Ünite 4: Sağlık Hizmetlerinin Kamusal ve Özel Yönü

Giriş

Serbest pazar ekonomisini savunan neo-liberal görüşlere göre sağlıkla ilgili mal ve hizmetler bireysel ihtiyaçlardan kaynaklandığı için tıpkı yeme-içme, barınma, giyinme gibi özel konulardır. Bu nedenle de tamamen pazar koşullarına bırakılmalı, piyasasının oluşması sağlanmalıdır. Oluşacak piyasada hizmetlerin sunucuları ile alıcıları karşılaşmalı ve arz-talep ilişkileri çerçevesinde pazarın “görünmez eli” devreye girerek fiyatlarının belirlenmesini, piyasanın en gerçekçi biçimde islemesini sağlamalıdır. Böyle bir sistemde devletin sadece piyasaları düzenleyici olması beklenmektedir ve örneğin yoksulların ihtiyacı olan sağlık hizmeti konusunda zenginlerin vergi gelirlerini kullanması, onun ötesinde piyasaya müdahale etmemesi önerilmektedir. Bu görüşleri savunanlara göre devletin piyasaya girerek hizmet sunumu ya da finansmanında rol alması yani “ağır eli” ni kullanması doğru değildir ve herkesi mutsuz edecektir.

Görünmez el, serbest pazar anlayışına göre işleyen piyasalarda fiyatların arz-talep ilişkilerine bağlı olarak kendiliğinden oluşmasını sağlayan dinamiklere verilen isimdir.

Ağır el ise devletin piyasaya müdahalesini ifade etmek için kullanılan bir kavramdır.

Devletçi ekonomi politikalarını savunanlara göre sağlıkla ilgili mal ve hizmetlerin kamusal özellikleri ön plandadır. Çünkü “sağlıklı yasamak ve bunun için sağlık hizmeti almak en temel insan hakkıdır”. Üstelik bireylerin sağlığının iyi ya da kötü olması, toplumun genel olarak sağlıklı ya da sağlıksız olmasını etkileyeceğinden kamusal bir konudur.

Sağlık hizmet sistemlerinin gelişimi ve evrimi incelendiğinde adeta iki aşırı uçtan merkeze doğru bir yönelim olduğu ve ortak noktalarda buluşmaya başlandığı dikkati çekmektedir.

Mal veya Hizmetlerin Kamusal ve Özel Yönü

Mal veya hizmetlerin kamusal ya da özel yönünü değerlendirmede kullanılan başlıca iki özellik bulunmaktadır:

• Rekabet ve
• Dışlanabilirlik.

Eğer bir mal veya hizmet için rekabet ve dışlanma söz konusu değil ise kamusal nitelikleri ön planda demektir. Tersine bir mal veya hizmet için ihtiyaç sahipleri arasında bir rekabet oluşuyorsa ve bazıları hizmete erişebilirken diğerleri yoksun kalıyorsa, dışlanabilirlik varsa, yani bazı bireylerin çeşitli nedenlerle yararlanamamaları söz konusu ise bu durumda da bireysel ve özel nitelikler ön planda anlamına gelmektedir. Bu noktada rekabet ve dışlanabilirlik kavramlarını açıklamak gerekir:

• Rekabet, bir mal veya hizmetin kullanım sonucu azalması demektir. Yani bir mal veya hizmetin kullanım ya da tüketiminin başkalarının kullanım veya tüketimini etkilemesi durumudur.
• Dışlanabilirlik ise adından da anlaşılacağı gibi bazı kişilerin çeşitli nedenlerle mal veya hizmetlerin kullanımından dışlanıp dışlanmadığını ifade eden bir kavramdır. Yani bir mal veya hizmetin kullanım ya da tüketiminin herkesin erişimine aynı ölçüde açık olmamasıdır.

Kamusal mal ve hizmet; bir mal ya da hizmetin herkesin kullanımına veya tüket imine açık olması, kullanma veya tüketme ile azalmamasını ifade etmektedir.

Sağlık hizmetlerinin tamamen serbest pazar anlayışına uygun olarak piyasaya bırakılamamasının başlıca nedenleri aşağıdaki gibi özetlenebilir:

• Bilgi asimetrisi nedeniyle sunucu tarafından oluşturulan veya kışkırtılan talep,
• Ahlaki tehlike sorunları,
• Sağlıkla ilgili ihtiyaçların öngörülemez ve bazılarının ertelenemez olması,
• Yoksulların ve özellikli grupların korunma zorunluluğu,
• Sağlık hizmetleri ile ilgili dışsallıklar,
• Bazı sağlık hizmetlerinin kamusal özellikleri,
• Sağlık hizmetlerinin soyutluğundan ve heterojenliğinden kaynaklanan nedenler.

Sağlık hizmetleri tamamen pazara bırakılması halinde ortaya çıkan en önemli sakıncalardan birisi, bilgi asimetrisi nedeniyle söz konusu olan sunucu tarafından oluşturulan veya kışkırtılan talep konusudur. “Hizmeti sunanlar ile alanlar arasındaki tıbbi bilgi farkı” anlamına gelen bilgi asimetrisine bağlı olarak; hizmeti sunanlar her zaman hizmeti alanlar karşısında avantajlı konumdadır.

Bilgi asimetrisi; sağlık hizmetini sunanlar ile alanlar arasında hizmetin miktarı, kapsamı, önceliği, alternatifleri konusundaki bilgi farklılığını ifade etmektedir.

“Sunucu tarafından uyarılan talep”, sağlık hizmeti sunucuları ile hizmeti alanlar arasındaki asimetrik bilgilenme nedeniyle sunucuların özellikle de hekimlerin, aslında ihtiyaç olmayan bazı hizmetleri talebe dönüştürebilmesini ifade etmek amacıyla kullanılan bir kavramdır.

Aynı amaçla kullanılan bir başka kavram olan “Tercihe duyarlı hizmet”; bazı sağlık hizmetlerinin büyük ölçüde hekim ya da sunucunun tercihi ile belirlendiğini ifade etmek amacıyla kullanılmaktadır.

“Arz tarafından uyarılan talep” ya da “Arza duyarlı hizmet” kavramları ise bazı hizmetlerin yaygınlaştırılması ya da zaten var olan hizmetlere erişimin kolaylaştırılması sonucu ortaya çıkan talepleri ifade etmektedir.

Bu konuda sıklıkla kullanılan bir başka kavram da “Uyarılan kullanım” dır. Bu kavram, her iki talep türünden farklı bir hizmet ve harcama artışı durumunu ifade etmektedir. Uyarılan kullanım kavramının da endikasyon, ihtiyaç, talep hatta istek söz konusu olmadığı halde (örneğin her yeni doğanın küvöz bakımına alınması, durumunda değişiklik olan her hastanın yoğun bakıma yatırılması gibi) bazı hizmetlerin kullanımının gereksiz yere teşvik edilmesi anlamındaki “kötü kullanım” ile karıştırılmaması gerekir.

Pazar koşullarına bırakılan sağlık hizmetlerinin kullanılması sırasında özel ya da kamu sigorta kuruluşu tarafından güvencesi olan ve cebinden para harcamayacağını bilen hasta ile ücretini sigortadan alacak olan hizmet sunucunun hizmetlerin miktarı ve maliyeti konusunda tutumlu olmaması hatta gereksiz hizmetlerle sistemden çıkar sağlamaya çalışması mümkün olabilmektedir. Hekimler ve hastaneler ise sigortanın ödeyeceği her türlü laboratuvar incelemeyi ihtiyaç olsun olmasın yaptırabilmekte ya da endikasyon olmadığı halde çeşitli tıbbi girişimlerde bulunabilmektedirler. Bu duruma “ahlaki tehlike” adı verilmektedir.

Yani “ahlaki tehlike”; ücretini sigortadan alacağını bilen bir doktor veya sağlık kurulusu ile alacağı hizmet için cebinden ödeme yapmayan bir hastanın, hizmetlerin miktarı, maliyeti konusunda tutumlu ve mantıklı davranmaması şeklinde ortaya çıkan sorunu nitelemektedir.

Sağlık hizmetlerinin tamamen pazara bırakılamayışının bir diğer nedeni, sağlık konusundaki ihtiyaç ve taleplerin ifadesinden, hatta tanımından kaynaklanan sorunlardır. Ekonomi biliminin önemli bir kavramı olan talep, “bir mal ya da hizmetin alıcılar tarafından makul bir fiyat karşılığında alınabilen miktarı” olarak tanımlanmaktadır. Sağlık ve sağlık hizmetleri konusunda yapılabilecek en kısa talep tanımı ise “sağlık örgütlerinden istenilenler” şeklindedir.

İhtiyaç, en kısa tanımla “yararlanma kapasitesi” olarak tanımlanır. Yani sağlık veya sağlık hizmetleri konusunda karşılanması gereken herhangi bir eksiklik ya da yetersizlik yerine yararlanma kapasitesi ile ölçülmesi gereken bir kavram olarak tanımlanması daha doğru olmaktadır.

“Dışsallık”, Türk Dil Kurumu tarafından “Bir kişinin yaptığı tüketimin bir başka kişinin tüketimi üzerinde refah azaltıcı veya arttırıcı etki yaratması” şeklinde tanımlanmaktadır. Daha kısa bir tanımla; “bir kişi veya grubun davranışının başkalarını etkileyebilmesi”dir.

Sağlık hizmetlerinin temel özelliklerinden birisi, her hizmet gibi soyut olmaları, diğeri ise heterojen olmaları dır. Soyuttur, çünkü hizmetleri gözle görmek, elle tutmak, depolamak mümkün değildir. Üretildikleri anda tüketilmiş olmaktadırlar. Bu nedenle kalitelerini değerlendirmek çok zordur ve çoğu zaman sonuçlarına bakılarak değerlendirme yapılabilmektedir.

Sağlık hizmetlerinin heterojen olmasının anlamı ise aynı hastalığa sahip çeşitli hastaların aynı tedaviden her zaman aynı yararı sağlayamıyor olmalarıdır.

Devletçi sistemlerle ve devlet tarafından sunulan hizmetlerle ilgili olarak en sık dile getirilen eleştiri verimsizlik ve hizmeti alanlarda ortaya çıkan memnuniyetsizlik tir.

Sağlık hizmetleri finansman ve sunumunun tamamen devlet tarafından gerçekleştirildiği Sovyetler Birliği deneyimi ile bu yolu deneyen çeşitli ülkelerde elde edilen deneyimlere göre ortaya çıkan başlıca sakıncalar şu şekilde sıralanmaktadır:

• Kamu kesiminde ortaya çıkan kaynak savurganlığı, verimsizlik sorunları,
• Kaynakların paylaştırılmasında ve önceliklerin belirlenmesindeki dengesizlikler,
• Politik güce sahip olanların kamu hizmetlerinden daha çok yararlanacak olması,
• Yoğun ve yavaş işleyen bürokrasinin getirdiği sorunlar.

Sağlık Hizmetleri Finansman ve Sunumunda Devletin Rolü

Sağlık hizmetleri finansmanı ve sunumu kim tarafından yapılırsa yapılsın iyi bir sağlık hizmet sisteminden beklenenler, dört başlıkta toplanmaktadır:

1. Toplumun sağlık düzeyinde iyileşme ve bu iyileşmenin adil dağılımı,
2. Hizmet maliyetlerinde, harcamalarda azalma ve adil finansal katkı,
3. Hizmet alan/sunanların memnuniyetleri ile cevap verebilirlikte artma,
4. Sağlık hizmetlerine erişim ve kullanımda hakkaniyet.

Son yirmi yılda OECD ülkelerindeki sağlık harcamalarının artışı, ülkelerin kişi başına düşen milli gelir artışından daha yüksektir ve her geçen yıl daha fazla yükselmeye devam etmektedir. Bunu kontrol altına almanın başlıca yolu, hizmetlerde;

• Verimliliğin sağlanması ve
• Adil finansal katkıdır.

Verimlilik en kısa tanımla, “bir isin enerji ve zaman i- srafına yol açmadan yapılması” ya da sağlık hizmetleri için “en kaliteli hizmetin en düşük maliyetle verilebilmesi” anlamına gelir.

Adil finansal katkı, bir toplumdaki hane halklarının yaptıkları sağlık harcamalarının hastalık risklerine göre değil de ödeme güçler ine göre dağılmış olması demektir. Bu eşitlik anlayışından farklı bir yaklaşım olup hakkaniyetli katkı anlamına gelmektedir. Finansal katkının adil dağılmaması durumunda hastalık riski yüksek olan toplum kesimlerinin, aniden ortaya çıkabilen yüksek sağlık harcamaları yani “katastrofik harcamalar” nedeni ile yoksullaşması ya da tedaviden, hizmetten mahrum kalması söz konusu olacaktır.

Katastrofik harcamalar; beklenmedik bir zamanda ortaya çıkarak bireylerin ve ailelerin yoksullaşmasına neden olan yüksek sağlık harcamalarıdır.

Cevap verebilirlik, sağlıkla ilgili ihtiyaçlar konusuna sistemin nasıl cevap verdiğinin ölçüsü değil, tersine, sistemin sağlıkla ilgili olmayan konularda toplumun ve bireylerin beklentiler le ne ölçüde uyumlu olduğunun bir göstergesi olarak kullanılan bir kavramdır. Yani kısaca cevap verebilirlik, sistemin, sağlıkla ilgili olmayan konularda toplumun ve bireylerin beklentileri ile ne ölçüde uyumlu olduğunun bir göstergesidir. Herhangi bir sorunu nedeniyle sağlık hizmet sistemine başvuran bir bireyin hizmet sürecindeki tüm etkileşimlerin iki boyutu bulunmaktadır:

• Birincisi, bireye sunulan sağlık hizmetinin tıbbi boyutu,
• Diğeri ise bu hizmetin nerede, hangi koşullarda ve nasıl sunulduğu konusudur.

Sağlık düzeyindeki düzelmelerin toplumdaki dağılımının adil olması, sistem değerlendirmesi açısından önemli bir kriterdir. Bu durumu ifade etmek için kullanılan kavram “hakkaniyet” kavramıdır. Hakkaniyet, tıbbi hizmetlerin sunumunun ve yapılacak harcamaların, bireylerin ihtiyaçları ve ödeme güçleri dikkate alınarak, adil şekilde gerçekleşmesi anlamına gelir.

En kısa tanımla “adil olma” anlamına gelen hakkaniyet;

• Yatay ve
• Dikey hakkaniyet olarak iki şekilde ele alınabilir.

Yatay hakkaniyet , aynı soruna sahip bireyler için aynı kaynakların kullanılarak benzer hizmetlerin sunulmasını; dikey hakkaniyet ise farklı sorunlara sahip bireyler için farklı kaynaklar kullanılarak farklı hizmetler sunulmasını gerektirir.

Hakkaniyet ilkesi, sadece kaynak kullanımı, hizmet sunumu için değil, hizmetlere erişimi etkileyen tüm değişkenler dikkate alınarak gerçekleştirilmesi gereken bir ilkedir.

Sağlık hizmet sisteminden beklenenlerin en doğru şekilde başarılabilmesi için mutlaka devletlerin sorumluluk alanında olması gereken başlıca konular, şu şekilde sıralanmaktadır:

• Kamusalnitelikteki mal ve hizmetlerin optimal derecede üretimi,
• Yoksulların ve hizmete erişimi olmayan grupların hizmet almasını sağlama,
• Pazara bırakılan mal ve hizmetler için düzenleme ve etkili denetim.

Devletin pazarın düzenlenmesi ve denetlenmesi görevini başarılı şekilde yapabilmesi için kullanabileceği başlıca araçlar (S:89, Şekil 4.2);

Bilgilendirme,

• Düzenleme,
• Zorlama,
• Finansman,
• Hizmet sunumu veya temini şeklinde sıralanmaktadır.

Ödeme gücü yüksek olan ve sağlık hizmetleri için para harcamaktan kaçınmayacak kesimler için devletin hizmet sunmak için çaba harcaması gerekmeyebilir. Ancak çeşitli toplum kesimleri arasındaki eşitsizliklerin giderilmesi, hakkaniyetin sağlanması için düzenleme ve denetim fonksiyonlarını sürdürmesi zorunludur. Devletin hiç yer almadığı bir pazarda sağlık hizmetlerinin ekonomik özelliklerinden kaynaklanan nedenlerle ortaya çıkabilecek sorunların sadece denetim ve düzenlemeler ile önlenmesi mümkün görünmemektedir. Devletin sağlık hizmetlerindeki rolünün, mutlaka hizmetlerin finansmanı ve sunumu şeklinde olduğu düşünülmese bile, bu yaklaşımın hizmete erişimi çok zor olan özel gruplar ya da yoksul ve mahrumiyet bölgelerinde yasayanlar için kaçınılmaz olduğu da unutulmamalıdır.

Sağlık Hizmetlerinde Rekabetin Yönetimi

Sağlık hizmetlerinin, tamamen pazar koşullarına bırakılmasının ya da tamamen devlet tarafından finanse edilip sunulmasının neden olabileceği çeşitli sakıncaları asmak amacıyla ortaya çıkan yönetimli rekabet ya da yönetilen rekabet kavramı, ilk kez 1970’li yıllarda ABD’de kullanılmaya başlanmıştır. Önceleri “yapılandırılmış rekabet”, “düzenlenmiş rekabet” gibi kavramlar çerçevesinde tartışılan bu yaklaşımın zaman içerisinde “yönetilen rekabet” kavramı şeklinde yerine oturduğu ve 90’lı yıllarda ABD’de sağlık reformu çalışmalarının temelini oluşturduğu görülmektedir.

Yönetilen rekabet, hizmetleri sunanlar ile finanse edenlerin devletçe belirlenmiş kamu yararını koruyucu kurallara uymak kaydıyla, fiyat ve kalite konusunda rekabete girmesidir.

Yönetilen rekabeti en iyi anlatan terimlerden birisi “yarı- pazar” (quasi-market) ifadesidir. Başlangıçta sosyal politikaların önem taşıdığı alanlar için, özellikle de eğitim için kullanılan bu terim bir süre sonra sağlık sektörü için de kullanılmaya başlanmıştır. Bu terim ile kastedilen, kamu yararını amaçlayan sosyal sigorta sistemlerinin kazandırdığı hakkaniyet ilkelerine uygun faydaların kaybedilmeden serbest pazarın verimlilik kazanımlarına kavuşmaktır. Yani, bir yandan pazar dinamiklerinin sağladığı verimlilikten yararlanırken, diğer taraftan da kaliteli sağlık hizmetlerine erişimde hakkaniyetin korunuyor olmasıdır.

Bazı yazarlara göre küreselleşme ile birlikte daha önce yaygın olan “sosyal devlet” anlayışı, “fırsat veren devlet” anlayışına dönüşmekte, kamu sorumlulukları da bu doğrultuda değişime uğramaktadır. Ortaya çıkan değişimin başlıca dört bileşeni bulunmaktadır:

• “Özelleştirme” ile kamu hizmetlerinde ücrete dayalı rekabet anlayışı oluşmakta, Pazar dinamikleri önem kazanmaktadır.
• “Yeniden metalaştırma” ile daha önce meta olmaktan çıkarılmış ve güvence altına alınmış olan “emek” kavramı, yerini “çalışmanın teşviki” kavramına bırakarak yeniden metalaştırılmaktadır.
• “Seçici hedefleme” yoluyla “evrensel eşitlik” kavramı yerine “hakkaniyet” önem kazanmaktadır
• “Koşullu dayanışma” ise yeni düzende “koşulsuz haklar” yerine kullanılması uygun bulunan terimdir. Hiç bir koşula dayanmayan, sade vatandaş olmaktan kaynaklanan sosyal haklar, yerini bireysel katılımcılık temelinde gelişen koşullu dayanışma anlayışına bırakmaya başlamıştır.

Bu değişimin doğal bir sonucu olarak sağlık hizmetleri de kontrollü bir şekilde pazara bırakılmaya çalışılmaktadır. Bunun için bulunan formülün adı yönetimli rekabettir.

Sosyal devlet anlayışını savunan görüşlere göre ise bu değişim, kapitalizmin kar hırsının sağlık alanındaki masum görüntüsüdür. Hakkaniyet, rekabet, verimlilik gibi kavramlarla aslında sağlık hizmetlerinin metalaştırılması, emeğin sömürülmesi sağlanacaktır. Ne var ki sağlık hizmetlerinde verimsizlik ve maliyet artışları tüm toplumların sorunu olup bu sorunun çözümü için ortaya atılan en iyi formülün de en azından şimdilik, yönetimli rekabet olduğu görünen bir gerçektir.