Ünite 3: Sağlık Kurumlarında Finansal Örgütlenme

Giriş

Planlama aşamasında belirlenene amaçlara ulaşmak için örgüt yapısına ihtiyaç duyulmaktadır. Yönetimin ikinci fonksiyonu örgütlenmenin aşamaları şunlardır:

• İşlerin tanımlanması,
• İşlerin bölümlere ayrılması,
• Örgütsel yapının kurulması,
• Görev, yetki ve sorumluluklarının belirlenmesi,
• Örgüt şemaları ve örgüt el kitaplarının hazırlanmasıdır.

Türkiye Sağlık Sisteminin Organizasyonel Yapısı

• Politika Geliştirilmesi: TBMM, Sağlık Bakanlığı, Sanayi ve Teknoloji Bakanlığı, YÖK, İdari ve Anayasal yargı organları
• Sağlık Hizmetleri Sunumu: Sağlık Bakanlığı, Üniversiteler, MSB, Belediyeler, Özel Hastaneler, Ayakta teşhis tedavi kurumları
• Yönetim: Sağlık Bakanlığı, İl Sağlık Müdürlükleri
• Sağlık Hizmetleri Finansmanı: Hazine ve Maliye Bakanlığı, Sosyal Güvenlik Kurumu, Özel Sigorta Şirketleri, Cepten ödemeler

Sağlık kurumlarındaki finansal örgütlenmeyi şekillendiren üç temel unsur bulunmaktadır. Bunlar;

• Sağlık kurumunda uygulanan bütçe türü,
• Sağlık kurumunun büyüklüğü ve
• Geri ödeme kurumlarının sağlık hizmeti bedelini ödeme yöntemidir.

Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Sağlık Kurumlarında Finansal Örgütlenme

Sağlık Bakanlığı,

• Halk sağlığının korunması ve geliştirilmesi,
• Teşhis, tedavi, rehabilite edici sağlık hizmetlerinin yürütülmesi,
• Uluslararası önem teşkil eden halk sağlığı risklerinin ülkeye girişinin önlenmesi,
• Sağlık eğitimi ve araştırma faaliyetlerinin geliştirilmesi
• Sağlık hizmetinde kullanılan ilaçlar, kontrole tabi maddeler, ilaç üretiminde kullanılan etken ve yardımcı maddeler, kozmetikler ve tıbbî cihazların güvenli ve kaliteli bir şekilde piyasada bulunması, halka ulaştırılması ve fiyatlarının belirlenmesi,
• İnsan gücünde ve maddî kaynaklarda tasarruf sağlamak ve verimi artırmak, yurt sathında eşit, kaliteli ve verimli hizmet sunumunun sağlanması,
• Kamu ve özel hukuk tüzel kişileri ile gerçek kişiler tarafından açılacak sağlık kuruluşlarının ülke sathında planlanması ve yaygınlaştırılması ile ilgili olarak sağlık sistemini yönetim ve politikaları belirler.

Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşların yeniden organize edilen merkez örgüt yapısı Şekil 3.1’ de sunulmuştur (s:60).

Bakanlığın dört bağlı kuruluşu bulunmaktadır. Bu kuruluşlardan olan, Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu genel bütçeli kurumlar arasında, diğer iki kurum olan Türkiye İlaç ve Tıbbî Cihaz Kurumu ve Türkiye Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü ise özel bütçeli kurumlar arasındadır.

Bağlı Kuruluşların Teşkilatı: Bağlı kuruluşlardan olan Türkiye İlaç ve Tıbbî Cihaz Kurumu Başkanlığının sadece merkez teşkilatı bulunmaktadır. Diğer bağlı kuruluşlar olan Türkiye Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Başkanlığı ve Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Başkanlığının hem merkez teşkilatı hem de taşra teşkilatı mevcuttur.

Merkez Teşkilatları; müdür ya da başkan, başkan yardımcıları, daire başkanlıkları, ihtiyaca göre kurulacak danışma ve denetim birimleri ile strateji geliştirme daire başkanlıklarından meydana gelir. Bağlı kuruluşların taşra teşkilatı ilgili mevzuatına göre kurulan hizmet birimlerinden meydana gelir.

Bağlı Kuruluş Yöneticilerinin Görev, Yetki ve Sorumlulukları: Bağlı kuruluşların en üst amiri olan Başkanlar ve Genel Müdür, yürütülen hizmetlerden ve emri altındakilerin faaliyet ve işlemlerinden Bakana karşı sorumludur. Başkanların ve Genel Müdürün görev, yetki ve sorumlulukları aşağıda yer almaktadır:

• Kurum hizmetlerini mevzuat hükümlerine, kurumun amaç ve politikalarına, stratejik planına uygun olarak yönetmek.
• Bakanlık politikalarına uygun şekilde, ikincil düzenlemeleri yapmak, stratejik plan, yıllık performans programları ve faaliyet raporlarını hazırlamak ve uygulamak.
• Kurumun faaliyetlerini etkin, etkili, kolay ulaşılabilir ve halkın ve sektörün ihtiyaç ve beklentilerine uygun, şeffaf ve hesap verebilir şekilde yürütmek ve yürütülmesini sağlamak.
• Kurumu temsil etmek.
• Kurum bütçesini hazırlamak.
• Kurumun görev alanına giren konularda bağlı kuruluşlar ve diğer kurum ve kuruluşlar ile işbirliği yapmak.

Yöneticilerin Sorumlulukları: Bakanlık merkez ve taşra teşkilatı ile bağlı kuruluşların her kademedeki yöneticileri, görevlerini mevzuata, stratejik plan ve programlara, performans ölçütlerine ve hizmet kalite standartlarına uygun olarak yürütmekten üst kademelere karşı sorumludur

Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarda Finansal Örgütlenme

Bakanlık ve bağlı kuruluşların kamu bütçesi kapsamında yer alan genel ve özel bütçe uygulamalar strateji geliştirme başkanlıkları tarafından yürütülmektedir.

Sağlık Bakanlığının hizmet birimleri arasında yer alan strateji geliştirme başkanlığının görevleri şunlardır.

• Ulusal kalkınma strateji ve politikaları, yıllık program ve hükümet programı çerçevesinde Bakanlığın orta ve uzun vadeli strateji ve politikalarını belirlemek, amaçlarını oluşturmak üzere gerekli çalışmaları yürütmek,
• Bakanlığın görev alanına giren konularda performans ve kalite ölçütleri geliştirmek,
• Bakanlığın yönetimi ile hizmetlerin geliştirilmesi ve performansla ilgili bilgi ve verileri toplamak, analiz etmek ve yorumlamak,
• Bakanlığın görev alanına giren konularda, hizmetleri etkileyecek dış faktörleri incelemek, kurum içi kapasite araştırması yapmak, hizmetlerin etkililiğini ve tatmin düzeyini tayin etmek,
• Yönetim bilgi sistemlerine ilişkin hizmetleri yerine getirmek,
• Bakanlığın stratejik plan ve performans programının hazırlanmasını koordine etmek ve sonuçlarının konsolide edilmesi çalışmalarını yürütmek,
• İzleyen iki yılın bütçe tahminlerini de içeren idare bütçesini, stratejik plan ve yıllık performans programına uygun olarak hazırlamak ve idare faaliyetlerinin uygunluğunu değerlendirmek,
• Mevzuatı uyarınca belirlenecek bütçe ilke ve esasları çerçevesinde, ayrıntılı harcama programı hazırlamak ve ödeneğin ilgili birimlere gönderilmesini sağlamak,
• Bütçe kayıtlarını tutmak, bütçe uygulama sonuçlarına ilişkin verileri toplamak, değerlendirmek ve bütçe kesin hesabı ile malî istatistikleri hazırlamak,
• İlgili mevzuatı çerçevesinde Bakanlığın gelirlerini tahakkuk ettirmek, gelir ve alacaklarının takip ve tahsil işlemlerini yürütmek,
• İdarenin faaliyet raporunu hazırlamak,
• Bakanlığımız yatırım programının hazırlanmasını koordine etmek ve yıllık yatırım değerlendirme raporunu hazırlamak,
• Bakanlığın, diğer idareler nezdinde takibi gereken malî iş ve işlemlerini yürütmek ve sonuçlandırmak,
• Malî kanunlarla ilgili diğer mevzuatın uygulanması konusunda üst yöneticiye ve harcama yetkililerine gerekli bilgileri sağlamak,
• Ön malî kontrol faaliyetini yürütmek,
• İç kontrol sisteminin kurulması, standartlarının uygulanması ve geliştirilmesi konularında çalışmalar yapmak; üst yönetimin iç denetime yönelik işlevinin etkililiğini ve verimliliğini artırmak için gerekli hazırlıkları yapmak,
• Bakanlık Merkez Döner Sermaye İşletmesince elde edilen gelirler ile Döner Sermaye Muhasebe Birimi hesabına aktarılan tutarların tahsisini yapmak,
• Bakanlığın ve bağlı kuruluşların malî kaynaklarının geliştirilmesi, etkili ve verimli bir şekilde kullanılması yönünde araştırmalar yapmak,
• Bakan ve üst yönetici tarafından verilecek diğer görevleri yapmak.

Bu görevleri Strateji Geliştirme Başkanlığı Şekil 3.2’ de (s:62) yer alan örgüt yapısı ile gerçekleştirmektedir. Görevler ve örgüt yapısından anlaşılacağı gibi Strateji Geliştirme Başkanlığı finans fonksiyonu ve finansal örgütlenme açısından Sağlık Bakanlığı ve bağlı sağlık kurumları için önemli bir birimdir. Başkanlık görevlerini Stratejik Yönetim ve Planlama Daire Başkanlığı, Genel Bütçe Daire Başkanlığı, Döner Sermaye Daire Başkanlığı, İç Kontrol ve Analiz Daire Başkanlığı ve İdari ve Mali İşler Daire Başkanlığı olmak üzere beş daire başkanlığı ile yerine getirmeye çalışmaktadır.

Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu

Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu; Sağlık Bakanlığının politika ve hedeflerine uygun olarak, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerini vermek üzere hastanelerin, ağız ve diş sağlığı merkezlerinin ve benzeri sağlık kuruluşlarının açılması, işletilmesi, faaliyetlerinin izlenmesi, denetlenmesi, bu hastanelerde her türlü koruyucu, teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerinin verilmesini sağlamakla görevli kurumdur. Genel bütçeli kamu kurumları arasında yer almaktadır.

Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Teşkilat şeması Şekil 3.3’te yer almaktadır (s:64). Kurumun merkez hizmet birimleri arasında yer alan Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı ve Mali Hizmetler Kurum Başkan Yardımcılığı temel finansal örgütlenme birimleridir. Ayrıca diğer başkan yardımcılıklarına bağlı finansal örgütlenme birimleri olduğu da görülmektedir.

Mali Hizmetler Kurum Başkan Yardımcılığı’nın görevleri aşağıda yer almaktadır.

• Kurum merkez teşkilatının ihtiyacı olan taşınır ve taşınmazların kiralanması, mal ve hizmetlerin temini ile bakım ve onarım iş ve işlemleri yürütmek.
• Kamu hastane birliklerinin ve sağlık kuruluşlarının stoklarını değerlendirmek.
• Sağlık kuruluşlarının döner sermaye bütçe, faturalandırma ve muhasebe işlemlerini düzenlemek,
• Sağlık kuruluşlarının tedarik yöntemleri konusunda düzenleme yapmak.
• Sağlık kuruluşlarının gelirlerini izlemek, analiz etmek, düzenlemeler yapmak.
• Sağlık kuruluşlarının finansal kaynaklarının kullanımını izlemek.
• Hizmetlerin maliyet analizi ve fiyatlandırılmasına ilişkin görüş oluşturmak ve öneride bulunmak.
• Sağlık kuruluşlarının tıbbi cihaz ihtiyaçlarının Tıbbî Hizmetler Kurum Başkan Yardımcılığı tarafından yapılan planlamalara uygun olarak merkezi alımla karşılanması ve buna ilişkin ihale süreçleri ile ilgili iş ve işlemleri yürütmek.

Kamu Hastane birliklerinin örgüt yapısı “genel sekreterlik” ve “hastane yöneticiliklerinden” oluşmaktadır. Genel sekreterlik birliğin en üst karar ve yürütme organıdır. Genel sekreterlik bünyesinde tıbbî hizmetler, idarî hizmetler ve malî hizmetler başkanlıkları kurulur. Birliğe bağlı hastaneler hastane yöneticisi tarafından yönetilir. Hastane yöneticisine bağlı olarak başhekimlik, idarî ve malî işler ile sağlık bakım hizmetleri müdürlükleri kurulur. Hastane yöneticisi, hastane ölçeğinde Genel Sekreterin görev, yetki ve sorumluluklarına sahip olup, hastanede tüm hizmetlerin verimli ve mevzuata uygun şekilde yürütülmesinden Genel Sekretere karşı sorumludur. Kamu Hastane Birlikleri teşkilat şeması Şekil 3.4’te (s:66) ve Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlar Döner Sermaye Organizasyonu şeması Şekil 3.5’te (s:67) görülmektedir.

Üniversiteler ve Bağlı Sağlık Kurumlarında Finansal Örgütlenme

Üniversiteler 5018 sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kontrolü Kanununa göre özel bütçeli kamu kurumlarıdır. Bünyesinde Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı ve Döner Sermaye İşletme Müdürlüğü olmak üzere ikili bir finansal örgütleme yapısı bulunmaktadır.

Üniversite Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı Görev Yetki ve Sorumlulukları aşağıda yer almaktadır.

• Ulusal kalkınma strateji ve politikaları, yıllık program ile hükümet programı çerçevesinde üniversitenin orta ve uzun vadeli strateji ve politikalarını belirlemek.
• Üniversitenin görev alanına giren konularda performans ve kalite ölçütleri geliştirmek.
• Üniversitenin yönetimi ile hizmetlerin geliştirilmesi ve performansla ilgili bilgi ve verileri toplamak, analiz etmek ve yorumlamak,
• Üniversitenin görev alanına giren konularda, hizmetleri etkileyecek dış faktörleri incelemek, kurum içi kapasite araştırması yapmak, hizmetlerin etkinliğini analiz etmek.
• Üniversitenin yönetim bilgi sistemlerine ilişkin hizmetleri yerine getirmek.
• Üniversitenin kurulmuşsa Strateji Geliştirme Kurulunun sekretarya hizmetlerini yürütmek.
• Üniversitenin stratejik plan ve performans programının hazırlanmasını koordine etmek ve sonuçlarının konsolide edilmesini sağlamak.
• İzleyen iki yılın idare bütçesini, stratejik plan ve yıllık performans programına uygun olarak hazırlamak ve üniversitenin faaliyetlerinin bunlara uygunluğunu incelemek.
• Mevzuatı uyarınca belirlenecek bütçe ilke ve esasları çerçevesinde, ayrıntılı harcama programı hazırlamak ve hizmet gereksinimleri göz önüne alınarak ödeneği ilgili birimlere ulaştırmak.
• Üniversitenin bütçe kayıtlarını tutmak, bütçe uygulama sonuçlarını değerlendirmek ve bütçe kesin hesabı ile mali istatistikleri hazırlamak.
• Üniversitenin gelirlerini tahakkuk ettirmek, gelir ve alacaklarının takip ve tahsil işlemlerini yürütmek.
• Üniversitenin muhasebe hizmetlerini yürütmek,
• Üniversitenin faaliyet raporunu hazırlamak,
• Üniversitenin mülkiyetinde veya kullanımında bulunan taşınır ve taşınmazlara ilişkin icmal cetvellerini düzenlemek,
• Üniversitenin yatırım programının hazırlanmasını koordine etmek, uygulama sonuçlarını izlemek ve yıllık yatırım değerlendirme raporunu hazırlamak, Üniversitenin, takibi gereken mali iş ve işlemlerini yürütmek ve sonuçlandırmak,
• Mali kanunlarla ilgili diğer mevzuatın uygulanması konusunda üst yöneticiye ve harcama yetkililerine danışmanlık yapmak,
• Üniversitenin ön mali kontrol faaliyetini yürütmek,
• İç kontrol sisteminin kurulması, standartların uygulanması ve geliştirilmesi konularında çalışmalar yapmak; üniversite üst yönetimin iç denetimine yönelik işlevinin etkinliğini ve verimliliğini artırmak için gerekli hazırlıkları yapmak.

Üniversite Döner Sermaye İşletmeleri Yönetim ve Örgüt Yapısı

Yönetim: Döner sermaye işletmesinin yönetim kurulu üniversite yönetim kuruludur. Harcama yetkilisi rektördür. Üniversite yönetim kurulu yetkilerini uygun gördüğü ölçüde kuracakları yürütme kuruluna devredebilir. Yürütme kurulu üniversite yönetim kurulunca seçilecek bir rektör yardımcısı, üç öğretim elemanı (dekan veya yüksek okul müdürü de olabilir) ve bir sayman olmak üzere 5 kişiden oluşur.

Örgüt: Döner sermaye işletmesinin hizmetleri, yönetim kurulu, yürütme kurulu, harcama yetkilisi, işletme müdürü, muhasebe yetkilisi, gerçekleştirme görevlisi, veznedar, taşınır kayıt ve kontrol yetkilisi ve memurlar tarafından, saymanlık hizmetleri ise Hazine ve Maliye Bakanlığı’nca kurulan saymanlıklarca yürütülür.

İşletme Müdürü: Döner Sermaye işletmesinin işletme müdürü, rektör tarafından üniversite personeli arasından atanır.

Gerçekleştirme Görevlisi: Döner sermayeden yapılacak giderler ile tahsis edilecek gelirler, gerçekleştirme görevlisi tarafından tahakkuk ettirilir. Gerçekleştirme görevlisi görevi esas olarak işletme müdürü tarafından yürütülür.

Gerçekleştirme Görevlileri gider ve gelirlere ilişkin tahakkuk belgeleri üzerinde yeteri kadar ödenek bulunması, giderlerin bütçedeki tertiplere uygun olması, giderlerin yönetmeliklere uygun olması, maddi hata bulunmaması, Ödeme emrine bağlanması gereken taahhüt ve tahakkuk belgelerinin tamam olması, istihdamın kadro dahilinde bulunması, gelirlerin kanun ve yönetmeliklere uygun olması gibi hususları aramak ile yükümlüdür.

Muhasebe yetkilisi: Döner sermaye işletmelerinin mali ve muhasebe işlemleri Hazine ve Maliye Bakanlığınca atanan muhasebe yetkilisi ile saymanlık personeli tarafından yürütülür.

Sorumlu saymanın başlıca görevleri şunlardır:

• Malî işlemleri mevzuatta belirtilen usullere uygun biçimde yapmak ve yaptırmak,
• Tek düzen Hesap Çerçevesi ve hesap planına göre muhasebe ve defter kayıtlarını tutmak,
• Usulüne uygun olarak tahakkuk ettirilen istihkakları sahiplerine ödemek,
• Gelir ve gidere ilişkin her türlü belgeleri, defterleri ve makbuzları saklamak,
• Taşınır ve vezne işlerinin usulüne uygun biçimde yürütülmesini sağlamak, taşınır kayıtlarının esas deftere uygunluğunu sağlamak,
• Banka ve kasada bulunan para ve bu mahiyetteki kıymetli evrakın kontrolünü yapmak,
• İşletmenin bütün alacak ve borçlarının zamanında tahsil edilmesini veya ödenmesini sağlamak,
• Aylık mizanları, izleyen ayın 9’una kadar düzenlemek,
• Malî yılın bitimini izleyen 2 ay içinde işletmenin envanterini, kesin mizanını ve bilançosunu düzenlemek ve asılları ile birlikte gelir gider belgelerini Sayıştay’a, bilanço ve eklerinin onaylı birer örneğini Hazine ve Maliye Bakanlığına göndermek,
• Veznedar, taşınır kayıt ve kontrol yetkililerini, kefalet kanunu esasları dahilinde kontrol etmek,
• Sayman mutemetleri ile harcama yetkilisi mutemetlerinin hesaplarını kontrol etmek,
• Yönetmeliğe uymalarını sağlamak,
• Muhasebe ile ilgili diğer işleri yapmak.

Üniversite Hastanelerinde Finansal Örgütlenme

Üniversite hastaneleri YÖK kanunu gereği araştırma ve uygulama merkezleri statüsünde kurulmaktadır. Üniversite hastanelerinin tek tip organizasyon yapısı yoktur. Ancak bazı ortak yönleri vardır.

• Hepsi araştırma ve uygulama merkezi olarak kurulurlar,
• Hepsinin ayrı yönergeleri ya da yönetmelikleri vardır.
• Genellikle Rektör tarafından atanan başhekim (genel direktör) tarafından yönetilirler.
• Tıp fakültelerinin etkisi fazladır ve bazıları fiilen tıp fakültesi dekanı tarafından yönetilmektedir.
• İdari, mali ve teknik hizmetler üniversite genel sekreteri ve başhekime bağlı çalışan başmüdür tarafından organize edilir.

Finans Direktörü: Üniversiteye bağlı olan hastanelerin gelir ve gider yönetimi ile Sosyal Güvenlik Kurumu ilişkilerinin koordinasyon ve yönlendirilmesinde Genel Direktöre karşı sorumlu olan üst yöneticidir. Finans direktörü; finansal strateji ve politika geliştirme, strateji ve politikalar ışığında uygulama geliştirme, raporlama, konsolide bütçeleme, denetim, koordinasyon ve hesap vermeye ilişkin görev, yetki ve sorumlulukları bulunmaktadır.

Üniversite hastanelerinin finansal yönetiminde üretilen sağlık hizmetlerinin faturalandırılması çok önemli bir yer tutmaktadır. Bu nedenle bütün üniversite hastanelerinde faturalama birimleri bulunmaktadır. Hastanelerde gelir akışının düzenli olması hizmet sunumu açısından önem arz etmektedir. Düzenli gelir akışının sağlanmasında faturalama hizmetlerinin iyi yürütülmesine bağlıdır.

Hazine ve Maliye Bakanlığı döner işletmelerinin yeniden yapılandırılması ve tek bir yasal düzenlemeye tabi olması için kanun tasarısı taslağı hazırlanmıştır. Bu hazırlıklar kapsamında Üniversitelere bağlı sağlık kurumları için öngörülen döner sermaye örgüt yapısı Şekil 3.10’da sunulmuştur (s:75).

Özel Sağlık Kurumlarında Finansal Örgütlenme

Özel hastanelerin organizasyonu; Özel hastaneler kanunu, özel hastaneler tüzüğü ve özel hastaneler yönetmeliği ile ticari kuruluş biçimine göre Türk Ticaret Kanunu hükümlerine uygun olarak gerçekleşir. Özel hastanelerin çoğu anonim şirket oldukları için yasal olarak genel kurul, yönetim kurulu ve denetim kuruluna sahiptirler.

Özel hastaneler finansal olarak işletme bütçesi uygulamaktadırlar. Özel hastanelerdeki finansal örgütlenme hastanenin büyüklüğüne göre değişmektedir. Bazı özel hastanelerde muhasebe müdürlüğü birimi bulunurken daha büyük özel hastanelerde ise finansmandan sorumlu genel müdür yardımcı olduğu görülmektedir.