Ünite 2: Sağlık Kayıtlarının İçeriği ve Analizi

Giriş

Sağlık kayıtlarının en eski çağlardan günümüze kadar gelişimine baktığımızda temel kullanım amacının, hastanın tanı ve tedavi sürecinde yer alanlara hasta hakkında veri sağlamak olduğunu görmekteyiz.

Sağlık kayıtlarının oluşturulmasıyla ilgili farklı yöntemler bulunmaktadır. Kayıtları, üretildiği kaynağına göre, hastanın problemlerinin her birinin ayrı ayrı ele alındığı probleme yönelik, üretildiği zamana göre ya da daha çok ayakta bakım merkezlerinde kullanılan özete ve zamana yönelik tıbbi kayıtlar olarak yapılandırılmaktadır.

Sağlık kayıtlarının içeriğinde neler olması gerektiği, hangi kayıtların tutulacağı da önemlidir. Hasta kayıtları iki gruba ayrılmaktadır: Birincisi idari kayıtlar , ikincisi ise tıbbi kayıtlar dır.

Kalitesiz verinin kullanılması durumunda istenen faydayı sağlamayacak ve hatta yanlış kararlar alınmasına yol açabilecektir.

Sağlık Kayıtlarının Kullanıcıları ve Kullanımı

Sağlık kayıtları ister elektronik ortamda, isterse kâğıda dayalı sistemlerde olsun temelde şu soruların yanıtını içerir: kim, ne, ne zaman, nerede, niçin ve nasıl? Kayıtlarda bu soruların yanıtları bulunmalıdır.

Sağlık kayıtlarının kullanım amaçlarını genel olarak şu başlıklar altında incelemek mümkündür:

• Hastanın tedavisiyle ilgili klinik kararlarda destek sağlamak: Sağlık kayıtlarının birinci ve en temel kullanım amacı, hastanın tanı ve tedavi sürecinde gerekli olan veriyi sağlamaktır.
• Sunulan sağlık hizmetlerinin devamlığını sağlamak: Hastanın tanı ve tedavi sürecinde, birden fazla sağlık çalışanı veya sağlık kuruluşu yer alabilmektedir. Farklı yerlerde veya zamanlarda hastaya sağlık hizmeti sunan sağlık çalışanlarının, hastaya ait bu verilere en kısa sürede erişebilmesi, etkin bir tedavi için son derece önemlidir.
• Sağlık hizmeti sunanlar arasında iletişimi sağlamak: Tıbbi kayıtlarda bir önceki sağlık çalışanının hastanın tanı ve tedavisi için neler yaptığı ve daha sonrası için neler yapması gerektiği bulunmaktadır. Sağlık kayıtları, sağlık ekibinin tüm üyeleri için temel referans kaynağı ve aracı olmaktadır.
• Geri ödemeye esas olmak üzere veri sağlamak: Geri ödeme kurumları, sağlık kuruluşlarına yapacağı ödemeler için kayıtları esas almaktadır.
• Sunulan sağlık hizmetinin kalitesini ve etkinliğini değerlendirmek için veri sağlamak: Sağlık kayıtları, performans değerleme sürecinin bir parçası olarak sağlık çalışanlarının performanslarının değerlendirilmesinde, kalite göstergelerinin izlenmesinde, kanıta dayalı tıp uygulamaları için veri sağlamada ve etkililiğin ölçülmesinde kullanılmaktadır.
• Tıbbi araştırmalar ve eğitim için bilgi desteği sağlamak: Sağlık kayıtları, tıbbi araştırmalar ve sağlık personelinin eğitimi için veri sağlamaktadır. Uygulanan tanı ve tedavi yöntemleri, tedavinin sonuçları tıbbi kayıtlarda bulunmaktadır.
• Sağlık kuruluşlarına operasyonel kararlar için destek sağlamak: Sağlık kuruluşlarının ne tür hastaları tedavi ettiğini, müracaat eden hastaların hastalıklarını bilmek, maliyetlerinin ne kadar olduğunu izlemek, yönetimler için önemlidir.
• Yasal gereklilikler için veri sağlamak: Hastalar, sağlık kuruluşları ve sağlık çalışanları tıbbi kötü uygulama (malpraktis) vakaları başta olmak üzere yasal gereklilikler için tıbbi kayıtlara gereksinim duymaktadırlar.

Sağlık kayıtlarının başlıca kullanıcıları olarak; hastalar, sağlık çalışanları, sağlık kuruluşları, ödeme yapan kurumlar, akreditasyon kuruluşları, halk sağlığı birimleri, adli birimler, planlama ve politika geliştiren kurumlar, eğitimciler, araştırmacılar ve medyayı sayabiliriz.

Sağlık Kayıtlarının Yapıları

Sağlık kayıtlarının yapıları kullanım amacı ve kullanıcılarında ki değişimlere göre; kaynağa yönelik tıbbi kayıtlar, probleme yönelik tıbbi kayıtlar, zamana yönelik hasta kayıtları, özete ve zamana dayalı kayıtlar olmak üzere farklı şekillerde yapılandırılmıştır.

Kaynağa Yönelik Tıbbi Kayıtlar

Geleneksel olarak hastane t ı bbi kay ı tlar ı , t ı bbi bak ı m ı veren birimlere göre düzenlenir. Bu yöntemde bölümler bilgi kaynağ ı na göre ayr ı l ı r, formlar her bölümde tarih s ı ras ı na göre düzenlenir. Kaynağa göre t ı bbi kay ı t sisteminin eleştirildiği en önemli nokta, bu formatta hastan ı n bütün problemlerinin belirlenmesinin zaman al ı c ı olmas ı d ı r.

Probleme Yönelik Tıbbi Kayıtlar

Probleme yönelik tıbbi kayıt yaklaşımı 1960 yılında Lawrence L. Weed tarafından, hasta kayıtlarının düzenlenmesi ve standardizasyonunu sağlamak ve bakım vericinin yaklaşımını, hasta hakkında ne düşündüğünü daha iyi yansıtabilmek amacıyla geliştirilmiştir.

Probleme yönelik tıbbi kayıt yöntemi, hastanın tedavisini yürüten hekim hakkında değerlendirme yapılabilecek, mantıki düşünmeyi yansıtan sistematik bir dokümantasyon yöntemidir.

Probleme yönelik hasta kayıtları veri tabanı, problem listesi, tedavi planları ve gözlem notları olmak üzere dört temel unsuru içerir.

Veri tabanı: Tedavi edilen her hasta hakk ı nda elde edilen özel verilerin tutulduğu yer olarak tan ı mlan ı r.

Problem listesi: Kay ı tlar ı n ön k ı sm ı na yerleştirilen, hastan ı n geçmişteki ve o andaki mevcut t ı bbi, sosyal, ekonomik problemlerini içerir.

Tedavi planları: Hastan ı n durumu hakk ı nda daha fazla bilgi edinmek için tedavi koşullar ı ndan ve hastanın tedavisiyle ilgili eğitim planlar ı ndan oluşur.

Gözlem notları: Her problem için izleme notlarıdır. Her notun baş ı nda bir numara ve ilgili problemin ismi vard ı r.

Probleme-yönelik t ı bbi kay ı tta her hastan ı n bir veya daha fazla problemi tan ı mlan ı r. Her problemin baş ı nda bir numara ve ilgili problemin ad ı vard ı r. Hastan ı n problemi k ı saca SOAP olarak ifade edilen yap ı ya göre tan ı mlan ı r.

S (subjektif); hasta tarafından ifade edilen şikâyetler,
O (objektif); hekim veya hemşirenin bulguları,
A (assesment); tanı gibi test sonuçları ya da sonuçlar,
P (plan); tıbbi tedavi planı

Probleme dayalı hasta kayıtlarının olumlu yönleri şunlardır:

• Hekimin hastanın bütün problemlerini bir bütün olarak değerlendirmesine olanak sağlamak,
• Kayıtların hastanın durumunu, hekimin hastayı tedavide kullandığı yöntemleri ve amaçlarını açıkça göstermesini sağlamak,
• Hekimin mantıksal düşünme tarzını dokümante ederek tıp eğitimine katkı sağlamak ve
• Verileri düzenli bir biçimde sunulmasını sağlayarak kalite değerlendirme sürecini kolaylaştırmaktır.
• Probleme dayalı hasta kayıtlarının olumsuz yönleri şunlardır:
• Tıp ve diğer sağlık personelinin ek bir eğitimini gerektirmektedir.
• Sistem çok disiplinli kayıt tutma gerektirdiğinden ve verilerin birden fazla kaydını zorunlu kıldığından, kullanıcılar için zorluk oluşturmaktadır.
• Detaylı kayıt tutma zorunluluğu, iş yükü fazla olan hekimleri bu sistemi kullanmakta isteksiz davranmaya sevk etmektedir.

Zamana Yönelik Hasta Kayıtları

Zamana yönelik hasta kayıtları, kayıtların zamana göre, kronolojik olarak kaydedilmesinden oluşan bir sistemdir.

Özete ve Zamana Dayalı Kayıtlar

Kendi başına ya da geleneksel tıbbi kayıtlarla bir arada kullanılmak üzere hastanın klinik verilerinin kısa bir özetinden oluşan, ayaktan tedavi hizmetlerinde kullanılan tıbbi kayıt sistemidir.

Sağlık Kayıtlarının İçeriği

Sağlık kayıtlarında yer alan veriler, idari/demografik veriler ve klinik veriler olmak üzere iki ana kategoride yer alır.

İdari ve Demografik Veriler

İdari ve demografik veriler kâğ ı da dayal ı sistemlerde genellikle en ön sayfada yer al ı rken, elektronik sağl ı k kay ı tlar ı nda giriş ekranlarında yer al ı r. Bu veriler, hastay ı ve hastan ı n sosyal güvenlik bilgilerini, ödemeye esas bilgilerini ve diğer yönetimsel bilgilerini kapsar. Bu veriler, hasta hastaneye geldiğinde sekreterler taraf ı ndan kay ı t alt ı na al ı n ı r.

Tedaviye İzin Verme: Hastan ı n hastaneye kabulü s ı ras ı nda hasta ya da yak ı n ı taraf ı ndan uygulanacak tedaviye ilişkin bilgilendirilmesi ve onay ı n ı n al ı nmas ı gereklidir.

Özel İzinler: Genellikle çok s ı kl ı kla rastlanmayan örneğin; organ bağ ı ş ı , kan transfüzyonu, araşt ı rma amaçl ı ilaç kullan ı m ı ya da tedavisi, araştırma konular ı , hastan ı n görüntülerinin özel eğitimlerde ya da klinik konularla ilgili sunumlarda kullan ı lmas ı gibi durumlarda hastadan izin al ı nmas ı ve kaydedilerek imzalanmas ı gereklidir.

Hastaya Ait Verilerin Aç ı klanmas ı : Hastaya ait veriler kişisel bilgiler içerdiğinden aç ı klanmas ı veya kullan ı lmas ı özel izin gerektirmektedir.

Hastaya Haklarının aç ı klanmas ı : Hasta, sağl ı k kuruluşuna geldiğinde sahip olduğu yasal haklar konusunda bilgilendirilmeli ve kay ı t alt ı na al ı nmal ı d ı r.

Klinik Veriler

Klinik veriler hasta kay ı tlar ı n ı n temelini oluşturur. Hastan ı n t ı bbi durumu, uygulanan tedaviler ve hastan ı n gelişimine ilişkin verileri içerir.

Hasta Kabul Kayıtları: Hastan ı n sağlık kuruluşuna kabulü s ı ras ı nda elde edilen şikâyeti, yak ı nmas ı , öyküsü, ön tan ı s ı , uygulanmak istenen işlemler, duyarl ı l ı klar ı varsa alerjileri bu bölüme kaydedilir.

Tıbbi Öykü ve Sistematik İnceleme: Hastan ı n t ı bbi öyküsünü hastan ı n temel şikâyeti, dikkat edilmesi gereken özellikli t ı bbi durumu, o an görünen hastal ı ğ ı n ı n hikâyesi, geçmiş t ı bbi öyküsü, psiko - sosyal durumu, ailevi soy geçmişi ve sistematik incelemeden elde edilen veriler oluşturur.

Hekim İstemleri ve İlaç Kayıtları: Hekimler, hastalarla ilgili istemlerini hemşirelere ya da diğer sağlık çalışanlarına doğrudan aktarırlar. İstemler, tedaviye ilişkin laboratuvar testleri, radyolojik değerlendirmeler, ilaçlar ve diğer yardımcı sağlık uygulamalarını kapsar.

Gözlem Notları (Progres Notu): Gözlem notları, hastalığın ve hastanın tedaviye verdiği yanıtın mümkün olduğunca açık olarak yazıldığı ara cümlelerdir.

Konsültasyon Raporları: Konsültasyon, hekimin bir başka hekim ya da uzmanl ı k alan ı ndan hasta hakkında görüş almasıdır.

Çıkış Özeti (Epikriz): Çıkış özeti hastanın sağlık kuruluşuna kabul nedeni ile başlar ve muayene ve testlerden alınan önemli bulguların kronolojik tarifi, hastaya uygulanan tedavi ve işlemler, hastanın bu tedavi ve işlemlere verdiği yanıt ile devam eder.

Anestezi Kayıtları: Anestezi kayıtları; anestezi öncesi değerlendirme, anestezi uygulaması anında yapılan kayıtlar ve anestezi sonrası yapılan kayıtlardan oluşur.

Yoğun Bakım Kayıtları: Hastanın yoğun bakıma gelişinden ayrılışına kadar gözlemlerin kaydedildiği özel bir form kullanılır.

Ameliyat Raporu: Ameliyat olan her hastanın kayıtlarının içerisinde ameliyat raporunun olması gereklidir.

Patoloji Raporu: Patoloji raporu, makroskobik ve mikroskobik doku incelemelerini içerir.

Doğum Kayıtları: Doğum öncesi (Antepartum), doğum süreci ve doğum sonrası (postpartum) kayıtlarından oluşur.

Bebeğe Ait Veriler: Bebeğe ait veriler; neonatal dönem kayıtları, bebeğin progres notu ve pediatrik muayene notuyla sonlanır.

Doğum Hikâyesi: Hamilelikle, hastalıklarla ve doğumla ilişkili kayıtlar anne kayıtlarıyla paylaşılabilir.

Neonatal Fiziksel Muayene: Neonatal fiziksel muayene bebeğin görünümüyle ilgili detayları içerir.

Bebek Progress Notu: Hastanede kalan bebek için gözlem kağıdına eklenen progres notu ve gerektiğinde diğer formlar doldurulur.

Pediatrik Kayıtlar: Çocukluk dönemi hastalıkları, aşılama kayıtları, büyüme ve gelişim grafikleri kayıt altına alınır.

Veri Toplamanın Temel Kuralları

Veri toplamada kullanıcı ihtiyaçlarının belirlenmesi önemlidir. Verinin kullanım amaçlarına ve kullanıcının özel gereksinimlerine göre düzenlenmiş olması gereklidir.

Veri standartlarına uygun olması gereklidir: Verilerin kullanımıyla ve paylaşımıyla ilgili birçok ulusal ve uluslararası standart geliştirilmiştir.

Dokümantasyon sorumluluğun belirlenmesi gereklidir: Temel ilke olarak hastanın tanı ve tedavi sürecinde yer alan tüm sağlık çalışanları hastaya ait kayıt tutmakla sorumludur.

Verilerin yasal düzenlemelerin gerektirdiği içerik ve detayda olması gereklidir.

Veri Kalitesini Sağlama

Sağlık kayıtlarından elde edilen verilerin kullanılabilmesi için kaliteli olması gereklidir. Veri kalitesini belirlemede, Amerikan Sağlık Bilgi Yönetimi Derneği (AHIMA) tarafından belirlenen “veri kalitesi modeli” ve Tıbbi kayıt Enstitüsü (MRI) tarafından belirlenen standartlar bulunmaktadır.

Tıbbi Kayıt Enstitüsü standartları şunlardır:

• Hastanın tek tanımlayıcı numarası, tıbbi kayıt sisteminde yer alan tüm kayıtlarda bulunmalıdır.
• Kayıtlar; güncel, tam ve tutarlı olmalıdır
• Kayıt sistemi, verilerin paylaşımına izin vermelidir.
• Veriler, hastanın ihtiyaç duyduğu yerde ve zamanda erişilebilir olmalıdır.
• Kayıtların güvenliği ve mahremiyeti sağlanmalı, yasal sorumluluklar belirlenmelidir.

Veri Kalitesini Sağlama Yöntemleri

Veri kalitesinin iyileştirilmesi için kullanılan başlıca yöntemler; tıbbi kayıtların niteliksel ve niceliksel analizi, tıbbi kayıt komitesinin yaptığı iyileştirme çalışmaları ve akreditasyon kuruluşlarının geliştirdiği standartlardan oluşmaktadır.

Niteliksel Analiz

Niteliksek analiz, tıbbi kayıtların içeriğine yönelik olarak yapılan analizdir. Bu analizin temel amacı, hasta bakım ve tedavi hizmetinin kalitesini yükseltmektir.

Niceliksel Analiz

Tıbbi kayıtların niceliksel analizi, bilgilerin doğru ve standartlara uygun olarak kaydedilip kaydedilmediğini kontrol etmek amacıyla yapılan analizdir. Genellikle hasta dosyaları arşivinin eksik dosyalar bölümünde yapılır.

Akreditasyon Birleşik Komisyonu (JCI) Standartları

Bilgisayarlar ne kadar gelişmiş ve kullanımı yaygınlaşmış olsa da, iyi bir bilgi yönetiminin temel prensibi; ister kağıt, ister elektronik ortamda olsun her türlü yönteme uyarlanabilir yapılar oluşturmaktır. Bu standartlar oluşturulurken bu kural temel alınmıştır.