Ünite 1: Sağlık Hizmetlerinde Kalite Kavramı

Giriş

En geniş anlamda kalite, ürün ya da hizmetin bir özelliğidir. Ürün ya da hizmeti değerlendiren kişinin bakış açısı, bu özellik hakkındaki düşüncesini etkiler. Kalitenin evrensel olarak kabul edilen bir tanımı bulunmamakla birlikte, çeşitli tanımların ortak ögeleri vardır:

• Kalite, müşteri beklentilerini karşılamayı veya aşmayı içerir.
• Kalite dinamiktir (yani, bugün kaliteli olarak görülen şey, yarın kaliteli bulunmayabilir).
• Kalite iyileştirilebilir.

Kalite kavramı zaman içinde sürekli gelişmektedir. İş hayatında kalmak ve varlığını sürdürmek için, üretim ve hizmet endüstrileri uzun zamandır müşteri beklentilerini karşılamanın daha iyi yollarını bulmaya uğraşmaktadır. Sağlık bakım profesyonelleri “öncelikle zarar verme” ilkesine göre çalışmaktadır. Bunu gerçekleştirmek için, hasta bakımının yeni ve daha iyi yollarını bulmak hep bir öncelik olmuştur. Amaç –kaliteli ürünler ve hizmetlerbütün endüstrilerde aynı olmakla beraber, sağlık hizmetlerinde bu amacın gerçekleştirilmesinde kullanılan yöntemler, diğer endüstrilerden biraz farklı şekilde gelişmiştir

Sağlık Hizmetlerinde Kalite

Bir kalite tanımı üzerinde anlaşmaya varılması, kalite iyileştirme çabalarının temellerinden biridir. Başka bir deyişle, sağlık hizmetlerinde kalitenin yönetilebilmesi için öncelikle kalite kavramının anlaşılması gerekir. Kalite kelimesi her gün kullanılmakla birlikte kalitenin kesin bir tanımı yoktur. Güzellik gibi kalite de bakanın gözündedir.

Örneğin, bir üretici için kaliteli bir ürün, tasarım özelliklerine uyan, kusuru bulunmayan ve müşteri beklentilerini karşılayan bir üründür. Satıcılar için kaliteli bir ürün, fiyatı ve özellikleri uyumlu ve müşterilerin çoğunun ilgisini çeken bir üründür. Müşteriler için kaliteli bir ürün, bireysel olarak beklentilerini karşılayan bir üründür. Bir kişinin kaliteli olarak algıladığı bir ürünü başka bir kişi kaliteli bulmayabilir.

Sağlık hizmetlerinde kalite tanımları sürekli gelişmektedir. İlk kalite tanımları sağlık profesyonelleri ve sağlık hizmetleri araştırmacılarının görüşleri ve ilgi alanları ile sınırlı iken; hastaların, halkın ve diğer önemli tarafların tercihleri ve görüşleri de gittikçe önem kazanmaya başlamıştır.

Sağlık hizmetlerinde kalitenin üç tanımına sıklıkla atıfta bulunulmaktadır. Bu tanımlar, Donabedian, Amerikan Tabipler Birliği ve ABD Tıp Enstitüsünün tanımlarıdır. Bu özet kapsamında, bunlarla birlikte Maxwell’in, Ovretveit’in tanımları ve endüstriyel kalite tanımı üzerinde durulmaktadır.

Donabedian’ın Tanımı: Sağlık hizmetlerinde kalite anlayışını şekillendiren bir lider olan Avedis Donabedian, yüksek kaliteli hizmeti “hizmet sürecinin bütün kısımlarındaki beklenen kazançlar ve kayıplar dengesi hesaba katıldıktan sonra, hastanın iyilik halinin kapsamlı bir ölçüsünü en üst düzeye çıkarması beklenen hizmet” olarak tanımlamaktadır.

Donabedian’a göre, kalitenin birbiriyle yakından ilgili üç ögesi bulunmaktadır. Birinci öge teknik hizmetin kalitesidir. Teknik performans, uygun hizmet stratejilerini belirlemede kullanılan bilgi ve yargı ile bu stratejileri uygulamadaki beceriye dayanır. Teknik performansın iyiliğine, uygulamadaki en iyi ile karşılaştırarak karar verilir. Uygulamadaki en iyinin, sağlıkta en büyük iyileştirmeyi ürettiğine inanılır. Eğer başarılması mümkün olana etkililik denirse, teknik hizmetin kalitesi onun etkililiğine orantılı hale gelir.

Kalitenin ikinci ögesi, hizmetle ilgili herkes arasındaki, fakat özellikle hasta ve sağlık hizmeti sunan kişi arasındaki, kişiler arası ilişkinin iyiliğidir. Bu çok önemli bir ögedir. Kişiler arası görüşme yoluyla, hasta teşhise varmak için gereken bilgiyi verir ve en uygun hizmet yöntemlerini seçmek için gereken tercihlerini bildirir. Doktor, hastalığın doğası ve yönetimi hakkında bilgi verir ve hastayı hizmette aktif bir şekilde işbirliği yapmaya motive eder. Kişiler arası sürecin, teknik hizmetin uygulanmasını sağlayan ve bu hizmetin başarısının dayandığı bir araç olduğu açıktır.

Kalitenin üçüncü ögesi, hizmetin rahatlık ve konfor sağlayan yönleridir. Bunlar, hizmetin sunulduğu yerin istenen özellikleridir ve uygunluk, rahatlık, sessizlik, mahremiyet, konfor ve hatta estetik özellikleri içerir. Bu üç öge birbiriyle ilişkilidir.

Donabedian’a göre sağlık hizmetlerinde kalite, sağlık hizmetleri bilimi ve teknolojisi ile bu bilim ve teknolojinin uygulanmasının ürünü olarak düşünülebilir. Bu ürün etkenlik, etkililik, verimlilik, optimallik, kabul edilebilirlik, yasallık ve hakkaniyeti içeren çeşitli özelliklerle nitelendirilebilir.

Etkenlik, en uygun koşullar altında kullanıldığında, sağlık hizmetleri bilim ve teknolojisinin sağlıkta iyileştirmeler meydana getirme yeteneğidir. “En uygun koşulları” belirlemek mümkün olmadığında bunun yerine “belirli koşullar altında” terimi kullanılabilir.

Etkililik, sağlıkta şimdi ulaşılabilir olan iyileştirmelere gerçekte ulaşma derecesidir. Bu, gerçek performans ile idealde ya da belirli koşullar altında sağlık hizmetleri bilim ve teknolojisinin ulaşması beklenebilen performans arasında karşılaştırma yapmayı gerektirir.

Verimlilik, sağlıkta ulaşılabilir iyileştirmeleri azaltmaksızın hizmet maliyetini azaltma yeteneğidir.

Optimallik, sağlıktaki iyileştirmeleri, bu iyileştirmelerin maliyeti ile dengelemektir. Bu tanım, sağlık hizmetlerinin maliyetleri ve faydaları arasında “en iyi” ya da “optimum” bir nokta bulunduğu anlamına gelir. Bu noktanın altında, faydalara göre düşük maliyetle daha fazla fayda elde edilebilir, üzerinde ise faydalara göre çok fazla maliyetle ilave faydalar elde edilir.

Kabul edilebilirlik, hastaların ve ailelerinin isteklerine, arzularına ve beklentilerine uygunluk olarak tanımlanır. Kabul edilebilirliğin beş ögesi vardır: Erişilebilirlik, hastahizmet sunucusu ilişkisi, hizmetin rahatlık ve konfor sağlayan yönleri, hastaların hizmetin etkileri, riskleri ve maliyeti ile ilgili tercihleri ve hastaların adil ve hakkaniyetli olarak düşündükleri şeyler.

Yasallık, etik prensipler, değerler, normlar, yasalar ve düzenlemelerde ifade edilen sosyal tercihlere uygunluk olarak tanımlanır. Kısaca sosyal kabul edilebilirlik olarak görülebilir.

Hakkaniyet, bir toplumun üyeleri arasında sağlık hizmetlerinin ve faydalarının dağıtımında, doğru ya da adil olanı belirleyen prensibe uygunluk olarak tanımlanır. Hakkaniyet, hizmeti bireyler için kabul edilebilir ve sosyal olarak yasal hale getiren şeyin bir kısmıdır. Hakkaniyet, kalitenin ayrı bir özelliği olacak kadar önemlidir.

Maxwell’in Tanımı: Maxwell’e göre, kalitenin altı boyutu bulunmaktadır. Kaliteyi tanımlamaya yardım edecek sorular şunlardır:

Etkililik: Verilen tedavi, teknik anlamda verilebilecek en iyi tedavi midir? Bunun kanıtı nedir? Tedavinin genel olarak sonucu nedir?

Kabul Edilebilirlik: Bu tedavi/hizmet ne kadar sevecen ve saygılı olarak verilmektedir? Hastalar bunun hakkında ne düşünüyor? Gözlemci bir üçüncü taraf onun hakkında ne düşünürdü (“En yakınlarım ve en sevdiğim kişiler olsa ne hissederdim?”)? Hizmet nasıl bir yerde sunuluyor? Mahremiyet ve gizlilik korunuyor mu?

Verimlilik: Belirli bir girdiden maksimum çıktı elde ediliyor mu ya da (tersine) belirli bir düzeydeki çıktı için minimum girdi kullanılıyor mu? Birim maliyet, aynı tedavi/hizmetin başka yerlerdeki birim maliyeti ile karşılaştırıldığında nasıl?

Erişilebilirlik: İnsanlar ihtiyaç duyduğunda bu tedaviyi/hizmeti alabiliyor mu? Hizmete belirlenebilir herhangi bir engel var mı (örneğin, uzaklık, ödeme gücünün olmaması, bekleme listeleri ve bekleme süreleri) ya da hizmet sunumu açıkça kesintiye uğruyor mu?

Hakkaniyet: Bu hasta ya da hasta grubu diğerlerine göre adil olarak tedavi ediliyor mu? Hakkaniyette belirlenebilir başarısızlıklar var mı (örneğin, bazılarına kendi görüşlerine göre daha az iyi veya uygun davranılıyor mu?)?

Uygunluk Bir bütün olarak toplumun ihtiyaçları ve istekleri hesaba katıldığında, hizmetlerin genel modeli ya da dengesi yapılabilecek olanın en iyisi mi?

Ovretveit’in Tanımı: Ovretveit, sağlık hizmetlerinde kaliteyi “hizmete en çok ihtiyacı olanların ihtiyaçlarını, örgüte maliyeti en az olacak şekilde ve daha yüksek otoriteler ve satın alıcılar tarafından belirlenen sınırlar ve direktifler içerisinde, tamamen karşılamak” olarak tanımlamaktadır.

Ovretveit’e göre, sağlık hizmetlerinde kalitenin üç boyutu bulunmaktadır. Bunlar; müşteri kalitesi, profesyonel kalite ve yönetim kalitesidir.

Amerikan Tabipler Birliğinin Tanımı : Amerikan Tabipler Birliği (American Medical Association) 1984 yılında yüksek kaliteli hizmeti yaşam kalitesini ve/veya süresini iyileştirmeye veya sürdürmeye sürekli olarak katkıda bulunan hizmet olarak tanımlamıştır.

ABD Tıp Enstitüsünün Tanımı : En çok atıfta bulunulan ve kabul gören yeni tanımlardan biri 1990’da ABD’de Tıp Enstitüsü tarafından ifade edilmiştir. Buna göre, sağlık hizmetlerinin kalitesi bireylere ve topluma sunulan sağlık hizmetlerinin, arzulanan sağlık sonuçlarına ulaşma olasılığını artırma ve şimdiki profesyonel bilgiyle tutarlı olma derecesidir.

Endüstriyel Kalite Tanımı : Endüstri alanındaki kalite uzmanları, kalitenin “müşterilerin ihtiyaçlarını ve beklentilerini karşılamak için, bir örgütün bütün üyeleri tarafından gösterilen sürekli bir çaba” olarak tanımlanmasını önermektedir.

Endüstriyel Kalitenin Gelişimi

Endüstrideki çağdaş kalite hareketi, 1920’lerde Walter Shewhart, W. Edwards Deming ve Joseph Juran tarafından yapılan çalışmalara dayandırılabilir. Her biri kalite yönetimine kendi yorumunu getiren ve kalite düşünürleri olarak endüstride büyük ilgi gören Shewhart, Deming, Juran, Crosby, Feigenbaum ve Ishikawa’nın katkıları bu özet kapsamında kısaca açıklanacaktır.

Walter Shewhart’ın 1931 yılında yayımlanan “Sanayi Ürünlerinin Kalitesinin Ekonomik Kontrolü” (The Economic Control of Quality of Manufactured Products) isimli kitabında muayene dikkatli bir şekilde incelenmiştir. Felsefede büyük bir değişiklik olarak, Shewhart, bir şirketin çabalarının ürünlerdeki problemleri bulup çözmeye değil, çalışma süreçlerindeki problemleri bulup çözmeye yönlendirilmesi gerektiğini önermiştir. Ona göre, kaliteyi güvence altına almada ve iyileştirmede, üretim süreçlerinin uygun bir şekilde kontrolü, son noktadaki muayeneden çok daha verimlidir.

Deming’e göre, kalite “hiç son bulmayan bir sürekli iyileştirme döngüsü” olarak tanımlanmalıdır. Yani Deming’in modelinde kalite, gidilecek bir yer değil, yolculuktur.

Dr. Feigenbaum bir kitabında Toplam Kalite Kontrolün tanımını “Bir organizasyonda değişik grupların kalite geliştirme, kaliteyi koruma ve iyileştirme çabalarını, müşteri tatminini de göz önünde tutarak üretim ve hizmeti  en ekonomik düzeyde gerçekleştirebilmek için birleştiren etkili bir sistemdir” şeklinde vermiştir.

Juran, kaliteyi müşteriler tarafından tanımlanan “kullanıma uygunluk” olarak tanımlar. Yazılarında, ara sıra meydana gelen ve kronik problemlerden bahseder. Ara sıra meydana gelen problemler, üretim kabul edilebilir standartların altına düştüğünde olur; kronik problemler, işyerinin doğasında vardır ve yönetimin müdahale etmesini gerektirir.

Crosby’ye göre kalite ihtiyaçlara uygunluktur. Kusurların önlenmesi kabul edilebilir tek yaklaşımdır, tek performans standardı sıfır hatadır ve kalitenin maliyeti kalitenin tek ölçüsüdür.

Profesör Kaoru Ishikawa, kalitenin gelişimi tarihine adını kalite çemberlerinin babası olarak yazdırmıştır. Japonya’da firma çapında kalite kontrol kavramına da sahip çıkarak, Juran, Deming ve Feigenbaum’un kalite yönetimi görüşlerini Japon görüşü içinde bütünleştirmiştir. Ishikawa yaklaşımının en karakteristik özelliği, temel hedefin müşterinin tüm ihtiyaçlarına cevap vermeye yönelik olmasıdır. Ayrıca, balık kılçığı diyagramlarının (neden-sonuç diyagramı veya Ishikawa diyagramı da denir) problem çözmede araç olarak kullanılması da Ishikawa’ya aittir.

Sağlık Hizmetlerinde Kalitenin Gelişimi

Sağlık hizmetlerinde kalitenin bu yüzyıldan çok öncesine giden uzun bir tarihi vardır. M.Ö. beşinci yüzyılda Hipokrat’ın yazılı mesleki davranış kuralları, M.Ö. 1100’de Chou hanedanının, doktorların mesleğini uygulamaya başlamadan önce bir sınavı geçmelerini istemesi ve doktorlara yapılan ödemeleri hasta sonuçlarına göre belirlemesi, M.S. 1000’de İran’da tıbbi uygulama yapan herkesin bilgisinin sınavla değerlendirilmesinin istenmesi, uzak geçmişteki önemli gelişmelerden bazılarıdır.

Bazı tarihçiler, genellikle hemşireler, kaliteyi anlatmaya modern profesyonel hemşireliğin kurucusu olan Florence Nightingale ile başlar. İngiliz hemşire Nightingale (1820- 1910), hastane istatistiklerini toplamak ve değerlendirmek için tekdüze bir sisteme gerek olduğunu savunarak, kalite güvencesi programlarının temelini atmaya yardım etmiştir. 1914 yılında, Dr. Ernest A. Codman, kalite açısından ABD’deki sağlık hizmetlerinin sonuçlarını incelemiş, hastaneleri ve doktorları hastalarının sonuçları konusunda sorumluluk almaya davet etmiştir. 1960’larda doktor Avedis Donabedian, sağlık hizmetlerinde kalitenin değerlendirilmesi için yapı, süreç ve sonuç paradigmasını oluşturmuştur. 1980’lerde diğer endüstrileri etkileyen kalite devrimi, sağlık bakım hizmetlerini de etkilemiştir. 1980’de Birleşik Komisyon, kabaca Deming ve Juran’ın çalışmalarına dayanan bir “kalite güvencesi” standardı eklemiştir. 2000 yılında ABD Tıp Enstitüsünün yayımladığı bir raporda tıbbi hataların boyutlarına dikkat çekilmiş ve 2001 yılında aynı Enstitü tarafından yayımlanan bir başka raporda da sağlık sisteminin iyileştirilmesi için önerilerde bulunulmuştur. Günümüzde, üretim ve hizmet endüstrisindeki kalite iyileştirmenin arkasındaki temel fikirlerin birçoğu, sağlık hizmetlerindeki kalite çabalarını da şekillendirmektedir.

Türkiye’de de sağlık hizmetlerinde kaliteye artan bir ilgi vardır. Sağlık Bakanlığının bu konudaki çalışmaları ivme kazanarak devam etmektedir.

Kalite İyileştirmede Yöneticinin Rolü

Kalite iyileştirmeyi gerçekleştirmek için gerekli olduğu en sık belirtilen faktör, üst düzey yönetimin güçlü desteğidir. Kalite çabalarının etkili olduğu durumlarda, üst düzey yönetimin desteğinin başarının en önemli nedeni olduğu düşünülür. Kalite programlarının etkili olmadığı durumlarda ise, üst düzey yönetimin yetersiz desteğinin başarısızlığın temel nedeni olduğuna hükmedilir.

Üst düzey yöneticiler kaliteyi benimseyip bağlılıklarını/kendini adadıklarını açıkça ifade etse de, kalite iyileştirme çabalarına ayrılan kaynaklar, yönetimin gerçekten bağlı olma derecesini gösterir. Bir kalite programının en önemli ve pahalı kısmı, özellikle başlangıçta, eğitimdir. Çalışanlar, uygun ve yeterli eğitim olmadan kalite prensiplerini ve uygulamalarını gerçekleştirmek için gereken bilgi ve becerilere sahip olmayacaktır. Yönetimin başlangıçta eğitim için yeterli kaynakları ayırmadığı durumlarda, kalite iyileştirme programları duraklamakta ve başarısızlığa uğramaktadır.