Ünite 5: Sağlık Sigortacılığında Ödeme Yöntemleri

Giriş

Sağlık hizmetlerinde ödeme yöntemleri sağlık hizmetini üretenlerin ve hizmeti alanların davranışlarını önemli ölçüde etkilemektedir. Finanse eden ve hizmeti üreten (bireysel veya kurumsal) arasındaki ilişki olarak tanımlanan sağlık hizmetlerinde ödeme yöntemleri, hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkeler için, sağlık hizmeti maliyetlerini kontrol altına almada, temel mekanizmalardan birisi olarak değerlendirilmektedir. Bu bölümde sağlık sigortacılığında ödeme kavramı, sağlık profesyonellerine ve kurumlarına ödeme yöntemleri tanımlanmıştır. Ayrıca farklı ödeme yöntemlerinin avantaj ve dezavantajlı yönleri incelenmiştir.

Sağlık Sigortacılığında Ödeme Yöntemleri

Sağlık hizmetlerinde ödeme sistemi, sağlık hizmetini finanse eden kurumun, sağlık hizmetini üreten kuruma veya kişilere, bireylerin kullandığı hizmet karşılığında ödeme yapmasını kapsamaktadır. Yani sağlık hizmetlerinde ödeme sistemi, finanse eden ve hizmet üreten (bireysel veya kurumsal) arasındaki ilişkiyi tanımlamaktadır. Sağlık hizmetlerinde ödeme sistemlerinde kullanılan yöntemler gerek sağlık hizmeti üretenleri gerekse sağlık hizmeti alanları diğer bir değişle tüm paydaşları ( hizmet alıcıları, hizmet üreticileri, hizmet ödeyicileri) önemli derecede etkilemektedir.

Sağlık hizmetlerinde kullanılan farklı ödeme yöntemleri, sağlık hizmetinin kalitesini, kaynak dağılımını, yöntemini, sağlık hizmeti sunan kurumun ve sağlık profesyonellerinin tutum ve davranışlarını etkileyerek hizmetin niteliğini ve niceliğini belirlemektedir. Bu açıdan bakıldığında hizmet sunucuları, gelirlerini artırabilmek için aşağıda belirtildiği gibi bir takım çabalar gösterebilmektedir.

• Mümkün olduğunca fazla tedavi vermek,
• Mümkün olduğunca fazla hastayı etkilemek,
• Finansal açıdan karlı olmayan veya sağlık durumu riskli olan hastaları diğer sağlık kurumlarına göndermek,
• Gerekli olmadığı halde hastaları kontrole çağırmak,
• Gerekli olmayan, pahalı ekipmanları satın almak,
• Gereksiz tetkikler yaptırmak.

Bu nedenle, iyi kurgulanmış bir ödeme sisteminde yukarıda belirtilen gereksiz israf kalemleri engellenebilir. Sağlık hizmetlerinde tercih edilecek ödeme yöntemleri kaliteli sağlık hizmeti sunumunu teşvik edecek, daha iyi koşullarda ve ücret seviyesinde çalışılmasını sağlayabilecek, çalışmak için başka ülkelere gidilmesine engel olabilmek imkânlar sunmalıdır.

Sağlık sigortacılığında ödeme yöntemleri, aşağıda belirtildiği gibi iki başlık altında incelenmektedir:

• Sağlık Profesyonelleri Ödeme Yöntemleri
• Sağlık Kurumlarına Ödeme Yöntemleri

Sağlık hizmetlerinde ödeme yöntemleri aşağıda belirtildiği gibi hizmetin miktarına ve alınan hizmetin zamanına göre iki farklı şekilde uygulanabilmektedir.

• Hizmet Miktarına Göre Ödemeler
  • Sabit Ödemeler
  • Değişken Ödemeler
• Alınan Hizmetin Zamanına Göre Ödemeler
  • Geriye Yönelik Ödemeler
  • İleriye Yönelik Ödemeler

Hizmet sunucusuna yapılan sabit ödemeler, hizmetlerin artış ve azalışına göre değişmeyen ödemelerdir. Sağlık kurumuna ayda bir defa giden hasta için de, beş defa giden hasta için de aynı miktarda ödeme yapılmasıdır. Değişken ödemeler ise artan muayene sayısı, ödeme miktarını da artırmaktadır.

Geriye yönelik ödemeler, hizmet sunumundan sonra tümüyle ya da kısmen yapılan ödemelerdir. Bu sistemde, hizmet sunulduktan sonra, hizmet sunucusuna belirli koşullarda ödeme yapılır. İleriye yönelik ödeme sisteminde ise, sağlık hizmeti sunanlara önceden belirlenen ödeme oranları ve bütçeler vasıtası ile ödemeler, hizmeti sunmadan önce verilir.

Sağlık Profesyonellerine (Çalışanlarına) Ödeme Yöntemleri

Sağlık profesyonellerine yapılan ödemelerden bahsedildiğinde genellikle literatürde hekimlere yapılan ödemeler esas alınmaktadır. Sağlık profesyonellerine yapılan ödeme yöntemleri arasında mükemmel olarak değerlendirilebilecek bir yöntemin olmamasına rağmen, en uygun koşulları sağlayacak yöntemin özellikleri şu şekilde sıralanabilir:

• Hekimlerin işlerinden tatmin olmalarını sağlamalı,
• Hasta tatminini sağlamalı,
• Etkili ve verimli tıbbi bakım verilmesini sağlamalı,
• Hekimlerin ihtiyaç duyulan bilim dallarında ve coğrafik bölgelerde çalışmasını teşvik etmeli,
• Hizmet sunum sistemine uygun olmalı,
• Parasal teşviklerle maliyet kontrolü arasındaki dengeyi korumalı,
• Hekimlerin klinik özgürlüğünü kısıtlamamalıdır.

Genellikle sağlık profesyonellerine yapılan ödeme yöntemleri beş başlık altında toplanmaktadır ve her birinin kendi içinde avantaj ve dezavantajı mevcuttur. Bunlar:

• Maaş yöntemi,
• Hizmet başına ödeme yöntemi,
• Kişi başına ödeme yöntemi,
• Vaka başına ödeme yöntemi,
• Prim ödemesi yöntemidir

Maaş yöntemi, hizmet sunucu ile sağlık sigortası arasındaki bir iş sözleşmesi olup hizmet sunucusuna, harcadığı zaman karşılığı önceden belirlenen saat ve koşullarda önceden belirlenen miktarın ödenmesi olarak tanımlanmaktadır. Maaşa dayalı ödeme yönteminin hekim, hasta ve yönetici açısından avantaj ve dezavantajları şu şekilde sıralanmaktadır:

Avantajları

• Hizmeti sunanların hiçbir hastayı reddetmesi mümkün değildir.
• Hizmet sunanlar, gereksiz tetkik ve tedavi yaptırma çabası içine girmemektedir.
• Hizmeti sunanlar, çok az finansal risk altındadır. Hem gelir miktarında hem de ödeme zamanındaki kesinlik sebebiyle yarattığı güvenlik hissi, birçok ülkenin önem verdiği konulardan birisidir.
• Özellikle kompleks vakalarda doktorların ekip halinde çalışmasını teşvik etmektedir.
• Hasta sadece gerekli olan hizmeti ve tedaviyi almaktadır.
• Maliyetleri ve yönetim giderlerini azaltmaktadır.

Dezavantajları

• Sağlık çalışanlarının verimliliklerini artıracak şekilde çalışmalarını sağlayacak teşvik yoktur.
• Emeğinin karşılığını almadığına inanan çalışanların motivasyonu azalmaktadır.
• Emeğinin karşılığını alamayan sağlık çalışanları göreceli olarak ücretlerin daha yüksek olduğu özel sektörde çalışma yolunu tercih edebilmektedir.
• Daha yüksek kalitede hizmet üretmeye teşvik etmemektedir. Hekimlerin, daha fazla tetkik yapmak, daha fazla hastaya bakmak, daha ileri yöntemleri kullanmak gibi sağlık hizmetinin kalitesini yükselten teşvikleri yoktur.
• Hizmet sunucularının hasta memnuniyeti ve bakım kalitesine yönelik özel bir çaba göstermemeleri nedeniyle hekim-hasta ilişkileri zayıflamaktadır.

Hizmet başına ödeme yöntemi , sağlık çalışanlarının ürettiği hizmet karşılığında ücret almasını öngörür. Hizmetin tanı ve tedavi sürecindeki tüm aşamaları tanımlanarak ücretlendirilmektedir. En kolay, en kazançlı ve en esnek ödeme yöntemidir.

Hizmet başına ödeme yönteminin hekim, hasta ve yönetici açısından avantaj ve dezavantajları şu şekilde sıralanmaktadır:

Avantajları

• Hastalar, en uygun düzeyde ve kalitede hizmet alabilmektedir.
• Cerrahi işlemlerin tanımlanması ve miktarlarının belirlenmesi daha kolay olduğu için hastaların hizmete erişimi de olumlu yönde etkilenmektedir.
• İkinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin yanı sıra, daha kompleks teknolojinin kullanımını artırmaktadır. Karmaşık ve uzmanlık isteyen hizmetlere ihtiyaç duyan hastaların bu hizmetlere erişimi daha kolay olmaktadır.
• Hastaların hekim seçme ve değiştirme özgürlüğü bulunmaktadır.
• Daha sağlıklı hastaları seçme yönünde sunucuları teşvik etmeyen bir ödeme yöntemidir.

Dezavantajları

• Gereğinden fazla hizmet üretimine sebep olabilmektedir.
• Hizmetin gereğinden fazla kullanılması, hastaların gereksiz müdahalelere maruz kalmasına neden olabilir.
• Hekimlerin daha fazla hizmet sağlama eğiliminde olması, sağlık hizmeti harcamalarını artırmakta ve sağlık hizmetinin kalitesini ve maliyetini olumsuz yönde etkileyebilmektedir.
• Daha fazla sağlık hizmeti üretmek isteyen hekimler zamanı daha az harcama eğiliminde olabilmekte ve bu durum hizmet kalitesinin düşmesine sebebiyet verebilmektedir.
• Gelir seviyesi daha yüksek olan bölgelerde hizmetlerin yoğunlaşması, coğrafi ve sosyal eşitsizliklerin meydana gelmesine yol açabilmektedir.

Kişi başına ödeme yöntemi, hekime kendisine bağlı her birey için sabit ve genellikle yıllık ortalama üzerinden yapılan ödeme biçimidir. Hekime, hastaya sunduğu hizmetlerin miktarına bakılmaksızın o dönem baktığı her hasta için belirli bir ücret ödenmesidir. Kişi başına ödeme yönteminin hekim, hasta ve yönetici açısından avantaj ve dezavantajları şu şekilde sıralanmaktadır:

Avantajları

• Finansal maliyetleri azaltmak konusunda teşvik edici bir yöntemdir.
• Hizmetler süreklilik arz etmektedir.
• Hastalar genellikle birçok hizmeti aynı hekimden almaktadır, bu durum hasta-hekim ilişkisinin kuvvetli olduğu bir ortam yaratılmasını sağlamaktadır.
• Aşırı hizmet üretimine yol açmamaktadır, hastalar yalnızca gerekli olan hizmeti almaktadır.
• Koruyucu bakıma öncelik veren bir sistemdir.

Dezavantajları

• Hekimler, risk seçimi yoluna giderek yalnızca daha az sağlık sorunu olan ya da maliyeti daha düşük olan hastalara bakmayı tercih edebilir. Bu durum, hastalık şiddeti ve tedavi maliyetleri yüksek olan hastaların sağlık hizmetlerine ulaşımında olumsuz etkilere sahip olabilir.
• Hekimler, hastalara sundukları hizmetin miktarını en aza indirerek faaliyet giderlerini en aza indirebilir. Bu durumda hastalar, ihtiyaç duyduklarından daha az hizmet alabilmektedir.
• Hastaların hekimlerini istedikleri zaman değiştirmeleri mümkün olmayabilir.
• Hekimler yüksek kalitedeki sağlık hizmetlerini sınırlandırmak isteyebilir; çünkü bu tip hizmetler ek maliyetler oluşturmaktadır.

Hizmet sunucularını teşvik etmek amacıyla verilen ilave ödemeler prim olarak adlandırılmaktadır. Primler gerek ülkemizde gerekse dünyada sağlık politikası hedeflerine ulaşmada bir araç olarak kullanılmaktadır. Prim ödemesi yöntemi, hizmet sunucularına yapılacak ödemelerde tek başına kullanılabileceği gibi, genellikle diğer ödeme yöntemleriyle beraber kullanılmaktadır. Prim ödemesi yönteminin hekim, hasta ve yönetici açısından avantaj ve dezavantajları şu şekilde sıralanmaktadır:

Avantajları

• Bazı sağlık politikası hedeflerine ulaşılması ve yaygınlaştırılmasında önemli etkileri bulunmaktadır.
• Hizmet maliyetlerinin ve üretim girdilerinin miktarının azaltılmasını sağlayabilir.

Dezavantajları

• Belirlenen hedeflere ulaşılıp ulaşılmadığının değerlendirilmesini sağlayacak etkili kontrol sistemlerinin kullanılması gerekmektedir. Aksi halde, kötü kullanımlara ve haksız kazançlara yol açabilir,
• Hizmet sunucuları maliyetleri azaltarak daha fazla prim elde edebilmek için hastanın ihtiyacını karşılamayacak, ucuz ve etkisiz ilaçları hastaya önerebilir, sunulan hizmet miktarı azalabilir. Bu durumda maliyetlerin düşmesi ile birlikte, hizmet kalitesinde de düşüşler meydana gelmektedir.
• Yönetsel olarak uygulanması zordur.

Vaka başına ödeme yöntemi, hekim veya diğer sağlık çalışanlarına, önceden belirlenmiş protokollere dayalı olarak vakanın tanısına göre ödeme yapılması yöntemidir. Her bir vaka için ne kadar ödeme yapılacağının belirlenmesi için iki farklı uygulama mevcuttur:

1. Teşhis ne olursa olsun, her vaka için sabit bir fiyat esasına dayanan vaka başına ödeme uygulaması
2. Teşhislerin sınıflandırılmasına dayanan vaka başına ödeme uygulaması.

Vaka başına ödeme yönteminin hekim, hasta ve yönetici açısından avantaj ve dezavantajları şu şekilde sıralanmaktadır:

Avantajları

• Maliyetlerin kontrol altına alınarak azaltılmasında önemli bir potansiyele sahiptir.
• Hastaya mümkün olduğunca çok işlem yapma gibi ekonomik unsurları içermemektedir.
• Hastanın yatış süresini uzatma eğilimini ortadan kaldırmaktadır.
• Belirli bir vakanın tedavisi için gerekli zaman ve malzeme kullanımını azaltabilmektedir.
• Ödeme, hizmet sunum sürecinde katlanılan birçok faktörü dikkate aldığı için daha adildir.

Dezavantajları

• Bu yöntem, tutarlı ve kapsamlı hizmet maliyet verilerini gerektirdiğinden yönetsel ve uygulama açısından oldukça karmaşık ve güçtür.
• Hizmet sunucusu, var olmayan vakalara ilişkin fatura gönderebilmektedir. Bu durumda, izleme ve faturaları düzeltme maliyetleri de yüksek olmaktadır.
• Vaka başına maliyeti düşürmek için kaliteden ödün verilmesi söz konusu olabilmektedir.
• Hastayı gerçekte ait olduğu tanı grubunda değil, fiyatı daha yüksek olan tanı grubunda sınıflamak gibi sahtekârlıklara sebebiyet verebilmektedir.

Sağlık Kurumlarına Ödeme Yöntemleri

Sağlık kurumlarına yapılan ödemeler, sağlık sigortası şirketleri ya da hastaneler başta olmak üzere, sağlık merkezleri, tıbbi görüntüleme merkezleri, poliklinik ve dispanser gibi kurumsal sağlık hizmeti sunucularına yapılan ödemeler ve kaynak aktarımları olarak tanımlanmaktadır. Genelde sağlık kurumlarına ödeme yöntemleri altı başlık altında toplanmaktadır ve her bir ödeme yönteminin kendi içinde avantajlı ve dezavantajlı yönleri bulunmaktadır. Bunlar:

• Bütçe ödemesi yöntemi,
• Hizmet başına ödeme yöntemi,
• Günlük ödemeler yöntemi,
• Kişi başına ödeme yöntemi,
• Vaka başına ödeme yöntemi,
• Düz oranlı ödemedir.

Bütçe ödemesi yöntemi, belirli bir süre boyunca sunulan sağlık mal ve hizmetlerin toplam maliyetini içeren ileriye yönelik toplu sabit ödemeler olarak tanımlanabilmektedir. Yapılacak ödeme miktarlarının belirlenmesinde, bir önceki yıl yapılan ödemeler ve enflasyon faktörü dikkate alınmaktadır. Bütçe ödemesi ise sağlık kurumlarına harcama kalemlerine ve global olarak tahsil edilebilmektedir.

Hizmet başına ödeme yöntemi, sağlık kurumlarına vermiş olduğu hizmet veya sunduğu ürün başına ödeme yapılması yöntemidir. Spesifik hizmetler, ilaçlar ve tıbbi sarf malzemelerinin bedellerinin ödenmesinde sıklıkla kullanılmaktadır.

Günlük ödemeler yöntemi, sağlık kurumlarına, gün başına hastaya sağlanan hizmetler (tıbbi tedavi, ilaçlar, protez, konaklama gibi) için yapılan harcamaları kapsayan  ödemeleri ifade etmektedir. Günlük ödemeler yöntemi, geriye dönük ya da ileriye dönük olarak uygulanabilmektedir.

Kişi başına ödeme yöntemi, ödemeyi yapan tarafla hastane arasında yapılan anlaşmaya bağlı olarak, sigortalı her birey için, hastanedeki hizmetleri kullansın ya da kullanmasın, belirli dönemi kapsayan hastaların tüm tedavi giderlerini karşılamak üzere sabit bir miktarın hastaneye ödenmesini kapsamaktadır.

Vaka başına ödeme yönteminde , sağlık kurumu tarafından tedavi edilen her vaka için, sağlık kurumuna önceden belirlenmiş miktarda ödeme yapılmaktadır. Ödeme miktarını belirlemek için vaka sınıflandırma sistemi kullanılmaktadır. Bu yöntemin en önemli özelliği, belirli bir vakanın tedavi edilmesi için kullanılan bütün işlemlerin ayrıntılı bir şekilde belirlenmesi ve maliyetlendirilmesidir.

Düz oranda ödeme yöntemi, kuruluş ve yatırım gereksinimlerinde kullanmak amacıyla sermaye sağlamak için kullanılmaktadır. Bu yöntemde, sağlık kurumlarına belirli türden makine ve malzemeleri almaları için sabit miktarda bütçe verilmektedir

Ödeme Yöntemlerinin Karşılaştırılması

Ödeme yöntemlerinin maliyet kontrolü, hizmetin kalitesi, yönetsel uygulanabilirliği, hizmeti sunan ve ödemeyi yapan taraflara ilişkin finansal riskleri, sağlık hizmeti sunucuları ve alıcılarının memnuniyeti üzerinde olumlu ya da olumsuz etkileri bulunabilmektedir. Bu nedenle, dezavantajlarını azaltmak ve etkinliğini artırmak için ödeme yöntemleri genellikle karma olarak uygulanmaktadır.

Ödeme Yöntemleri ve Türkiye

Türkiye’de SGK tarafından kamu hastanelerine ödeme yöntemi olarak global yöntemi ( kullanılmaktadır yılında uygulamaya başlamıştır) kullanılmaktadır. Özel hastaneler için hizmet başına ödeme yöntemi kullanılmaktadır ancak fiyatlar kamu hastaneleri için geçerli tarifeden hesaplanmaktadır. Kamu hastanelerinde görev yapan doktorlara ödeme yöntemleri maaş ve prim (performansa dayalı ödeme) olarak uygulanmaktadır. Hekim dışı sağlık çalışanlarına yönelik ödeme yöntemleri maaş ve prim şeklinde uygulanmaktadır. Ayrıca üniversite hastanelerine global bütçeleme (kısmi götürü bedel üzerinden), hizmet başı ödeme yöntemi ve paket ödeme yöntemi kullanılarak ödemeler gerçekleştirilmektedir.