Ünite 8: Sağlık Kuruluşlarında Kalite Yönetimi

Giriş

Günümüz sağlık yöneticileri, kaliteli ürün ve hizmeti bilmek; kalite yönetimi konusunda bilgi sahibi olmak zorundadır. Bu ünitede kalite kavramı ve sağlık hizmetlerinde kalite konularına odaklanılmaktadır. Sağlık sektöründe toplam kalite yönetimi ve uygulanmasındaki yararlara da ayrıca yer verilmektedir.

Kalite Kavramı

Kalite, Uluslararası Standardizasyon Örgütünün ISO 9000 Kalite Sözlüğünde “Ürün veya hizmetin belirlenen ya da olabilecek gereksinimleri karşılama niteliğine dayanan özelliklerin toplamıdır” şeklinde tanımlanmaktadır. Kalite kavramı en genel haliyle bir ürün veya hizmetin müşterilerin beklenti ve gereksinimlerini karşılama düzeyi olarak tanımlanabilir.

Ürün kalitesini kurum dışı bir kuruluşa onaylatmak ihtiyacı, üretim ve hizmet kalitesini artırmak için geliştirilen kalite standartları uygulamaları sonucunda ortaya çıkmış ve sonrasında akreditasyon kurumları oluşmuştur. Akreditasyon ise bu ihtiyaca yönelik bir kavramdır; kelime anlamı olarak kullanıldığı yerlere göre değişik anlamlar içerir. Akreditasyonun kelime anlamı; “bir organizasyonun, programın veya grubun standartlar veya ölçütler ile uyumunun yetkili bir kuruluş tarafından incelenmesi ve onaylanmasını içeren resmi işlemler sürecidir”.

Akreditasyon uygulamalarında etkinlik alanına göre belge verme işlemi yapılır. Belge; yetkili kamu kurum ve kuruluşlar tarafından ilgili mevzuat çerçevesinde yetkilendirilen özel veya kamu laboratuvarları, muayene ve belgelendirme kuruluşları tarafından düzenlenen ve teknik düzenlemelere uygunluğu gösteren evraktır.

Akreditasyon kuruluşları arasındaki güven mekanizması, akreditasyon kuruluşları tarafından oluşturulmuş olan IAF (Uluslararası Akreditasyon Forumu), ILAC (Uluslararası Laboratuvar Akreditasyonu Birliği), EA (Avrupa Akreditasyon Birliği) gibi uluslararası veya bölgesel örgütler ile yapılan çok taraflı tanınma anlaşmaları ile oluşturulmaktadır. Sağlık alanında en yaygın bilinen akreditasyon kuruluşu Uluslararası Ortak Komisyon’dur (Joint Comission International-JCI). JCI, dünyada pek çok ülkede olduğu gibi ülkemizde de sağlık kuruluşlarını akredite eden bir kuruluştur. Türkiye’de yeni kurulan Türkiye Sağlık Enstitüleri Başkanlığı (TÜSEB) altında Türkiye Sağlık Hizmetleri Kalite ve Akreditasyon Enstitüsü (TÜSKA), akreditasyon alanında önümüzdeki yıllarda başta ülkemizdeki sağlık kuruluşları olmak üzere, dünyada bu akreditasyon hizmetlerini yerine getirecektir.

Gelişen teknoloji, insan hakları, kişilerin hak ve sorumluluklarına karşı bilinçlenmesi, sağlık hizmeti sektöründeki maliyet artışları ve bunu önlemek için başlatılan arayışlar, kaliteli hizmet sunumu anlayışının önem kazanmasına neden olmuştur.

Yaşanan değişimler ve gelişmeler sonucunda sağlık hizmetlerinde:

• Kalite öncelikli hale gelmiş; kaliteyi ölçmek yönetme ile eş tutulmaya başlamıştır.
• Hastaya odaklanan yaklaşımlar geleneksel hekim-hasta ilişkisini değiştirmiş; öncelik hasta memnuniyeti yönüne kaymıştır.
• İşgören memnuniyeti ve onların motivasyonu önemli hale gelmiştir. Kurum çalışanlarının gelişimi için gösterilen çabanın herkesin ortak, aynı hedefe doğru, yönelmesini sağlayacağı ortaya konulmuştur.
• Stratejik planlama ile uzun erimli düşünce; kısa erimli uygulama anlayışı önem kazanmıştır.

Kalite, “hastanın iyilik halinin en üst düzeye çıkarılması için verilen hizmet”tir. Kalitenin ögeleri ise; teknik hizmetler kalitesi, bakım hizmetleri kalitesi ve hizmet alan ile sunan kişiler arasındaki ilişki kalitesi olarak sayılabilir.

Sağlık Sektöründe Toplam Kalite Yönetimi-TKY

Sağlık sektörünün yapısı, örgütlenme biçimi, ayrılan bütçe ve bu bütçenin hizmet türlerine göre dağılımı ise kaliteyi doğrudan etkilemektedir.

Sağlık sektöründe kalite uygulamalarının başlatılmasının başlıca nedenleri şöyle sıralanabilir:

• Bireylerin satın alma gücünün artması,
• Tedavi kurumları arasında rekabetin başlaması,
• Sağlık hizmetlerinde kaliteli bakım isteğinin yaygınlaşması,
• Kalite-maliyet çelişkisine çözüm getirerek etkili ve verimli hizmet sunumu sağlanması.

TKY de hatayı önlemek için insanların ve süreçlerin üzerinde özellikle durmak gerekir. Hata oranının sıfıra indirilmesi için aşağıdaki çalışmalar yapılmalıdır:

• Hatayı insanlar yapar; dolayısıyla hatayı önlemek ve sıfır hataya ulaşmak için çalışanların eğitimine önem verilmelidir ve çalışanların işe bağlılığı tam olmalıdır.
• Yapılacak işlerin süreçleri tam ve doğru olarak hazırlanmalıdır. Böylece süreçler başarılı yönetimi başarılabilir.
• Süreçlerde insanlar özenle çalışmalı, işin daha iyi olması için “ne yapmalıyım?”, “bu işi daha iyi nasıl yapılabilirim?” sorularına yanıt aramalıdır.
• Örgütün diğer kaynaklarının verimli kullanılması sağlanmalıdır.
• Örgütlerin az hata oranıyla çalışmalarını sağlamak için insan kaynaklarını verimli kılmalı ve geniş kapsamlı eğitim çalışmaları yapmalıdırlar.
• Hata yapmamak için yöntemler üzerinde hemfikir olunmalıdır.
• Yapılan hataların tekrarlanmaması için uygun altyapı kurulmalı, gerekli önlemler alınmalıdır.

Sağlık kurumlarında verilen hizmetlerin kalitesinin belirlenmesinde dikkate alınması gereken değişkenler, çeşitli yazarlara göre farklılık göstermekle birlikte aşağıda sıralanan ve kısaca açıklanan temel özellikler kabul edilebilir:

• Etkenlik: Bilimsel bilgiler çerçevesinde ve mevcut olanaklarla hastanın durumunda yapılabilecek en kısa süredeki en üst düzeydeki gelişmenin sağlanması.
• Etkililik: Verilen hizmetlerin, ideal hizmete göre bireyin sağlık durumunda ya da hastalık seyrinde yaptığı değişiklik için gereksinim duyulan tüm kaynakların etkili kullanılması.
• Verimlilik: Etkili bir hizmetin en az maliyetle üretilmesi, böylece uygun olmayan tedavinin yapılmaması, bakımın gereksiz şekilde uzatılmaması.
• Optimal olma: Fayda ve maliyetler arasında optimum bir dengenin sağlanmasının yanında hastanın fiziksel ruhsal ve sosyal yönünden de bu dengenin gözetilmesi.
• Kabul edilebilirlik: Verilen hizmetin hastaların ya da yakınlarının değerleri, istekleri ve beklentileriyle uyumlu olması.
• Yasallık: Verilen hizmetlerin toplum tarafından kabul edilmesi.
• Eşitlik: Tüm bireylere adil biçimde hizmet edilmesi, bireyler arasında ayrımcılık yapılmaması ve bireylerin elde ettiği faydanın eşit olması.
• Süreklilik: Bakımda sürekliliğin sağlanmasını ifade eder. Hastanın tıbbi kayıtlarının düzenli ve yeterli olması, böylece hasta başka sağlık kuruluşuna gittiği zaman değerlendirilmesinin kolaylıkla yapılması.
• Tam zamanında hizmet sunumu: Hizmetin tam zamanında sunulması, çeşitli nedenlerle geciktirilmemesi, erken teşhis ve tedavinin uygulanması,
• Katılım: Hasta ile işbirliği yaparak bakım sürecine bilinçli katılımının sağlanması.
• Erişilebilirlik: Bireylerin hizmeti gereksinim duyduğunda alabilmesi. Hizmeti almasında uzaklık, bekleme süreleri gibi engeller var mı?

Bir başlangıcı ve bitişi olan faaliyetler zinciri olarak tanımlanabilen sürecin dört aşaması vardır. Bu aşamalar; planlama, uygulama, kontrol etme ve önlem alma şeklinde özetlenebilir. Her birim ve çalışan, yapılan işlemlerde bu döngü tamamlandıktan sonra yenisine geçer. Bu döngüde yapılan işlemler aşağıda kısaca açıklanmıştır:

• Amacın ortaya konulması: Sorun nedir veya neyi geliştirelim?
• Durumun saptanması: Mevcut durum nedir? Sorunun boyutları nelerdir? Bu durumların araştırılarak istatistiki olarak verilerin toplanması,
• Sorunun kaynağının araştırılması: Elde edilen verilere göre, sorun neden kaynaklanıyor, sorunun önemi ve etkisi nedir?
• Önlem alınması: Sorunu ortadan kaldıracak en etkili yöntem hangisidir belirlenmesi ve yöntemin saptanıp uygulanması.
• Sonuçların değerlendirilmesi: Uygulanan yöntem başarılı mıdır? Başarılı değilse, neden başarısız oldu? Konu tekrar araştırılıp başarılı olana kadar, geçerli olan sorun çözme yönteminin aranması.
• Uygulamanın süreçte yer alması: Başarılı sonucun işlem sürecinde yerini alması,
• Yeni gelişme veya değişim için başa dönülmesi.

Sağlık hizmetlerinde çalışanların TKY çalışmalarına katılmaları için bazı beklentilerinin karşılanması gerekir. Sağlık kurumunun yapısına göre değişebilen beklentilerden bazıları, şöyle özetlenebilir:

• Verimini ve başarısını artıracak fiziksel çalışma koşulları,
• Mesleğinde gelişmeyi, ilerlemeyi sağlayacak yeterli destek,
• Sevgi ve saygı içeren bir çalışma ortamı,
• Adil ücret,
• Yetki ve sorumlulukların belirgin olması,
• Makul çalışma temposu,
• Çalışmalarının takdir edilmesi ve desteklenmesidir.

Çalışan katkısını sağlamak için kullanılan en yaygın yöntem, kalite çemberleridir. Kalite çemberi, kuruluşların ortaya çıkması olası sorunlarını önlemek amacıyla oluşturulan, öneri ya da düzenlemeleri değerlendiren ve düzenli olarak bir araya gelen çalışma gruplarını ifade etmektedir.

Sağlık hizmetlerinde kalite düzeyinin saptanması ve iyileştirilmesi aşamalarındaki tüm faaliyetlerde sadece bu hizmetleri planlayan ve sunanların değil, politikacılar ve sağlık meslek örgütleri gibi sivil toplum kuruluşlarının da dahil edilmesi gerekir.

TKY uygulamalarının sağlayacağı bazı yararlar şöyle sıralanabilir:

• Müşteri (hasta), ihtiyaçlarının dikkate alınmadığı anlayıştan müşteri (hasta) istek ve beklentilerine önem verilen “müşteri (hasta) odaklı yönetim” anlayışına dönüşür.
• Yönetimdeki “kriz yönetimi” anlayışı, “sürekli gelişme”ye dönüşür.
• Bir işten bir kişinin sorumlu tutulması yerine, “ekip çalışması”, “toplam kalite ve sinerjik yönetim”, «uzlaşmaya dayalı karar verme” yaklaşımları önem kazanır.
• Problemler ortaya çıktıktan sonra çözüm aranması yerine önceden tedbir alma, hataları kaynağında bulup önleyen sıfır hatalı üretim anlayışı geçerli olur.
• İş için asgari eğitim ve bilgiyle yetinilen personelin yerine eğitimin kurumsallaştığı ve sürekli eğitime önem verilen kurumlarda eğitimli personel istihdam edilir.
• İnsan kaynaklarının sürekli geliştirilmesine önem verilir.
• Sürekli teftiş ve kontrollerin yerini, toplam süreç kontrolü alır. Çalışan kendisini denetler.
• Sağlık yöneticileri, istek ve arzuları doğrultusunda karar vermek yerine TKY tekniklerini ve araçlarını (kıyaslama, beyin fırtınası gibi) kullanarak, verilere dayanarak karar verirler.
• Otorite, disiplin, emir ve talimatlara dayalı bir sistemden, ayrıca itaat beklentisi olan bir yönetim anlayışından, yönetici ve çalışanlarla işbirliği, destek ve yardım sağlayan liderlik anlayışına dönüşüm olur.
• Hiyerarşiden kaynaklanan biçimsel yetkiden çok profesyonel uzmanlığa önem verilir.
• Örgütlenme tarzında dikey örgütlenmeden vazgeçilir; yatay örgütlenme uygulanır ve sorumluluklar çeşitli birimlerdeki ekipler arasında dağıtılır.
• Kamu yararı önceliğinin yerini “önce kalite” anlayışı alır.
• Kayırmacılığın hâkim olduğu, kıdem ve sicil esasına dayalı yükselme anlayışı yerine liyakat sisteminin geçerli olduğu, işe giriş ve yükselme kriterlerinin açık ve adil olduğu bir anlayış hâkim olur.
• Açık ve belirli olmayan değerler ve ilkeler, açık ve tutarlı; vizyon, misyon ve değerler haline dönüşür. Kurum çalışanları, kurumun vizyonu, misyonu ve değerlerini paylaşır.
• Rutin programların yerini stratejik planlama alır.
• Eşit işe eşit ücret, pozisyon veya kıdeme göre belirlenen ücret politikaları yerine kişinin özellikleri ve performansına dayalı ücret politikası uygulanır.
• Maaş ve fazla mesai ücreti dışında ödüllendirmenin olmadığı yönetim anlayışından başarı ve yüksek performansın ödüllendirildiği bir anlayışa yönelinir.
• Katı istihdam politikasının yerini esnek istihdam politikası alır.
• Emir ve talimatların geçerli olduğu, korku ve cezalandırmaya dayalı yönetim anlayışı yerini yetki devretme, güven, karşılıklı işbirliğine dayalı yönetim anlayışına bırakır.
• Astlar, üstlerinden talimat beklemek yerine sorunların çözümünde öncelik almayı benimser ve üstleriyle işbirliği yapmaya özen gösterirler.

Müşteri (Hasta) ve Müşteri (Hasta) Memnuniyeti

En genel tanımı ile müşteri, ikili bir ilişkide etkileşim içinde bulunan ve sorumlu olunan ikinci ve üçüncü şahıslardır.

Müşteri kavramının hasta açısından kullanılması, bazı sağlıkçılar tarafından eleştirilmesine rağmen, kalite uygulamalarında müşteri tanımından hareketle, hasta yerine bu terim kullanılmaktadır.

Sağlık kuruluşları açısından bakıldığında, genellikle iç ve dış müşteri tanımları yapılmaktadır:

• İç Müşteri; sağlık kurumunda çalışan veya sağlık kurumu ile birebir ilişkisi bulunan, oradan maaş alan, hizmet veren kişi veya grupları ifade eder.
• Dış Müşteri ise; sağlık kurumunun temel çıktılarından yani hizmetlerinden ve/veya ürünlerinden doğrudan veya dolaylı olarak yararlanan kişi ve kurumları kapsamaktadır.

Hasta: “Bir sağlık kuruluşunun ürettiği ve sunduğu sağlık hizmetlerinden haberdar olan ve bu hizmetlerden yararlanma fırsatı bulunan veya daha önce bu hizmetlerden yararlanmış kişilerin tümüdür” tanımı daha gerçekçi olarak kabul edilebilir.

Kalite çalışmalarında kullanılan temel kriterlerden biri, hasta veya müşteri memnuniyetidir.

Müşteri memnuniyeti, bir kurumun başarısının anahtarıdır. İşittikleri, gördükleri ve hissettiklerinden tatmin olan müşteriler, aynı hizmeti almak için geri geleceklerdir. Müşteriler, beklentileri ve gereksinimleri karşılandığı ölçüde tatmin edilmiş olacaklardır. Müşteri tatmini, kısaca aşağıdaki şekilde formüle edilebilir:

Müşteri Tatmini (MT) = Beklenti (B), Algılama (A)

B > A ise müşteri tatmin olmamış,

B < A ise müşteri tatmin olmuş,

B = A ise tepki yok demektir.

Sağlık kurumlarında müşteri tatminini iki faktör belirlemektedir. Bunlar;

• Müşteri beklentileri ve
• Müşterilerin aldıkları hizmete ilişkin algılamalarıdır.

Leebov ve Scott sağlık kurumlarında hasta tatmininin dört nedenden dolayı önem taşıdığını ileri sürmektedir. Bunlar aşağıda kısaca açıklanmıştır:

• İnsancıl nedenler: İyi ve kaliteli hizmeti alma hakkı, hastaların temel haklarının başında gelmektedir.
• Ekonomik nedenler: Hastalar, hizmetin alıcısıdırlar. Sağlık, birinci öncelikli olduğu için hastalar içinde bulundukları koşullar nedeniyle verilen hizmetle ilgili olarak diğer sektörlerdeki müşterilerden daha dikkatlidirler.
• Pazarlama nedeni: Sağlık kurumları, müşteri potansiyellerini artırmak ve dolayısıyla pazar payını yükseltmek için hasta tatminine önem vermek zorundadırlar.
• Etkililik nedeni: Tatmin edilen hastaların tedavi sürecinde daha olumlu davranışlar sergilediği bilinmektedir. Tatmin olan hastalar, hekim ve diğer sağlık personelinin önerilerine titizlikle uymaktadırlar. Verilen ilaçları veya tedavi ile ilgili önerileri düzenli olarak yerine getirmektedirler.

Hasta tatmini açısından önemli olan davranışlar aşağıda kısaca açıklanmıştır:

• Hekim davranışı: Hastalar, hekimlerin verdikleri hizmetin kalitesini değerlendirirken hekimin uzmanlık bilgisinden daha çok, dinleme, duyarlı olma, yeterli zaman ayırma, nezaket, güler yüz ve saygı gösterme gibi davranışlarına dikkat ederler.
• Hemşire davranışı: Özellikle yataklı tedavi kurumlarında hastaların tedavi süresi boyunca en fazla etkileşimde bulundukları personel grubu, hemşirelerdir. Bu nedenle hemşire davranışlarının hasta tatminindeki rolü son derece önemlidir.
• Hasta bakım kalitesi: Sağlık kurumunda görevli hekimlerin mesleki becerileri ve yeterliği, hastanede kalış süresi, hastanenin alanında yetkin olması, tedavi sonucu oluşan kalıcı rahatsızlıklar, hastaya zamanında müdahale, ileri teknolojiye dayalı hizmet sunulması, hizmetlerin yaygınlığı, konsültasyon hizmetlerindeki hız, acil servisin yeterliği hasta memnuniyetini etkiler.
• Bilgilendirme: Hasta ve yakınlarının hekimler tarafından; sade, teknik olmayan, anlaşılır bir dille bilgilendirilmesi, alacağı tedavi konusunda, hekimle beraber karar vermesi, kişinin hastalık durumunu daha anlayışla karşılayabilmesini sağlamaktadır.
• Ulaşılabilirlik ve bulunabilirlik: Sağlık kurumunun fiziksel uzaklığı, ulaşım kolaylığı, gece ve tatil günleri hizmet verebilmesi, uzman bulundurması, hastanın istediği zaman doktoru ile görüşebilmesi, bekleme süresi (muayene öncesi, teşhis ve tedavi esnasında, yatışta) memnuniyeti etkilemektedir.
• Beslenme hizmetleri: Yapılan memnuniyet araştırmalarında, sağlık kurumundan taburcu olan hastaların en fazla hatırladıkları bölüm, beslenme hizmetleridir.
• Örgütsel ve fiziksel çevre koşulları : Sağlık kurumlarının örgüt içi ilişkileri, çalışma ortamı, haberleşme olanağı, refakat ve ziyaret olanakları, sosyal ve kültürel etkinlikler, aydınlatma, ısı, temizlik, havalandırma, gürültü, aradığı yeri kolay bulma, otopark, bekleme odaları gibi fiziksel özelliklerinin de hasta tatminini etkilediği saptanmıştır.
• Güven: Hastaların bilgilendirilmesi, emniyetli bir ortam içinde olduklarının hissettirilmesi, tedavi kararlarına katılmalarının sağlanması, onlarda güven duygusunun oluşmasına yol açmaktadır.
• Ücret: Özellikle sosyal güvencesi olmayan hastalar için ücret, önemlidir. Hastalar kaliteli hizmetleri en düşük ücretle almak isterler. Hizmetlerin maliyeti ve ödeme kolaylığı önemlidir. Yüksek hastane faturaları, hastaların tatminsizliğini artırmaktadır.
• Bürokrasi: Hastaların hastaneye başvururken ve hizmet alırken karşılaştıkları işlemlerin sayısı ve bu resmi işlemlerin tamamlanması için geçen süre, hasta tatminini etkilemektedir.

Hasta tatmini, kalite çalışmalarında en çok kullanılan ölçüm yöntemidir. Hasta geribildirimleri ile memnun kalınmayan hizmetlerin iyileştirilmesi ya da memnun kalınmayan personelin konuyla ilgili bilgilendirilmesi ve eğitilmesinde yararlı olur. Bu yöntemler aşağıda kısaca açıklanmıştır:

• Nicel Yöntemler; Hastanın duygu ve düşünceleri sayısal verilerle değerlendirilerek doğrudan öğrenilir. Kısa sürede çok veri toplanabilir. Örneğin; hasta anketleri, telefon görüşmeleri, gizli müşteri, öneri kartları ve kalite göstergeleri nicel yöntemlerdendir.
• Nitel Yöntemler: Sayısal olmayan yöntemlerdir. Örneğin; gözlemler, personel veya hasta geribildirimleri, odak grup çalışmaları, kritik olay incelemeleri ve içerik analizler nitel yöntemlerdendir.

Hasta tatmin ölçümlerinde en yaygın olarak kullanılan tekniklerden bazıları aşağıda kısaca açıklanmıştır:

• Anket uygulaması: En yaygın kullanılan yöntemdir. Anket tekniğiyle hasta tatminine yönelik çok çeşitli ve son derece ekonomik bilgileri kısa sürede toplamak mümkündür. Anketler yazılı, mektup yoluyla veya yüz yüze görüşme yoluyla yapılabilir.
• Odak grup görüşmeleri: Sağlık kurumlarından yararlanan kişilerin deneyim ve önerilerinin öğrenilmesi amacıyla kullanılır. Odak görüşmelerinde elde edilen bilgiler, içerik analizi yöntemi ile değerlendirilir. İçerik analizinde, önceden hazırlanmış, konuyla ilgili bir kodlama sistemi oluşturulmalıdır. Hangi değişkenler nasıl tanımlanacak, bunları nasıl gruplandıracağız ve nasıl kodlayacağız önceden saptanmalıdır. Elde edilen tüm verilerin güvenilir kodlama işlemi yapılarak değerlendirilmesi yoluyla sonuçlar elde edilebilir. Odak grup görüşmeleri yönteminin tek sakıncası, tartışma esnasında hastaların birbirlerinden etkilenmesidir.