Ünite 3: Sağlık Hizmetlerinde Kalitenin Ölçülmesi

Kalite Yönetiminde Ölçme

Kalite yönetim faaliyetlerinin başlangıcı olan ölçme; kuruluş performansını belirlemek, performansın kabul edilebilir olup olmadığını değerlendirmek, kabul edilebilir seviyede ise bozulmadığından emin olmak, kabul edilebilir seviyede değil ise iyileştirme yapmak, değişiklik uygulandıktan sonra istenen sonuçlara ulaşılıp ulaşılmadığını görmek için kullanılır.

Bir tanımlama işlemi olarak ölçme; bireylerin, nesnelerin veya sistemlerin belirli özelliklere sahip olup olmadığının, sahipse oluş derecesinin semboller ve sayı sembolleri ile ifade edilmesidir.

19. ve 20. yüzyıllara dayanan sağlık hizmetlerinde kalite ölçme tarihçesi, epidemiyoloji ve istatistiğin tarihçesine paralel olarak gelişirken; Florance Nihtingale’in Kırım Savaşı sırasında İngiltere’deki hastanelerde ölüm hızları hakkında İngiliz Parlamentosuna sunduğu raporlar ile başladığı kabul edilir.

Ernest Codman’ın birkaç on yıl sonra ameliyat sonrası mortalite ile ilgili araştırmaları, hastane sonuçlarıyla ilgili araştırmaların başlangıcıdır. Codman yapısal ölçülerin doğuşu olarak kabul edilen hastanelerin organize edilmiş tıbbi personele ve hasta bakım kayıtlarına sahip olması gerektiğini düşünmüştür.

1960’ların başında Donabedian yapı ile sağlık hizmetlerinde kalite ölçülmesine etkili bir katkı sağlanmıştır.

Yirminci yüzyılın son on yılında ise sağlık hizmetleri dışındaki endüstrilerden gelen kalite ölçme yaklaşımlarını uygulamak için büyük çabalar gösterilmiştir. Bu yaklaşım, süreç ve sonuç ölçülerini kuruluş çapında birden çok değer alanına uygulamaktır.

Ölçme hedeflere ulaşma, problemlerin ortaya çıkarılması ve sürecin anlaşılması konularında faydalıdır.

Ölçme, kalite kontrolü, operasyonel kalite planlama ve kalite iyileştirme olmak üzere üç operasyonel kalite süreci ve stratejik kalite yönetimi için temeldir.

Ölçme sağladığı kontrol ile operasyonel performanstaki değişkenlik izlenebilir ve istikrarlı kalite performansını engelleyen değişkenlik kaynakları azaltılabilir.

Ölçümlerin gerçekleştirdiği temel amaçlar aşağıdaki gibidir:

• Kanılara göre değil, gerçeklere göre yönetmemize yardım eder.
• Bize nasıl yaptığımızı söyler ve iyileştirmeler yapmak için bizi motive eder.
• Sürekli iyileştirmeyi mümkün kılar.
• Performans hakkında personel arasındaki düşünce farklılıklarını çözümler.
• Bilgi/kanıt sağlar. Kalite iyileştirme için objektif bilgi yaşamsal öneme sahiptir.

Kalite iyileştirme için objektif bilgi yaşamsal öneme sahiptir.Sağlık bakım kuruluşları, aşağıdaki amaçlarla veriye dayanmaya ihtiyaç duyarlar:

• Ürünlerinin değerini tanımlamak.
• İyi hizmet sağlanmasını izleyerek pazar payını geliştirmek.
• Kaynakların verimli kullanımını sürdürmek.
• Hastaların kanıta dayalı bakım almasını sağlamak.
• Tedavideki varyasyonu azaltmak.
• Müdahaleler ve sonuçlar arasındaki ilişkiyi anlamak.
• Ağrı ya da “iyi” hastane gibi soyut kavramları ölçmek.
• Liderlik hedeflerini personele iletmek.
• Kuruluşu ülkedeki benzer kuruluşlarla karşılaştırmak.
• Problemleri belirlemek ve çözümleri değerlendirmek.
• Hizmet sunumu için rehberler oluşturmak.

Ölçüm Özellikleri

Sağlık bakım hizmetlerinin kalitesini izlemek için kullanılan ölçüm, performans ölçüleri veya kalite indikatörleri olarak adlandırılan sayı da istatistiklerdir. Sağlık hizmetlerinde kalite yönetimi için kullanılabilecek ölçüler mutlak sayı, yüzde, ortalama ve orandır.

Yüzde, ölçünün evrendeki prevalansını açık bir şekilde gösterir. Ortalama, bir dizi niceliğin toplamının nicelik sayısına bölümüdür. Oran ise iki birim arasında karşılaştırma yapmak için kullanılır.

Ölçülerin kalite yönetimi amacıyla etkili kullanılabilmesi için aşağıdaki sekiz özelliğe sahip olması gerekir:

1. Doğruluk
2. Faydalılık
3. İlgililik
4. Kanıta dayalılık
5. Güvenilirlik/Tekrarlanabilirlik
6. Geçerlik
7. Yapılabilirlik
8. Kolay yorumlanabilirlik

Ölçüm Kategorileri

Hasta-doktor etkileşimi düzeyindeki tıbbi bakım sürecinin kalite değerlendirilmesi için Donabedian tarafından geliştirilmiş yapı, süreç ve sonucu çerçevesi aşağıdaki gibidir:

1. Yapı : Hizmetin hangi koşullar altında sunulduğudur. Maddi kaynakları, insan kaynaklarını ve örgütsel özellikleri içerir.
2. Süreç : Sağlık bakım hizmetlerini oluşturan faaliyetlerdir. Teşhis, tedavi, rehabilitasyon, önleme ve hasta eğitimini içerir.
3. Sonuç : Bireyler ve toplumlardaki sağlık hizmetlerine atfedilen değişikliklerdir. Sağlık statüsündeki değişiklikleri; hastaların ve aile üyelerinin öğrendikleri bilgilerdeki, gelecekteki hizmetleri etkileyebilecek değişiklikleri; hastaların ya da aile üyelerinin davranışlarındaki, gelecekteki sağlığı etkileyebilecek değişiklikleri; hastaların ve aile üyelerinin aldıkları hizmetten ve bunun sonucundan memnuniyetleri içerir.

Kalite hakkındaki bilgi; yapısal ölçüler, süreç ölçüleri ya da sonuç ölçülerine dayalı olarak üretilebilir.

Yapısal ölçüler; doktorların, hemşirelerin ve sistemin doğasında bulunan özelliklerle; personel, bina ve donanımın ve tıbbi bakım sunumuyla ilgili politikaların yeterliliğiyle ilgilidir. Süreç ölçüleri, hizmet sunucularının önleme, tarama, teşhis, fiziksel ve psikolojik tedavi ve rehabilitasyon yoluyla hedeflerine nasıl ulaştıklarını ölçer. Sonuç ölçüleri; yapısal ortamda gerçekleştirilen süreç girişimlerinin kısa ve uzun dönemli sonuçlarını inceler.

Süreç ölçüleri; hastalara sunulan hizmetler, tıbbi tavsiye üzerine hastaların kendilerini uyguladıkları, sağlık profesyonellerinin insanlara uyguladıkları ya da doktor/sağlık profesyoneli ile hastanın karşılaşması ile ilgilidir.

Sonuç ölçüleri; sağlıkları bakımından insanlara ne olduğu ve insanların sağlık statüsündeki değişikliklerdir.

Bakımın kalitesini ölçmek için sadece yapısal kalite ölçülerini kullanmak akıllıca değildir. Bazı durumlarda sonuçlar kalitenin zayıf ölçüleri iken; süreç ölçüleri sadece onları iyileştirilmiş¸sonuçlarla ilişkilendiren kanıtlar kadar iyidir. Hedefe göre yapısal ölçü uygunluğu değişebilir.

Ölçülerin Oluşturulması

Kalite ölçülerinin oluşturulmasında aşağıdaki üç adım izlenir:

İlgilenilen Konunun Belirlenmesi

Neyi bilinmek isteğinizi belirlemek.

Ölçünün Geliştirilmesi

Mutlak sayı, yüzde, ortalama veya oran kullanılabilir. Olayların sayısı ölçünün “pay”ını, bu olayın gerçekleşme fırsatlarının sayısı ise “payda”sını oluşturur. Kalite ölçüsü pay/payda olarak ifade edilir.

Ölçüler ve veri tabanları; liderlik önceliklerini yansıtmalı, dış ve iç gerekliliklere cevap vermeli, en iyi uygulamaları yansıtmalı, kanıta dayalı araştırmayı temel almalı, toplamak ve analiz için gerçekçi bir şekilde erişilebilir olmalıdır.

Aşağıdaki basit prensipler, ölçümün iyileştirme çabalarına yardım etmesine rehberlik edebilir:

• Ölçümde mükemmelliği değil, faydalılığı arayın.
• Dengeli bir süreç, sonuç ve maliyet ölçüleri grubu kullanın.
• Ölçümü basit tutun; büyük düşünün fakat küçük başlayın.
• Kalitatif ve kantitatif verileri kullanın.
• Ölçülerin operasyonel tanımlarını yazın.
• Küçük, temsil edici örnekleri ölçün.
• Ölçümü günlük çalışmaların içine katın.
• Bir ölçüm ekibi oluşturun.

Veri Toplama Sisteminin Tasarlanması

Faydalı ve doğru performans bilgisinin toplanması için bilgiyi tutarlı olarak içeren güvenilir ve ihtiyaç duyulan doğru bilgiyi içeren geçerli veri kaynakları belirlenmelidir. Veri toplamak için yönetsel dosyaları, hasta kayıtlarını, çeşitli iş bilgileri ve klinik bilgilerini içeren bilgisayarlı veritabanları ve yazılı dokümanlar kullanılabilir.

Veri toplamak için mevcut bilgi kaynaklarına bakılabileceği gibi, bir ölçüyü hesaplamak için gereken verinin elde edilmesinin kolay olmadığı durumlarda yeni veri kaynaklarının geliştirilmesi de gerekebilir.

Yöneticinin veri toplama sisteminin tasarlanmasını tamamlamak için aşağıdaki konularda karar vermesi gerekmektedir:

• NE: Ölçülecek nüfusun bir örneği ya da tamamını mı içereceği ile ilgilidir.
• KİM: Veri toplayacak kişileri ifade eder.
• NE ZAMAN: Veri toplama ve raporlama sıklığıdır.
• NASIL: Veri toplama sürecini ifade eder.

Dengeli Puan Cetveli

Robert S. Kaplan ve David P. Norton tarafından geliştirilmiş; klinik ölçülerle birlikte müşterilerin kalite algıları, iç süreç performansı ve finansal performansa ilişkin ölçüleri içeren kapsamlı ölçüm çerçevesi dengeli puan cetveli olarak adlandırılır.

Birçok sağlık kuruluşu dengeli puan cetveline ilaveten kurumun her birimine özel hazırlanan skor kartlarını kullanır. Kaplan ve Norton dengeli puan cetveli ölçülerini dört stratejik kategori altına gruplar:

• Müşteri ölçüleri
• İç işletme süreçleri ölçüleri
• Yenilik ve öğrenme ölçüleri
• Finansal ölçüler

Dengeli puan cetveli yöneticilerin işletmeye dört farklı perspektiften bakmasını sağlar. Dengeli puan cetvelinin ana çerçevesini oluşturan bu dört perspektiflere göre performans ölçülerinin belirlenebilmesi için aşağıdaki dört temel soruya cevap verilmelidir:

1. Finansal başarı kazanmak için hissedarlarımıza nasıl görünmeliyiz? (finansal perspektif).
2. Vizyonumuzu gerçekleştirmek için müşterilerimize nasıl görünmeliyiz? (müşteri perspektifi).
3. Hissedarlarımızı ve müşterilerimizi memnun edebilmek için hangi işletme süreçlerinde mükemmelliğe ulaşmamız gerekir? (iç işletme süreçleri perspektifi).
4. Vizyonumuza ulaşmak için değişim ve iyileştirme yeteneklerimizi nasıl sürdürmeliyiz? (yenilik ve öğrenme perspektifi).

Yatırımın karlılığı ve ekonomik katma değer olarak finansal perspektif ile ilgili ölçüler; tatmin, sadakat, pazar ve müşteri payı olarak müşteri perspektifi ile ilgili ölçüler ; kalite, tepki süresi, maliyet ve yeni ürün sunumu olarak iç işletme süreçleri perspektifi ile ilgili ölçüler; personelin tatmini ve mevcut bilgi sisteminin ulaşılabilirliği olarak yenilik ve öğrenme perspektifi ile ilgili ölçüler bu dört perspektiflerle ilgili ölçüler arasındadır.

Kaplan ve Norton’un önerdiği üzere dengeli puan cetvelinde şirketin stratejilerinden türetilen özel ölçülerin yer alması ile bazı şirketler kendi ölçülerini iki ile sekiz perspektif arasında dengeli puan cetveline yansıtmışlardır. Ayrıca Kaplan ve Norton dengeli puan cetvelinin her bir perspektifinin en fazla beş ölçü içermesini de önermişlerdir. Dengeli puan cetvelinin Türkiye’de sağlık hizmetlerinde kullanımı, kullanım oranı sanayi işletmelerindeki kadar olmasa da yeni başlamıştır.

Kıyaslama

Kıyaslama, bir işletmenin sürekli ve bilinçli bir şekilde, kendi sektöründe en başarılı olan işletmelerin;

• Belirli işleri nasıl yaptıklarını araştırması, incelemesi,
• Kendi usulleri ile karşılaştırarak sonuç çıkarması,
• Çıkardığı bu sonuçları bir uygulama planı çerçevesinde uygulayarak daha yüksek bir başarı düzeyine ulaşma çabasıdır.

Sağlık hizmetlerinde kıyaslama, örgütsel performansı değerlendirmede, anahtar iş süreçlerinin sonuçlarını ölçme ve performansı en iyi olanlar ile karşılaştırma ile ilgili sürekli ve işbirlikçi bir disiplin olarak tanımlanmaktadır.

Kıyaslama tekniğinin özellikleri aşağıdaki gibidir:

• Süreklilik gerektiren sistematik bir çalışmadır.
• Karşılıklı bir bilgi alışverişi ve çıkar sağlamayı amaçlar.
• Sadece diğer örgütlerin elde ettiği sonuçlarla değil, bu sonuçların nasıl elde edildiği ile ilgilenir.
• Yalnızca “rakiplerle karşılaştırma yapma” anlamına gelmemekte; örgüt içi, sektörel ve genel anlamda çok yönlü araştırma ve karşılaştırmalara olanak tanımaktadır
• Kopyalama ve taklit aracı değildir, bir uyarlama faaliyetidir.
• Tüm sektörlerde uygulanabilir.

Kıyaslama tekniği aşağıdaki gibi sınıflandırılır:

1. Seçilen ortağa göre kıyaslama
   • İşletme içi kıyaslama
   • İşletme dışı kıyaslama
   • Sektör dışı kıyaslama
   • Genel kıyaslama
   • Küresel kıyaslama
2. İşletmenin odaklandığı noktaya göre kıyaslama
   • Fonksiyonel kıyaslama
   • Süreç kıyaslama
   • Örgütsel performansa dayalı kıyaslama
3. İlişkinin amacına göre kıyaslama
   • Stratejik kıyaslama
   • Rekabetçi kıyaslama
   • İşbirliğine dayalı kıyaslama

Kıyaslama sürecinin aşamaları aşağıdaki gibidir:

1. Kıyaslama konularının belirlenmesi.
2. Kıyaslama yapılacak işletmelerin belirlenmesi.
3. Veri toplama yöntemini belirlemek ve veri toplamak.
4. Kıyaslama yapmak ve farkları bulmak.
5. Performans hedefi belirlemek ve uygulama planı hazırlamak.
6. Uygulamak, sonuç almak ve yeniden kıyaslama yapmak.

Türkiye’de Sağlık Hizmetleri Kalitesinin Ölçümü

Sağlık hizmetlerine erişim, hizmet altyapısı, süreçlerin değerlendirilmesi, hasta memnuniyetinin ölçülmesi ve belirlenen hedeflere ulaşma derecesinin ölçümüne dayalı hastane değerlendirme sistemine geçilmesi için 2003 yılında performansa dayalı ek ödeme sistemi geliştirilmiş; 2005 yılında ise sağlık hizmetlerinde kaliteyi esas alan Kurumsal Performans ve Kaliteyi Geliştirme çalışması ile kalite boyutu eklenmiştir.

Kurumsal Performans ve Kaliteyi Geliştirme çalışmasının en önemli parametresi olan 100 sorudan oluşan kalite kriterleri revize edilerek Hizmet Kalite Standartları(HKS) olarak adlandırılmıştır.

Hastane Hizmet Kalite Standartları, 1 Mart 2011 tarihli “Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi” ekinde yer alır ve dört dikey boyuttan (Kurumsal hizmet yönetimi, Sağlık hizmet yönetimi, Destek hizmet yönetimi, İndikatör yönetimi) ve bir yatay boyuttan (Hasta ve çalışan güvenliği) oluşur.

İndikatörlerin izlenmesi ve yönetiminde aşağıdaki çalışmalar yapılır:

1. İndikatör kartının hazırlanması,
2. Veri toplama kaynaklarının belirlenmesi,
3. Veri toplama,
4. Verilerin analizi,
5. İndikatör sonuçlarının değerlendirilmesi,
6. İyileştirme çalışmalarının yapılması.

İndikatörlerin kimliği olan indikatör kartlarında hesaplama yöntemi, alt indikatörler, hedef değer, veri kaynağı, ilgili formlar, sorumlular, veri toplama periyodu, veri analizi periyodu, dikkat edilecek hususlar parametreleri yer alır.

Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesine göre, İl Performans ve Kalite Koordinatörlükleri yılda iki kez ilde bulunan kurumları HKS çerçevesinde değerlendirerek hizmet kalite katsayısını belirler. Yönergeye göre kurumların uyguladıkları standart anket setleri sonucunda Memnuniyet Katsayısını belirlenir. Kurumsal performans katsayısı aşağıdaki gibi hesaplanır:

Kurumsal performans katsayısı = [(Hizmet Kalite Katsayısı x 0,35) + (Memnuniyet Katsayısı x 0,25) + (Veri İzleme Katsayısı x 0,10) ] + 0,30

Yönetmelik uyarınca dağıtılabilecek ek ödeme tutarının belirlenmesinde kullanılan “Aylık Kurumsal Performans Katsayısı”, kurumsal performans katsayısından finansal değerlendirme katsayısının çıkarılması ile elde edilir.

PATH performans değerlendirme çerçevesi aşağıdaki 6 boyutu kapsar:

1. Klinik etkililik
2. Verimlilik
3. Çalışan oryantasyonu
4. Duyarlı yönetişim
5. Güvenlik
6. Hasta merkezlilik

Sezaryen oranı, kalış süresi, kesici delici alet yaralanmaları ve günübirlik cerrahi oranı PATH’nin ülkemiz için seçtiği indikatörlerdir.