Ünite 3: Sağlık Harcamaları ve Sağlık Finansmanı

Giriş

Sağlık harcamaları, sağlık finansmanı ve sigorta birbirleriyle yakından ilişkili olan konulardır. Sağlık sigortacılığı ve finansmanı, sağlık harcamalarının bir sonucu olarak ortaya çıkmaktadır. Her ülke belirli ve farklı düzeylerde sağlık harcaması gerçekleştirir. Genellikle bu harcamalar kamusal ve özel harcamaların birer karmasıdır. Sağlık harcamalarının ağırlıklı kaynağına göre de ülkenin finansman modeli veya modelleri şekillenmektedir.

Ülkelerin sağlıkları için ne kadar harcama yapması gerektiği sorusunun basit ve tek bir cevabı olmamakla birlikte, sağlık harcaması düzeylerinin ağırlıklı olarak çevresel ve ortamsal faktörler tarafından belirlendiği belirtilebilir. Emsal ülke yaklaşımı, politik ekonomi yaklaşımı, sağlık üretimi fonksiyonu yaklaşımı ve bütçe yaklaşımı bu sorunun cevaplanmasında kullanılan çeşitli yaklaşımlara örnek olarak verilebilir.

Sağlık hizmetleri finansmanı, herkesi kapsayıcı, hakkaniyetli, etkili ve verimli bir finansal koruma sağlamayı amaçlamaktadır. Sağlık hizmetleri finansmanı gelir elde etme, havuzlama ve satın alma fonksiyonlarından oluşmaktadır

Sağlık Harcamaları

Ülkeler veya toplumlar sağlığı üretmek için farklı düzeylerde de olsa bir sağlık harcaması gerçekleştirmektedir. “Bu harcama düzeyinin ne olması gerektiği” sorusu bu konuda tartışılan en temel konulardan birisidir. Bu soru bizi sağlık harcama düzeylerini belirleyen ve etkileyen faktörleri ortaya koymaya yöneltmektedir.

Sağlık harcamalarının temel belirleyicileri arasında hem yapısal hem de durumsal/dönemsel faktörler yer alabilmektedir. Sağlık harcamalarında bu faktörlerin payı, etkisi ve önemi ülkeden ülkeye farklılıklar gösterebilmektedir. Bu faktörler aşağıda belirtildiği gibidir.

• Sağlık sistemlerinin nasıl organize edildiği ve yönetildiği,
• Nüfusun sağlık ihtiyaçları,
• Ekonomik gelişme,
• Kişi başı gelir düzeyi,
• Sosyo-kültürel faktörler,
• Sağlık güvencesinin varlığı,
• Sağlık hizmetini sunanların davranışı,
• Hizmet sunumu ve hekim ödeme modelleri,
• Nüfusun ve hastaların artan beklentileri,
• Teknolojik gelişmeler,
• Sağlık hizmetleri kullanım biçimlerinin değişmesi,
• Hastalık dokusundaki değişimler,
• Politik değişimler,
• Nüfusun yaşlanması ile birlikte sağlık hizmetleri

Ülkelerin sağlık harcamalarını ne kadar yapması gerektiği sorusunu cevaplarken kullandıkları en az dört farklı yaklaşım söz konusudur. Bunlar:

• Emsal Ülke Yaklaşımı
• Politik Ekonomi Yaklaşımı
• Sağlık Üretimi Fonksiyonu Yaklaşımı
• Bütçe Yaklaşımı

Emsal ülke yaklaşımı gelir düzeyleri, kültürler veya epidemiyolojik profiller gibi benzer sosyo-ekonomik düzeydeki ülkelerin sağlık harcama düzeylerinin karşılaştırılmasıdır. Basit oluşu nedeniyle özellikle de politikacılar tarafından sıklıkla kullanılan bir yaklaşımdır.

Politik ekonomi yaklaşımı “bir ülke sağlığına harcadığından neden daha fazla veya daha az harcamalıdır” sorusunun cevabını aramaktadır. Bu yaklaşıma göre ülke içinde milli gelirin tahsisatında veya genel bütçe tahsisatında çeşitli güçler (özellikle de lobiler) etkili olmaktadır. Sosyal bilimler perspektifi açısından en iyi yaklaşımdır.

Sağlık üretimi fonksiyonu yaklaşımı (SÜFY) ülkeler arasında veya panel verinin analizi yoluyla sağlık üretimi fonksiyonunun açık bir şekilde hesaplanmasından oluşmaktadır. SÜFY, bir veri kümesini kullanarak sağlık harcamasının, sosyo-ekonomik karakteristiklerin ve diğer faktörlerin bir nüfusun sağlık statüsü üzerine olan etkilerini hesaplamayı amaçlamaktadır.

Bütçe yaklaşımı ele alınan yaklaşımlar arasında en kapsamlı olanıdır. Bu yaklaşıma göre ele alınacak hizmetler fiyatlandırılır, bir araya getirilir ve hizmet düzeyini satın almak için gerekli fonlar hesaplanır

Türkiye’de sağlık hizmetlerine yeterli finansal kaynak ayrılıp ayrılmadığı konusundaki tartışmalar hep süregelmiştir. Türkiye sağlık harcamaları, özellikle de kamu sağlık harcamaları, son on yıllık dönemde en hızlı artan ülkeler arasında yer almaktadır. Türkiye’nin toplam sağlık harcaması 2000’lerin başında GSYİH’nin %5’leri düzeyinde olup 2010’lu yıllara gelindiğinde bu oran %6’lar düzeyine ulaşmıştır. Kamu sağlık harcamaları ise %3’lerden %4,5’lere kadar çıkmıştır.

Sağlık Hizmetleri Finansmanı

Maliyetleri sürekli artış eğilimi gösteren sağlık sistemlerine ayrılan kaynaklar global ölçekteki üretimin yaklaşık %10’nunu oluşturmaktadır. Peki sağlık harcamaları nereden, nasıl, hangi kurumlar aracılığıyla gerçekleştirilmektedir? Bu sorunun cevabı bizi sağlık hizmetleri finansmanı konusuna götürmektedir.

Sağlık finansmanı bir ülkenin sağlık sistemini finanse etmesi için gerekli olan fonları elde etme, artırma ve bunları en iyi şekilde kullanma mekanizması olarak tanımlanmaktadır

Sağlık finansmanının amacı ihtiyaç duyulan sağlık hizmetlerini uygun yer ve zamanda, uygun kişi ve kurumlardan hakkaniyetli, etkili, verimli ve kaliteli bir şekilde alabilmek için, kabul edilebilir bir teminat paketinin ve yine kabul edilebilir bir kapsam derinliği ile tüm nüfusu kapsayacak şekilde bulunabilir ve sürdürülebilir kılmaktır.

Sağlık sistemi finansmanının aşağıda belirtildiği gibi üç temel fonksiyonu vardır:

• Gelir elde etme,
• Fon biriktirme (havuzlama),
• Hizmetlerin satın alınması (tahsisat).

Gelir elde etme, birincil ve ikincil kaynaklardan elde edilen para hareketlerini ifade etmektedir ve kimin ödeme yaptığı, yapılan ödeme tipi ve bu ödemeleri kimin topladığı ile ilgilidir.

Fon biriktirme, bir nüfus adına ön ödemeli sağlık gelirlerinin birikimdir ve finansal risklerin havuzlamasına imkân vermesinden dolayı önem arz etmektedir

Satın alma (tahsisat) ise toplumun ihtiyaçları ve öncelikleri göz önünde bulundurularak, çeşitli kaynaklardan elde edilen ve bir havuzda toplanan gelirlerin sigortalı nüfus adına bireysel veya kurumsal hizmet sunucularına verdikleri hizmetler karşılığı transfer veya tahsis edilmesidir.

Sağlık hizmetlerinde temel finansman kaynakları şu şekilde sıralanabilir:

• Bireyler,
• Hane halkları,
• Çalışanlar,
• İşverenler,
• Firmalar,
• Şirketler,
• Yabancı ve yerli hükümet dışı kuruluşlar ve yardım kuruluşları,
• Yabancı devlet ve şirketler.

Sağlık hizmetleri finansman mekanizmaları arasında genel vergiler, sosyal sağlık sigortası, özel sağlık sigortası, tıbbi tasarruf hesabı ve doğrudan cepten yapılan harcamalar (doğrudan ödemeler, kullanıcı katkıları ve enformal ödemeler) yer almaktadır. Sağlık finansman mekanizmaları ile ilgili olarak literatürde birçok sınıflama vardır. Abel Smith finansman yöntemlerinin endirekt ve direkt olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Kamu-özel finansman yöntemleri ayırımı ise diğer bir finansman sınıflama yöntemidir. Bu yönteme göre sağlık hizmetleri finansmanı mekanizmaları şu şekildedir:

1. Kamu ve yarı kamu finansman

• Genel Vergiler,
• Özel Amaçlı Vergiler
• Sosyal Sağlık Sigortası,
• Açık Finansman ve Enflasyonun Kullanımı,
• Piyango ve Bahis Gibi Gelirler

2. Özel finansman

• Özel Sağlık Sigortası,
• İşverenlerce Finanse Edilen Sistemler,
• Gönüllü ve Hayır Kuruluşlarının Katkıları,
• Toplum Finansmanı,
• Doğrudan Hane Halkı Harcamaları
• Tıbbi Tasarruf Hesabı

Sağlık hizmetleri finansman mekanizmalarını değerlendirilmesinde göz önünde bulundurulması gereken kriterler şu şekilde sıralanmıştır:

• Hakkaniyet,
• Dayanışma,
• Uygunluk,
• Erişim ve kullanım,
• Verimlilik,
• Kalite,
• Finansal Sürdürülebilirlik,
• Herkesi Kapsama

Hakkaniyet , bireylerin ödeme gücüne göre sağlık hizmetleri finansmanına katkı yapması ve ödeme gücüne bakılmaksızın herkesin sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi olarak tanımlanmaktadır.

Herkesi kapsama , bireylerin sağlık hizmetlerinden ihtiyaç duyulduğunda bedava, daha az bir ücretle ya da maruz kalınan masrafın daha sonradan tamamının veya belirli bir bölümünün, üçüncü bir kurum tarafından hastaya geri ödenmesi suretiyle tedavi edilebilmenin garanti edilmesi olarak tanımlanmaktadır.

Dayanışma , toplumsal dayanışmanın asgari koşuludur ve sağlık riski daha az olandan daha çok olana doğru olması anlamı taşımaktadır

Verimlilik, mikro ve makro verimlilik olmak üzere iki kısımda ele alınmaktadır. Makro verimlilik GSYİH’den sağlık hizmetlerine ayrılan pay veya oranı ifade etmektedir. Mikro verimlilik ise bir sağlık sisteminin mevcut kaynaklarını maksimum etki yaratacak şekilde kullanabilmeyi ifade etmektedir

Sürdürülebilirlik, sağlık finansman mekanizmanın uzun vadeli istikrarı ve gelir elde etme potansiyeli anlamına gelmektedir

Erişim ve kullanım, bireylerin herhangi bir engel olmadan ihtiyaç duyulan sağlık hizmetleri sunumu ve olanakları ile buluşabilmesi olarak tanımlanabilir.

Kalite, genelde müşteri istek ve beklentilerinin karşılanması olarak tanımlanabilir

Sağlık hizmetleri finansmanında fon toplama kurum ve kuruluşları merkezi, bölgesel veya yerel yönetim düzeyinde olabileceği gibi, bağımsız kamu kuruluşu veya sosyal güvenlik kurumu da olabilir. Özel kar amacı gütmeyen veya kar amacı güden kurum veya kuruluşlar da sağlık hizmetleri finansmanında fon toplayan kuruluşlar arasında yer alabilir.