Ünite 5: Sağlık Kurumlarında Finansal Yürütme-Duran Varlıkların Yönetimi

Sağlık Kurumları Açısından Duran Varlık Yatırımlarının Önemi

Duran varlıklar, sağlık kurumunun gelecekteki başarısı ve konumunu doğrudan etkilediği için, sağlık kurumu açısından stratejik bir önem teşkil etmektedir. Bu önemi maddeler halinde sıralamak mümkündür:

• Duran varlıklar, bir sağlık kurumunun varlıklarının %50 ila %70 ini oluşturur ve bu oran sağlık kurumunun mülkiyeti, hizmet türü ve eğitim kurumu olup olmamasına göre değişiklik gösterir.
• Duran varlıklarının tamamı, sağlık hizmetleri girdisi olarak kullanılır ve hizmet sürecini doğrudan etkiler.
• Sağlık kurumu kendi kapasitesi, sağlık sektörünün genel durumu, diğer sağlık kurumlarının durumları ve geri ödeme kurumunun politikaları doğrultusunda, duran varlıklara yapacağı yatırımı iyi bir şekilde belirlemelidir. Aksi takdirde, sağlık kurumu sıkıntıya düşebilir.
• Duran varlıklar, sağlık kurumunun geleceğini belirleyen en temel unsur olduğundan, üst düzey yönetim tarafından takip edilmelidir.
• Duran varlıklara yapılan yatırımın yanlış kullanılması, sağlık kurumunun geleceğini etkilediği gibi ülke ekonomisi üzerine de olumsuz etki edecektir.

Sağlık Kurumlarında Maddi Duran Varlık Yatırım Türleri

Bir sağlık kurumunun sağlık sektöründeki hızlı gelişim ve değişime ayak uydurması, diğer rakiplerini geride bırakması ve gelecekteki büyümesi açısından önem taşımaktadır. Bu nedenle sağlık kurumlarının, farklı duran varlıklara yatırım yapma zorunluluğu ortaya çıkmaktadır. Sağlık kurumlarında olabilecek farklı duran varlık yatırım türleri aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir:

• Pazar genişletmeye veya hizmet çeşitlendirmeye yönelik yatırımlar, sağlık kurumunun misyon ve vizyonuna göre şekillenmelidir. Bu nedenle, sağlık kurumunun gelecekte yapacağı yeni hasta gruplarına hizmetlerini ya da mevcut sağlık hizmetinden farklı hizmetleri kapsayan yatırımları içermektedir. Bu açıdan bu yatırımlar yeni birim, cihaz ya da donanımlara yönelik olmalıdır. Örneğin transplantasyon merkezinin açılması, çocuk hastalıkları hastanesinin kurulması, onkoloji merkezinin açılması vb.
• Sağlık kurumunun bakım ve onarımı ile ilgili yatırımlar, sağlık kurumunun elektrik, ısınma, su ve su sistemi gibi sistemlerinin, bilgi sistemlerinin, kurum çatı ve zeminlerinin yenilenmesi gibi tesisat ve donanımdaki duran varlıkların bakım ve onarımlarını kapsamaktadır. Ayrıca hasta yatak ve karyolalarının değiştirilmesi, eski radyoloji cihazı yerine dijital radyoloji cihazı alınması gibi modernizasyon yatırımları da bu kapsamda değerlendirilmektedir.
• Maliyet tasarrufu sağlamaya yönelik yatırımlar, teknolojik gelişmelerden yararlanarak, daha düşük maliyetle sağlık hizmeti üretmeye yarayan yatırımlardır. Örneğin, hasta faturalarının elektronik ortamda geri ödeme kurumuna gönderilmesini sağlayacak alt yapının oluşturulması, sağlık kurumunun kendine ait görüntü arşivleme ve iletişim sistemini oluşturması vb.
• Diğer yatırımlar ise sağlık kurumunun gelirine katkısı hiç olmayan ya da sınırlı katkıda bulunan yatırımlar gibi yatırımlardır. Kurum çalışan çocuklarına ait kreş açılması, evsel atık depolarının kurulması vb. bu tür yatırımlara örnek olarak gösterilebilir.

Sağlık Kurumlarında Yatırım Projelerinin Değerlendirilmesi: Sermaye Bütçelemesi

Duran varlıkların yönetimi, sağlık kurumlarının varlıklarını devam ettirmelerinin, büyümelerinin ve temel finansal amaç olan kurum değerini maksimize etmelerinin olmazsa olmaz koşuludur. Sağlık sektöründeki rekabet koşullarına ve değişen sosyo-ekonomik ve teknolojik koşullara uyum sağlamak için, sağlık kurumları oldukça pahalı olan tıbbi alet, tıbbi cihaz, laboratuvar, ameliyathane, yoğun bakım, ayakta tedavi üniteleri ve hasta odaları gibi sabit varlıklara yatırım yapmak zorundadırlar. Bina, tesis, makine-teçhizat, tıbbi cihaz gibi duran varlıklara yatırım yapılması yaygın olarak, “Sermaye Bütçelemesi” başlığı altında incelenmektedir.

Sermaye Bütçelemesi süreci, maddi duran varlıklara yapılacak olan yatırımların değerlendirilmesidir. Sağlık kurumlarında bu sürecin iyi yönetilebilmesi için, aşağıda yer alan aşamaların izlenmesinde ve aşamalarda belirli unsurların dikkate alınmasında yarar bulunmaktadır:

Birinci aşamada, sermaye bütçelemesine konu olan yatırım projesinin niteliği belirlenmelidir.

İkinci aşama, niteliği belirlenen yatırım projesinin maliyetinin belirlenmesine yönelik olarak gerekli çalışmaların yapılarak, maliyetin olabildiğince doğru olarak hesaplanmasıdır.

Üçüncü aşamada , maliyeti saptanan yatırım projesinin ne kadar sürede gerçekleşeceği, kendisini ne kadar sürede amorti edeceği ve ekonomik ömrünün ne kadar olduğu belirlenir. Ekonomik ömür, bir yatırımın faydalı olarak sağlık hizmeti üretiminde kullanılabileceği süreyi ifade etmektedir.

Dördüncü aşamada , yatırımların kuruma sağlayacağı üretim artışı, gelir artışı, verimlilik artışı, maliyet tasarrufu ve benzeri yararlar belirlenmelidir. Bu yararlar, yatırımın ekonomik ömrü boyunca yıllara göre farklılık göstereceği için, yararların da yıllara göre dağılımı belirlenmelidir.

Beşinci aşamada , yatırımın gerçekleşme süresinde yapılacak nakit çıkışları (yatırım maliyeti) ile proje tamamlandıktan sonra yatırımın ekonomik ömrü boyunca yapılacak muhtemel nakit çıkışları ve sağlanacak nakit girişleri karşılaştırılarak net nakit akışları belirlenmelidir.

Altıncı aşamada, her bir yatırım projesinin nakit akışlarındaki riskler belirlenerek, olasılık dağılımları ve simülasyonları yapılmalıdır.

Yedinci aşamada, yatırım projelerinin sermaye maliyeti dikkate alınmalıdır.

Sekizinci aşamada, ülkenin genel ekonomik durumu dikkate alınarak olabildiğince doğru bir iskonto oranı belirlenmelidir. Daha sonra belirlenen bu iskonto oranı kullanılarak, yatırım projelerinin nakit akışlarının bugünkü değerleri hesaplanmalıdır.

Dokuzuncu aşamada ise, sermaye bütçelemesi yöntemlerinden uygun olan herhangi biri ya da birden fazlası kullanılarak, yatırım projesi değerlendirilir ve kabul veya ret kararı verilir.

Ne kadar geniş finansal güce sahip olunursa olunsun, hiçbir sağlık kurumu kabul edilen tüm yatırım projelerini aynı anda gerçekleştirme olanağına sahip değildir. Bu nedenle, sermaye bütçelemesi değerlendirme sürecinin son aşamasında, kabul edilen yatırım projeleri arasında seçim yapılarak, yatırımların öncelik sırası belirlenmektedir.

Yatırım projelerinin analiz sürecini ve projelerin yatırım bütçesi içerisinde yer alıp almaması kararlarını kapsayan sermaye bütçelemesinde, yöneticiler bazı yöntemlerden faydalanırlar. Yatırım projelerinin değerlendirilmesi ve gelecekle ilgili yatırım kararlarının alınmasında kullanılan sermaye bütçelemesi yöntemleri , belirlilik ve “belirsizlik şartları olmak üzere iki başlık altında incelenebilir.

Belirlilik şartları altında sermaye bütçelemesi yöntemleri

Belirlilik, her bir yatırım projesi alternatifinin gerek yaratacağı nakit akışlarının, gerekse doğuracağı diğer sonuçların önceden bilindiği ortamı ifade etmektedir. Belirlilik koşulları altında, yani bütün projelerin aynı risk derecesine sahip olduğu varsayımı ile yatırım alternatifleri arasından seçim yaparak, yatırım kararının verilmesini içeren yöntemlerdir.

Yatırımın ortalama karlılığı: Yıllık net karın yatırım tutarına bölünmesi ile hesaplanan bir yöntemdir. Bu yöntem iki şekilde uygulanabilmektedir. Bunlardan birincisi, yatırımın sağlayabileceği en yüksek yıllık karın yatırım tutarına bölünmesi şeklinde hesaplanmaktadır.

Geri ödeme süresi yöntemi : Yapılan bir yatırımın kendini ne kadar sürede geri ödeyeceğini gösteren bir yöntemdir. Bu yöntemde, projenin sağladığı nakit girişlerinin, projenin gerektirdiği nakit çıkışlarını kaç dönem içerisinde ödediği hesaplanır. Yöntem, fonların ne kadar süre ile yatırım yapılan projeye bağlanacağı hakkında bilgi verir.

İskonto edilmiş geri ödeme süresi yöntemi: Paranın zaman değerini dikkate almayan eksik yönünü ortadan kaldırmak için geliştirilmiş bir yöntemdir. İskonto edilmiş geri ödeme süresi, paranın zaman değeri göz önüne alınarak iskonto edilmiş nakit akımlarının, yatırımın maliyetini karşıladığı yıl sayısını ifade eder. Bu yöntemde, net nakit akışlarının bugünkü değeri hesaplanarak kümülatif net nakit akışlarına ulaşılır ve buradan yatırımın geri ödeme süresi belirlenir.

Net bugünkü değer yöntemi: Bir yatırımın net bugünkü değeri, yatırımın ekonomik ömrü boyunca elde edeceği nakit girişlerinin bugünkü değeri ile yatırım tutarı arasındaki farka eşittir. Nakit girişlerinin değeri, iskonto faktörü kullanılarak bugünkü değere indirgenir.

İç verimlilik oranı yöntemi: Yatırımın ekonomik ömrü boyunca elde edeceği nakit akışlarının bugünkü değerini, başlangıçtaki yatırım tutarına eşitleyen iskonto oranıdır. İç getiri oranı veya iç karlılık oranı olarak da adlandırılan yöntemde, iç verimlilik oranı, yatırım projesinden beklenilen karlılık oranından yüksek ise yatırım önerisi kabul edilir.

Karlılık endeksi: bir projenin ekonomik ömrü boyunca sağlayacağı nakit girişlerinin, yatırım tutarının bugünkü değerinin yüzde kaçı olduğunu ifade eder.

Belirsizlik şartları altında sermaye bütçelemesi yöntemleri

Belirsizlik, bir ya da birkaç seçeneğin birtakım sonuçlar doğuracağı ancak bu sonuçların olasılıklarının bilinmediği, tahmin edilemediği karar ortamı olarak tanımlanır. Risk, belirsizliğin objektif ölçüsüdür. Risk, sermaye bütçelemesi ve yatırım kararlarının verilmesinde temel unsurdur,

Sağlık kurumlarının gelecekte etkilenebileceği birçok faktör bulunmaktadır. Bunlar; sağlık kurumunun sermaye yapısından kaynaklanan finansal risk, yönetim yapısından kaynaklanan yönetim riski, faaliyet konusundan kaynaklanan faaliyet riski, enflasyondan kaynaklanan enflasyon riski ve faaliyet gösterdiği pazardaki değişikliklerden kaynaklanan pazar riski olabilmektedir. Sermaye bütçelemesi yapılırken sağlık kurumu finansal yöneticilerinin, bu riskleri dikkate alarak karar vermeleri gerekmektedir.

Riske göre düzeltilmiş iskonto oranı yöntemi: Bu yöntemde risk, net nakit akımlarını bugünkü değerine indirgeyen iskonto oranında dikkate alınmaktadır.

Belirlilik eşiti yöntemi: Riske göre düzeltilmiş iskonto oranı yöntemine alternatiftir. Bu yönteme göre, projenin ekonomik ömrü boyunca tahmin edilen net nakit akımları, değişim faktörü olarak adlandırılan ve her dönem için farklı değere sahip olan sayılarla çarpılarak riske göre düzeltilir. Riske göre düzeltilmiş iskonto oranı yönteminde, risk iskonto oranında dikkate alınırken belirlilik eşiti yönteminde, net nakit akımlarında dikkate alınmaktadır.

Duyarlılık analizi: Bir yatırım projesinin değerlendirilmesinde kullanılan değişkenlerin ve parametrelerin, yatırım kararını ne yönde ve ne derecede etkilediğini inceleyen bir analiz yöntemidir. Duyarlılık analizinin amacı, projenin toplam riskine etki eden spesifik risk faktörlerini tanımlamaktır.

Senaryo analizi: Gerek geleceğin, gerekse mevcut ve potansiyel rakiplerin davranışlarındaki belirsizlikler, yatırım projeleriyle ilgili kararları güçleştirir. Bu açıdan birçok kurumun stratejik planlama için kullandığı “senaryo analizleri”, sağlık kurumları yatırım projeleri değerlendirilmesi için de kullanılabilir. Senaryo analizi yaklaşımında, beklenmedik olaylarla ilgili senaryolar geliştirilir ve bu senaryoların ortaya çıkma olasılığı ve etkileri tahmin edilerek risklerin olası büyüklükleri belirlenmeye çalışılır.

Monte Carlo simülasyonu: Riskli yatırım projelerinin değerlendirilmesi amacıyla David Hertz tarafından geliştirilmiş olan bir yöntemdir. Duyarlılık analizi ve olasılık analizini birleştiren bu yöntem, günümüzde en yaygın kullanılan yöntemlerden biridir. Proje, özel bilgisayar programları kullanılarak yüzlerce koşul altında değerlendirmeye tabi tutulur. Yöntem yatırım projelerinin beklenen getirilerini ve getiri dağılımının istatistiki özelliklerini belirlemek için kullanılır.

Karar ağacı analizi: Riskli yatırımların değerlendirilmesinde çok kullanılan bir yöntemdir. Seçenek sayısının fazla olduğu veya ardışık aşamalarda karar almanın söz konusu olduğu problemlerin analizi, modellerin kurulması ve çözümlenmesinin gerektiği durumlarda karar ağacı analizi kullanılabilir.

Duran Varlık Yatırımlarında Satın Almaya Alternatif Bir Yöntem: Finansal Kiralama (Leasing)

“Leasing” kavramı ile de tanımlanan finansal kiralama uygulaması, duran varlık edinmelerde alternatif bir finansman yöntemi olarak kullanılmaktadır. Leasing, bir varlığın mülkiyetine sahip olmaktan kaynaklanan her türlü risk ve yararların devredildiği bir sözleşmedir. Finansal kiralama, yatırım projesine konu olan bir maddi duran varlığın, düzenlenen bir sözleşme ile mülkiyeti kiralayanda kalmak kaydıyla, bir kira bedeli karşılığında kiracıya devredilmesi işlemidir. Türkiye’de Finansal Kiralama Kanunu’na göre, her türlü taşınır ya da taşınmaz mal finansal kiralamaya konu olabilmektedir. Finansal kiralama işleminde; kiracı (yatırımcı/sağlık kurumu), kiralayan (leasing kuruluşu) ve satıcı olmak üzere üç taraf bulunmaktadır. Sağlık kurumu, finansal kiralamaya konu olan malı seçer ve yapılan sözleşmenin amacına uygun olarak varlıktan her türlü faydayı elde eder. Finansal kiralamaya konu olan varlık, kiralayan (finansal kiralama şirketi) sağlık kurumunun talebi üzerine, ilgili varlığın satıcısından satın alınır. Varlığın mülkiyeti kiralayana, kullanım hakkı ise sağlık kurumuna aittir. Satıcı ya da üretici, finansal kiralamaya konu olan malı, finansal kiralama şirketine satan taraftır.

Finansal Kiralama Süreci

Sağlık Kurumu, satıcı firmayı bulur ve satış koşulları ile ilgili ön anlaşma yapar.

1. Sağlık Kurumu, leasing kuruluşuna başvurur.
2. Leasing kuruluşu inceleme yapar ve onay verirse, sağlık kurumu ile leasing (kira) sözleşmesi imzalanır.
3. Leasing kuruluşu (kiralayan) yatırım konusu olan malın bedelini satıcı firmaya öder.
4. Finansal kiralamaya konu olan varlık satıcı tarafından sağlık kurumuna teslim edilir.
5. Sağlık Kurumu, varlığı kira sözleşmesi boyunca kullanılır ve sözleşmede belirtilen kira tutarlarını leasing kuruluşuna (kiralayana) öder.

Finansal Kiralama Koşulları

Kiralama işleminin, finansal kiralama olarak sayılacağı durumlar Türkiye Muhasebe Standartları’nın 17. Standardı olan Kiralama İşlemleri Standardı’nda (TMS 17’de) aşağıdaki şekilde açıklanmıştır:

• Kiralanan varlığın mülkiyeti, kiralama işleminin sonunda kiracıya devrediliyorsa,
• Kira sözleşmesi, kiracıya varlığı gerçeğe uygun değerinin oldukça altında bir fiyatla satın alma seçeneği sunuyorsa,
• Kira süresi varlığın faydalı ömrünün büyük bir bölümünü kapsıyorsa,
• Kiralama işleminin başlangıcında, minimum kira ödemelerinin bugünkü değeri özde, varlığın gerçeğe uygun değerini oluşturuyorsa,
• Finansal kiralamaya konu olan varlığın, herhangi bir önemli değişiklik yapmaya gerek duyulmadan yalnızca kiracı tarafından kullanılma özelliği varsa,
• Finansal kiralama sözleşmesinin kiracı tarafından feshi durumunda, kiralayanın bu işlemden doğan zararları kiracı tarafından üstleniliyorsa,
• Finansal kiralama konusu varlığın hurda değeri, gerçeğe uygun değerindeki değişikliklerden dolayı, kiracının kar ve zararları kira tespitlerinde dikkate alınıyorsa,
• Kira tutarları, piyasada oluşan kira tutarlarının önemli ölçüde altında olduğu durumlarda da, kiracının kira dönemini ikinci kez devam ettirme olanağı varsa.

Finansal Kiralamanın Üstünlükleri

Finansal kiralamanın faydaları hem kurum hem de kiralayan açısından değerlendirilebilir.

Finansal kiralamanın sağlık kurumu açısından üstünlüklerini aşağıdaki gibi sıralayabiliriz:

• Finansal kiralama, sağlık kurumunun fon ihtiyaçlarının hepsini karşılayan bir yöntemdir.
• Finansal kiralama işlemi, sağlık kurumunun ekonomik değişikliklerden etkilenmemesini sağlar. Özellikle uzun süreli finansal kiralama anlaşmalarında, şartlar sözleşmenin yapılması aşamasında belirlendiği için, işletmenin genel değişikliklerden etkilenmesi söz konusu olmaz.
• Kiralamaya konu varlığın mülkiyeti, kiralayan kurumda kaldığından, finansal kiralama işlemi ile varlığın maliyeti azalmış olur.
• Finansal kiralama işlemi borçlanmaya göre çok daha esnektir, formaliteler daha azdır ve kısa sürede sonuçlanır.
• Sağlık kurumunun mevcut fonlarını başka alanlarda kullanmasına imkân sağlar ve borçlanma kapasitesini artırır.
• Kuruluş yeri seçimi gibi kısa vadede geri dönüşü olmayan kararlarda, kuruma esneklik sağlar.

Finansal kiralamanın kiralayan açısından üstünlükleri ise şu şekilde sıralanabilir:

• Finansal kiralama şirketi, teşviklerden yararlanabilir.
• Sağlık kurumunun iflası ya da herhangi bir sebeple kapanması durumunda, borç verme ile karşılaştırıldığında, kiralayanın ilgili varlığın sahibi olmasından dolayı bir kaybı olmaz.
• Finansal kiralama şirketi, özellikle toplu mal alımlarında satıcı ile anlaşarak maliyetleri düşürebilir.

Finansal Kiralamanın Sakıncaları

Finansal kiralama, sermayenin sınır tanımaması ve işletmelerin uluslararası faaliyetlerinin artmasıyla birlikte önem kazanmıştır.

Finansal kiralamanın sağlık kurumlarına sağladığı yararların yanı sıra bir takım sakıncaları da söz konusudur. Bu sakıncaları şu şekilde sıralamak mümkündür:

• Satın alma alternatifinde hızlandırılmış amortisman yöntemi uygulanarak, vergi tasarrufu sağlanırken; finansal kiralama işlemlerinde, kira ödemeleri gider olarak kabul edilir.
• Kiralama konusu varlıkların ekonomik mülkiyeti kiracıda, hukuki mülkiyeti kiralayanda olduğu için, bu varlıklar sağlık kurumları tarafından teminat gösterilemez.
• Finansal kiralamanın aşırı şekilde kullanılması, sağlık kurumlarının borcunun ağırlığını artırmakta ve finansal yapı bozukluklarına neden olmaktadır.
• Döviz üzerinden yapılan sözleşmelerde döviz kuru riski, ulusal para üzerinden yapılan sözleşmelerde ise enflasyon riski, sağlık kurumlarının üzerinde kalmaktadır.
• Kiralama konusu varlık üzerinde sağlık kurumunun tam bir kullanım serbestliği yoktur. Sağlık kurumu, varlık üzerinde bir farklılık oluşturmak istediğinde, kiralayanın iznini almak durumundadır.
• Finansal Kiralama Kanunu’na göre, yatırım indirimi ve diğer teşvik uygulamalarından kiralayan yararlanmaktadır. Kiracı konumundaki sağlık kurumları, finansal kiralama işlemi yaparak, yatırım indiriminden ve sağlayacağı vergi tasarrufundan yoksun kalır.