Bölüm 6: Şiddetli Fiziksel Engeli Olan Bireylerin Bakım ve Rehabilitasyonu

Giriş

2010 dünya nüfusu tahminlerine göre dünyada bir milyardan fazla insanın yaşadığı ve bu insanların yaklaşık %15’inin bir tür engellilik ile yaşadığı tahmin edilmektedir. Artan engelli nüfusu, var olan sorunlar veya bu sorunlara ek olarak gelişen problemlerden dolayı engelli bireylerin bakım, rehabilitasyonu ve engelli hakları konusunda yeni düzenleme ve çalışmaları da gerektirmektedir ve dünya ülkelerinde (özellikle gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde) bu haklara yönelik çalışmalar hız kazanmış durumdadır. Engellilerde rehabilitasyon hizmetlerine ulaşım ve rehabilitasyon uygulamaları, Birleşmiş Milletler Sözleşmesinde “yüksek kalitede rehabilitasyona erişim hakkı” şeklinde tanımlanmıştır. Yani engelli bireyler, engel türü ne olursa olsun yüksek kalitede rehabilitasyona ulaşım hakkına sahiptir. Bu anlamda, dünya ülkelerinde engelli bireylerin rehabilitasyon programlarına erişim, ulaşım, kullanımı konusunda kapsamlı çalışmalar yapılmaktadır. Engelli birey ve bakım verenlerinin günlük yaşamda karşılaşılacak güçlükler ve gelişebilecek ikincil sorunlar hakkında bilgilendirilmesi ve eğitilmesi, engellilikten kaynaklanan sorunların aşılabilmesi ve toplumsal katılımın arttırılabilmesi konusunda oldukça yardımcı olacaktır. Rehabilitasyon ekibi, bireyi detaylı bir şekilde değerlendirir ve tespit ettiği sorunlar doğrultusunda bir tedavi hedefi belirleyerek rehabilitasyon uygulamalarını gerçekleştirir.

Fiziksel Engelli Bireylerde Yaşanan Sorunlar

Fiziksel fonksiyon bozuklukları (fiziksel engel), vücut yapı ve fonksiyonlarında meydana gelen bozukluklarla karakterizedir. Yani, bireyin fiziksel yapısında meydana gelen problemlerdir. Fiziksel fonksiyon bozukluğu, sıklıkla, bireyin bir veya birkaç uzvunun tamamen kaybı veya fonksiyon görmemesiyle karakterizedir. Fiziksel engel, beyin yaralanmaları, omurilik yaralanmaları, ekstremite veya organ kayıpları gibi nedenlerle oluşabilmektedir. Kişi, meydana gelen sorunlar nedeniyle iş yaşantısına etkili katılım yapamaz, toplumsal katılımları istediği gibi gerçekleştiremez, dış görünüşü ile ilgili sorunlar ve kişilik problemleri yaşar. Dolayısıyla günlük aktivitelerde bağımsızlık, kendi kendine yeterlilik derecesi ve otonomi becerisi azalır, kısmi veya tam bir şekilde azalır veya tamamen kaybolur. Fiziksel engelli bireylerin vücut yapı ve fonksiyonlarında yaşanan sorunlar Tablo 6.1’de gösterilmiştir.

Fiziksel engelli bireylerde yaşanan sorunlar, bireyin yaşam kalitesini önemli derecede etkiler. Sadece, fiziksel engeli olan bireyi değil, bireyin yaşadığı bütün aile fertleri ve arkadaşları da durumdan farklı derecelerde etkilenir. Özellikle, fiziksel engelli bireyin bakımından sorumlu aile fertleri meydana gelen bu durumdan ciddi derecede etkilenir ve yaşam tarzlarında değişikliklerle birlikte yaşam kalitesinde azalmalar görülür. Şiddetli fiziksel engelli bireylerin en ciddi sorunları, hareket ve postür bozukluklarıdır. Bu durum, kas tonus bozukluklarına bağlı gelişebileceği gibi, kuvvet azlığı ve yanlış pozisyonlamalardan dolayı da görülebilmektedir. Resim 6.1, Resim 6.2 ve Resim 6.3’te farklı sorunu olan şiddetli engelli bireylerin farklı pozisyonlardaki postürü yer almaktadır. Resim 1’de şiddetli kasılmaları ve istemsiz hareketleri olan serebral palsili bir çocuk, Resim 6.2’de kol ve bacaklarda asimetrik güçsüzlük, kaslarda erime, kramplar, kaslarda seyirme, yorulma, konuşma ve yutma güçlüğü ile karakterize Amyotrofik Lateral Skleroz tanısı olan ve Resim 6.3’te de ciddi kas zayıflığı (kaslarda erime) ile karakterize kas hastası birey yer almaktadır.

Şiddetli Fiziksel Engelli Bireylerde Görülen İkincil Sorunlar ve Bakım Önerileri

İkincil problem, engelli bireyin asıl sorunu olan motor ve hareket bozukluğu dışında gelişen vücut yapı ve sistemlerindeki bozukluktur. Bu sorunlar, var olan problemlere bağlı olarak ilerleyen dönemlerde meydana gelir. Bu sorunlar, bireyin hareket edebilme becerisini ciddi derecede etkiler, postürünü devam ettirebilmesini veya değiştirebilmesini engeller ve yaşam kalitesini ciddi derecede düşürür. Fiziksel engelli bireylerde rehabilitasyonun en önemli amaçlarından birisi de meydana gelebilecek ikincil sorunları en aza indirgemek ve önlemektir. Postür ve hareket bozukluğu olan engelli bireylerde sıklıkla karşılaşılacak problemler aşağıda özetlenmiştir:

• Kontraktür ve deformiteler (şekil bozuklukları, yumuşak doku problemleri)
• Yumuşak doku hasarları
• Osteoporoz
• Üriner ve respiratuar (solunum) sistem enfeksiyonları
• Ağrı ve rahatsızlık hissi
• Heterotopik ossifikasyon (eklem çevresinde oluşan kemikleşmeler)

Kontraktür ve Deformiteler : Şiddetli etkilenimli engelli bireylerde, sürekli ve ısrarlı bir şekilde aynı postürde durmak bir süre sonra şekil bozukluklarına neden olabilmektedir. Aynı pozisyonun ısrarlı devam ettirilmesi yumuşak dokunun kısalmasına neden olmaktadır. Bu durum, özellikle omurilik felçli hastalar, beyin yaralanmalı ve beyin felçli hastalarda, ısrarlı kas tonus bozukluklarına (spazm veya kas sertleşmesi) bağlı bir şekilde hızlıca gelişebilir. Bu nedenle, en erken dönemden itibaren hasta bakımıyla ilgilenen sağlık personeli ve bakımverenin bu konu hakkında bilinçli olması ve önleyici/azaltıcı uygulamaları yapması ve gerekli tedbirleri alması önemlidir.

Eklem çevresindeki kas, tendon ve ligamentlerde kontraktür meydana geldiğinde, eklem hareket kısıtlılığı yaşanacaktır. Eklem hareket kısıtlılığı da deformite ile sonuçlanacaktır. Kontraktürler geliştikten hemen sonra meydana gelen eklem hareket kısıtlılığı bireyin fonksiyonel pozisyonunu ciddi derecede kısıtlayacak ve günlük yaşam aktivitelerinde sorunlar yaşanacaktır. Bireyin uzanma, oturma veya ayakta durma pozisyonunda kısıtlılıklar meydana gelecektir. Normal eklem hareket açıklığındaki en ufak bir kısıtlılık bile değişken derecelerde engelliliğe neden olabilmektedir.

Kalça çevresindeki kasların sürekli gergin veya spastik olması bir süre sonra kalça çıkığına neden olabilmektedir (tam çıkık veya yarı çıkık). Bu nedenledir ki pozisyonlama ve kas tonus düzenlemeleri, sürekli yatan veya sabit postürde duran hastalarda oldukça önemlidir. Benzer durum, bağımsız oturmayan hastalar veya bacaklarının asimetrik bir şekilde bir tarafa doğru yerleştirildiği ve “rüzgâr süpürdü (windsweeping)” denilen pozisyonda duran hastalar için de geçerlidir (Resim 6.5). Bu deformite, özellikle serebral palsi tanısı konmuş şiddetli etkilenimli çocuklarda görülmektedir.

Şiddetli Engeli Olan Bireyler Tarafından Tercih Edilen Postür ve Bu Postürün Gelişimi: Tercih edilen postür, “kötü postüral uyum”u tanımlamak için kullanılan bir terimdir. Bu durum, düzgün pozisyona alınan ve düzgün şekilde yerleştirilen vücut bölümlerinin yeniden şekillenerek eski hâlini (istenmeyen ve alışkın olunan) alması olarak belirtilir. Bu durum, sadece fiziksel engelli bireylerde değil, sağlıklı bireylerde veya asimetrik postür veya hareket gerektiren spor ile ilgilenen bireylerde spora özgü postüral değişim gösteren bireyler için de geçerlidir. Postüral uyum konusunda yer çekimi kuvvetlerinin rolü büyüktür. Postüral bozukluğu olan engelli bireylerde tercih edilen postüral uyumlar şu şekilde özetlenebilir:

• Omurga, gövde segmentleri arasında rotasyona uğramıştır.
• Gövde yana doğru bükülmüştür.
• Alt ekstremitelerde deviasyon (sapma açıları) vardır.
• Üst esktremitelerde adduksiyon ve fleksiyon vardır.

Hareketsizlik veya sürekli aynı pozisyonda durmak, eklem yapılarında kötüleşme ve bozukluklara neden olarak biyomekanik ve biyokimyasal değişikliklere yol açmaktadır. Doku adezyonları (yapışıklıkları), kartilaj dejenerasyonları (bozuklukları), ligament sertlikleri ve zayıflıkları, eklem çevresi sıvı içeriğinde azalma en belirgin değişimlerdir. Meydana gelen bu değişimlere kas ve deri de bir süre sonra uyum göstermektedir.

Doku Yırtılmaları : Şiddetli deformasyonu ve kasılmaları/spazmları olan hastalarda ilk defa kullanılacak splint ve ortezlerde, aşırı direnç göstermemeye ve spazmı/ kasılması olan kasları aşırı derecede zorlamamaya dikkat edilmelidir. Böyle durumlarda mümkün olduğunca, öncelikle, gevşetme teknikleri kullanılarak gevşeme sağlandıktan sonra cihaz takılmalıdır. Aksi taktirde, doku yırtıkları veya tendon kopmaları söz konusu olabilir. Doku yırtıkları ayrıca, rutin aktiviteler sırasında da gelişebilmektedir. Hastanın banyo, kaldırma/taşıma aktiviteleri, soyunma-giyinme ve pozisyon değiştirme aktiviteleri sırasında da aşırı zorlamaya bağlı gelişebilmektedir.

Omuz Ağrısı ve Omuz Çıkığı: Kollarını kullanamayan ve hareket limitasyonu olan hastalarda en sık karşılaşılan sorunlardan birisi de omuz ağrısıdır. Şiddetli kasılmaları olan veya üst ekstremitelerinde hiç hareketi olmayan hastalarda omuz ağrısının yanısıra omuz çıkıkları da olabilmektedir. Böyle durumlarda, hastalara nazikçe uygulamalar yapmak (kaldırma, taşıma, transfer aktiviteleri gibi) gelişebilecek ikincil sorunlar nedeniyle önemlidir.

Kırıklar: Kırık gelişimi, ciddi derecede hareket ve postür bozukluğu olan hastalarda yaygın olmamakla birlikte, agresif yürütülen tedavi programları ve zorlamalar nedeniyle gelişebilmektedir. Kırıklar, sıklıkla, denge ve stabilite problemi olan hastalarda düşmeye bağlı gelişebilmektedir. Kırık, vücudun herhangi bir bölgesinde gelişebilmekle birlikte, özellikle, kalça çevresi kemiklerde ve üst ekstremitede (özellikle, dirsek çevresi ve el-el bileği kırıkları) daha yaygındır.

Bası Yaraları: Bası yaralarının önlenebilmesi, oluşum mekanizmalarının bilinmesiyle daha iyi önlenebilir. Bası yarası, dokuya yapılan ciddi basıdan dolayı oluşan doku hasarıdır. Vücudun küçük bir bölümüne uzun süre uygulanan yüksek bası en önemli nedenidir. Bununla birlikte, doku gerilmeleri de bası yaralarına sebep olabilmektedir. Bası yaraları, pozisyona bağlı olarak vücudun farklı bölgelerinde görülmekle birlikte, sıklıkla kemik çıkıntılarının olduğu vücut bölgelerinde oluşur. Şekil 6.2’de yatan ve oturan şiddetli engelli bireylerde vücudun ön, arka ve yan tarafında görülebilecek bası noktaları görülmektedir.

Bası yarası oluşumuna zemin hazırlayan faktörler şunlardır: Hereket etme güçlükleri, kötü beslenme, dolaşım problemleri, vücut ısıları, duyusal kayıplar, kabızlık, vücut sıcaklığı, kontraktür ve deformitedir.

Osteoporoz: Osteoporoz, hareketsiz yaşam tarzının en önemli komplikasyonlarındandır. Ayağa kalkma ve yürüme problemi olan hastalarda (özellikle, felçli ve çok yaşlı hastalarda) kemik mineral yoğunluğunda ciddi bir azalma meydana gelmekte ve bu da kemiklerin kırılganlığını ciddi derecede arttırmaktadır. Bu durum, menapoz dönemine giren kadın bireylerde çok daha ciddi boyutlarda yaşanabilmektedir. Şiddetli etkilenimli spastik serebral palsili çocuklarda da risk oldukça yüksektir. Serebral palsili çocuklarda kemik mineral yoğunluğu azalmıştır ve bu azalma, alt ekstremite kemik kırıkları ile birlikte gizlenir. Bununla birlikte, menapoza giren omurilik yaralanmalı kadın hastalarda ve multiple skleroz (MS) hastalarında da osteoporoz riski oldukça yüksektir. Multiple sklerozlu hastalarda steroid kullanımı da riski ciddi derecede arttırmaktadır. Çok şiddetli engeli olan bireylerde kemiklerin osteoporozu oldukça yaygındır. Bu nedenle, hasta bakımı sırasında çok dikkatli olmakta yarar vardır. Özellikle, hastayı hareket ettirirken, pozisyonunu değiştirirken, yıkarken, giydirirken kırık açısından oldukça dikkatli davranmak gerekir.

Enfeksiyonlar: Şiddetli engeli olan hastalarda enfeksiyon gelişme riski de oldukça yüksektir. Sıklıkla karşılaşılan enfeksiyonlar, solunum yolu enfeksiyonları ve üriner sistem enfeksiyonlarıdır. Solunum yolu enfeksiyonları, ağır ve şiddetli etkilenimli engelli hastalarda oldukça ciddi bir durumdur ve sıklıkla olmasa da pnömoni ve ölüm nedenleri arasındadır. Solunum yolu enfeksiyonuna zemin hazırlayan faktörler, azalmış akciğer fonksiyonları ve aspirasyondur. Azalmış akciğer fonksiyonları, özellikle, geçirdiği hastalık veya travmadan kaynaklı solunum kaslarında felç ya da kuvvet azlığı yaşayan hastalarda oldukça yaygındır. Hastalar, derin solunum yapamaz ve sekresyon atılımını gerçekleştiremezler. Engelli bireyler, sıklıkla, bu durumun farkına geç varırlar. Birey, yatar pozisyona geçtiğinde bronşiollerdeki sekresyon hareketliliğine bağlı olarak öksürük refleksi uyarıldığında hasta durumun farkına varır. Özellikle, yatağa bağımlı hastalarda, önemle dikkat edilmesi ve önlenmesi gereken bir konudur. Resim 6.10’da aşırı kas zayıflığından dolayı, kötü bir postürde oturan bir kas hastası görülmektedir. Omurgasındaki deformite ve hastanın oturma pozisyonundan dolayı solunum kası üzerinde aşırı bir basınç vardır ve bu nedenle, akciğer fonksiyonları ciddi derecede azalmıştır. Aspirasyon, ciddi akciğer enfeksiyonlarına neden olan önemli bir sorundur. Aspirasyona neden olan faktörler; azalmış öksürük refleksi, yutma refleksinde bozukluk, postüral bozukluklar, besinlerin kıvamı, gastro-özofagal reflüdür. Her ne kadar, sekresyon veya aspire edilen diğer materyaller (su veya besinler, gibi) öksürük refleksini uyarsa da bazı hastalarda öksürme için yeterli kuvvet ortaya çıkamamaktadır. Öksürme, şiddetli etkilenimi ve beslenme problemi olan hastalarda yaşamsal bir öneme sahiptir.

Kabızlık: Kabızlık (konstipasyon), şiddetli ve kompleks engeli olan bireylerin sıklıkla karşılaştıkları önemli sorunlar arasındadır. Kabızlık, sıklıkla hareketsizlik nedeniyle meydana gelmekle birlikte, bazı durumlarda, patolojinin kendisine bağlı olarak da gelişebilmektedir. Çok ciddi problem yaşayan hastalarda uzman doktor tarafından önerilen ilaç kullanımı sağlanmaktadır. Engelli bakım ve rehabilitasyonunu sağlayan bireyin kabızlık semptomları ve bulguları hakkında bilgi sahibi olması önemlidir. Kabızlığı olan hastalarda sıklıkla karşılaşılan durumlar:

• Nörolojik bulgularda artış. Örneğin, spazm veya tremor (titreme) hareketlerinde artış
• Baş ağrısı ve mide ağrısı
• Genel olarak, iyi hissetmeme durumunda artış
• Beslenme konusunda isteksizlik
• Bağırsak semptomlarında artış.

Ağrı ve Rahatsızlık Hissi : Ağrı ve rahatsızlık hissi, şiddetli ve kompleks etkilenimli engelli bireylerde oldukça yaygın bulgulardır ve sıklıkla birlikte görülür. Kas sertlikleri, eklem çıkıkları veya hafif şiddetteki doku hasarı, engelli bireylerde sıklıkla ağrıyla sonuçlanır. Hasta, pozisyon değiştirdiğinde, eklem gerginliği, doku yırtıkları veya hasarlanmaları nedeniyle ciddi sıkıntılar yaşar. Kas spazmları da ağrılı ve rahatsızlık vericidir ve bu durumlar, nörolojik etkilenimi olan hastalarda oldukça yaygındır. Uzun süre aynı pozisyonda kalmak, aktif pozisyon değişikliği yapamamak, yardımcı cihaz kullanmak (splint, atel, ortez, gibi) engelli bireyde rahatsızlık hissine neden olabilmektedir ve nadiren de olsa ağrıyla birliktedir.

Heterotopik Ossifikasyonlar: Heterotopik ossifikasyon, yumuşak dokudaki kemikleşmelerdir. Özellikle büyük eklemler, omuzlar, dirsekler, kalça ve diz çevrelerinde görülür (Resim 6.14). Şiddetli travma sonrasında beyin veya omurilik yaralanması geçiren hastalarda yaygın olarak görülmektedir. Sıklıkla, X-Ray görüntülemelerinde tespit edilirler. Sebebi değişkendir ve en yaygın sebep, şiddetli patolojileri takiben aylar süren hareketsizliklerdir. Travmatik patolojileri takip eden 1-4 ay içerisinde gelişir. Bununla birlikte, eklem hareket kısıtlılığına yol açan durumlar, kas sertlikleri gibi durumlarda da gelişebilmektedir. ossifikasyon alanları, eklem hareket açıklığını azalttığı ve fonksiyonu engellediği için şiddetli engeli olan hastalarda mutlaka ele alınması gereken önemli konulardandır. Omuz, kalça ve diz çevresinde meydana gelen oluşumlar kişinin kendine bakım aktivitelerini ciddi derecede etkilemektedir. Eklem çevresinde meydana gelen limitasyonlar, bireyin oturma, yatma, ayakta durma pozisyonunu ve pozisyon değişimlerini engelleyebilir. Rehabilitasyon uygulamalarında öncelikli amaç, ossifikasyon alanlarının oluşumunu engellemektir.

Şiddetli Engelli Bireylerde Dinlenme Pozisyonları ve Pozisyon Önerileri

Vücut yapı ve sistemlerinde bozukluğa neden olan faktörler, bireyin postürünü ciddi derecede etkilemektedir. Postür bozuklukları da fonksiyon gelişimini engellemekte ve ikincil komplikasyon gelişimine neden olabilmektedir. Böyle durumlarda, bireyin bakımını kolaylaştırmak, fonksiyonel yeteneklerini geliştirmek ve gelişebilecek ikincil komplikasyonları önlemeye yönelik yaklaşımların uygulanması oldukça önemlidir. Şiddetli fiziksel engeli olan hastalarda yatma, oturma ve ayakta durma pozisyonlarında sağlanan postural destekler, vücut segmentlerinin birbiri ile uyumunu sağlamak ve sürdürülmesine katkıda bulunmak, vücut üzerine binen yüklerin olumsuz etkilerinden korunmak, fonksiyonel postürü ve rahatlığı sağlamak için oldukça önemlidir.

Sırt Üstü Pozisyonlama ve Stabil Postürün Sağlanması: Şiddetli fiziksel engeli olan bireylerin çok büyük bir kısmı gününün birçoğunu yatakta geçirir ve buna bağlı ikincil sorunlarda artış gözlenir. Engelli bireylerde yatma pozisyonunda desteğe ihtiyacı olan hasta profili şu şekildedir: pozisyonunu değiştiremeyen, doku adaptasyonuna neden olan uzun süreli yatışlar sonrasında vücudunda postural asimetriler oluşmuş hastalar ve spazm veya spastisiteye (kas sertlikleri) bağlı postural asimetrileri olan hastalardır. Hasta pozisyonlaması ve önemi, hasta yakınları ve/veya bakımverenlere önemle anlatılmalı ve bu konuda eğitim yapılmalıdır. Hasta pozisyonlanmasında dikkat edilmesi gereken önemli parametre, her hastanın farklı ihtiyaçlarının olabileceği ve pozisyonlamaların hasta ve ihtiyaçları doğrultusunda düzenlenmesi gerektiğidir. Pozisyonlama sırasında, vücut düzgünlüğünün sağlanabilmesi, hastanın eklem, ligament, kas, yumuşak doku ve sinirlerinin desteklenebilmesi amacıyla yastık, rulo hâline getirilmiş havlu veya çarşaf, üçgen (köpük) yastık veya kamalar kullanılabilir.

Dinlenme ve Uyku Pozisyonları : Mümkün olduğunca, engelli bireyin sağlıklı bireyden farklı bir pozisyonda yatmaması tercih edilir. Engelli bireye sağlanacak destekler, ihtiyacı doğrultusunda düzenlenir. Kendi başına pozisyonunu değiştiremeyen şiddetli engelli bireylerde 2 saatte bir pozisyon değişikliği yapmak önemlidir. Yarası açılan hastalarda bu süre, 30-45 dakikaya düşebilir. Pozisyon değişikliği yaparken hastanın yattığı yatak çarşaflarının kırışmaması, ıslak olmamasına ve temiz olmasına dikkat edilmelidir. Yatan bireyde anatomik düzgünlüğü sağlamak, gelişebilecek şekil bozukluklarını önlemek ve bası yaralarını önlemek öncelikli hedeflerdendir. Bu amaçlara ulaşabilmek ve bireyi pozisyonlamak amacıyla, yardımcı ekipman ve yastık kullanılmalıdır. Aynı zamanda, vücudun asimetrik pozisyonlanmasına neden olan rüzgâr süpürdü deformitesi (şekil bozukluğu) gelişimini önlemek amacıyla da önemlidir.

Sırt üstü pozisyonlama sırasında başın altına yerleştirilen yastığın çok kalın olmaması, baş ve boynun öne doğru çok bükülmemesi sağlanmalıdır.

Yüzüstü yatma pozisyonunda, hastanın belinin altından bel boşluğunu desteklemesi için ince bir yastık veya çarşaf geçirilmelidir. Kusma veya reflüye bağlı aspirasyon riski olan hastaların mümkün olduğunca yüzükoyun yatırılmaması, yatırılacaksa da sık sık kontrol edilmesi ve gözlem altında kısa sürelerle (beslenmeden hemen sonra yapılmamalı) destekli pozisyon değişikliği sağlanarak yatırılması gerekmektedir. Ayrıca, hasta eğer yüzükoyun pozisyonu sevmiyor ve rahat edemiyorsa da pozisyonlama kontrollü yapılmalı veya alternatif bir pozisyon belirlenmelidir.

Yan yatış pozisyonu, şiddetli engelli bireylerde bazen yüzükoyun pozisyondan çok daha fazla tercih edilen bir pozisyondur. Özellikle, hastanın yüzükoyun yatmasının sakıncalı olduğu durumlarda tercih edilmektedir. Yan yatış pozisyonu verilmeden önce, düşme riskini önleyebilmek amacıyla hasta yatak ortasına yerleştirilmelidir. Hasta yan yattığı zaman, dizlerinin hafif bükülü olması, bacaklarının arasına yastık yerleştirilmesi (mümkünse üstte kalan bacak diğerinden biraz daha önde pozisyonlanır), üstte kalan kolunun altına yastık yerleştirilmesi ve hastanın geriye yuvarlanmasını önlemek için sırtının arkasına yastık yerleştirilmesi dikkat edilmesi gereken önemli ayrıntılardır.

Yatalak hastalarda, hastanın sağlık durumu uygun olduğunda (tıbbi durumu stabil ve yaşamsal fonksiyonları uygunsa) hastanın yatak içinde, sandalyede oturması ve hatta ayağa kaldırılması önemlidir. Oturan hastalarda, Resim 6.23’de görüldüğü gibi hastanın ayaklarının desteklenmesi, vücut ağırlığının bel bölgesine değil kalçalara gelecek şekilde pozisyonlanması ve hem el desteği hem de gövde düzgünlüğünü koruyabilmek amacıyla hastanın önüne destek yerleştirilmesi önemli olacaktır. Baş kontrolü olmayan hastalarda, oturma sandalyesinin baş desteğinin olması da sağlanmalıdır (Resim 6.24).

Oturma pozisyonunda hastanın destek ihtiyacı değişkenlik gösterebilir. Hastanın bacak kasılmaları çok şiddetli ise bacaklarının arasından geçirilecek bir düzenek ile dizlerinin birbirinden ayrılması saplanabilir (Resim 6.25). Gövde dengesi çok kötü olan hastalarda da kemer veya özel bantlardan yararlanılabilir.

Ayakta durma pozisyonu, kemik gelişiminin desteklenmesi, sindirim sisteminin düzenlenmesi (kabızlığın önlenmesi), solunum fonksiyonlarının arttırılması, kas kasılmalarının azaltılabilmesi, şekil bozukluklarının önlenebilmesi (özellikle, diz bükülmeleri, kalça ve omurga şekil bozuklukları) için sıklıkla önerilmektedir.