Ünite 3: Sağlık Sistemlerinin Genel Özellikleri ve Türk Sağlık Sistemi

Giriş

Sağlık sistemleri, 1960’lardan itibaren kamu politikalarında önemli bir yer tutmaktadır. Alma Ata konferansının (1978) ana konusunu temel sağlık ve sağlık sistemi bakış açısı oluşturuyordu. Sistem bakış açısı, farklı toplumlarda uygulanabilir model arayışlarının gündeme gelmesine yol açtı. 1980 sonrasında sağlık sistemlerinde sistemin aktörleri ve süreçler daha fazla ilgi odağı olmaya başladı. 2000 Dünya Sağlık Raporu, sağlık sistemini “ana gayesi sağlığı iyileştirmek olan faaliyetleri yürütmek üzere var olan örgüt, kurum ve kaynakların bütünü” olarak tanımlamıştır. Bunu takiben sağlık sisteminin ana çerçevesini oluşturan farklı modellerden söz edilir olmuştur.

Dünya Sağlık Örgütünün modelinde yapı taşlarının oluşturduğu sistemin; yeterli erişim, kapsayıcılık, kaliteli ve güvenli hizmet yoluyla belli sonuçlara ve nihai hedeflere ulaşılacağı öngörülmektedir. Nihai hedef olarak;

• “Hakkaniyetli ve yüksek bir sağlık düzeyine erişme”,

• “Cevap verebilirlik”,

• “Sosyal ve finansal riskten koruyuculuk” ve

• “Artan verimlilik” tanımlanmıştır.

Sağlık Sistemlerinin Dinamik Yapılanması

Farklı biçim ve uygulamalarına rağmen sağlık sistemlerinin odak noktasında hep insan vardır. Sistemin ana faaliyetini ise ülkenin kaynaklarını kullanmak yoluyla bireylere sağlık hizmeti sunulması oluşturmaktadır. Sistem ölçeğinde ele alındığında sağlık hizmetini birincil ve ikincil koruyuculuktan, tedavi edici hizmetlere ve rehabilitasyona kadar çok geniş çerçevede ele almak gerekir.

Birincil ve ikincil koruyuculuk kısaca şöyle açıklanabilir:

• Birincil koruyuculuk: Hastalıklardan korunmak amacıyla alınan önlemlerdir. Örneğin kişiler hastalanmadan önce yapılan aşılar, üreme sağlığı hizmetleri birincil koruma hizmetleridir. Beslenme bozukluğuna bağlı hastalıklardan ve kanserden koruma amacıyla yapılan çalışmalar bu grupta yer alır.

• İkincil koruyuculuk: Hastalık ortaya çıkmadan ya da hastalığın hafif seyrettiği durumlarda yapılan koruma hizmetleridir. Amaç, hastalığı erken teşhis ve tedavi etmektir; böylece hastalığın ilerlemesi ve yayılması önlenebilmektedir.

Bu hizmetlerin kullandığı kaynaklar aslında sağlık sisteminin temel girdileridir. Bu kaynaklar; ülkenin sağlıkla ilintili alt yapısı ve gereçleri, sağlık insan kaynakları ile sürdürülebilir sağlık finansmanıdır.

Sağlık sisteminin arka planında; sistemde rol alan örgütler ve kuruluşlar ile alt yapılar yer almaktadır. Sağlık sistemleri, içinde bulundukları toplumların gelenek ve davranış biçimlerinden etkilenen; aynı zamanda o toplumların birçok özelliğini de yansıtan sosyal kurumlardır. Sağlık sistemleri; sosyal, ekonomik, teknolojik, kültürel, politik, yasal ve çevresel değişikliklerle karşılıklı ilişki içindedirler. Bu nedenle zaman içinde ortaya çıkan değişiklere adapte olmaktadırlar.

Değerler, kişilerin veya sosyal grupların ahlaki kabulleridir. Onların yaşamlarında değerli ve önemli buldukları yargıları değerleri oluşturmaktadır. İlkeler ise, bir inanç sistemini veya mantık silsilesini şekillendiren genel ifadeler, temel kabuller ve prensiplerdir. İlkelerin ahlaki bir temeli olması gerekmez. Ancak bu iki kavramı her zaman bir birinden ayırmak mümkün olmayabilir. Sağlığın temel hak olması, katılımcılık, dayanışma, seçme özgürlüğü, güvenli olma, verimlilik ve etkililik, değerler bağlamında ele alınabilir. Ayrıca bireysel ve toplumsal açıdan sağlığa bakış, sosyal adalet, hakkaniyet ve sürdürülebilirlik konularına yaklaşım, sağlığın kamu temel hakkı ya da ekonomik değer olarak kabulü gibi birçok husus da değerler ve ilkeler kapsamına dâhil edilebilir.

Sağlık hizmetleri, topluma farklı yollardan ulaştırılabilir. Muayenehaneler, poliklinikler, hastaneler, rehabilitasyon merkezleri gibi farklı boyut ve tipte sağlık kuruluşları; evde bakım, toplum sağlığı çalışmaları, aşı kampanyaları ve sağlık taramalarında olduğu gibi farklı sağlık takımları; eczaneler, medikalciler gibi sağlıkla ilgili ürün sağlayıcıların hepsi, sağlık hizmet sürecinde rol almaktadırlar. Bu hizmetler; birinci, ikinci ve üçüncü basamakta bireye yönelik, aileye yönelik, belli nüfusa yönelik, bütünüyle topluma yönelik hizmetler olarak sınıflanabilir. Farklı sağlık sistemlerinde hizmet sunucuları; kamu veya özel, kar amacı güden veya gütmeyen, resmi veya gayrı resmi, profesyonel olan veya olmayan, modern Batı tipi veya geleneksel, ücretli veya gönüllü kuruluşlar olabilmektedir.

Sağlık sisteminin girdi olarak kullandığı kaynaklar çok çeşitlilik göstermektedir. Ülkenin sağlıkla ilgili alt yapısı, her türlü tıbbi gereç ve teknolojiler, ilaçlar, sağlık insan kaynakları, finans kaynakları, bilgi sistemleri sağlık sistemin başlıca kaynaklarını teşkil etmektedir.

Sağlık sistemlerinin temel ilaçlara erişimi mümkün kılması, Dünya Sağlık Örgütü tarafından tartışmasız bir şekilde gerekli görülmektedir. Temel ilaçlar, Her topluma özgü öncelikli sağlık ihtiyacını karşılamak üzere gerekli olan ilaçları ifade eder. Bu ilaçların her zaman yeter miktarda, uygun dozlarda ve halkın temin edebileceği fiyatta olması gerekir. Toplumun kaliteli ilaca erişiminin mevzuat, organizasyon ve finansman açısından sağlanmasını takiben akılcı ilaç kullanımını temin etmek sistemin önceliği olmaktadır. Akılcı ilaç kullanımı, Dünya Sağlık Örgütünün 1985 yılında Nairobi’de tanımlamış olduğu şekliyle; “kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre uygun ilacı, uygun süre ve dozajda, en uygun maliyetle ve kolayca sağlayabilmeleridir”.

Tüm bunların yanında bu dinamik yapıyı anlatan başka önemli kavramlar da vardır. Bunlardan bazıları aşağıda kısaca açıklanmıştır:

• Stratejik Satın Alma: Mal ya da hizmetin toplam maliyetin en az olması, alımın kalite odaklı biçimde yapılması anlayışına dayalı satın alma işlemidir.

• Finansal koruyuculuk: Sağlık güvence sistemlerinin nüfusu kapsayıcılığı, bilhassa yoksulların ve riskli grupların sistemdeki yeri ile sunulan sağlık teminat paketinin kapsamı dikkate alınmaktadır.

• Sürveyans Sistemleri: Sağlık hizmetlerinde planlama yapabilmek, müdahalede bulunabilmek ve yapılan hizmetleri değerlendirebilmek amacıyla sağlıkla ilgili verilerin süreğen ve sistematik olarak toplanması, analizi, yorumlanması ve ilgili tüm birimlere dağıtılmasını sağlayan eylemler bütününün ifade eder.

• Adem-i Merkeziyetçilik: Devlet yapısında liderlik görevi, hükümetler tarafından üstlenilmekte ve genellikle Sağlık Bakanlıkları eliyle yürütülmektedir. Ancak adem-i merkeziyetçi sistemlerde bazı görevler alt düzeylere devredilebilmektedir. Bu kavram, devlet yönetiminde merkezin gücünün kırılarak yerel yönetimlerin güçlendirilmesi olarak tanımlanabilir.

Başarılı sağlık sistemlerinde erişebilirlik, kapsayıcılık, kaliteli hizmet ve toplumun ihtiyaçlarının karşılanması gibi kazanımların elde edilmesi beklenir. Erişebilirlik ve kapsayıcılık, ihtiyaç duyulan sağlık hizmetlerinin topluma ulaştırılmasını ifade eder. Erişebilirlik kısaca, sağlık hizmetlerine erişebilme anlamına gelse de sağlık politikası geliştirirken göz önünde bulundurulması gereken kapsamlı bir değeri yansıtır. Coğrafi ya da fiziksel erişilebilirlik yanında alınan hizmetlerin bedelini karşılayabilmeyi ifade eden finansal erişebilirlik, sunulan hizmetin kabul edilebilirliğini ve benimsenmesini ifade eder. Finansal erişebilirlik, psikolojik ve kültürel erişebilirlik gibi farklı yönlerden ele alınabilmektedir.

Genel kapsayıcılık olarak da ifade edilebilen evrensel erişim ya da evrensel kapsayıcılık, ilgili toplumda herkesin tüm boyutlarıyla sağlık hizmetlerine erişimini sağlayan bir sağlık sistemi kurgusunu ifade etmektedir. Politika literatüründe evrensel kapsayıcılığın, teknik anlamda belli bir sağlık teminatı ve sosyal koruyuculuk paketine nüfusun en yüksek düzeyde erişebilmesi anlamında kullanıldığı söylenebilir.

Kaliteli olarak tanımlanabilen bir sağlık sisteminde belli dengelerin bulunması gerekir. Optimum kalitede hizmet sunabilmek için maliyetlerin kontrol edilmesi ile etkililik ve verimlilik arasında denge sağlanmalıdır. Reaktif ve proaktif davranmak sağlık sisteminde kurulması gereken bir diğer dengedir. Reaktif davranmak, pasif kalıp, sorumluluk ve inisiyatifi hastaya bırakmaktır. Reaktif yaklaşımda hastanın talebi karşılanır. Proaktif yaklaşımda ise insanların sağlık düzeylerini yükseltme esastır. İnisiyatif ve sorumluluğu sistem kendi üzerine alır.

Sağlık sistemleri, bireysel düzeyde tedavi edici ve rehabilite edici hizmetlere toplum düzeyinde ise hastalık yükünü azaltıcı koruyuculuk ve sağlığın teşviki programlarıyla, sağlık düzeyinin iyileşmesi hedefine yönelir. Sağlık düzeyinin iyileşmesi, genellikle toplumdaki hastalık yükünün azalmasıyla ifade edilmektedir. Kaba ve hastalığa özgü ölüm oranları, hastalıkla kaybedilen yıllar, DALY, QALY gibi ölçütler ile açıklanmaktadır. Ancak bu ölçütler, sağlığın biyomedikal yönünü göstermektedir. Bu ölçütler aşağıda kısaca açıklanmıştır:

• DALY (Disability Adjusted Life Years) Yeti Kaybına Ayarlanmış Ömür: Hastalık yükünün ölçütü olarak kullanılır; hastalıklar nedeniyle ömürden kaybedilen yılları ifade eder.

• QALY (Quality Adjusted Life Years) Kaliteye Ayarlanmış Ömür: Hastalık yükünün ölçütü olarak kullanılır; yıl bazında nitelikli yaşanan ömrü ifade eder.

Sağlık sisteminin hedeflerinden olan finansal koruyuculuk, daha ziyade hastalığın ekonomik yüküne karşı koruyuculuğu ifade eder. Hastalık durumunda finansal erişim önündeki engellerin kaldırılması için yapılan düzenlemeleri kapsar.

Bir diğer hedef olan sosyal koruyuculuk ise daha geniş bir kavramdır; insanların refahını olumsuz yönde etkileyen durumların engellenmesi, yönetilmesi ve üstesinden gelinmesiyle ilgilidir. Hastalık, yaşlılık engellilik, ayırımcılık ve işsizlik gibi ekonomik ve sosyal riskleri yönetebilecek kapasitelerinin artırılması, yoksulluğun ve risklerin azaltılması için düzenlenen politika ve programları kapsar.

Sağlık sisteminin cevap verebilirlik hedefi, Dünya Sağlık Örgütü tarafından, “hastaların onurunu, mahremiyetini ve özerkliğini korumak ve tüm nüfus gruplarının kendilerine has ihtiyaçlarına ve hassasiyetlerine duyarlı olmak suretiyle insanların beklentilerini karşılamak” olarak tanımlanmaktadır.

Türk Sağlık Sistemi

Selçuklu ve Osmanlıdan bu yana vakıf hastaneciliği birikimi olan ülkemizde Cumhuriyet döneminde Sağlık Bakanları olan Refik Saydam ve Behçet Uz politikaları, kalıcı izler bırakmıştır. 1960’lı yıllardan beri yaygınlaştırma mücadelesi verilen sağlıkta sosyalizasyon politikası, özellikle birinci basamak sağlık hizmetlerinin yaygınlaşmasında önemli rol oynamıştır. İstanbul gibi büyük illerimizde örgütlenmede yetersiz kalındığından buralarda birinci basamak sağlık hizmetlerinde de özel sektöre yer açılmıştır. Aile hekimliği uygulaması, böyle bir zemin üzerinde kendine yer bulmuştur. Ancak aile hekimliği uzmanlık eğitimi yeterince yaygınlaştırılamadığı için sistem hala pratisyen hekimler üzerinden yürütülmektedir.

İkinci Dünya Savaşı sonrası Dünya Sağlık Örgütünün kurulmasıyla dünyada küresel halk sağlığı konusunda yoğun bir bilgi paylaşımı başlamış, ortak hedeflere yönelmeler olmuştur. İnsan Hakları Evrensel Beyannamesi yine bu döneme rastlamaktadır. Temel sağlığın devlet politikası haline gelmesini öngören 1978 tarihli Alma-ata Deklarasyonu önemli bir dönüm noktasıdır.

1986’da Ottowa, 1997 Jakarta Şartlarında da “sağlığın geliştirilmesi” öne çıkarılmıştır. 1996’da Ljubljana’da sağlık reformu gündeme alınmıştır. 90’larda dünyada sağlık reformu tartışmaları yapılmakta, Türkiye’de de bunun yansımaları görülmektedir. 2008 tarihli Estonya Tallinn Şartı ise “sağlık ve refah için sağlık sistemlerini” ele almıştır. Bu gelişmeler, ülkemizde siyasi istikrarın sağlandığı, ekonomik gelişmenin hızlandığı bir döneme rastlamıştır. Sağlıkta Dönüşüm Programının hazırlanıp kamuoyuyla paylaşılması, detaylı çalışmaların yürütülmesi, sahada uygulamaya konulması ve sonuçlarının alınması da aynı döneme rastlamaktadır. Sağlıkta Dönüşüm Programı;

• Etkililik,

• Verimlilik,

• Hakkaniyet,

• Katılımcılık ve

• İnsan merkezli olma gibi ilkeleri öne çıkarmıştır.

Ülkemizde her geçen gün birey kimliği ön plana çıkmakta; bireysel özgürlükler hatırlatılmakta, temel insan hakları talebi, demokrasi özlemi dile getirilmektedir. Vatandaşların devletten, toplumdan ve ilişki içinde oldukları hizmet sektöründen beklentileri de bu çerçevede olmaktadır.

Günümüz Türkiye’sinde hastalar artık pasif hizmet alıcıları değil, bilgili ve talepkâr tüketiciler olmaya başlamıştır. Hizmeti talep eden hasta, hizmete katılımı da talep edecektir. Toplumda gittikçe artan farkındalık, bunu zorunlu kılmaktadır. Hastalarımız bunu talep etmese bile sağlıktaki ilerlemeler, riskli durumlarda ortaya çıkan hukuki durumlar, hasta tatmini gibi hususlar, bu katılımın gittikçe daha belirgin olmasını sağlamıştır. Bu katılımcılık talebinin her zaman olumlu yönde işlediği ise söylenemez. Sağlık hizmetlerinin riski, komplikasyonları ve sekelleri göz ardı edilerek ve çoğu zaman medya ve fırsatçı odakların da teşvikiyle abartılı tepkiler verilmektedir. Bunlar yetersiz tedavi, önlenebilir tıbbi hata ve ihmal gibi değerlendirilerek hukuki süreçler başlatılmaktadır. Bu tavırların sağlık hizmet sunucuları üzerinde baskı ve şiddete dönüştürüldüğü örnekler görülmektedir.

Komplikasyon ve seke aşağıda kısaca açıklanmıştır:

• Komplikasyon: Sunulan sağlık hizmeti sonrasında, günümüz tıbbi teknolojisi ve bilgi düzeyi kapsamında belli bir oranda olması muhtemel, istenmeyen durumdur.

• Sekel: Tedavinin doğasında var olup tedavi sonrasında görünen istenmeyen durumdur.

Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinin Sunumu

Türkiye’de sağlık hizmetlerinin sunumunda basamaklı bir örgütleme mevcuttur. Her ne kadar etkili bir sevk zinciri kurulamasa da birinci basamak sağlık örgütleri ile ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşları arasında hem fiziki yapılanma hem de görev tanımları bakımından net bir ayrışma olduğu görülmektedir.

Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri: Koruyucu sağlık hizmetleri bakımından Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü ve taşra teşkilatlarının daha çok icraya odaklı olduğu, Sağlığın Geliştirilmesi Genel Müdürlüğünün ise araştırma ve toplum farkındalığını artırma görevini üstlendiği bir üst yapılanma söz konusudur. Sahada Aile Sağlığı Merkezleri ve Toplum Sağlığı Merkezleri uygulayıcı görevi üstlenmiştir. Bu sağlık birimleri, 1960’lı yıllardan beri yaygınlaştırılmaya çalışılan Sağlık Ocağı Modelinin yerini almıştır. Yeşilay Cemiyeti gibi bazı sivil toplum kuruluşları da toplumda bilinç oluşturma çabalarıyla koruyucu ve önleyici sağlık hizmetleri alanında rol almaktadır. Sivil topum kuruluşları hariç koruyucu hizmetlere yönelik finansman neredeyse tümüyle Sağlık Bakanlığı tarafından karşılanmaktadır.

İkinci ve Üçüncü Basamak Sağlık Hizmetleri: 2005 yılında bütün kamu hastaneleri, Devlet Hastanesi olarak Sağlık Bakanlığına devredilmiştir.

Bu hastanelerin tümü, Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumuna bağlıdır. Daha önce hastaneler doğrudan Bakanlığa bağlı iken, daha sonra adem-i merkeziyetçi yönetişim anlayışına bağlı olarak Bakanlıkla ilişkili Kamu Hastaneleri Kurumu altında Genel Sekreterlikler ve bunlara bağlı hastane grupları şeklinde örgütlenmeye gidilmiştir. Hastanelerde personele performanslarıyla ilişkilendirilen bir teşvik sistemi uygulanmaktadır. Bu yolla hastanelerde hekime erişim kolaylaştırılmış, bekleme listeleri ortadan kaldırılmıştır.

Türkiye’de daha önce bazı belediyelerin ilgi gösterdiği evde bakım hizmetleri, merkezi bir düzenlemeyle hastanelere verilmeye başlanmıştır. Bu hizmetlerin birinci basamak örgütlenmesinden yararlanmak yerine hastanelere devrinin bazı avantajları yanında sıkıntıları da olmaktadır. Üniversite hastaneleri genelde üçüncü basamak sağlık hizmetleri sunmak ve eğitim alanı oluşturmak maksadıyla üniversiteler tarafından kurulup işletilen hastanelerdir.

Birinci basamak sağlık kuruluşları, tüm ülkede oldukça homojen olarak dağılmış durumdadır. Yedi bin civarındaki Aile Sağlığı Merkezinde 22 bin aile hekimliği birimi ve hemen her ilçede yerleşik Toplum Sağlığı Merkezleri ağı ile birinci entegre basamak sağlık hizmetleri alt yapısına sahiptir. Son yıllarda kurulmaya başlanan toplum temelli ruh sağlığı merkezleri 170 olmuştur. Alkol ve uyuşturucu bağımlılığı tedavisi ile uğraşan 40 yataklı, 37 ayaktan sağlık merkezi hizmet vermektedir.

Ülkemizde daha önce farklı sosyal sınıflarda, çalışanlar ile bakmakla yükümlü olduğu aile fertlerinin sağlık ve sosyal güvence sistemleri farklı yapılar altında örgütlenmişti. Memurların güvencesi, çalıştığı kurumları, memur emeklilerinin güvencesi Emekli Sandığı, işçilerin güvencesi Sosyal Sigortalar Kurumu, serbest iş sahiplerinin güvencesi BAĞ-KUR sorumluluğu altındaydı. Yoksul kesim için sınırlı bir güvence olan Yeşil Kart uygulaması yapılmaktaydı. Bu parçalı yapı, 2008 yılında Genel Sağlık Sigortası adı altında yasalaşmış ve kademeli geçişlerle 2012 yılı başında tamamen uygulanmaya başlanmıştır. Bu adım, sistemin finansal koruyuculuk konusundaki karnesine olumlu yansımıştır.

Türkiye’de ilaca erişim yukarıda anlatılanlar çerçevesinde çok kolaylaşmıştır. Genel sağlık sigortası kapsamında olan herkes, serbest eczanelerden ilaç temin edebilmektedir. 2016 yılında 2 milyar kutu ilaç tüketilmiş ve toplam ilaç harcaması 20 milyar liraya yaklaşmıştır.

Sağlık hizmetleri konusunda reformlar yapılırken insan kaynağı konusunda da büyük adımlar atılmıştır. Bu kapsamda Sağlık Bakanlığı bünyesinde çalışan insan kaynağı 10 yılda (2002-2012) ikiye katlanmıştır. Özel sağlık kuruluşlarında da benzer artış gerçekleştirilmiştir.

Türkiye’de yüz bin kişiye düşen doktor sayısı son yıllarda artış trendine girmiş ve 2015 yılı itibarıyla 179’a ulaşmıştır. Yüksek gelir grubu ülkelerde bu sayı ortalama 287’dir.

Hemşire-ebe sayısı bakımından yüz bin kişiye 261 kişi düşmektedir. Yüksek gelir grubundaki ülkelerde bu sayı 882’dir. Görülüyor ki hemşire-ebe açısından aradaki fark çok çok daha fazladır.

Türkiye, kişi başı milli gelirin % 4,19’unu (2014) sağlığa harcamaktadır. OECD ortalamasının % 8,9, Avrupa ortalamasının ise % 9,1 olduğu göz önüne alınırsa, oransal olarak oldukça düşük bir sağlık harcamasından söz edebiliriz.

OECD; çoğu ekonomik olarak üst düzey gelir grubunda olan 34 ülkenin üyesi olduğu Ekonomik Kalkınma ve İşbirliği Örgütü’dür (Organisation for Economic Cooperation and Development).

Türkiye sağlık sisteminde Sağlıkta Dönüşüm Programının uygulamaya başlandığı 2003 yılından bugüne oldukça belirgin değişiklikler olmuştur. Bu değişikliklerin sağlık sistemi çıktılarına da yansıdığı açık biçimde görülmektedir. Örneğin on yıl içinde, doğumda beklenen ömür 72,5 yıldan 78 yıla çıkmış; bebek ölüm hızı bin doğumda 31,5’ den 7,6’ya; anne ölüm hızı yüz bin doğumda 64’ten 14,7’ye düşmüştür. Yine katastrofik sağlık harcamasının on bin hane halkında 81’den 31’e düşmesi oldukça çarpıcıdır.

Katastrofik sağlık harcaması; hanehalkının, finansal korumadan yoksun olarak ve onların ihtiyaçlarından fedakarlık etmelerine yol açacak biçimde var olan varlıklarını satmak yoluyla sağlık harcaması yapmalarıdır.