Ünite 2: Sağlık Hizmetleri ve Sağlık Hizmet Kuruluşları

Giriş

Günümüzde ve dünyada yaşanan değişimler, insanların sağlığını etkilemektedir. Sağlık açısından ülkelerin bir çatı altında toplanma ve bazı temel konularda ortak hareket etme gayretlerinde Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) önemli bir role sahiptir. Dünya Sağlık Örgütü’nün yaptığı tanımlamaya göre sağlık; “sadece hastalık ya da sakatlığın olmaması değil; bedenen, ruhen ve sosyal yönden tam bir iyilik halidir”. Bu tanıma göre, sağlıklı kalmak, bireyler açısından gerçekleştirilmesi çok da kolay olmayan bir durum olabilmektedir.

Dünya Sağlık Raporunda geleneksel sağlık hizmetlerinin beklenenden daha az etkili olduğu ileri sürülmekte; bunun nedeninin de sağlık hizmet sunumunda beş temel kusurdan kaynaklandığı belirtilmektedir. Bu kusurlar şöyle sıralanabilir:

• Tersine hizmet,
• Fakirleştiren hizmet,
• Parçalı ve parçalayan hizmet ,
• Güvensiz hizmet,
• Yanlış yönlü hizmet.

Sağlık Hizmetleri

Sağlık hizmetleri denildiğinde hastalıkların teşhisi, tedavisi ve rehabilitasyonu kastedilmektedir. Bununla beraber hastalıkların önlenmesi toplum ve bireyin sağlık düzeyini geliştirilmesi ile ilgili faaliyetler, sağlık hizmetleri içerisinde yer alır. Sağlık kurumları, sağlık hizmetlerini sunarlar ve bu kurumlar, ürettikleri hizmet ölçütlerine göre sınıflandırılırlar. Bu sınıflandırma, ülkemizde genel olarak;

• Koruyucu sağlık hizmetleri,
• Tedavi hizmetleri,
• İyileştirme/rehabilitasyon hizmetleri olarak gruplandırılır.
• Ancak, “Bütüncül Sağlık Hizmetleri’nden” bahsettiğimizde, sağlığın geliştirilmesi hizmetlerinin de dâhil edilmesi gereklidir (S:34, Şekil 2.2).

Koruyucu Sağlık Hizmetleri

Koruyucu sağlık hizmetleri, çağdaş sağlık hizmetleri sunumunda anlayış, koruyucu sağlık hizmetlerine öncelik verilmesi ve sağlığı geliştirme çalışmalarının artırılmasıdır. Koruyucu sağlık hizmetleri;

• Çevreye yönelik ve
• Kişiye yönelik hizmetler olmak üzere ikiye ayrılır.

Çevreye yönelik sağlık hizmetleri, çevre sağlık birimlerinde, halk sağlığı laboratuvarlarında, sağlık ocağında, okul sağlığı birimlerinde, gezici sağlık birimlerinde ve hastanelerde verilir.

Kişiye yönelik sağlık hizmetleriyse, sağlık evinde, sağlık ocağında, ana-çocuk sağlık merkezlerinde, gezici sağlık birimlerinde, revirlerde ve hastanelerde verilir.

Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri

Bireylerin hastalanmaları ve yaralanmaları durumunda, onların tekrar eski sağlıklarına kavuşması için yapılan hizmetlere tedavi edici sağlık hizmetleri adı verilir. Bu hizmetler;

• Birinci basamak sağlık hizmetleri,
• İkinci basamak sağlık hizmetleri ve
• Üçüncü basamak sağlık hizmetleri olmak üzere üç düzeyde sunulmaktadır.

Rehabilite Edici Sağlık Hizmetleri

Hastalık veya yaralanmalar sonucu kişilerin kaybettiği bedensel ve zihinsel yetilerinin tekrar kazandırılması amacıyla yapılan tıbbi ve sosyal hizmetlere rehabilite edici sağlık hizmetleri denilmektedir. Bu hizmetler, iyileştirme merkezleri veya servislerinde, hastanelerde, evde bakım biçiminde ya da hemşirelik bakım merkezlerinde sunulmaktadır. Bireyler bu hizmetler yoluyla yeniden topluma kazandırılmaktadır. Bu hizmetler;

• “Tıbbi rehabilitasyon” ve
• “Sosyal rehabilitasyon” hizmetleri olmak üzere ikiye ayrılır.

Sağlığın Geliştirilmesi Hizmetleri

Günümüzde birçok hastalık bireylerin yaşam tarzlarından ve alışkanlıklarından kaynaklanmaktadır. Sağlığın geliştirilmesine yönelik hizmetler, sağlığı riske eden yaşam tarzı ve sağlık üzerinde olumsuz etkiye neden olan etkenlerin ortadan kaldırılmasına yöneliktir. Sağlığın geliştirilmesi hizmetlerinde temel sorumluluk, bireylere aittir ve sağlıklı kişilerin sağlık düzeylerini daha üst seviyeye yükseltmek için sağlanan hizmetlerden oluşur.

Türkiye’de Sağlık Hizmetleri ve Sağlık Hizmet Kuruluşları

Türkiye’de sağlık hizmetlerine yönelik yapılan çalışmalar, Cumhuriyetin kuruluşu ile birlikte başlar. Türkiye Cumhuriyeti’nin kuruluşunu takiben diğer alanlara benzer biçimde sağlık alanında da batı tarzı bir yapılanmaya gidildiği görülmektedir.

Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinin Gelişimi

Sağlık hizmetlerinin başlatılmasında ve geliştirilmesinde, 1920 yılında başlayan ve günümüze değin yapılan çalışmalar Türk Sağlık Sisteminde önemli değişiklikleri ortaya çıkarmıştır. Düzenli bir sağlık envanteri çıkarmaya dönük olarak başlayan çalışmalar, kanunlarla yapılan ilk düzenlemelerle izlenmiştir. Devletin sosyal devlet yapılanmasıyla aynı doğrultuda düzenlemelerin getirildiği erken dönem sağlık politikaları, geniş bölgede tek amaçlı hizmet ve dikey örgütlenme ile hayata geçirilmiştir. 2003 yılında Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Programı ile günümüz sağlık sisteminde yeniliklerin ortaya konulduğu bu devinim, yıllara göre aşağıda kısaca özetlenmektedir:

• 1920-1923 Yılları Arası Dönem: Sağlık Bakanlığı Türkiye Büyük Millet Meclisinin açılışı sonrası 3 Mayıs 1920 tarihinde 3 sayılı kanun ile kurulmuştur. İlk Sağlık Bakanı Dr. Adnan Adıvar’dır. Bu dönem sağlıkla ilgili düzenli bir kayıt fırsatı olmamıştır.
• 1923-1946 Yılları Arası Dönem: Cumhuriyetin ilanında sonra Sağlık Bakanı olarak görev yapan Dr. Refik Saydam’ın öncülüğünde yapılan çalışmalar, ülkemizin sağlık hizmetlerinin kuruluşunda ve gelişmesinde önemli düzeyde rol oynamıştır.
• 1946-1960 Yılları Arası Dönem: Cumhuriyet Döneminin ilk yazılı sağlık planı olarak da adlandırılabilecek olan “Birinci On Yıllık Milli Sağlık Planı” 1946 tarihindeki Yüksek Sağlık Şurası’nca onaylanmıştır. Bu dönemde sivil toplum örgütlerinin ve bazı tıp mesleklerinin hukuki altyapılarını bugünümüze taşıyan mevzuat da oluşturulmuştur:
  • Türk Tabipleri Birliği Kanunu (1953/6023),
  • Eczacılar ve Eczaneler Kanunu (1953/6197),
  • Hemşirelik Kanunu (1954/6283),
  • Türk Eczacıları Birliği Kanunu (1956/6643).
• 1960-1980 Yılları Arası Dönem: 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun, 1961 yılında çıkarılmıştır. Sağlıkta sosyalizasyon, fiilen 1963 yılında başlamıştır. 1983’te ise ülkenin tümüne yayılmıştır. Yaygın, sürekli, entegre, kademeli, il içinde bütünleşmiş bir yapı anlayışıyla sağlık evleri, sağlık ocakları, ilçe ve il hastaneleri şeklinde bir yapılanmaya gidilmiştir.
• 1980-2002 Yılları Arası Dönem: Vatandaşların sosyal güvenlik hakkına sahip olmalarının yanı sıra bu hakkın gerçekleşmesinin devletin sorumluluğunda olduğuna yönelik hükümler 1982 Anayasasında yer almıştır. 1983 yılında çıkartılarak uygulamaya konulan 2827 sayılı aile planlaması hizmetlerine ilişkin ikinci kanun ile aile planlaması hizmetlerinin kapsam ve sınırlarını genişletmiştir. 1990’lı yıllarda yürütülen Sağlık Reformu çalışmalarının ana bileşenleri şunlardır:
  • Sosyal güvenlik kurumlarının tek çatı altında toplanarak Genel Sağlık Sigortasının kurulması,
  • Birinci basamak sağlık hizmetlerinin aile hekimliği çerçevesinde geliştirilmesi,
  • Hastanelerin özerk sağlık işletmelerine dönüştürülmesi,
  • Sağlık Bakanlığının koruyucu sağlık hizmetlerine öncelik veren sağlık hizmetlerini planlayıp denetleyen bir yapı- ya kavuşturulması.
• 2003 Yılı Sonrası: “Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Programı” çerçevesinde, “Herkese Sağlık” başlığı altında sağlık alanında yürütülmesi öngörülen temel hedefler 2003 yılında ortaya konulmuştur. Bu hedefler şöyle sıralanabilir:
  • Sağlık Bakanlığı’nın idari ve fonksiyonel açıdan yeniden yapılandırılması,
  • Tüm vatandaşların genel sağlık sigortası kapsamı altına alınması,
  • Sağlık kuruluşlarının tek çatı altında toplanması,
  • Hastanelerin idari ve mali açıdan özerk bir yapıya kavuşturulması,
  • Aile hekimliği uygulamasına geçilmesi,
  • Anne ve çocuk sağlığına özel önem verilmesi,
  • Koruyucu hekimliğin yaygınlaştırılması,
  • Özel sektörün sağlık alanına yatırım yapmasının özendirilmesi,
  • Tüm kamu kuruluşlarında alt kademelere yetki devri,
  • Kalkınmada öncelikli bölgelerde yaşanan sağlık personeli eksikliğinin giderilmesi,
  • Sağlık alanında e-dönüşüm projesinin hayata geçirilmesi.

Yukarıda sıralanan hedefler bağlamında “Sağlıkta Dönüşüm Programı” sekiz tema etrafına odaklanmıştır:

1. Planlayıcı ve denetleyici Sağlık Bakanlığı,
2. Herkesi tek çatı altında toplayan genel sağlık sigortası,
3. Yaygın, erişimi kolay ve güler yüzlü sağlık hizmet sistemi,
4. Bilgi ve beceri ile donanmış, yüksek motivasyonla çalışan sağlık insan gücü,
5. Sistemi destekleyecek eğitim ve bilim kurumları,
6. Nitelikli ve etkili sağlık hizmetleri için kalite ve akreditasyon,
7. Akılcı ilaç ve malzeme yönetiminde kurumsal yapılanma,
8. Karar sürecinde etkili bilgiye erişim: Sağlık bilgi sistemi.

2007 yılında üç yeni başlık ilave edilmiştir. Hem gelecekteki hedeflere hem de uluslararası alana yönelen bu üç konu şöyle sıralanabilir:

1. Daha iyi bir gelecek için sağlığın geliştirilmesi ve sağlıklı hayat programları,
2. Tarafların harekete geçirilmesi ve sektörler arası iş birliği için çok yönlü sağlık sorumluluğu,
3. Uluslararası alanda ülkenin gücünü artıracak sınır ötesi sağlık hizmetleri.

Bu çerçevede Sağlık Bakanlığı’nın görev ve sorumluluklarında da bir değişim ortaya çıkmıştır. Yemi durumda Bakanlığın görevlerinde üç ana fonksiyon belirlenmiştir. Bakanlığın yapısında da değişime neden olan bu fonksiyonlar şöyledir:

• Politika oluşturma, temel kuralları belirleme ve üst denetim,
• Düzenleme ve denetleme,
• Hizmet sunumu.

Dönüşüm programı çerçevesinde Bakanlık merkez ve taşra teşkilat yapısında da değişim gerçekleştirilmiştir. Bakanlığın ve sağlık sisteminin politikalarını belirlemek üzere Sağlık Politikaları Kurulu oluşturmuş; politika belirleyen yapı ile icracı yapının bu sayede birbirinden ayrılması hedeflenmiştir. Bu çerçevede merkez teşkilatında yeni birimler oluşturulmuştur.

2003 yılında yapılan düzenlemeyle bakanlık merkez teşkilatı kapsamında Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Sağlığın Geliştirilmesi Genel Müdürlüğü, Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü, Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü ve Sağlık Yatırımları Genel Müdürlüğü gibi Bakanlığın yeni misyonuna uygun hizmet birimler kurulmuştur. Bakanlığın sürekli kurullarından olan ve işlevini sürdüren Yüksek Sağlık Şurası ve Tıpta Uzmanlık Kurulu muhafaza edilmiş; ayrıca yeni olarak Sağlık Meslekleri Kurulu oluşturulmuştur. Bu değişimleri içeren, “Sağlık Bakanlığı Bağlı Kuruluşları Hizmet Birimlerinin Görevleri İle Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik”, 07.03.2012 tarih, 28226 sayılı Resmi Gazetede yayınlanmıştır.

Performans değerlendirmesi yapmanın ve değerlendirme sistematiği için her türlü alt yapıyı kurmanın yanı sıra sağlık kuruluşlarında hasta haklarına, hasta ve çalışanların sağlığına ve güvenliğine yönelik iyileştirme çalışmaları yapmak da Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğünün görev alanında yer almaktadır. Yeni düzenleme sonrası oluşan Sağlık Bakanlığı Merkez Teşkilatı Sayfa 40, Şekil 2.3’te verilmiştir.

Bakanlık Taşra Teşkilatı 7/11/2017 tarihli ve 51275 sayılı Sağlık Bakanlığı Taşra Teşkilatı Kadro Standartları İle Çalışma Usul ve Esaslarına Dair Yönerge ile yeniden yapılandırılmıştır. Taşra Teşkilatına Başkanlık ve Başkan Yardımcılıkları eklenmiştir. Başkanların, İl sağlık müdürlüğü bünyesinde ihtiyaca göre halk sağlığı, kamu hastaneleri, ilaç ve tıbbi cihaz, sağlık ve acil sağlık hizmetleri ile personel ve destek hizmetlerini yürütmek üzere sözleşmeli olarak istihdam edilebileceği hükme bağlanmıştır. Sağlık Bakanlığı Taşra Teşkilatı örneği Sayfa 41, Şekil 2.4’de verilmiştir.

Taşra teşkilatında başkanlıklar altında ilin nüfusuna göre başkan yardımcılıkları ihdas edilmiştir. Her bir başkanlığın altındaki birimin adı, sayısı ve niteliği ilin ihtiyaçları ve özelliklerine göre yapılandırılmıştır. Kurulan başkanlıklar altında yer alan birimler ana hatlarıyla aşağıda kısaca açıklanmıştır:

• Kamu hastaneleri hizmetleri başkanlığı altında engelli (özellikli) sağlık hizmetleri birimi, hasta ve çalışan hakları birimi, hastane hizmetleri birimi, ağız ve diş sağlığı hizmetleri birimi, eğitim birimi, tıbbi cihaz birimi, evde sağlık hizmetleri birimi, kamu hastaneleri idari hizmet birimleri ve izleme-değerlendirme birimlerinin yer aldığı görülmektedir.
• Sağlık hizmetleri başkanlığı altında ise genellikle, kalite, izleme ve istatistik gibi birimlere yer verildiği görülmektedir. Bu başkanlık altında sağlık hizmetleri denetim birimi, Ar-Ge ve proje birimleri, sağlık meslekleri ve özel teşhis ve tedavi merkezleri birimi, sağlık turizmi birimi, özel yataklı sağlık hizmetleri birimi ve sağlığın geliştirilmesi gibi birimler yer almaktadır.
• İlaç ve tıbbi cihaz hizmetleri başkanlığı genel olarak iki temel üzerinde örgütlenmiştir. Bunlardan ilki biyomedikale dönükken diğeri eczacılık hizmetleri ile ilişkilidir. Bazı sağlık müdürlüklerinin bu başkanlık altında sağlık hizmetleri ve ilaç-tıbbi cihaz hizmetlerini aynı çatı altında topladıkları görülmektedir.
• Acil sağlık hizmetleri başkanlıkları, acil servis hizmetlerini izleme ve değerlendirme ile ilgili bir örgütlenmeye gitmişlerdir. Bu başkanlıklar altında afet ve kurtarma hizmetleri birimi, 112 işlemleri, izlenmesi ve değerlendirilmesi birimleri, 112 eğitim birimleri, ambulans hizmetleri denetim ve değerlendirme birimleri, komuta kontrol ve haberleşme birimleri, kriz ve kriz merkezleri birimleri gibi alt gruplardan oluşmaktadır.
• Halk sağlığı hizmetleri başkanlıkları, halkın tam iyilik haline yönelik birimlerden oluşmaktadır. Buna göre genel olarak halk sağlığı hizmetleri başkanlıklarında, aile hekimliği birimi, aşı ve bağışıklama birimleri, bağımlılık yapan maddelerle mücadele birimleri, üreme sağlığı birimleri, çevre sağlığı birimi, kronik hastalıklarla mücadele birimi, toplum sağlığı birimi, çalışan sağlığı birimi, çocuk sağlığı birimi ve ruh sağlığı birimi gibi alt birimler kurulmuştur.
• Destek hizmetleri başkanlıklarının bazı müdürlüklerde personel hizmetleri ile birleştirildiği görülmektedir. Destek hizmetleri başkanlıklarında yatırımlar, idari hizmetler, istatistik hizmetleri, bilgi-işlem hizmetleri, mali hizmetler, yemek hizmetleri ve hukuki işlemler birimlerinin olduğu; personel hizmetleri başkanlıklarında ise insan kaynakları planlama, disiplin, terfi ve pasaport, özlük, sicil ve dosya birimi gibi alt birimlerin bulunduğu görülmektedir.

Türkiye’de Sağlık Hizmet Kuruluşları

dönüşüm programı çerçevesinde değişen yapıda birinci basamak sağlık hizmetlerinde Toplum Sağlığı Merkezleri uygulaması planlanmıştır. Bu merkezlerde bireye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri, tanı ve tedavi hizmetleri ile rehabilitasyon hizmetleri dışında kalan temel sağlık hizmetlerinin tek çatı altında toplanarak daha etkili ve verimli sağlık hizmeti sunulması hedeflenmiştir.

Aile hekimliği uygulaması, 13.11.2010 tarihinde 81 ilde başlatılmıştır. Bu merkezlerde, koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak tanı, tedavi, rehabilitasyon ve danışmanlık hizmetleri verilir.

İkinci basamak sağlık hizmetleri Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik kapsamında açılan özel poliklinikler, Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik kapsamında açılan ağız ve diş sağlığı hizmeti veren özel sağlık kuruluşlarını içine almaktadır.

Üniversite hastaneleri, üçüncü basamak sağlık hizmeti sunmaktadırlar. 2547 sayılı Yüksek Öğretim Kanunu’nun

3. Maddesi’nde, uygulama ve araştırma merkezleri olarak tanımlanan üniversite hastaneleri, hem sağlık sorunlarının çözümünde rol almakta hem de tıp eğitimi vermektedirler. Özel hastaneler ise, faaliyet alanlarına, hizmet birimlerine, yatak kapasitelerine, teknolojik donanımlarına ve hizmet verilen uzmanlık dallarının nitelik ve sayısına göre farklılık gösteren genel ve özel dal hastaneleridir.