Ünite 5: Sürekli İyileştirme

Giriş

Toplam Kalite Yönetimi (TKY) bir hayat felsefesidir. Sürekli iyileştirme, işletmede meydana gelen müşteriler, çalışanlar, tedarikçiler, girişimciler gibi çevrelerden ve koşullardan gelen memnuniyetsizlikleri yok etmeye yönelik yaratıcı ve yenilikçi bir süreçtir. Sürekli iyileştirme çok yönlü ve uzun dönemli çaba gerektirmektedir.

Sağlık Hizmetlerinde Sürekli Kalite İyileştirme Kavramı

Sürekli kalite iyileştirme (SKİ) literatürde farklı şekillerde tanımlanmaktadır. SKİ, TKY ve Endüstriyel kalite yönetimi bilimi (EKYB) süreçlerinin anlamları birbirinin aynısıdır. SKİ, müşteri beklentilerini karşılayan ya da aşan bir hizmet sağlamak için süreklilik gösteren bir çaba olarak tanımlanabilir. TKY ise, kalitede sürekli iyileştirmenin planlanmasına ve uygulanmasına bütün örgütün katılımını sağlayan yapısal ve sistematik bir süreç olarak tanımlanmaktadır. EKYB ise, istatistik, kantitatif araştırma, endüstri mühendisliği, sosyoloji ve yönetim teorisini içeren çeşitli disiplinlerden alınan kavramlar ve teknikler ile kalite yönetiminin uygulanması deneyiminin eklektik bir karışımıdır. SKY, bir yaklaşımdır ve aynı zamanda bir örgütte yapılabilecek üç çeşit performans iyileştirme girişiminden birinin adıdır. Bu girişimler:

• Yerel iyileştirme çabaları
• Örgütsel öğrenme
• Süreçlerin yeniden yapılandırılması

Süreç problemini ya da fırsatını incelemek için özel bir ekip geliştirildiğinde yerel iyileştirme meydana gelmekte, bu süreç belgelendiğinde ise, uygulanan politikalar ve prosedürlerin geliştirilmesiyle sonuçlandığında örgütsel öğrenme meydana gelir. Değişiklikler yapmak için iç ve dış kaynakları birleştiren büyük bir yatırım yapıldığında sürecin yeniden yapılandırılması meydana gelir.

TKY’nin farklı ayırt edici özellikleri ve fonksiyonları vardır. Bunlar:

• Örgütün dış çevresini anlama ve buna uyarlanma.
• Süreçleri incelemek ve iyileştirmek için klinisyenler ve yöneticileri güçlendirme
• Planlı, açıkça belirtilmiş sürekli değişim ve uyarlama felsefesinin benimsenmesi
• Süreç analizi ve değişime rasyonel, veriye dayalı ve işbirlikçi bir yaklaşımın benimsenmesi için motivasyon sağlama
• Planlanmış örgütsel öğrenme yoluyla en iyi uygulamaların yerine getirilmesini sağlayacak mekanizmaların kurulması

Müşteriye yönelme (müşteri odaklılık), ikili ilişkilerde davranış ve düşüncelerin düzenlenmesi ve gerektiğinde iyileştirilmesi olarak tanımlanır. Çalışanların her biri, diğerlerinin yaptığı işi yapar, o işe değer katar ve o işi süreçte kendisinden sonra gelen kişiye verir.

Ölçüm ve istatistiksel yaklaşım, bilimsel ve istatistiksel düşünme kaliteye modern yaklaşımın temelidir. Örneğin, tıp alanı düşünülürse, gelen hastaya uygulanan testler ve tedavi yöntemleri ile hastanın sonuçta iyi bir sonuç elde etmesi amaçlanır. İstatistiki Proses Kontrolü (İPK), sağlık sektöründe hasta kalış süreleri, laboratuvar hataları, mortalite oranları, ambulans cevaplama ve hasta bekleme süresi, acil servislerin hastaya cevap verme süreleri gibi çoğu performans göstergesi üzerinde yaygın olarak kullanılır.

Tam katılım, TKY’nin en önemli ögesidir. Katılım dört düzeyde gerçekleşir. İlk düzey bireysel katılım, ikinci düzey grup çalışmaları, üçüncü düzey örgüt çapında katılım ve dördüncü düzey ulusal düzeyde katılımdır.

Liderlik, sürekli kalite iyileştirmede büyük önem taşımaktadır. Plan gerektirir.

Sürekli iyileştirme (Kaizen), Japon işletme anlayışında “en iyisinin en iyisini bulma” anlamına gelmektedir. Süreç odaklıdır, sonuç odaklı değildir. Küçük ama sürekli gelişmelerle işletmede gelişmenin sağlanması kastedilmektedir.

Kalite İyileştirme Modelleri

Kalite iyileştirmede kullanılan modeller; bir problemi ele almayı, bir fırsatı değerlendirmeyi ya da yeni bir süreç tasarlamayı amaçlayan planlanmış ekip çalışmalarıdır.

İyileştirme modeli, Associates in Process Improvement tarafından geliştirilmiştir. Modelin temelini, iyileştirme için sorulan üç soru (Neyi başarmaya çalışıyoruz?, Bir değişimin iyileştirme olduğunu nasıl bileceğiz?, İyileştirme ile sonuçlanacak hangi değişikliği yapabiliriz?) ve PUKÖ (Planla-Uygula-Kontrol Et-Önlem Al) döngüsü oluşturmaktadır.

PUKÖ döngüsü, Shewhart tarafından başlatılmıştır ve Deming tarafından geliştirilmiştir. PUKÖ döngüsü problemlerin çözümlenmesi ve süreçlerin iyileştirilmesi amacıyla kullanılan metodolojik bir yaklaşımdır. Veri ve ölçüm döngü temelinin oluşturmaktadır. 4 aşamadan oluşmaktadır. Bu aşamalar:

• Planla: kalite açısından iyileştirmeye ihtiyaç olduğu düşünülen alanlar belirlenir ve bu alana yönelik iyileştirme planı yapılır.
• Uygula: planlama sırasında tespit edilen çözüm uygulamaya alınır. Test etme planlanır ve pilot uygulama planı gerçekleştirilir.
• Kontrol Et: Ölçüm analizi, değişim etkisi değerlendirilmesi, tahmin değerlendirilmesi gibi adımları içerir.
• Önlem Al: Deney sonucuna göre yapılan değişim ya standartlaştırılır ya da değişimden vazgeçilir. Alternatif plan yapılır başa dönülerek.

FOCUS-PDCA modeli, iyileştirilmesi gereken sürece PUKÖ uygulanarak süreç performansının enbüyüklenmesi sağlanır. F, bulun; O, organize edin; C, açıklayın; U, anlayın; S, seçin; P, planlayın; D, uygulayın; C, kontrol edin, A, önlem alın anlamına gelmektedir.

Juran Enstitüsünün Kalite İyileştirme Modeli ise, projenin tanımlanması ve organizasyonu, teşhis yolculuğu, iyileştirme yolculuğu ve kazançların elde tutulması aşamalarından oluşmaktadır.

Yalın düşünce, gittikçe daha az şeyle (daha az insan gücü, daha az ekipman, daha az zaman ve daha az yer) gittikçe daha çok şey yaparken müşterilere tam istediklerini vermeye gittikçe daha yaklaşmanın yolunu temin eder. Beş temel prensibi vardır: değerin tanımlanması, değer akışının belirlenmesi, değer akışının sürekliliğinin sağlanması, müşterinin ürünü çekmesine izin verilmesi ve mükemmellik. İsrafın giderilmesi, Japonca “muda” kelimesi ile ifade edilir ve hastaneler açısından düşünüldüğünde örnek olarak, hastanın randevusunu veya tedavisindeki sonraki aşamayı beklerken harcadığı zaman verilebilir. İnsanlara saygı kavramı da Yalın içerisinde oldukça önemlidir. Yönetim ve çalışanlar arasında oluşturulan güven duygusu, verimliliği ve aynı zamanda bir rahatlama duygusunu teşvik eder. Hastaya duyulan saygı nedeniyle çalışanlara da saygılı bir şekilde yaklaşan yöneticiler, işlerin nasıl yapıldığıyla ilgili olarak daha ayrıntılı denetlemeler gerçekleştirirler.

Hastanelerde yalın yöntemin kullanım alanları, hastanelerde büyük sorunlar yerine, daha küçük sorunlara yöneliktir. Yalının kullanılmasıyla çözüm bulunabilecek sorunlardan bazıları: malzeme temininde meydana gelen karışıklıklar, güvenlik donanımının kullanılmaması, yanlış prosedürlerin uygulanması veya çalışanların kendi sorumluluklarını yerine getirmemesi gibi sorunlardır.

Yalın düşünce kapsamında kullanılan yöntemlerden bazıları: Kanban, 5S, Kaizen, Poka-Yoke ve Görsel Yönetim.

Kanban yöntemi, Japonca “kart” veya “işaret” kelimesinden gelmektedir. Hastanelere malzeme ve stok yönetimi açısından oldukça etkili bir yöntem sunar. malzemeler için optimum yeniden sipariş noktasını belirlemeye olanak tanır.

5S: İfadede yer alan kelimeler sırasıyla, sınıflandır, sırala, sil, standartlaştır ve sürdür şeklindedir. Sınıflandır aşamasında artık ihtiyaç duyulmayan malzeme ve ekipman araştırılarak bulunur ve ayıklanır. Bu faaliyeti yürüten ekiplerin buldukları sonuçlar: kullanılmayan eski monitörler, bozuk mikroskoplar ve çok eski slaytlar verilebilir. Sırala adımında, en sık olarak kullanılan malzeme ve ekipmanlar çalışanlar tarafından belirlenir ve bunlar kullanım noktalarına en yakın biçimde yerleştirilir. Hareket israfının azaltılması önemlidir. Sil adımında ise, ihtiyaç duyulmayan malzemeler atılır ve geride kalan ve kullanılan malzeme ve ekipmanlar için en uygun depolama alanı belirlenir. Bu aşamadan sonra 5S temizliğe yönelir. Hastanelerde çalışanlar da hem kendilerinin hem de bulundukları servislerinin genel olarak temizliğini üstlenirler. Standartlaştır adımı, İhtiyaç duyulan malzemeler için en uygun yerlerin belirlenmesinden sonra, malzemelerin her zaman tanımlanan yerlerde saklanmasının sağlanması aşamasıdır. Sürdür adımı, 5S’nin tek seferlik bir olay olmasını önlemek için, işyeri düzenini sürdürmeye ve daima iyileştirmeye yönelik bir planlama yapılmasını gerektiren adımdır.

Hatasızlaştırma (Poka-Yoke) yalın uygulamalarından bir başkasıdır. “Poka” hata ya da dalgınlık anlamına gelir. “Yoke” ise düzeltilmesi, önlenmesi, elimine edilmesi anlamındadır. sürekli olarak bir hatanın neden meydana geldiğini ve bu hatanın bir dahaki sefere meydana gelmesini önlemek için ne yapılabileceğini sorma noktasında benimsenmesi gereken bir yaklaşımdır.

Görsel Yönetim hedefinde ise israfı, çalışanlar ve yöneticiler açısından kolayca görünür kılmaktır.

Yalın düşüncenin hastaneler üzerindeki etkisine yönelik örnekler açısından bakıldığında ise, hastanelerin yalın yöntemleri 1990’larda kullanmaya başladıkları görülür.

Yalının hastanelerde oluşturduğu olumlu etkilerden bazıları: Personel veya yeni aletler eklenmeden, klinik laboratuvar sonuçlarının teslim edilme süresi %60 kısalmıştır (Alegent Health, Nebraska), Alet arıtma ve sterilizasyon döngüsü süresi %70’ten fazla kısalmıştır (Kingston Hastanesi, Ontario), Ameliyat geliri yılda 808.000 dolar artmıştır (Ohio Health, Ohio).

Altı sigma, her türlü ürün, süreç ve işlemlerdeki hataların neredeyse tamamen ortadan kaldırılmasını amaçlayan, sistematik ve veriye dayalı bir iyileştirme yaklaşımıdır. Yeni bir teknik değildir ilk defa Motorola tarafından 1985 yılında yaşama geçirilmiştir. Altı Sigma’yı farklı ve tercih edilir kılan, bu araçların etkin kullanımını sağlayacak yapısal dönüşümü hayata geçirebilmesi ve firmalara başarısı ispatlanmış bir yol haritası sunabilmesidir. Değişkenlik en büyük düşmanıdır.

Altı sigma yol haritası, hizmet veya süreçlerin tasarımı için kullanılan altı sigma yaklaşımı tanımlama, ölçme, analiz etme, geliştirme (iyileştirme) ve kontrol aşamalarını kullanmaktadır. Tanımlama aşaması, projenin, müşterinin ve amaçların tanımını içine alır. Ölçme ise mevcut sistem başarısını ölçer. Analiz etme, hataların nedenlerini ve köklerini belirleyerek analiz yapar. Geliştirme, hataları yok etme sürecidir. Kontrol ise süreç başarı kontrolünü ifade eder. Altı sigma yaklaşımında çalışan görevlilerin çalışma görev ve sorumlulukları aldıkları kuşak rengine göre sıralanmış ve tanımlanmıştır. Bu görevler ve kuşaklar şu şekildedir: üst kalite konseyi, yönetim temsilcisi, kalite şampiyonu, usta kara kuşak, kara kuşak, ve yeşil kuşak şeklindedir. Üst kalite konseyinin görevlerinden bazıları: altı sigma uygulamalarının kapsamını belirlemek, altı sigma projelerini takip etmek ve gerekişe müdahalede bulunmak, iyi sonuçların tüm şirkette yaygınlaşmasını sağlamak gibi. Yönetim temsilcisinin görevlerinden bazıları: altı sigma eğitim planlarını hazırlamak, eğitimin plana uygun yürümesini sağlamak, belirlenen projeleri ve proje takımlarını onaylamak gibi. Usta kara kuşak görevlerinden bazıları: kalite şampiyonlarına projelerin tamamlanma sürelerinin belirlenmesinde yardımcı olmak, altı sigma konusunda eğitim vermek gibi. Kara kuşak görevlerinden bazıları: iyileştirme takım lideri olarak iyileştirme projesini belirlemek ve kalite şampiyonuna teklif etmek, takım üyeleri arasında görev dağılımı yapmak, bilgi ve kaynak ihtiyaçlarını belirlemek gibi. Yeşil kuşak görevlerinden bazıları: kara kuşak iyileştirme projelerinde görev almak, düzenli olarak mevcut işlerde altı sigma tekniklerini kullanmak gibi.

Sürekli Kalite İyileştirmenin Sağlık Hizmetlerine Katkısı

Sağlık hizmetlerinde bu konudaki ilk çaba 1987 yılında başlamıştır ve sekiz ay sürmüştür. Kalite iyileştirme çabalarından bazıları: kalite iyileştirme araçları, sağlık hizmetlerinde çalışabilir, doktorları katmak zordur, klinik olmayan süreçler erken ilgi çeker, eğitim ihtiyacı erken ortaya çıkar gibi.

Sürekli Kalite İyileştirmenin Başarısını Etkileyen Faktörler

Etkileyen birçok faktör bulunmaktadır. Başarısızlık nedenlerinden bazıları: sadece diğer bir program, ekiplere çok fazla odaklanmak, personele ya da kalite bölümüne yetki devri, uyumlu olmama, davranış değişiminin olmaması, etkili bir stratejinin yokluğu, THY’yi destekleyen veya savunan kişinin ayrılması, yeni bir bürokrasi yaratma, zaten kaliteli bir örgüt, görünür faaliyet yokluğu gibi nedenlerdir. TKY sadece bir diğer program olarak görülmemelidir. Ekipler oldukça önemlidir ve hedef kalite araçlarının ve tekniklerinin günlük iş yaşamının bir parçası haline gelmesini sağlamaktır.