Ünite 3: Engelli Bireyler İçin Harekete Hazırlık

Giriş

Doğuştan veya sonradan ortaya çıkan, herhangi bir nedenle bedensel, zihinsel, ruhsal, duyusal ve sosyal yeteneklerindeki kayıplar nedeniyle toplumsal yaşama uyum sağlamada ve günlük gereksinimlerini karşılamada güçlükleri olan bireyler “engelli” olarak tanımlanmaktadır. Engelli bireylerin çeşitli hastalıklar ve kazalara bağlı olarak görme, işitme, düşünme, öğrenme, iletişim kurma ve belki de en önemlisi hareket etme yetenekleri olumsuz yönde etkilenir.

Hareket etmek, insanlar için sağlığı korumada ve devam ettirmede anahtar bir rol oynar.

Sağlık çalışanlarının temel hedeflerinden bir tanesi, çeşitli nedenlerle hareket etme yeteneği kısıtlanmış kişilerin, hareket miktarını arttırmaya yardımcı olmaktır.

Hareket İle İlişkili Biyomekaniksel Kavramlar

Biyomekanik, insan vücudundaki hareketlerin mekanik bilimini kullanarak incelenmesidir. Mekanik bilimi, hareket ve kuvvetlerin hareketi nasıl meydana getirdiği ile ilgilenir. İnsan vücuduna etki eden kuvvetler, biyomekaniksel prensipler dikkate alınmazsa, vücut dokularında aşırı yüklenme meydana getirerek yaralanmalara neden olabilir.

Hastaya bakım verirken ve hareketliliğini arttırmayı hedefleyen uygulamalar esnasında, sağlık çalışanının vücudu en önemli aracıdır.

Kuvvet

Hareket, vücudun ya da vücut kısımlarının sabit bir noktaya göre yer değiştirmesidir. Hareket eden bir cismi durduran, duran bir cismi hareket ettiren, cisimlerin şekil, yön ve doğrultularını değiştiren ‘etki’ de kuvvet olarak adlandırılır. İnsanlarda hareket, vücuda etki eden kuvvetlerin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Vücuda etki eden kuvvetler;

• Dış kuvvetler ve
• İç kuvvetler olmak üzere ikiye ayrılır.

Dış kuvvetler, vücudun dışından uygulanan kuvvetlerdir. Örneğin, bizi aşağıya doğru çeken yerçekimi ya da yatakta yatan bir hastanın bacağının sağlık çalışanı tarafından hareket ettirilmesi sonucunda ortaya çıkan kuvvetler, dış kuvvetlere birer örnektir.

İç kuvvetler, hareket oluşturmak veya harekete karşı koymak amacıyla, vücudun içinde yer alan dokular tarafından ortaya çıkarılır. Bu kuvvetler;

• Aktif ya da
• Pasif kuvvetler olmak üzere ikiye ayrılır.

Vücuda ya da vücut kısımlarına belirli bir açı ile uygulanan kuvvetler, uygulama yüzeyine paralel ya da dik olacak şekilde kuvvet bileşenlerine ayrılır. Yüzeye dik olan kuvvet bileşenleri vücudun ya da vücut segmentinin hareketine neden olurken yüzeye paralel olan kuvvet bileşenleri vücutta ya da vücut segmentinde herhangi bir hareket meydana getirmez.

Yüklenme

Bir ya da birden fazla kuvvetin, vücuda etki etmesine yüklenme denir. Biyomekanikte vücuda uygulanan dış kuvvetler yük olarak ifade edilir. Örneğin; ayakta durma esnasında bizi aşağıya doğru çeken yerçekimi, vücudumuzda bir yüklenme oluşturur. Yüklenme, vücudun sağlığını koruması için önemli bir unsurdur, ne az ne de fazla olmalıdır. Yeterli yüklenme, kemik ve kas kütlesinin korunması, vücut yapılarının görevlerini iyi yapabilmesi ve herhangi bir yaralanma sonrasında iyileşmenin gerçekleşmesi için gereklidir. Örneğin; herhangi bir hastalığa bağlı olarak uzun bir süre yatmak zorunda kalan bir hastanın, kaslarında meydana gelen zayıflama ve incelme, yetersiz yüklenmenin bir sonucudur.

Basınç

Bir yüzeyde, birim alana düşen kuvvet miktarı basınç olarak adlandırılır. Basınç, vücuttaki dokuların yüklenme miktarını etkiler. Kuvvetlerin, küçük bir alandan uygulanması, ilgili bölgedeki basıncı arttırır. Bunun tersine, kuvvetlerin daha geniş bir alandan uygulanması basıncı azaltır. Örneğin; kolunuzdaki bir noktaya parmak ucunuzla bastırdığınızda duyacağınız rahatsızlık, aynı alana avucunuzun içi ile benzer bir kuvvet uyguladığınızda duyacağınız rahatsızlıktan daha fazladır.

Sürtünme Kuvveti

Sürtünme, temas hâlindeki iki yüzey arasında meydana gelen ve harekete karşı koyan kuvvet olarak tanımlanır. Sürtünme kuvvetinin yönü daima hareketin yönüne zıttır. Sürtünme, hareketi kolaylaştırmak ya da engellemek için kullanılabilir. Örneğin; pürüzlü bir zemine kıyasla kaygan bir zeminde hareketlerin gerçekleştirilmesi, sürtünmenin daha az olması nedeniyle daha kolaydır.

Kaldıraç Sistemleri

Sabit bir nokta etrafında serbestçe dönebilen çubuk kaldıraç olarak adlandırılır. Kaldıracın etrafında döndüğü noktaya destek noktası adı verilir. Kaldıraçlar uygulanan kuvvetin yönünü, şiddetini ve hareketin hızını değiştirebilirler. Kaldıraca uygulanan kuvvetin destek noktasına olan uzaklığına kuvvet kolu, kaldıraçla kaldırılacak yükün destek noktasına olan uzaklığına da yük kolu denir.

Dengede olan bir kaldıraçta, kuvvet ile kuvvet kolunun çarpımı, yük ile yük kolunun çarpımına eşittir. Buna kaldıraç bağıntısı denir.

Kaldıraçları düşündüğümüzde aklımıza ilk olarak aletler gelse de vücuttaki her uzun kemik bir kaldıraç ve her eklem bir destek noktası oluşturarak şekilde görev yapar.

İnsan vücudunda üç değişik kaldıraç sistemi mevcuttur.

• Birinci sınıf kaldıraçta, destek noktası uygulanan kuvvet ile yük arasındadır. Birinci sınıf kaldıraçlar genellikle dengeleyici kaldıraçlardır ve vücutta nadir olarak bulunurlar. Vücutta bu kaldıraç tipine örnek boyunda bulunan atlantooksipital eklemdir. Burada, başın ağırlığı yükü, boynun arkasında yer alan kaslar kuvveti ve boyundaki eklem destek noktasını oluşturur. İkinci sınıf kaldıraçta, yük destek noktası ile kuvvet arasında bulunur.
• İkinci sınıf kaldıraç da kas iskelet sisteminde nadir olarak görülür. Parmak ucunda durma esnasında oluşan kaldıraç ikinci sınıf kaldıraca örnektir. Burada vücut ağırlığı yükü, parmak ucu destek noktasını ve baldır kasları kuvveti oluşturur. Bu kaldıraç tipinde, kuvvet kolu yük kolundan büyüktür ve bu kuvvet açısından bir avantaj sağlar.
• Üçüncü sınıf kaldıraç vücutta sıkça bulunur. Kuvvet, destek noktası ile yük arasındadır. Elde bir ağırlık taşınırken dirseği büken kasların kullandığı kaldıraç tipi buna örnektir. Burada dirsek destek noktası, eldeki ağırlık yükü ve kolun ön tarafındaki kas kuvveti oluşturur.

Denge ve Hareket

Kütle, bir cisimdeki madde miktarıdır. Bir cismin kütlesi ne kadar büyükse, cisimdeki madde miktarı da o kadar fazla olur. Cismin kütlesi her yerde aynıdır, değişmez. Kütlenin birimi kilogramdır. Yerçekimi, herhangi bir kütleye etki eden ve onu dünyanın merkezine doğru çeken kuvvettir.

Bir cismin kütlesine yer çekimi tarafından uygulanan çekim kuvvetine ağırlık denir. Ağırlık bir kuvvettir ve yönü yerin merkezine doğrudur. Ağırlığın birimi Newton’dur. Sağlık çalışanı hastanın ağırlık merkezine ne kadar yakın olursa, hastanın hareketlerini kontrol etmesi o kadar kolay olur.

Denge, vücudun ağırlık merkezini destek yüzeyi içerisinde tutma yeteneği olarak tanımlanır. Destek yüzeyi ise vücudun yerle temas ettiği alandır.

Dengeye etki eden bir diğer unsur, ağrılık merkezinin destek yüzeyine olan uzaklığıdır. Vücudun ağırlık merkezi, destek yüzeyine ne kadar yakın olursa, vücudun dengesi o kadar iyi olur. Hastaları kaldırırken ve hareket ettirirken, bacakların açık olması ve dizlerin hafifçe bükülerek ağırlık merkezinin yere yaklaştırılması, denge açısından bir avantaj sağlar.

Bel ağrısı ve bel bölgesindeki yaralanmalar sağlık çalışanlarında yaygın olarak görülen önemli problemlerden biridir. Bel bölgesi, tüm omurganın stabilize edilmesindeki anahtar noktadır.

Newton’un Hareketle İlişkili Kanunları

1687 yılında Isaac Newton tarafından ortaya atılan bu kanunlar, insanlarda hareket analizinin temelini oluşturur. Newton’un birinci kanunu, ‘Atalet Kanunu’ olarak da adlandırılır. Bir hareketi başlatmak, durdurmak ve değiştirmek için bir kuvvete ihtiyaç vardır. Atalet, hareketin başlangıcına veya değişikliğine gösterilen dirençtir. Vücuttaki atalet cismin kütlesi ile ilişkilidir. Cismin kütlesi ne kadar fazla olursa onu hareket ettirmek veya durdurmak için o kadar fazla kuvvete ihtiyaç duyulur. Örneğin; aynı odada yan yana yatan iki hastadan daha iri olanını çevirmek için daha fazla kuvvete gerek vardır.

Newton’un ikinci kanunu akselerasyon kanunudur. Akselerasyon zamanla hızda olan değişikliktir. Bir cismin akselerasyonu ona etki eden net kuvvet ile doğru, objenin kütlesi ile ters orantılıdır. Ağır objelerin hızını değiştirmek için daha fazla kuvvete ihtiyaç vardır.

Bir cismin kütlesi ile hızının çarpımına momentum denir. Momentum, cisimlerin enerjisinden dolayı sahip olduğu harekettir.

Newton’un üçüncü kanunu her etkiye ona eşit ve ters yönde bir tepki olduğunu söyler. Örneğin, kişi ayakta dururken yere ağırlığına eşit bir kuvvet uygular. Newton’un üçüncü kanununa göre, yer de aynı anda vücudun uyguladığı kuvvete eşit ve ters yönde bir kuvvet uygular. Eğer yer bu kuvveti oluşturmak için yeterli değilse kişi düşer. Aynı prensip vücut için de geçerlidir. Bir kişinin sandalyeden kalkmasına yardımcı olmak için elinizi uzattığınızda, kişinin koluna bir çekme kuvveti uygularsınız.

Vital Bulgular

Latince bir kelime olan ‘vital’ canlı, yaşamsal ya da yaşamla ilgili anlamları taşımaktadır. Vital bulgular, vücudun o anki veya değişen fizyolojik durumu ile iç organların sağlığı ile ilişkili önemli bilgiler verir. Sağlık çalışanları, hareketliliği arttırmaya yönelik olarak gerçekleştirdikleri uygulamaların öncesinde, bu uygulamalar esnasında ve sonrasında, hastalarının fizyolojik durumundaki değişiklikleri takip etmek zorundadırlar. Örneğin; istirahat halindeyken kan basıncı normal değerlerinde seyreden bir hasta, ayağa kaldırıldığında ani bir tansiyon düşüklüğü yaşayabilir. Buna ‘ortostatik hipotansiyon’ denir.

Tıpta kabul görmüş dört vital bulgu vardır. Bunlar;

• Nabız,
• Kan basıncı,
• Solunum ve
• Vücut sıcaklığıdır.

Vital bulguların her biri vücuttaki farklı bir sistem ile ilgili bilgiler verir. Örneğin; nabız ve kan basıncı kalpdamar sisteminin durumu hakkında bilgi sağlarken solunumun değerlendirilmesi akciğerlerin düzgün görev yapıp yapmadığını gösterir.

Nabız

Kalbin sol karıncığı her kasıldığında kanı aorta doğru iter, bu atar damarlardaki kan hacmini arttırır ve sonuç olarak damarı genişletir. Kasılmalar arasında damar duvarı başlangıçtaki şekline geri döner. El ile hissedilebilen bu ritmik genişlemeler nabız ya da kalp atımı olarak isimlendirilir. Nabız hızı, belirli bir zaman aralığında sol karıncığın kasılma sayısıdır. Yetişkinlerde normal nabız hızı, dakikada 60-100 atım arasındadır.

Kalp hızı kişisel ve çevresel pek çok faktörden etkilenir. Kalp hızını etkileyen faktörler kısaca şöyle açıklanabilir:

• Yaş: İstirahat kalp hızı yetişkinlerde çocuklardan daha fazladır.
• Cinsiyet: Kalp hızı kadınlarda erkeklere göre daha fazladır.
• Hareket: Fiziksel aktivite ve hareket kalp hızını arttırır.
• Sıcak: Çevrenin ya da vücut sıcaklığının fazla olması (ateş) kalp hızını arttırır. Her 1 derecelik sıcaklık artışı nabız hızını 10 atım arttırır.
• Pozisyon: Yatarken, nabız hızı düşüktür. Ayakta dururken ve otururken ise nabız hızlanır.
• Duygu durumu: Heyecan, korku, endişe, kaygı ve ağrı nedeniyle nabız hızı artabilir.
• İlaçlar: Hastanın kullandığı bazı ilaçlar kalp hızını arttırıp azaltabilir.

Nabzın değerlendirilmesi esnasında, nabız hızının yanı sıra nabız ritminin ve dolgunluğunun değerlendirilmesi de önem taşır.

Nabzın değerlendirmesinde farklı yöntemler kullanılabilir:

• Elektrokardiyogram veya taşınabilir monitörler gibi elektronik aletlerin yardımıyla,
• Steteskop ile direkt kalp üzerinden atımları dinleyerek,
• Parmak uçları ile dokunarak (palpasyon).

Klinikte nabız en sık palpasyon yolu ile değerlendirilir. Bu amaç için sıklıkla deri yüzeyine yakın olan ve altında kemik bulunan arterler kullanılır.

Kan Basıncı

Kan basıncı ya da tansiyon, kalbin vücuda gönderdiği kanın damar duvarlarına yaptığı basınçtır. Kalp kası kasılıp içindeki kanı damarlara pompaladığında, damarlarda oluşan basınç en fazladır. Buna sistol (büyük tansiyon) denir. Kasılmayı izleyen ve kalbin gevşeyerek yeniden kanla dolmaya başladığı evrede damarlarda oluşan basınç en düşüktür. Buna diyastol (küçük tansiyon) denir. Normal kan basıncı yetişkinlerde 120/80 mm Hg civarındadır. Kan basıncının normal değerlerin üzerinde olmasına hipertansiyon, normal değerlerin altında olmasına hipotansiyon denir.

Kalp hızı pek çok faktörden etkilenir. Bu faktörler kısaca şöyle açıklanabilir:

• Duygu durumu: Heyecan, korku, endişe, kaygı ve ağrı nedeniyle kan basıncı artabilir.
• Hareket: Fiziksel aktivite ve hareket ile kan basıncı artar. Herhangi bir fiziksel aktivite sırasında; büyük tansiyon 250 mm Hg’nin ve küçük tansiyon 115 mm Hg’nin üzerine çıkarsa, büyük tansiyonda 10 mm Hg’lik bir düşüş meydana gelirse fiziksel aktiviteye hemen son verilmelidir.
• Sigara ve alkol kullanımı: Kalp hızını arttırır.
• Sıcaklık: Çevrenin sıcak ya da soğuk olması kan basıncını etkiler.
• Yaş: Yaşlılarda kan basıncı daha fazladır.
• Pozisyon: Kol pozisyonu, kan basıncında 20 mm Hg’lik bir değişiklik yapabilir. Bu nedenle ölçüm sırasında kol düz olmalı ve kalp seviyesinde desteklenmelidir.
• Zorlu bir şekilde nefesin tutulması (valsalva manevrası) kan basıncını arttırır.

Kan basıncını ölçmek için bir stetoskopa ve tansiyon aletine ihtiyaç vardır. Tansiyon aletleri;

• Dijital ya da
• Havalı aletler olmak üzere iki çeşittir.

Dijital aletler, çoğunlukla kolun üst kısmından ya da bilekten ölçüm yaparlar. Dijital aletlerde, stetoskop kullanımına gerek yoktur. Havalı tansiyon aletleri ise havanın doldurulduğu bir manşon, basıncın ölçüldüğü ve gösterildiği bir manometre ve her iki parçayı birleştiren kablolardan oluşur.

Havalı tansiyon aletleri ile stetoskop kullanılması gerekmektedir. Ölçüm yaparken hasta sırtını bir sandalyeye yaslayarak oturur, ölçüm yapılacak kolu düz bir şekilde kalp hizasında desteklenir. Ölçüm yapılacak kolda kıyafet olmamalıdır. Ölçüm sırasında mümkün olduğu kadar sessiz olunmalı ve hastadan hareket etmemesi istenmelidir.

Solunum

Hava ya da oksijen insanın en temel fizyolojik gereksinimidir. İnsan yaşamı, oksijenin vücut hücrelerine ulaştırılmasına ve hücrelerden karbondioksitin uzaklaştırılmasına bağlıdır. Solunumun temel amacı; vücuda oksijen verip karbondioksiti uzaklaştırmaktır. İnspirasyon yani nefes alma, havanın akciğerlere alınmasıdır. Ekspirasyon yani nefes verme, akciğerlerdeki havanın dışarı atılmasıdır. Sağlıklı bir yetişkinde solunum hızı dakikada 12-20 nefes arasındadır. Dakikadaki solunum sayısının 12’nin altında olmasına bradipne, 20’nin üzerinde olmasına taşipne denir.

Solunumu etkileyen faktörler kısaca şöyle açıklanabilir:

• Yaş: Yenidoğanda solunum hızı dakikada 30-50 nefestir. Hız yetişkinliğe kadar tedrici olarak azalır. Yaşlılarda ise solunun sayısı yetişkinlerden daha fazladır.
• Egzersiz: Fiziksel aktivite, solunum hızını ve derinliğini arttırır.
• Sıcaklık: Vücut sıcaklığındaki artış solunum hızını arttırır.
• Duygu durumu: Ağrı, korku, kaygı, heyecan solunum hızını arttırır.
• Sigara: Uzun süreli sigara kullanımı solunum hızını arttırır.

Solunum, yoğun bakım ünitelerinde çeşitli elektronik aletlerin yardımıyla değerlendirilir. Klinikte en sık kullanılan yöntem, solunum sırasında göğsün yükseliş ve inişlerini saymaktır. Solunumun sayılması için en uygun zaman, nabız değerlendirmesi sonrasıdır.

1 nefes alma + 1 nefes verme = 1 solunum

Vücut Sıcaklığı

Vücut sıcaklığı, vücudun ürettiği ve kaybettiği ısı arasındaki dengenin bir göstergesidir. İnsanlarda vücut sıcaklığı, dış çevrenin sıcaklığındaki değişikliklere rağmen görece olarak sabittir. İnsanlarda normal vücut sıcaklığı 37 °C. Bu vücut sıcaklığı hücrelerin ve hayati organların görevlerini iyi bir şekilde yapabilmesi için önemlidir. Pireksi, normal vücut sıcaklığının 38 °C’nin üzerine yükselmesidir ve ateş olarak da adlandırılır. Hiperpireksi ya da hipertermi aşırı derecedeki yüksek ateşi ifade eder ve genellikle 41.1 °C’nin üzerindeki sıcaklık nedeniyle meydana gelir. Vücut sıcaklığının düşmesine hipotermi denir. İnsanlarda vücut sıcaklığını etkileyen faktörler kısaca şöyle açıklanabilir:

• Zaman: Vücut sıcaklığı günün erken saatlerinde en düşük, öğleden sonra ise en yüksektir.
• Yaş: Bebeklerde ve küçük çocuklarda vücut sıcaklığı yaşlılardan daha fazladır.
• Hareket: Fiziksel aktivite ve hareket sonrasında vücut sıcaklığı yükselir. Vücut sıcaklığı yüksek olan kişiler egzersiz programına alınmamalıdır. Ezgersiz programı sırasında vücut sıcaklığı yükselen hastalara, vücut sıcaklığının normale dönmesi için yeterli miktarda dinlenme süresi verilmelidir. Hareket sırasında vücut sıcaklığı düşen hastalar da yakından takip edilmelidir.
• Çevre sıcaklığı: Dış çevrenin sıcak olması vücut sıcaklığını arttır, soğuk olması azaltır.
• Enfeksiyon: Vücut sıcaklığı, enfeksiyon ile beraber artar.
• Duygu durumu: Ağlama kızgınlık nedeniyle vücut sıcaklığı artabilir.

Vücut sıcaklığının değerlendirilmesi, hızlı ve güvenilir ölçüm sağlayan elektronik termometreler, kimyasal termometreler ve ısıya duyarlı bantlar ile gerçekleştirilebilir. Değerlendirme, ağız içinden, rektumdan, koltuk altından, kulak kanalından ve alından yapılabilir. Vücut sıcaklığının ölçümünde kullanılan en yaygın ve güvenli yöntem ağız içinden yapılan ölçümlerdir. Rektal ölçümler, ağız içinden yapılan ölçümlerden 0,3- 0,5 °C daha fazla, koltukaltından yapılan sıcaklık ölçümü ise ağız içinden yapılan ölçümden 0,6 °C daha düşük çıkar.