımı

5510 sayılı Kanun’un 62. maddesi sağlık hizmetleri ve diğer haklar ile bunlardan yararlanma konusunu açıklamaktadır. Kanun’a göre, sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan genel sağlık sigortalısı ile bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yararlandırılacağı belirtilmiş ve kanun kapsamındaki kişilere sağlanacak sağlık hizmetleri ve diğer haklar ile kişilerden alınan primlerin tutarı arasında ilişki kurulamayacağı belirtilmiştir. Diğer bir ifadeyle, gelire göre prim alınmasına karşılık, ihtiyaca göre hizmet verilecektir.

Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini Sağlık Bakanlığı’nın görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla bilimsel komisyonlar kurup ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. 73 Bu kapsamda Sosyal Güvenlik Kurumu’nca düzenli olarak güncellenen Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) yayınlanmaktadır.

Genel Sağlık Sigortası kapsamında özel-kamu ayrımına son verilmiştir. Sosyal Güvenlik Kurumu ile protokol imzalayan özel hastanelerde yapılan her türlü tedavinin masrafını devlet karşılamaktadır. Sosyal Güvenlik Kurumu özel hastanelere ilave ödeme yapmaktadır. İlave ödeme oranları açısından hastaneler 5 sınıfa ayrılmıştır.

• 0-200 puan arası hastaneler için %30,
• 201-300 puan arası hastaneler için %45,
• 301-400 puan arası hastaneler için %60,
• 401-600 puan arası hastaneler için %75,
• 601-1000 puan arası hastaneler için %90.

Sınıflandırma (puanlama) yapılırken, hastanelerin bütün faaliyetleri değerlendirilmektedir.

Sosyal Güvenlik Kurumu sağlık hizmeti kullanım verisi toplamak ve bu verilere dayanarak faturalama işlemini gerçekleştirmek amacıyla elektronik bilgi sistemini ifade eden MEDULA sistemini kurmuştur.