Ünite 1: Yönetim ve Sağlık Yönetiminin Temel Kavramları

Giriş

En basit tanımıyla yönetim, insanlarla işlerin yapılmasını sağlamaktır. İnsanlar ile onlarla birlikte ve onların aracılığıyla yürütülen işler yoluyla belirlenen amaçlara erişmek için yürütülen örgütsel bir süreçtir.

Yönetim Düşüncesinin Yönetim Bilimine Dönüşmesi

Sanayi devrimi ile birlikte; yapılan işin çeşitliliği, miktarı ve çalışan kişi sayısı artmıştır. İşin yapılmasında kullanılan teknolojilerin hızla gelişmesi ve işin sahibinin kontrolü ötesinde boyutlar kazanması gibi nedenler, yönetimi karmaşık bir uğraş alanı haline getirmiştir. Bu nedenler, sadece yönetim ile ilgilenmesi gereken kişilere ihtiyaç duyulmasını gerektirmiş ve “yönetim düşüncesi” ortaya çıkmıştır. Yeni uygulama ile işlerin daha hızlı ve daha verimli yapıldığının anlaşılması ile birlikte yönetimin nasıl daha iyi olabileceği üzerine kafa yorulmuş, başka bir deyişle “bilimsel yönetim” yöntemleri gelişmeye başlamıştır.

Bilimsel yönetim konusunda yazıldığı bilinen ilk eser, Frederick Winslow Taylor’ın “Bilimsel Yönetimin İlkeleri” isimli eseridir. 20. yüzyılın ortalarına doğru ise “yönetim bilimi” ortaya çıkmış; yönetim, okullarda öğretilen, kitapları ve eğitim-öğretim programları olan bir disiplin haline gelmiştir. Bilimsel yönetim kavramı ilk kez 1915 yılında Robert Hoxie tarafından şu şekilde tanımlanmıştır: “İşverenler, çalışanlar ve toplumun ortak ilgi alanlarına hizmet sunmak amacıyla, israfları azaltacak, üretim yöntem ve süreçlerini düzeltecek, ürünlerin adil ve bilimsel dağılımını sağlayacak şekilde endüstri mühendisleri tarafından tasarlanan bir sistemdir.”

Bilimsel yönetimin dayandığı dört temel şu şekilde özetlenebilir:

• Görevlerin bilimsel şekilde tanımlanması,

• Çalışacakların bilimsel şekilde seçilmesi,

• Çalışanların bilimsel şekilde eğitimi,

• Çalışanlar ile yönetim arasında işbirliği arzusu.

Bilimsel yönetim anlayışının yaygınlaşması ve yönetimin bilime dönüşmesi ikinci dünya savaşını izleyen yıllarda gerçekleşmiştir.

Yönetim ve sağlık yönetimi alanında kullanılan terminoloji ve kavramların dünyada ve ülkemizde sağlık sektöründeki gelişmelere paralel olarak değiştiği ve zaman içerisinde yeni terimlerin ortaya çıktığı, kavramsal dönüşümlerin gerçekleştiği görülmektedir. Bu değişim ve dönüşümlerin en somut örnekleri halen yaygın olarak kullanılmakta olan;

• “Sağlık İdaresi”,

• “Sağlık Kurumları Yönetimi”,

• “Hastane Yönetimi”,

• “Sağlık İşletmeciliği” ve

• “Sağlık Yönetimi” kavramlarıdır.

Yönetimle İlgili Önemli Tanımlar

Yönetim konusunda yapılmış olan çok çeşitli tanımlar arasından en uygun olanlar şöyle sıralanabilir:

• “Yönetim insanlarla işlerin yapılmasını sağlamaktır.”

• “Yönetim, saptanan amaçların insanlarla birlikte ve onlar sayesinde gerçekleşmesi için gereken örgütsel bir süreçtir.”

• “Önceden belirlenen hedeflere, insanlar ve diğer kaynaklar yardımıyla, örgütlü bir biçimde ulaşmak için gerekli olan, birbiri ile ilişkili teknik ve faaliyetler ile işlevlerden oluşan bir süreçtir.”

• “Yönetim, kas gücü yerine düşünce gücünün, gelenekler ve boş inançlar yerine bilginin, güç yerine işbirliğinin kullanılmasıdır.”

Yönetimin bilim haline gelip gelişmesi ile birlikte konuya yönelik kavram çeşitliliği de artmıştır. Farklı kavramlar uygulamalardaki farklılıklara vurgu yapma amacını taşımaktadır. Bu anlamda önem taşıyan başlıca kavramlar;

• “Stratejik yönetim”,

• “Kanıta dayalı yönetim”,

• “Toplam Kalite yönetimi” ve

• “Yönetişim” kavramlarıdır.

Sağlık Yönetimi ve Sağlık Yönetiminin Özellikleri

Günümüzde yönetim, sosyal bilimler alanında akademik bir disiplindir. Başlıca ilgi alanı sosyal örgütlerin, ticari işletmelerin, kurum ve kuruluşların işleyiş biçimlerini incelemektir. Sağlık hizmeti veren kurum ve kuruluşların işleyiş biçimlerinin diğer örgütlere kıyasla daha özellikli olması nedeniyle zaman içerisinde sağlık yönetimi de ayrı bir disiplin haline gelmiştir. Sağlık yönetimi; bireylere ve toplumlara, her türlü sağlık hizmetlerinin sunulması ve daha iyi bir ortamda yaşamalarının sağlanması için yapılacak işleri, kullanılacak kaynakları; ihtiyaçlar ve talepler doğrultusunda planlamak, örgütlemek, yönlendirmek, denetlemek ve koordine etmektir.

Sağlık yönetimini diğer yönetim alanlarından farklı kılan temel özellikleri şöyle sıralanabilir:

• Sağlık kuruluşlarında yapılan işlerin çeşitliliği,

• Sağlıkla ilgili faaliyetlerin ağırlıklı olarak hizmetlerden oluşması,

• Sağlık hizmetlerinin insan ilişkileri yönünden yoğun olması,

• Sağlık mesleklerinin çeşitliliği ve özerkliği,

• Hekimlik mesleği ve tıbbi uygulamaların niteliğinden kaynaklanan yönetsel özellikler,

• Sağlık hizmetlerinin ekonomik özellikleri.

Sağlık hizmetleri yönetiminin başlıca işlevleri;

• Planlama,

• Örgütleme,

• İnsan kaynakları,

• Yönlendirme,

• Denetleme ve

• Karar vermedir.

Planlama, bir işe yön vermek için amaçlar saptamak ve bu amaçlara ulaşmak için gereken faaliyetleri tasarlayarak uygulamaya koymak demektir. Planlamaya ilişkin yapılan tüm tanımlarda vurgulanan ortak unsurlar şunlardır:

• Gelecekle ilgilidir.

• Bir karar sürecidir.

• Dinamik ve süreklilik gerektiren bir süreçtir.

Belli başlı planlama türleri şunlardır:

• Stratejik planlama,

• Operasyonel planlama,

• Taktik planlama,

• Program veya proje planlama,

• Hesapta olmayan/beklenmedik planlama.

Teknik bir işlev olan örgütleme, yetki, sorumluluk ve raporlama ilişkilerinin kurulması ve bunun için gereken yapılanmanın oluşturulması anlamını taşır. Fayol’un örgütlenme anlayışı ise bir dizi yönetim ilkelerine dayanmaktadır. Weber, Fayol ve bu konuda fikir üretmiş olan diğer uzmanların klasik örgüt anlayışında ortak olan başlıca noktalar şöyle sıralanabilir:

• İş bölümü,

• Yetki ve sorumluluk ilişkisi,

• Bölümlere ayrılma,

• Denetim mekanizmaları ve

• Koordinasyon.

İnsan kaynakları yönetiminin;

• Hem teknik

• Hem de sosyal yönü vardır.

Teknik yönü, insan kaynaklarının planlanması, görev analizi, seçme, değerlendirme ve atama, performansın değerlendirilmesi, yönetsel yararlar ile iş güvenliği ve sağlığıdır. Sosyal yönü, örgüt elemanlarının performans ve davranışlarını etkileyecek faaliyetler ile hizmet içi eğitim, ödüllendirme, danışmanlık ve disiplin gibi faaliyetlerdir.

İyi çalışan bir insan kaynakları bölümünün başlıca görev ve sorumlulukları şöyle sıralanabilir:

• Eleman seçimi ve işe yerleştirme,

• Ücret ve kar dağıtımı,

• İşçi işveren ilişkileri,

• Yasalara uygunluk,

• Çalışma ortamının düzenlenmesi,

• İşgücü planlaması ve eğitim.

İnsanla ilgili olması nedeniyle doğal olarak yönlendirme işlevi, psiko-sosyal bir işlevdir. Başlıca yönlendirme faaliyetleri olarak;

• Motivasyon,

• Liderlik,

• İletişim ile

• Çalışanların davranışlarını etkileyebilecek diğer faaliyetler sayılabilir.

Çatışmaların çözümü, rol dağılımı, çalışanların görev ya da yapılanma sayesinde kaynaştırılması da bu anlamda önem taşır.

Denetleme, teknik bir işlev olup izleme, uyarlama ve performansı arttırma konularını içerir. Denetlemenin anlamı, sonuçları değerlendirmek için gereken performans standartlarının belirlenmesi, izleme ve müdahaleye karar verme için gerekli olan sistem ve tekniklerin tanımlanmasıdır. Klasik bir denetim sürecinin dört bileşeni vardır:

• Nitelik, nicelik ve zaman açısından standartların belirlenmesi,

• Sonuçların ölçülmesi,

• Sonuçların standartlar ile karşılaştırılması,

• Gereken değişikliklerin yapılması.

Karar verme, teknik bir işlev olup yönetimin tüm diğer işlevleri ile yakından ilişkilidir. Yönetici demek, karar veren demektir. Sağlık hizmetlerini yönetenler, her aşamada, planlama, düzenleme, örgütleme, denetleme, istihdam, yönlendirme gibi konularda karar oluşturmak durumundadırlar. Bu işlev, tüm yöneticiler için gerekli ortak bir işlev olmakla birlikte yapılan işin niteliğine, yapılanmaya, görevlerin ve teknolojinin gereklerine, insanlar arası ilişkilere bağlı olarak farklı şekillerde gerçekleşebilmektedir.

Karar verme işlevinin başlıca üç yönü üzerinde durmak gereklidir. Bunlar;

• Düzenleme,

• Sorun çözme ve

• Kaynak kullanımıdır.

Sağlıkla İlgili Olayların Ölçülmesi

Sağlık hizmetlerinin özelliği gereği iyi bir yönetici olmak için en azından insan kaynakları, finansman, sağlık ve enformasyon teknolojileri ve operasyonlar konularında donanımlı ve yetkin olmak gerekir. Bu alanların tümüne birden hâkim olabilecek bir yönetici bulabilmek çok zordur. Oysa iyi yetişmiş bir yöneticinin tüm bu alanlarda ihtiyacı olan kanıtlara ulaşması, bulduğu kanıtları kullanabilmesi, gerektiğinde kanıt üretebilmesi gerekli ve mümkün olan bir şeydir.

Kanıta dayalı yönetimin uygulandığı kuruluşlarda iş tanımları, iş-zaman analizleri, performans göstergeleri ve performans çıktıları gibi ölçülebilen kanıtların toplanması nedeniyle hangi personelin ne kadar iş yükü olduğu ve bu yükün altından ne ölçüde kalkabildiği bilindiğinden yeni işlerin dağıtımı için en uygun kişiler kolayca belirlenebilir.

Kanıta dayalı yönetimin başarı ile her yöneticinin gerçekleştirilebilmesi için sağlık hizmetleri ile ilgili, hastalık ve sağlık durumu ile ilgili temel göstergelerin ne olduğunu, anlamını ve ölçüm şeklini bilmesi, yorumlayabilmesi gerekir. Bu konuda çok sayıda yöntem, ölçüt ve gösterge bulunmakla birlikte sıklıkla kullanılan kavramlar hakkında aşağıda özet bilgi verilmiştir.

Yataklı sağlık kuruluşlarının verdikleri hizmetin kalitesini değerlendirmek amacıyla çeşitli ulusal ve uluslararası kuruluşlar tarafından belirlenmiş kriterler ve ölçütler bulunmaktadır. Örneğin, Uluslararası Standartlar Örgütü (ISO), Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), OECD, Uluslararası Birleşik Komisyon (JCI), Sağlık Bakanlığı, Türkiye Akreditasyon Kurumu (TURKAK) gibi kuruluşların her birinin kendine özgü değerlendirme kriterleri vardır. Bir sağlık örgütünün verdiği hizmetin niteliğini ve özelliklerini ölçmek ve izlemek isteyen her yönetici tarafından bilinmesi gereken temel kriterler şöyle sıralanabilir:

• Gross ve net ölüm hızları,

• Anestezi ölüm hızı,

• Postoperatif ölüm hızı,

• Doğumhane ölüm hızı,

• Bebek ve fetüs ölüm hızları,

• Sağlık kuruluşları enfeksiyon hızları,

• Otopsi hızı,

• Sezaryen hızı,

• Gereksiz cerrahi işlem hızı,

• Ortalama yatış süresi,

• Yatak işgal hızı,

• Yatak değişim Aralığı,

• Yatak değişim hızı,

• Hastalıkların ölçülmesi.

Bu temel kriterler DSÖ önerileri doğrultusunda aşağıda kısaca açıklanmıştır.

Gross ve Net Ölüm Hızları

Sağlık kuruluşlarında gerçekleşen ölümlerin analizi yoluyla sunulan hizmetin kalitesi açısından önemli ipuçlarına ulaşmak mümkündür. Sağlık kuruluşuna gelen hastaların ilk 48 saat içinde var olan sağlık sorunlarına bağlı olarak ölmesi, genellikle sunulacak hizmetlerle önlenmesi zor olan ölümler olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle tüm ölümleri ifade etmek amacıyla “Gross Ölüm Hızı”, ilk 48 saati izleyen dönemde gerçekleşen ölümleri ifade etmek amacıyla da “Net Ölüm Hızı” hesaplanmalıdır.

Formülün paydasında yer alan “çıkış” sayıları, sağlık kuruluşundan iyileştiği için, öldüğü için veya başka bir kuruluşa sevk edildiği için gerçekleşen tüm çıkışları gösterir.

Gross ölüm hızı = (Sağlık kurumundaki toplam ölüm sayısı) x 100 / Toplam çıkış sayısı

Net ölüm hızı = (Sağlık kurumuna girişten 48 saat sonra olan ölüm sayısı) x 100 / Toplam çıkış sayısı – İlk 48 saat içindeki ölüm sayısı

Anestezi Ölüm Hızı

Anestezi ölüm hızının payında yer alan ölümler, anestezik maddelere bağlı ölümler olup anestezi altında gerçekleşen cerrahi komplikasyonlarla karıştırılmamalıdır.

Anestezi ölüm hızı = (Anesteziye bağlı ölüm sayısı) x 100 / Toplam anestezi alan sayısı

Postoperatif Ölüm Hızı

Postoperatif ölüm hızı, herhangi bir cerrahi müdahaleyi izleyen ilk 10 gün içerisinde gerçekleşen ölümleri ölçmek amacıyla hesaplanmaktadır.

Postoperatif ölüm hızı = (Ameliyat sonrası 10 gün içinde olan ölüm sayısı) x 100 / Toplam ameliyat sayısı

Doğumhane Ölüm Hızı

Toplumlar için hesaplanan Anne Ölüm Hızının yataklı sağlık kuruluşları için hesaplanan şeklidir.

Doğumhane ölüm hızı = (Sağlık kuruluşunda canlı doğan bebeklerden ölen sayısı) x 100 / Toplam çıkış yapan bebek sayısı

Bebek ve Fetüs Ölüm Hızları

Bebek ve fetüs ölüm hızları, sağlık kuruluşunda ana-çocuk sağlığı hizmet kalitesini gösteren temel hızlar arasında yer almaktadır.

Bebek ölüm hızı = (Sağlık kuruluşunda canlı doğan bebeklerden ölen sayısı) x 100 / Toplam çıkış yapan bebek sayısı

Fetüs ölüm hızı = (Gebeliğin 20. haftasından sonra olan fetüs ölüm sayısı) x 100 / Toplam doğum sayısı

Sağlık Kuruluşları Enfeksiyon Hızları

Sağlık kuruluşlarındaki enfeksiyonları ölçerken farklı açılardan yaklaşmak gerekir. Bazı enfeksiyonlar, hastanelere özgü etkenlerle ortaya çıktığı bilinen “hastane enfeksiyonları” olmaları nedeniyle özellikle bunların miktarı hizmet kalitesini yansıtma açısından önem taşımaktadır.

Bir diğer önemli enfeksiyon ölçütü olan post operatif enfeksiyon hızı ise temiz cerrahi vakaların ameliyatından sonra ortaya çıkan enfeksiyonları gösterir ve cerrahi işlemler ile cerrahi sonrası bakım hizmetlerinin kalitesi hakkında bilgi verir. Gross enfeksiyon hızı, tüm enfeksiyon vakalarını ölçen kaba bir hızdır.

Gross enfeksiyon hızı = (Saptanan enfeksiyon sayısı) x 100 / Toplam çıkış sayısı

Net enfeksiyon hızı = (Saptanan hastane enfeksiyon sayısı) x 100 / Toplam çıkış sayısı

Post-operatif enfeksiyon hızı = (Temiz cerrahi vakalarda saptanan enfeksiyon sayısı) x 100 / Toplam ameliyat sayısı

Otopsi Hızı

Hastane ölümlerinde kesin ölüm nedenini açıklamak amacıyla otopsi yapılması, hem ölüm nedenlerinin kesinleştirilmesi hem de daha sonraki benzer vakalarda söz konusu olabilecek hastalıkların önlenmesi açısından önem taşır.

Otopsi hızı = (Otopsi sayısı) x 100 / Toplam ölüm sayısı

Sezaryen Hızı

Yapılan her 1000 canlı doğumdan kaçının sezaryenle olduğunu gösteren bir ölçüttür. Sezaryen ameliyatı, doğumu güçleştiren bazı durumlar için çok önemli ve hayat kurtarıcı olmakla birlikte endikasyon olmadan yapılması halinde anne ve çocuk sağlığı açısından ciddi sorunlara yol açabilen bir uygulamadır.

Sezaryen hızı = (Sezaryen yapılan vaka sayısı) x 100 / Toplam doğum sayısı

Gereksiz Cerrahi İşlem Hızı

Gereksiz cerrahi işlemler, yanlış tanıya bağlı olabileceği gibi ne yazık ki bazı kuruluşların sigortadan para alabilmek amacıyla, yani ahlaki olmayan nedenlerle, gerçekleştirdiği işlemler de olabilmektedir.

Gereksiz cerrahi işlem hızı = (Patologlar tarafından normal bulunan biyopsi materyali sayısı) x 100 / Toplam cerrahi işlem sayısı

Ortalama Yatış Süresi

Hastanede ortalama yatış süresi, verimlilik göstergesi olarak önemli bir ölçüttür. Aynı özellikleri taşıyan vakaların daha kısa sürede taburcu edilmesi, pahalı olan hastane harcamalarının azalması demektir.

Ortalama yatış süresi = Çıkış yapan hastaların toplam yattığı gün / Toplam çıkış sayısı

Yatak İşgal Hızı

Yatak işgal hızı veya yatak doluluk hızı, belirli bir süre içerisinde kullanıma uygun olan yatakların ne kadarının kullanıldığını gösteren bir ölçüttür.

Yatak işgal hızı = (Dolu olan yatak – Gün sayısı) x 100 / Toplam yatak gün kapasitesi

Yatak Değişim Aralığı

Belirli bir süre içerisinde boş kalan hastane yatak-gün sayısının aynı süre içerisindeki toplam çıkış sayısına bölünmesi ile bulunur.

Yatak değişim aralığı = Boş kalan yatak – Gün sayısı) / Toplam çıkış sayısı

Yatak Değişim Hızı

Yatak değişim hızı, yatak başına düşen çıkış sayısını gösterir. Hastane yataklarının kullanım hızını gösteren önemli bir ölçüttür.

Yatak değişim hızı = Belirli bir süredeki hastane çıkış sayısı / Aynı süredeki ortalama yatak sayısı

Hastalıkların Ölçülmesi

Hastalıkların görülme sıklığını ölçmek amacıyla kullanılan iki önemli ölçüt vardır:

• Prevalans: Halen toplumda var olan hastalık miktarını gösterir.

• İnsidans: Yeni hastalık vakalarının ortaya çıkış hızını gösterir.

Prevalans = Belirli bir anda saptanan toplam vaka sayısı / Risk altındaki nüfus

İnsidans = Belirli bir süre içerisinde ortaya çıkan yeni vaka sayısı / Aynı süre içerisinde risk altındaki kişi sayısı

Kümülatif insidans = Belirli bir süre içerisinde ortaya çıkan yeni vaka sayısı / Risk altındaki toplam kişi sayısı

Risk altındaki kişi sayısı hesabın yapıldığı süre içerisinde önemli değişikliklere uğramışsa bu ölçüt yeterli olmayabilir ve insidans yoğunluğunun ölçülmesi gerekir

İnsidans yoğunluğu = Belirli bir süre içerisinde ortaya çıkan yeni vaka sayısı / Risk altındaki kişi – Zaman sayısı