Ünite 7: Sağlık Finansmanı ve Harcamaları

Giriş

Finansmanın gerçekleşebilmesi için finansal kaynakların harekete geçirilmesine, diğer bir deyimle mobilizasyonuna gerek vardır. Sağlık finansmanı da literatürde tanımlandığı gibi sağlık hizmetlerinin maliyetlerini karşılamaya yönelik olarak ihtiyaç duyulan kaynakları oluşturma olarak ifade edilir.

Sağlık Finansmanı

Sağlık finansmanı, sağlık hizmetlerinin maliyetlerini karşılamaya yönelik olarak ihtiyaç duyulan kaynakları oluşturma işidir.

Sağlık Finansmanının Amacı

Sağlık finansmanının genel amacı; ulaşılabilirlik, hakkaniyet, risk paylaşımı ve sürdürülebilirlik ile sonuçta sağlık düzeyinin yükseltilmesi kavramları ile ifade edilmektedir. Bu kavramlardan bazıları aşağıda kısaca açıklanmıştır:

• Ulaşılabilirlik; coğrafi ve mali olarak sağlık hizmetlerine erişim anlamına gelir.
• Hakkaniyet; sağlıkta eşitlik ve hakkaniyet kavramları çok karıştırılmaktadır. Ancak anlamları farklıdır. Eşitlik, matematik anlamda eşitlik gibi düşünülebilir; yani toplumda sağlık hizmeti açısından kişilerarası farklılığın olmamasıdır. Hakkaniyet ise adil olma anlamındadır ve sağlık hizmetlerinde ihtiyaç bağlamında eşitlik olarak kullanılır.
• Risk paylaşımı ; ödeyiciler arasında sağlık hizmetini az kullanandan çok kullanana kaynak aktarımı mekanizmasını ifade etmektedir.

Sağlık Finansmanının Hedefi

Sağlık finansmanının yukarıda sıralanan amaçlarının erişmek istediği konular, dört ayrı boyutta sınıflandırılabilir. Bu boyutlar;

• Finansal koruma,
• Adalet,
• Verimli kaynak kullanımı,
• Yoksullaşmayı engelleme olarak sıralanmaktadır.

Sağlık finansmanının önemli hedeflerinden birisi de sistemin işleyişinde verimliliği sağlamaktır. Verimlilik, ekonomik anlamda ürünü en az maliyetle üretme olarak tanımlanır.

Sağlık Finansmanının İşlevi

Sağlık finansmanının işlevi;

• Gelir oluşturma,
• Fon yönetimi ve
• Ödeme/geri ödeme olmak üzere üç basamakta tanımlanır.

Gelir oluşturma basamağında genel olarak;

• Vergi,
• Prim,
• Kullanıcı katkısı da dâhil kişi (hane halkı) harcamaları sayılabilir.

Oluşturulan gelir, bir havuzda toplanır ve fon yönetimi kuralları çerçevesinde çoğaltılır yani nemalandırılır.

Sağlık finansmanı işlevlerinden sonuncusunda ise alınan sağlık hizmetlerinin karşılığı olarak; içinde kurumlar (hastane, eczane, laboratuvar vb.) ve kişiler yani sağlık çalışanları (doktor, diş hekimi vb.) olan sağlık hizmet sunucularına ödeme yapılır.

Sağlık Finansman Modelleri

Sağlık hizmetleri finansman modelleri, kişilerin sağlık risklerine karşı finansal koruma sağlayan alternatiflerdir. Vergi tabanlı finansman ile sosyal sağlık sigortası olarak bilinen prim tabanlı finansman, kamu finansmanı olarak bilinirken; özel sağlık sigortası, tıbbi tasarruf hesabı ve cepten harcamalar da özel sağlık finansman modeli olarak ifade edilir.

Kamu finansmanında ilk model ise vergi tabanlı finansmana dayanır. Bu model, ilk uygulatıcısı olan İngiliz Başbakanı Beveridge’in adıyla anılır. Beveridge Modeli, sağlık hizmetlerine genel vergilerden kaynak oluşturulması esasına dayalıdır.

Bir diğer kamu finansman yöntemi olan sosyal sağlık sigortası sistemi ise Bismark Modeli olarak da ifade edilir ve model, çalışan ile çalıştırandan alınan primler yoluyla işletilir.

Sağlık Sigortacılığı

Sağlık Hakkı

Sağlık hakkı; kişinin toplumdan, devletten, sağlığının korunmasını, gerektiğinde tedavi edilmesini, iyileştirilmesini isteyebilmesi, toplumun sağladığı imkânlardan yararlanabilmesi olarak tanımlanır.

Sosyal Sağlık Sigortacılığı

Sosyal sağlık sigortacılığında; bir yanda verilecek hizmetin taahhüt edildiği yani kamu tarafından söz verilen bir hizmet paketi (temel teminat paketi) diğer yanda da bu hizmet paketine karşılık olarak önceden alınan para, yani prim bulunmaktadır.

Sağlık sigortacılığında dünya örnekleri, ilk olarak, ortaçağ loncaları ve usta derneklerinde görülmektedir. Sanayileşme ile birlikte; sendika, sendika dışı işçi örgütleri, işveren birlikleri gibi çeşitli meslek grupları kendi üyeleri için sağlık sigortası programları kurulmasını sağlamışlardır.

Özel sigortacılık, kamu eliyle yapılan sosyal sağlık sigortacılığının özel sigorta şirketi sahipliğinde yapılmasıdır.

Özel sigortacılık; iki ana bölümde değerlendirilir:

• Bunlardan biri, uzun süreli olandır. Bu türde kişi, poliçe türüne göre; yaşam kaybı, sakatlık veya kritik hastalıklar gibi büyük risklere karşı güvence altına alınır. Birikimi sonunda toplu para ya da aylık veya yıllık gelir hakkı tanınır. Hayat sigortaları bu türün örneğidir.
• İkinci tür, özel sağlık sigortacılığı ise yangın, kasko, trafik gibi branşların yer aldığı kısa süreli sigortacılıktır. Elementer sigorta olarak da ifade edilir. Özel sağlık sigortacılığına ilişkin bazı kavramlara ve kısaca açıklamalarına aşağıda yer verilmektedir.

Özel Sağlık Sigortacılığına İlişkin Kavramlar

Özel sağlık sigortacılığına ilişkin bazı kavramlar aşağıda kısaca açıklanmıştır:

• Sağlık Giderleri: Sağlık sigortasında sigortalının, poliçe ile teminat altına alınan konularda oluşan belgelendirilmiş sağlık masrafları, sağlık giderlerini oluşturmaktadır.
• Anlaşmalı Kurum/Kuruluş: Sağlık sigortacılığında, sigorta şirketi ile anlaşması olan ve buna dayanarak, sigortalının poliçeleri ile limitleri dâhilinde hizmet alabildiği hastane, tanı merkezi, laboratuvar, eczane gibi sağlık hizmeti sunan kurum ve kuruluşlar için anlaşmalı sağlık kuruluşları ifadesi kullanılmaktadır.
• Teminat: Sigorta şirketinin sigortalıya sağlık sigortası sözleşmesinde belirtilen sağlık riskinin gerçekleşmesi halinde vermeyi taahhüt ettiği güvence teminat olarak adlandırılır.
• Sigortacılıkta Risk: Zarara neden olan olayların meydana gelme ihtimali sigorta teminatı altına alınmış olan sigortalananın karşı karşıya bulunduğu tehlikelerdir.
• Risk Değerlendirmesi: Risk değerlendirmesi,
  • “Objektif” ve
  • “Sübjektif” olarak ikiye ayrılabilir.
• Objektif riskte cinsiyet, yaş, meslek, medeni hal, oturulan yer, iklim şartları gibi dış faktörler söz konusudur. Sübjektif riskte ise vücut yapısı, bünyesel özellikler, eğilimler, kalıtımsal özellikler, sağlık durumu ve geçmiş gibi iç faktörler belirleyicidir.
• Tazminat Prim Oranı: Sağlık sigortacılığında ödenmiş ve ödeneceği bilinen ama kesinleşmeyen (muallak) tazminatların toplamının toplanan primlere oranına tazminat prim oranı denir. Sağlık sigortacılığında, diğer dallara göre yüksek olan tazminat prim oranı, daha çok subjektif risklere dayanmaktadır.
• Net Risk Primi: Fiyatlandırmada kişilerin yaşına, cinsiyetine ve aldıkları teminata göre değişen primler kullanılmaktadır. Bir yıl boyunca sigortalıların aldıkları teminata göre yaptıkları sağlık harcamalarının karşılanması esasına dayanır.

Özel Sağlık Sigorta Uygulamaları

Özel sigorta uygulamalarında dünyada dört tip öne çıkmaktadır. Bunlar;

• Temel-birincil özel sağlık sigortası (Primary Private Health Insurance),
• Çifte teminat-ikinci kez teminat (Duplicate Cover),
• Tamamlayıcı teminat-ek teminat (Complementary Cover) ve
• Destekleyici teminat-ek teminattır (Supplementary Cover).

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası

Tamamlayıcı sağlık sigortası, çeşitli paketler ile hizmet alan kişinin üzerinde kalan sağlık riskini teminat kapsamı ve teminat yüzdeleri açısından üzerine alan özel bir sağlık sigortasıdır

Sağlık Harcamaları ve Geri Ödeme

Sağlık harcamalarının uluslararası kabul görmüş alt başlıklarla ve “ulusal sağlık hesapları” anlayışıyla, kıyaslanabilir, standardize edilmiş yöntemlerle, yıllık olarak hazırlanması ve paylaşımı esas alınmaktadır. Sağlık harcamaları; sağlığı korunması, geliştirme, hastalıkları tedavi etme amacıyla yapılan harcamalardır. Genelde gelişmiş ülkelerde az gelişmiş ve gelişmekte olanlara göre sağlık harcamaları fazladır. Sosyal devlet anlayışının baskın olduğu ülkelerde de aynı zamanda kamu malı olan sağlık hizmetine fazla kaynak ayrılmaktadır.

Sağlık Harcamaları Finansman Kaynakları

Gelişmiş ülkelerde az gelişmiş ve gelişmekte olanlara göre sağlık harcamaları fazladır. Sağlık harcamaları, genel olarak;

• “Kamu”,
• “Özel” ve
• “Cepten” sağlık harcamaları olarak sınıflandırılmaktadır.

Sağlık harcamaları, toplam ve kişi başı gibi kırılımlarla ve cari ile satınalma gücü paritesi gibi birimlerle ifade edilmektedir.

Türkiye’de sağlık harcamaları:

• Finansman kaynağına göre; kamu ve özel sektör,
• Hizmet sunucusuna göre; Sağlık Bakanlığı, üniversite, özel hastane, perakende ilaç, optik ve tıbbi cihaz gibi diğer sağlık sunucuları,
• Fonksiyona göre ; halk sağlığı, acil sağlık, hastane, ağız diş sağlığı, perakende ilaç, yönetim, diğer sağlık kurumları,
• Niteliğe göre ; yatırım, personel, yönetim, ilaç, tıbbi malzeme şeklinde gruplandırılabilmektedir.

Sağlık Harcamaları ve Sürdürülebilirlik

Sürdürülebilirlik kavramı, bugünün ihtiyaçlarının gelecek kuşakların ihtiyaçlarından taviz verilmeden karşılanabilmesidir. Sürdürülebilirlik, sadece finansal anlamda sağlık hizmetine ulaşmak değil; hizmetin tüm boyutlarıyla devamlılığını oluşturmak olarak değerlendirilmelidir. Bugünün anne ve babalarının almakta olduğu sağlık hizmetlerini gelecekte çocuklarının da alabiliyor olması, sürdürülebilirlik kavramını gösteren iyi bir örnektir.

Geri Ödeme ve Geri Ödeme Yöntemlerinin Sağlığa Etkisi

Ödeme; bir kaynaktan para çıkışıdır (ödenmesidir). Geri ödeme ise; harcama yapmış bir kişiye veya kuruluşa bunun ödenmesidir. Örneğin sağlık hizmeti sunucularının verdikleri hizmetin karşılığını kamu sigorta kuruluşu olarak Sosyal Güvenlik Kurumu’ndan almaları bir tür geri ödeme biçimidir.

Geri ödeme yöntemleri değerlendirme ölçütleri farklı biçimlerde değerlendirilmektedir. Genellikle beş grupta geri ödeme yöntemlerinin sağlığa etkisi dikkate alınmaktadır. Bunlar şöyle sıralanabilir:

• Sunulan hizmetin kalitesine etkisi,
• Maliyeti azaltmaya olan etkisi, yani sağlık harcamalarını azaltma etkisi,
• Yönetim giderlerine etkisi (idare, izleme, güçlendirme vb.),
• Teknik verimliliğe ve tahsisat verimliliğine etkisi,
• Hakkaniyete etkisi.

Geri Ödeme Yöntemleri

Sağlık hizmetlerinde geri ödeme yöntemleri genel olarak;

• Sabit veya değişken ile
• Geriye veya ileriye dönük olmak üzere gruplara ayrılabilir.

Sabit sistemde hizmetin değişikliğinden etkilenmeyen sürekli bir bedel ödeme vardır. Değişken sistemde ise hizmet miktarına göre değişen bir bedel alınması söz konusudur. Ödemeler, geriye dönük ödeme sistemlerinde hizmet verildikten sonra yapılır. İleriye dönük ödeme sistemlerinde de önceden belirlenen miktar üzerinden ücretlendirme vardır.

Sağlık çalışanlarına ödeme sistemleri içinde;

• Maaş,
• Maaş + prim,
• Kişi başı ödeme gibi yöntemler kullanılırken;

Sağlık kurumu olarak hizmet sunanlara;

• Hizmet başına,
• Gün başına,
• Vaka başına,
• Global bütçe,
• Tanıyla ilişkili gruplar (DRGs) gibi ödeme

yöntemlerinden yararlanılmaktadır.

DRGs, Türkçede Tanıyla İlişkili Gruplar olarak ifade edilen İngilizce Diagnosis Releated Groups kelimelerinin baş harflerinden oluşan kısaltmasıdır.

Geri ödeme yöntemleri; genellikle, tek başına kullanılmaz. Hizmet sunucu kurum ile kişinin özelliği ve durumuna göre, birden fazla yöntem bir arada kullanılabilmektedir. Geri ödeme mekanizmalarında “değer bazlı ödeme” kavramı giderek daha fazla kullanılmaktadır. Bu yolla örneğin diyabet hastasına sosyal veya özel sağlık sigortası tarafından yapılan geri ödeme ile yaşam kalitesinin ne kadar iyileştiği ya da varsa engelliliğinin ne kadar arttığı hesaplanmaktadır.

Geri Ödeme Yöntemi Seçim Esasları

Hangi ödeme sisteminin seçileceğine karar verilirken;

• Sağlık yönetim sisteminin hazırlıklı olması,
• Kurumsal destek durumu,
• Yönetim bilgi sistemlerinin bulunabilirliği,
• Diğer reform bileşenlerinin durumu,
• Ekonominin diğer alanlarındaki reform hareketleri,
• Sağlık hizmetlerindeki kısa ve uzun dönem hedefleri gibi belirleyiciler dikkate alınmalıdır.

Sağlık Kuruluşlarında Tedarik Zinciri Yönetimi

Ülkemizde son dönemde hastane, tıp merkezi, poliklinik gibi sağlık hizmeti sunulan kuruluşlarda tedarik zinciri yönetimi yaklaşımının geliştiği görülmektedir. Planlama, satınalma ve tedarik, lojistik, malzeme yönetimi gibi alanlar, tedarik zinciri yönetimi departmanı altında örgütlenerek işletme organizasyon yapıları içerisinde yer almaya başlamıştır.

Tedarik Zinciri Yönetiminde Temel Kavramlar

Tedarik zinciri; ürünlerin hammadde formundan nihai ürüne dönüştürülmesi ve taşınması süresince birlikte çalışan üreticilerden ve hizmet sağlayıcılardan oluşan bir ağdır. Tedarik zinciri yönetimi ise; müşteri değerini maksimize etmek ve sürdürülebilir rekabet avantajı sağlamak için tedarik zinciri faaliyetlerinin ve ilişkilerin aktif yönetimidir.

Tedarik zinciri yönetiminin amacı, Eliyahu M. Goldratt’ın “Amaç (The Goal)” isimli kitabındaki sözleriyle “Satışları arttırırken eşzamanlı olarak envanter (stok) seviyelerini ve operasyon giderlerini düşürmek” olarak açıklanabilir.

Satın alma, en yalın haliyle işletmenin ihtiyaç duyduğu girdilerin belirli bir bedel karşılığında temini olarak tanımlanmaktadır.

Tedarik, daha geniş anlamda ürün veya hizmet sağlayıcı firmalar ile daha yakın, uzun dönemli ve tekrarlı bir iş ilişkisini vurgulamaktadır. Tedarikçi ise, işletmenin ürün, malzeme ve/veya hizmet ihtiyaçlarını istenilen niteliklerde ve zamanda karşılayan satıcıdır.

Lojistik yönetimi, müşterilerin ihtiyaçlarını karşılamak üzere her türlü ürün, hizmet ve bilgi akışının, hammaddenin başlangıç noktasından, ürünün tüketildiği son noktaya kadar olan tedarik zinciri içindeki hareketinin, etkin ve verimli bir şekilde akış ve depolanmasının sağlanması, kontrol altına alınması ve planlanması sürecidir.

Sağlık Sektöründe Tedarik Zinciri

Sağlık sektörü tedarik zinciri değerlendirildiğinde sağlık kuruluşlarının tedarik zinciri ve ilaç tedarik zinciri konuları öncelikli olarak inceleme konusu olmaktadır. Hastaneler, medikal ve medikal dışı (non-medikal) olmak üzere çok sayıda alım grubuna yönelik tedarik zincirlerini kontrol ettiğinden tedarik zinciri yönetimi sürecinde ilaç ve tıbbi cihaz tedarikçileri ile çalışırken aynı zamanda değişik kategorilerde tedarikçilerle de ilişkiler yürütmektedir.

Sağlık sektöründe tedarik zinciri konusunun bir diğer bileşeni ilaç tedarik zinciridir. İlaçlar nihai kullanıcılara yani bireylere hastane veya eczane kanalından ulaşmaktadır (S:170, Şekil 7.3). Bununla birlikte bazı ilaç grupları, üretim noktasından kullanım noktasına ulaşıncaya kadar geçen süre içerisinde ısı kontrollü bir biçimde ulaştırılmaktadır. Soğuk zincir olarak ifade edilen bu yapıda soğuk taşıma yapmaya uygun taşıma araçlarının ve soğutma ünitelerinin büyük önemi bulunmaktadır.

Sağlık Kuruluşlarında Tedarik Zinciri Yönetimi

Sağlık işletmeleri genel sistem yaklaşımı temel alınarak incelendiğinde;

• Klinik süreçler,
• Yönetim süreçleri ve
• Destek süreçler olarak üçlü bir yapıda hizmetlerini sürdürdüğü görülmektedir.

Klinik süreçler, sağlık kuruluşunun asıl faaliyetlerini gerçekleştirdiği süreçler olarak birincil öneme sahiptir. Fakat bu hizmetlerin sağlanabilmesi için idari hizmetler ve satın alma, lojistik, tedarik zinciri yönetimi gibi hizmetlerin sunumunun gerçekleştirildiği birimlere ihtiyaç duyulmaktadır. Destek süreçler kapsamında ise sağlık kuruluşlarının tüm fonksiyonlarına hizmet eden çamaşırhane, temizlik, gıda hazırlama gibi faaliyetler bulunmaktadır. Bu süreçlerin sonucunda çıktı olarak sağlık hizmeti almış bireyler ve sağlık durumları ile ilgili gelişme, alınan sağlık hizmeti sonucu kuruluşla ilgili edinilen algı ve kaynak kullanımı nedeniyle oluşan atık/artık malzemeler oluşmaktadır (S:170, Şekil 7.4). Sağlık kuruluşlarında tedarik zinciri yönetimi alanına ilişkin derinlemesine analizler gerçekleştirebilmek adına;

• “Satınalma ve Tedarik Yönetimi”,
• “Depo ve Stok Yönetimi”,
• “Sözleşme Yönetimi” ve
• “Tedarikçi İlişkileri Yönetimi” alt alanları bulunmaktadır.

Sağlık Kuruluşlarında Satınalma ve Tedarik Yönetimi

Satınalma yönetiminde temel iş akışında talep sahibi ile başlayan süreç, malzeme veya hizmetin talep sahibine ulaştırılması ile yine talep sahibinde sonlanmaktadır (S:172, Şekil 7.6). Tedarikçi performans değerlendirme süreci, satınalma ve tedarik yönetimi biriminin gerçekleştirmesi gereken önemli faaliyetlerin başında gelmektedir. Tedarikçilerin;

• Ürün/hizmet kalitesi,
• Ürün/hizmet maliyeti ve
• Ürün/hizmet teslimat süresi, üç temel performans değerlendirme göstergesidir.

Tedarikçi performans değerleme verisinin belirli bir süre hesaplanması ve kaydedilmesi ile tedarikçi listeleri oluşturulmaktadır. Bu listeler;

• Tercihli Tedarikçi Listesi,
• Onaylı Tedarikçi Listesi,
• Tedarikçi Kara Listesi olarak belirlenebileceği gibi uygulamada farklı isimlere rastlanabilmektedir.

Sağlık Kuruluşlarında Depo ve Stok Yönetimi

Stok yönetiminde sağlık kuruluşlarının klinik, idari ve destek süreçlerde operasyonları desteklemek amacıyla elinde bulundurduğu tüm malzemeler stoklarını oluşturur. İlaç, tıbbi sarf, kan ve kan ürünleri, tıbbi gazlar, sterilizasyon ürünleri, gıda, temizlik, ofis malzemeleri vb. gibi çok çeşitli gruplar depo ve stok yönetimi tarafından değerlendirilmektedir. Sağlıkta Kalite Standartları (SKS), stokların üç seviyede takibini zorunlu kılmıştır. Bu üç stok seviyesi;

• Maksimum,
• Minimum ve
• Kritik stok seviyesidir.

Zaman içerisinde malzemenin kullanılması ile o malzemeye ilişkin stok miktarı azalmakta ve kritik stok seviyesinin altına düşülebilmektedir. Stok miktarının “Kritik Stok Seviyesinin” altına düşmesi, kurumu “malzemenin rutin temin sürecini başlatması ve minimum stok seviyesinin altına düşülmemesi gerektiği konusunda uyarmaktadır. Stok miktarındaki düşüş devam eder ve “Minimum Stok Miktarının” altına düşülürse bu durumda kurum “hızlı temin etme yoluyla hemen malzemeyi temin etmesi gerektiği” sonucunu çıkarmalıdır. Hızlı veya rutin temin yolları ile malzemenin temin edilmesi sonucu stok miktarı “Maksimum Stok Seviyesinin” üstüne çıkarsa bu durum da kuruma “malzemenin stok miktarının gereğinden fazla olduğu ve imkanlar dâhilinde fazla miktarın elden çıkarılması gerektiği” mesajını vermelidir. Stok kontrolü konusunda kullanılan bazı yöntemler bulunmaktadır. Bu yöntemler;

• Gözle Kontrol Yöntemi,
• Çift Kutu Yöntemi,
• ABC Yöntemi,
• VED (Vital, Essential, Desirable) Yöntemi,
• Sabit Sipariş Miktarı ve Sabit Sipariş Periyodu şeklinde sıralanabilmektedir.